引用本文： 楊鍇, 穆籣, 劉巖, 彭喆, 李廣學. 吲哚菁綠血管造影在皮瓣手術中的應用價值. 中國修復重建外科雜志, 2015, 29(9): 1113-1116. doi: 10.7507/1002-1892.20150241 復制
目前，臨床已廣泛應用各種皮瓣修復創面缺損，但術后皮瓣壞死仍是常見并發癥之一。因此，探索術中判斷皮瓣血流灌注情況的方法，以保證術后皮瓣成活，具有重要的臨床意義。臨床常用多普勒超聲[1]、CT血管造影[2-3]、MRI[4-5]等影像學檢查輔助皮瓣設計。術中醫生主要根據皮瓣顏色、邊緣出血以及指壓反應來判斷皮瓣血流灌注情況，但判斷結果常存在誤差，術后部分皮瓣發生壞死[6]。術中吲哚菁綠造影能實時顯示皮瓣血流灌注情況，理論上有利于準確判斷皮瓣血供，對術中是否調整手術方案及判斷術后皮瓣成活具有重要指導意義，目前國內相關報道較少。2014年2月－12月，我們對14例皮瓣手術中行吲哚菁綠造影，以判斷皮瓣血流灌注情況，指導手術操作，獲滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女12例；年齡23～58歲，平均35.5歲。應用皮瓣再造乳房11例（單側10例、雙側1例），其中采用腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）皮瓣3例、橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM）4例、帶蒂TRAM及對側游離TRAM 2 例、背闊肌肌皮瓣聯合假體2例；背闊肌肌皮瓣修復胸壁軟組織缺損1例；帶蒂股深動脈穿支（profunda artery perforator，PAP）皮瓣修復大腿后方瘢痕攣縮1例；膝降動脈穿支皮瓣修復膝關節內側缺損1例。患者均知情同意。因吲哚菁綠中含有碘化鈉，排除碘過敏患者以及嚴重肝、腎功能不全患者。
1.2 手術方法
術前根據軟組織缺損范圍及形狀，必要時輔以CT血管造影以及多普勒超聲檢查，設計并確定皮瓣切取范圍。全麻下，根據皮瓣設計由近及遠切開皮膚、皮下組織，掀起皮瓣。本組皮瓣切取范圍9 cm× 6 cm～26 cm×12 cm。在皮瓣移位前、后分別進行激光輔助的吲哚菁綠血管造影。造影方法：將手術燈全部關閉，屋頂燈光部分關閉，便于顯影觀察。將SPY系統（廊坊市明德生物醫藥技術有限公司）攝像頭垂直對準皮瓣區域，調整攝像頭和皮瓣距離，一般為20～25 cm。通過外周靜脈（肘正中靜脈10例、足背靜脈4例） 快速推注4 mL吲哚菁綠（2.5 mg/ mL；沈陽濟世制藥有限公司），再推注10 mL生理鹽水，推注生理鹽水時打開SPY系統，拍攝血流圖像，一般3 min后停止錄像。如需再次造影，應待吲哚菁綠充分代謝后進行，一般間隔15 min以上。
1.3 皮瓣血流灌注評價標準
由兩名醫師共同分析錄像，根據造影劑的顯影亮度自定皮瓣血流灌注分級標準，隨著血流灌注量的下降，顯影亮度較正常供血組織下降。A級，血流灌注優良區域，顯影明顯，造影劑充盈明顯，與周圍正常皮膚一致；B級，血流灌注較好區域，顯影較明顯，造影劑充盈明顯，較周圍正常皮膚稍弱；C級，血流灌注一般區域，有顯影，造影劑有顯示，但較周圍正常皮膚明顯減弱；D級，血流無灌注區域，無顯影，造影劑無顯示。
2 結果
本組術中共進行吲哚菁綠血管造影32次，術中、術后均未出現造影相關并發癥。術中1例單側DIEP皮瓣、1例單側TRAM乳房再造者，造影示部分Ⅳ區皮瓣血流灌注為D級，予以標記后切除。2 例擬行單側TRAM乳房再造者，夾閉Ⅳ區側血管后造影示Ⅳ區皮瓣血流灌注為C級和D級，放開Ⅳ區側血管后為A級和B級，因必須保留Ⅳ區皮瓣，術中改為帶蒂TRAM和對側游離TRAM行乳房再造，以避免術后皮瓣遠端發生壞死。1例PAP皮瓣移位后造影示皮瓣遠端血流灌注D級，切除部分遠端皮瓣。其余患者均按照術前設計切取皮瓣，經造影明確皮瓣血流灌注均為A級，順利修復創面。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間1～9個月，平均5個月。1例根據術中造影結果僅部分切除遠端血流灌注不良皮瓣者，術后PAP皮瓣遠端發生壞死，經換藥后愈合；其余皮瓣均順利成活，無切口感染、脂肪液化等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，24歲，帶蒂PAP皮瓣修復大腿后方瘢痕攣縮 ? 術前 ? 術中切取帶蒂PAP皮瓣 ? 術中吲哚菁綠造影顯示皮瓣遠端血流灌注不良（箭頭），為D級 ? 切除皮瓣遠端血流灌注不良部分后修復創面 ? 術后2周
Figure1.
A 24-year-old female patient with scar contracture deformity of the thigh undergoing pedicled PAP flap repair ? Before operation ? A pedicled PAP flap harvested intraoperatively ? Poor distal perfusion (grade D,arrow) of flap under the intraoperative indocyanine green angiography ? The distal part of flap removed because of poor perfusion and wound was repaired ? At 2 weeks after operation
3 討論
術中客觀準確評估皮瓣血供，是避免術后皮瓣發生壞死關鍵步驟。吲哚菁綠血管造影能實時顯示皮瓣血流灌注情況，理論上有利于準確判斷皮瓣血供。研究表明，吲哚菁綠能與血漿蛋白快速結合，在包括皮下毛細血管的血管系統內均勻分布[7]，在血管內吲哚菁綠在波長805 nm處存在最大吸收峰，可以顯示3.6 mm深度的皮膚和皮下組織[8-9]。Komorowska-Timek等[10]對24例乳房再造患者進行了術中吲哚菁綠血管造影，以確認乳房切除后皮膚以及自體組織血供，及時去除血流灌注不足的區域，術后皮瓣相關并發癥發生率僅為4%。Duggal等[11]對184例乳房切除后乳房再造患者進行術中吲哚菁綠血管造影，并與既往未行造影患者進行比較；結果顯示經造影檢查后，乳房切除術后皮瓣壞死發生率由23.4%降至13%，因血流灌注原因導致的再次手術發生率由14.1%降至5.9%，且患者平均住院花費減少了610美元，證明了術中吲哚菁綠血管造影在乳房切除術后乳房再造中的應用價值。Pestana等[8]及Taylor等[12]研究表明，游離組織重建術中進行吲哚菁綠血管造影，能及時判斷皮瓣血流灌注情況以及血管吻合情況，從而及時調整手術方案，保證手術成 功。
本組患者術中均行吲哚菁綠血管造影，其中1 例PAP皮瓣移位后發現遠端皮瓣血流灌注較差，但僅部分切除，術后皮瓣遠端發生壞死；1例TRAM乳房再造患者，皮瓣移位至胸壁后發現Ⅳ區皮瓣血流灌注欠佳，在排除血管痙攣、扭轉等因素后，徹底切除該部分皮瓣，術后皮瓣無壞死發生；2例擬行單側TRAM乳房再造者，術中造影發現皮瓣遠端血流灌注欠佳，因再造乳房需要不能切除Ⅳ區皮瓣，術中及時增加Ⅳ區側腹壁下血管與胸背血管或胸廓內血管吻合，即行帶蒂TRAM加對側游離TRAM，術后皮瓣成活良好。結合本組應用，我們認為術中吲哚菁綠血管造影可以實時動態觀察皮瓣血供情況，正確判斷血流灌注欠佳的皮瓣區域并及時切除，減少術后皮瓣相關并發癥的發生。
但血管造影存在一個潛在問題，即局部血管收縮會影響皮瓣血供，從而影響組織成活可能性的評估，導致切除過多皮瓣。但是，我們認為血管收縮僅減少血流灌注，不會完全阻斷血流灌注，因此本組術中選擇切除完全沒有血流灌注（D級）的皮瓣，獲得較好療效。
本研究也存在一定局限性，未將血管造影結果進行量化分析。Rübben等[13]報道了應用低劑量吲哚菁綠觀察和測量皮瓣血流灌注的技術。Matsui等[14]對小型豬頜下穿支動脈的吲哚菁綠血管造影結果進行量化分析，分別觀察了靜脈引流率、動脈灌注率以及灌注最大率，根據以上客觀數據測算可能受損的皮瓣區域。下一步我們將參照以上研究對血管造影結果進行量化評價，盡量排除因血管痙攣等因素造成的干擾，精確測算因血流灌注不良需要切除的皮瓣面積，以達到更好的手術效果。
目前，臨床已廣泛應用各種皮瓣修復創面缺損，但術后皮瓣壞死仍是常見并發癥之一。因此，探索術中判斷皮瓣血流灌注情況的方法，以保證術后皮瓣成活，具有重要的臨床意義。臨床常用多普勒超聲[1]、CT血管造影[2-3]、MRI[4-5]等影像學檢查輔助皮瓣設計。術中醫生主要根據皮瓣顏色、邊緣出血以及指壓反應來判斷皮瓣血流灌注情況，但判斷結果常存在誤差，術后部分皮瓣發生壞死[6]。術中吲哚菁綠造影能實時顯示皮瓣血流灌注情況，理論上有利于準確判斷皮瓣血供，對術中是否調整手術方案及判斷術后皮瓣成活具有重要指導意義，目前國內相關報道較少。2014年2月－12月，我們對14例皮瓣手術中行吲哚菁綠造影，以判斷皮瓣血流灌注情況，指導手術操作，獲滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男2例，女12例；年齡23～58歲，平均35.5歲。應用皮瓣再造乳房11例（單側10例、雙側1例），其中采用腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）皮瓣3例、橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM）4例、帶蒂TRAM及對側游離TRAM 2 例、背闊肌肌皮瓣聯合假體2例；背闊肌肌皮瓣修復胸壁軟組織缺損1例；帶蒂股深動脈穿支（profunda artery perforator，PAP）皮瓣修復大腿后方瘢痕攣縮1例；膝降動脈穿支皮瓣修復膝關節內側缺損1例。患者均知情同意。因吲哚菁綠中含有碘化鈉，排除碘過敏患者以及嚴重肝、腎功能不全患者。
1.2 手術方法
術前根據軟組織缺損范圍及形狀，必要時輔以CT血管造影以及多普勒超聲檢查，設計并確定皮瓣切取范圍。全麻下，根據皮瓣設計由近及遠切開皮膚、皮下組織，掀起皮瓣。本組皮瓣切取范圍9 cm× 6 cm～26 cm×12 cm。在皮瓣移位前、后分別進行激光輔助的吲哚菁綠血管造影。造影方法：將手術燈全部關閉，屋頂燈光部分關閉，便于顯影觀察。將SPY系統（廊坊市明德生物醫藥技術有限公司）攝像頭垂直對準皮瓣區域，調整攝像頭和皮瓣距離，一般為20～25 cm。通過外周靜脈（肘正中靜脈10例、足背靜脈4例） 快速推注4 mL吲哚菁綠（2.5 mg/ mL；沈陽濟世制藥有限公司），再推注10 mL生理鹽水，推注生理鹽水時打開SPY系統，拍攝血流圖像，一般3 min后停止錄像。如需再次造影，應待吲哚菁綠充分代謝后進行，一般間隔15 min以上。
1.3 皮瓣血流灌注評價標準
由兩名醫師共同分析錄像，根據造影劑的顯影亮度自定皮瓣血流灌注分級標準，隨著血流灌注量的下降，顯影亮度較正常供血組織下降。A級，血流灌注優良區域，顯影明顯，造影劑充盈明顯，與周圍正常皮膚一致；B級，血流灌注較好區域，顯影較明顯，造影劑充盈明顯，較周圍正常皮膚稍弱；C級，血流灌注一般區域，有顯影，造影劑有顯示，但較周圍正常皮膚明顯減弱；D級，血流無灌注區域，無顯影，造影劑無顯示。
2 結果
本組術中共進行吲哚菁綠血管造影32次，術中、術后均未出現造影相關并發癥。術中1例單側DIEP皮瓣、1例單側TRAM乳房再造者，造影示部分Ⅳ區皮瓣血流灌注為D級，予以標記后切除。2 例擬行單側TRAM乳房再造者，夾閉Ⅳ區側血管后造影示Ⅳ區皮瓣血流灌注為C級和D級，放開Ⅳ區側血管后為A級和B級，因必須保留Ⅳ區皮瓣，術中改為帶蒂TRAM和對側游離TRAM行乳房再造，以避免術后皮瓣遠端發生壞死。1例PAP皮瓣移位后造影示皮瓣遠端血流灌注D級，切除部分遠端皮瓣。其余患者均按照術前設計切取皮瓣，經造影明確皮瓣血流灌注均為A級，順利修復創面。
術后患者均獲隨訪，隨訪時間1～9個月，平均5個月。1例根據術中造影結果僅部分切除遠端血流灌注不良皮瓣者，術后PAP皮瓣遠端發生壞死，經換藥后愈合；其余皮瓣均順利成活，無切口感染、脂肪液化等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，24歲，帶蒂PAP皮瓣修復大腿后方瘢痕攣縮 ? 術前 ? 術中切取帶蒂PAP皮瓣 ? 術中吲哚菁綠造影顯示皮瓣遠端血流灌注不良（箭頭），為D級 ? 切除皮瓣遠端血流灌注不良部分后修復創面 ? 術后2周
Figure1.
A 24-year-old female patient with scar contracture deformity of the thigh undergoing pedicled PAP flap repair ? Before operation ? A pedicled PAP flap harvested intraoperatively ? Poor distal perfusion (grade D,arrow) of flap under the intraoperative indocyanine green angiography ? The distal part of flap removed because of poor perfusion and wound was repaired ? At 2 weeks after operation
3 討論
術中客觀準確評估皮瓣血供，是避免術后皮瓣發生壞死關鍵步驟。吲哚菁綠血管造影能實時顯示皮瓣血流灌注情況，理論上有利于準確判斷皮瓣血供。研究表明，吲哚菁綠能與血漿蛋白快速結合，在包括皮下毛細血管的血管系統內均勻分布[7]，在血管內吲哚菁綠在波長805 nm處存在最大吸收峰，可以顯示3.6 mm深度的皮膚和皮下組織[8-9]。Komorowska-Timek等[10]對24例乳房再造患者進行了術中吲哚菁綠血管造影，以確認乳房切除后皮膚以及自體組織血供，及時去除血流灌注不足的區域，術后皮瓣相關并發癥發生率僅為4%。Duggal等[11]對184例乳房切除后乳房再造患者進行術中吲哚菁綠血管造影，并與既往未行造影患者進行比較；結果顯示經造影檢查后，乳房切除術后皮瓣壞死發生率由23.4%降至13%，因血流灌注原因導致的再次手術發生率由14.1%降至5.9%，且患者平均住院花費減少了610美元，證明了術中吲哚菁綠血管造影在乳房切除術后乳房再造中的應用價值。Pestana等[8]及Taylor等[12]研究表明，游離組織重建術中進行吲哚菁綠血管造影，能及時判斷皮瓣血流灌注情況以及血管吻合情況，從而及時調整手術方案，保證手術成 功。
本組患者術中均行吲哚菁綠血管造影，其中1 例PAP皮瓣移位后發現遠端皮瓣血流灌注較差，但僅部分切除，術后皮瓣遠端發生壞死；1例TRAM乳房再造患者，皮瓣移位至胸壁后發現Ⅳ區皮瓣血流灌注欠佳，在排除血管痙攣、扭轉等因素后，徹底切除該部分皮瓣，術后皮瓣無壞死發生；2例擬行單側TRAM乳房再造者，術中造影發現皮瓣遠端血流灌注欠佳，因再造乳房需要不能切除Ⅳ區皮瓣，術中及時增加Ⅳ區側腹壁下血管與胸背血管或胸廓內血管吻合，即行帶蒂TRAM加對側游離TRAM，術后皮瓣成活良好。結合本組應用，我們認為術中吲哚菁綠血管造影可以實時動態觀察皮瓣血供情況，正確判斷血流灌注欠佳的皮瓣區域并及時切除，減少術后皮瓣相關并發癥的發生。
但血管造影存在一個潛在問題，即局部血管收縮會影響皮瓣血供，從而影響組織成活可能性的評估，導致切除過多皮瓣。但是，我們認為血管收縮僅減少血流灌注，不會完全阻斷血流灌注，因此本組術中選擇切除完全沒有血流灌注（D級）的皮瓣，獲得較好療效。
本研究也存在一定局限性，未將血管造影結果進行量化分析。Rübben等[13]報道了應用低劑量吲哚菁綠觀察和測量皮瓣血流灌注的技術。Matsui等[14]對小型豬頜下穿支動脈的吲哚菁綠血管造影結果進行量化分析，分別觀察了靜脈引流率、動脈灌注率以及灌注最大率，根據以上客觀數據測算可能受損的皮瓣區域。下一步我們將參照以上研究對血管造影結果進行量化評價，盡量排除因血管痙攣等因素造成的干擾，精確測算因血流灌注不良需要切除的皮瓣面積，以達到更好的手術效果。
