引用本文： 杜曉健, 吳俊, 馬海東, 曲家富, 曹立海, 趙國志. 單純第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的治療. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(8): 1049-1050. doi: 10.7507/1002-1892.20150225 復制
跖骨骨折占全身骨折的2.7%[1]，單純第1跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位臨床少見，多為足外翻力、跖屈力或軸向擠壓暴力集中至第1跖骨所致。臨床治療易發生骨折端壓縮、骨折端復位不充分及固定不可靠等問題。2009年2月－2013年10月，我們收治9例（9足）單純第1跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位，采用手術切開復位微型接骨板跨關節橋式支撐內固定治療，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡22～65歲，平均38.5歲。致傷原因：高處墜落傷6例，扭傷3例。左足5例，右足4例。臨床表現：第1跗跖關節處腫脹、畸形、皮膚青紫，壓痛陽性，可觸及第1跗跖關節處異常活動。攝足正、側、斜位X線片并行三維CT檢查，提示均為累及關節面的第1跖骨底部粉碎骨折，合并第1跗跖關節脫位，第1跖骨底跖腓側骨塊向跖腓側旋轉移位，無第1楔骨骨折。根據Myerson跗跖關節骨折脫位分類法[2]，均為B1型。其中3例骨折端骨質壓縮缺損，大小約1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm。受傷至手術時間2～4 d，平均2.7 d。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上氣壓止血帶后手術。于第1跗跖關節背側長伸肌腱內側作縱切口，長伸肌腱內側銳性分離，將長伸肌腱向腓側牽開，顯露骨折端及第1跗跖關節。術中進一步明確9例第1跖骨基底部均為粉碎骨折，骨折線累及關節面，第1跗跖關節脫位。復位骨折端，然后先以直徑3 mm中空螺釘導針臨時固定較大骨折塊，再用微型接骨板跨關節固定骨折及關節脫位，最后以直徑3 mm中空螺釘固定較大骨折塊，較小骨折塊用直徑1.0、1.2或1.5 mm克氏針輔助固定。3 例骨折端骨質壓縮缺損者，于患側脛骨近端取松質骨植骨修復缺損。
1.3 術后處理
術后采用膝下石膏下托或支具下托固定患肢于功能位6～8周，之后去除外固定不負重下功能鍛煉，10～12周后開始負重功能鍛煉。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間1年1個月～3年，平均1年8個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間10～12周，平均10.8周；無骨折不愈合及關節脫位發生（圖 1）。術后4個月～1年3個月5例固定接骨板靠近關節側的螺釘斷裂，未作特殊處理。9 例均于術后6個月～2年取出內固定物，無再骨折發生。術后2例訴勞累后第1跗跖關節處疼痛，休息后緩解；3例患足切口部位較健側腫脹，3例訴長距離步行及天氣變化時手術部位酸脹不適，不影響足功能，未作特殊處理。末次隨訪時，按照美國矯形足踝協會（AOFAS）標準評分為80～95分，平均88.4 分。
圖1
患者，女，23歲，左足第1跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位X線片 ? 術前 ? 術后1年 ? 術后1年6個月（內固定物取出后6個月）
3 討論
單純第1跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位治療關鍵是第1跖骨底關節面解剖對位、恢復骨折力線及第1跗跖關節脫位的解剖復位。對于無骨折的第1跗跖關節脫位，可采用螺釘自第1跖骨基底向第1 楔骨固定[3]；但合并第1跖骨基底粉碎骨折時，單純螺釘不能達到可靠內固定要求。微型鋼板為手足部精細部位骨折治療提供了一種新的內固定方式，且其固定強度顯著高于單純螺釘[4]。Alberta等[5]比較了微型鋼板與單純螺釘治療Lisfranc損傷后的生物力學差異，結果顯示微型鋼板在骨折復位、防止移位方面與螺釘相似，可作為一種補充完善的手術方案。本組采用的微型接骨板跨關節橋式支撐固定方法，可在恢復足內側柱長度的同時，聯合螺釘對較大骨塊加壓固定。此外，由于接骨板位于關節外支撐，使粉碎及壓縮骨折端復位后在無較大軸向擠壓作用力下愈合，固定骨折及關節脫位的同時，還可避免對關節面的進一步損傷。Purushothaman等[6]也認為微型鋼板不僅能進行牢固固定，還減少了關節炎的發生，改善預后；其原因為鋼板未經關節固定，患者在骨折愈合后、內固定物取出前即可行負重功能鍛煉，無需考慮內固定物斷裂于關節內不能取出的問題[7]。本組術后5例負重后出現螺釘斷裂，佐證了第1跗跖關節存在活動。螺釘斷裂部位多位于釘帽與釘體連接部，可用直徑1.5 mm克氏針緊貼殘釘周緣鉆孔，用持針器鉗夾殘釘尾部即可順利旋出。
注意事項：① 術前常規行跗跖關節三維CT檢查。② 第1跖骨底跖外側骨折塊由于腓骨長肌的牽拉，向跖外側移位，位置深在，復位相對困難。我們認為手術時不宜于踝部應用橡皮止血帶，因其彈性壓力會限制腓骨長肌滑動，影響該骨折復位。另外復位該骨折塊時，注意避免損傷足背動脈足底穿支。③ 接骨板盡量放置于足背內側，以減少內固定物對長伸肌腱的影響。
跖骨骨折占全身骨折的2.7%[1]，單純第1跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位臨床少見，多為足外翻力、跖屈力或軸向擠壓暴力集中至第1跖骨所致。臨床治療易發生骨折端壓縮、骨折端復位不充分及固定不可靠等問題。2009年2月－2013年10月，我們收治9例（9足）單純第1跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位，采用手術切開復位微型接骨板跨關節橋式支撐內固定治療，獲得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女2例；年齡22～65歲，平均38.5歲。致傷原因：高處墜落傷6例，扭傷3例。左足5例，右足4例。臨床表現：第1跗跖關節處腫脹、畸形、皮膚青紫，壓痛陽性，可觸及第1跗跖關節處異常活動。攝足正、側、斜位X線片并行三維CT檢查，提示均為累及關節面的第1跖骨底部粉碎骨折，合并第1跗跖關節脫位，第1跖骨底跖腓側骨塊向跖腓側旋轉移位，無第1楔骨骨折。根據Myerson跗跖關節骨折脫位分類法[2]，均為B1型。其中3例骨折端骨質壓縮缺損，大小約1.0 cm×1.0 cm×0.5 cm。受傷至手術時間2～4 d，平均2.7 d。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，上氣壓止血帶后手術。于第1跗跖關節背側長伸肌腱內側作縱切口，長伸肌腱內側銳性分離，將長伸肌腱向腓側牽開，顯露骨折端及第1跗跖關節。術中進一步明確9例第1跖骨基底部均為粉碎骨折，骨折線累及關節面，第1跗跖關節脫位。復位骨折端，然后先以直徑3 mm中空螺釘導針臨時固定較大骨折塊，再用微型接骨板跨關節固定骨折及關節脫位，最后以直徑3 mm中空螺釘固定較大骨折塊，較小骨折塊用直徑1.0、1.2或1.5 mm克氏針輔助固定。3 例骨折端骨質壓縮缺損者，于患側脛骨近端取松質骨植骨修復缺損。
1.3 術后處理
術后采用膝下石膏下托或支具下托固定患肢于功能位6～8周，之后去除外固定不負重下功能鍛煉，10～12周后開始負重功能鍛煉。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無早期并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間1年1個月～3年，平均1年8個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間10～12周，平均10.8周；無骨折不愈合及關節脫位發生（圖 1）。術后4個月～1年3個月5例固定接骨板靠近關節側的螺釘斷裂，未作特殊處理。9 例均于術后6個月～2年取出內固定物，無再骨折發生。術后2例訴勞累后第1跗跖關節處疼痛，休息后緩解；3例患足切口部位較健側腫脹，3例訴長距離步行及天氣變化時手術部位酸脹不適，不影響足功能，未作特殊處理。末次隨訪時，按照美國矯形足踝協會（AOFAS）標準評分為80～95分，平均88.4 分。
圖1
患者，女，23歲，左足第1跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位X線片 ? 術前 ? 術后1年 ? 術后1年6個月（內固定物取出后6個月）
3 討論
單純第1跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位治療關鍵是第1跖骨底關節面解剖對位、恢復骨折力線及第1跗跖關節脫位的解剖復位。對于無骨折的第1跗跖關節脫位，可采用螺釘自第1跖骨基底向第1 楔骨固定[3]；但合并第1跖骨基底粉碎骨折時，單純螺釘不能達到可靠內固定要求。微型鋼板為手足部精細部位骨折治療提供了一種新的內固定方式，且其固定強度顯著高于單純螺釘[4]。Alberta等[5]比較了微型鋼板與單純螺釘治療Lisfranc損傷后的生物力學差異，結果顯示微型鋼板在骨折復位、防止移位方面與螺釘相似，可作為一種補充完善的手術方案。本組采用的微型接骨板跨關節橋式支撐固定方法，可在恢復足內側柱長度的同時，聯合螺釘對較大骨塊加壓固定。此外，由于接骨板位于關節外支撐，使粉碎及壓縮骨折端復位后在無較大軸向擠壓作用力下愈合，固定骨折及關節脫位的同時，還可避免對關節面的進一步損傷。Purushothaman等[6]也認為微型鋼板不僅能進行牢固固定，還減少了關節炎的發生，改善預后；其原因為鋼板未經關節固定，患者在骨折愈合后、內固定物取出前即可行負重功能鍛煉，無需考慮內固定物斷裂于關節內不能取出的問題[7]。本組術后5例負重后出現螺釘斷裂，佐證了第1跗跖關節存在活動。螺釘斷裂部位多位于釘帽與釘體連接部，可用直徑1.5 mm克氏針緊貼殘釘周緣鉆孔，用持針器鉗夾殘釘尾部即可順利旋出。
注意事項：① 術前常規行跗跖關節三維CT檢查。② 第1跖骨底跖外側骨折塊由于腓骨長肌的牽拉，向跖外側移位，位置深在，復位相對困難。我們認為手術時不宜于踝部應用橡皮止血帶，因其彈性壓力會限制腓骨長肌滑動，影響該骨折復位。另外復位該骨折塊時，注意避免損傷足背動脈足底穿支。③ 接骨板盡量放置于足背內側，以減少內固定物對長伸肌腱的影響。
