引用本文： 葉曙明, 滕曉峰, 陳宏, 荊玨華, 張積森. 游離上臂外側分葉皮瓣修復手部多創面皮膚缺損的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(4): 444-446. doi: 10.7507/1002-1892.20160089 復制
手部外傷后多處皮膚軟組織缺損臨床常見[1-2]，修復難度較大，多需采用皮瓣修復。上臂外側皮瓣質地薄、彈性好，且營養血管解剖恒定[3]，近年來用其修復頜面部、手部單個皮膚缺損的報道較多[4-7]，但修復手部多處皮膚軟組織缺損的報道較少。2013年10月－2015年9月，我們采用游離上臂外側分葉皮瓣修復手部外傷后多處皮膚軟組織缺損13例，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性，年齡23～45歲，平均28歲。左手5例，右手8例。致傷原因：工業貫穿傷7例，交通事故傷3例，熱壓傷3例。其中6例外傷后手指毀損行開放性截指后遺留2指皮膚缺損，7例外傷后手掌伴手背皮膚缺損。皮膚缺損范圍6cm×5cm～9 cm×6 cm。合并掌骨骨折3例，指骨骨折2例，伸指肌腱損傷2例，屈指肌腱損傷1例。所有患者均一期清創，二期修復，受傷至手術時間5～9 d，平均7 d。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，合并肌腱損傷和骨折者按常規方法修復。以患側上臂作為供區，于三角肌下緣與肱骨外上髁作一直線作為皮瓣軸線；以橈側副動脈后支為軸心血管，應用超聲多普勒沿此軸心血管探測穿支血管的位置，確定并標記穿支入皮點a點和b點（a、b點分別作為雙葉皮瓣的穿支點）。按照皮膚缺損面積設計分葉皮瓣，首先切開皮瓣后側緣，沿深筋膜下方從肱三頭肌與肱橈肌間隙解剖游離皮瓣的血管神經束，根據定位標記先后找到a、b兩個穿支，再根據分葉皮瓣位置進一步適當調整；皮瓣血管蒂為橈側副動脈后支及2條伴行靜脈，注意保護發向皮瓣的穿支，結扎發向肌肉的分支；再切開皮瓣的前緣皮膚及筋膜，延長切口至三角肌止點水平，追溯橈側副動脈主干，結扎前支。皮瓣帶有上臂外側下皮神經，可重建皮瓣感覺。術中注意保護橈神經及分葉皮瓣之間的血管束。然后與受區供血動脈及伴行靜脈吻合，供區動脈多選用橈動脈腕背支，靜脈則與頭靜脈分支或橈動脈腕背支的伴行靜脈吻合；皮神經與受區近端指神經或橈神經淺支吻合。皮瓣切取范圍6cm×5cm～9cm×6cm。皮瓣寬度≤6 cm時供區可拉攏縫合（7例），>6 cm時供區創面采用腹部游離皮片移植（6例）。關閉切口后皮下置皮片引流。
1.3 術后處理
術后常規皮瓣保暖，予以抗感染、抗凝及抗痙攣等藥物治療，密切觀察皮瓣血運，特別注意有無蒂部卡壓。
2 結果
術后皮瓣完全成活，無血管危象等并發癥發生。患者供受區切口均Ⅰ期愈合，植皮全部成活。13例均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均12個月。皮瓣質地、顏色與周圍正常軟組織相似，4例皮瓣稍臃腫，于術后3個月行皮瓣修整術。所有皮瓣感覺恢復至S3～S4。見圖 1。
圖1
患者，男，27歲，熱壓傷致右示、中指毀損性離斷，一期清創后遺留皮膚軟組織缺損 ? 皮瓣修復術前 ? 術中皮瓣設計 ? 術中皮瓣切取 ? 供區直接縫合 ? 皮瓣修復術后即刻 ? 術后2個月皮瓣外觀
Figure1.
A 27-year-old male patient with index finger and middle finger destructive amputation of the right hand caused by hot-crush injury,left skin and soft tissue defects after debridement ? Appearance before operation ? Flap design during operation ? Flap harvesting during operation ? Direct suture at the donor site ? Appearance at immediate after operation ? Appearance at 2 months after operation
3 討論
3.1 手部多創面皮膚軟組織缺損修復方法的選擇
手部多創面皮膚軟組織缺損常合并骨折、肌腱斷裂或外露[8-10]以及神經血管損傷，修復難度較大[11-13]。目前多采用髂腹股溝皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、指根島狀皮瓣、掌骨背側皮瓣和游離皮瓣等進行修復。髂腹股溝皮瓣或腹部帶蒂皮瓣不僅需長期固定上肢、二次手術斷蒂，還需修薄、分指，治療周期長、費用高，增加患者負擔；指根島狀皮瓣、掌骨背側動脈島狀皮瓣或掌骨背側神經營養血管蒂筋膜皮瓣質地優于腹部帶蒂皮瓣，但對供區損傷較大，特別是對女性患者外觀影響大；游離皮瓣種類很多[13-15]，但需考慮受區大小、血管吻合位置、是否需重建功能等。隨著患者對療效的要求逐漸增高，我們設計并采用游離上臂外側分葉皮瓣修復手部多創面損傷并一期重建感覺，術后皮瓣全部成活，且質地好、臃腫不明顯，適合修復手部多創面皮膚損傷。
3.2 上臂外側分葉皮瓣的特點、設計及切取
上臂外側皮瓣由Song等[16]于1982年提出，Katsaros等[17]于1984年系統報道了該皮瓣的解剖與臨床應用。上臂外側皮瓣穿支血管來源較多且解剖相對恒定，孫瑞梅等[18]解剖22側尸體標本發現皮支共有65支，每側有2～5支皮支，且臂下外側皮神經伴行穿出肌間隔。上臂外側皮瓣是沿上臂外側肌間隔至三角肌止點為軸線，橈側副動脈后支為軸心血管。術前我們應用超聲多普勒沿此軸心血管探測穿支血管的位置，并合理安排皮瓣切取位置。切取過程中我們發現，穿支血管蒂較短時，可直接將橈側副動脈后支游離作為血管蒂。目前有學者提出是以肱深動靜脈作為血管蒂改良游離上臂外側皮瓣，具有管徑粗、血管蒂較傳統上臂外側皮瓣長等優點[18]，但其術中可能需要更長切口來暴露、游離皮瓣。本組游離上臂外側分葉皮瓣切口相對較短，術后瘢痕相對較小；且一般用于男性患者，因男性皮下脂肪少，而女性對美觀要求相對較高。
3.3 上臂外側分葉皮瓣的優缺點
本組結果顯示，游離上臂外側穿支分葉皮瓣移植具有以下優點：①一次手術可同時修復手部多處皮膚缺損，避免二次分、并指手術，提高了手術療效，患者滿意度高；②術中只需吻合1組動靜脈，且可同時行受區感覺重建；③該皮瓣穿支恒定，解剖層次清晰，操作相對簡便，且與手部皮膚質地、顏色匹配度高，適合修復手部皮膚缺損，當皮瓣寬度≤6 cm時供區可拉攏縫合。但此分葉皮瓣供區位于上臂，術后會形成瘢痕影響美觀；同時由于上臂后側脂肪分布不均勻，上中段較厚、下段薄，術后部分患者需二期皮瓣修整。
手部外傷后多處皮膚軟組織缺損臨床常見[1-2]，修復難度較大，多需采用皮瓣修復。上臂外側皮瓣質地薄、彈性好，且營養血管解剖恒定[3]，近年來用其修復頜面部、手部單個皮膚缺損的報道較多[4-7]，但修復手部多處皮膚軟組織缺損的報道較少。2013年10月－2015年9月，我們采用游離上臂外側分葉皮瓣修復手部外傷后多處皮膚軟組織缺損13例，獲較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性，年齡23～45歲，平均28歲。左手5例，右手8例。致傷原因：工業貫穿傷7例，交通事故傷3例，熱壓傷3例。其中6例外傷后手指毀損行開放性截指后遺留2指皮膚缺損，7例外傷后手掌伴手背皮膚缺損。皮膚缺損范圍6cm×5cm～9 cm×6 cm。合并掌骨骨折3例，指骨骨折2例，伸指肌腱損傷2例，屈指肌腱損傷1例。所有患者均一期清創，二期修復，受傷至手術時間5～9 d，平均7 d。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下取仰臥位，合并肌腱損傷和骨折者按常規方法修復。以患側上臂作為供區，于三角肌下緣與肱骨外上髁作一直線作為皮瓣軸線；以橈側副動脈后支為軸心血管，應用超聲多普勒沿此軸心血管探測穿支血管的位置，確定并標記穿支入皮點a點和b點（a、b點分別作為雙葉皮瓣的穿支點）。按照皮膚缺損面積設計分葉皮瓣，首先切開皮瓣后側緣，沿深筋膜下方從肱三頭肌與肱橈肌間隙解剖游離皮瓣的血管神經束，根據定位標記先后找到a、b兩個穿支，再根據分葉皮瓣位置進一步適當調整；皮瓣血管蒂為橈側副動脈后支及2條伴行靜脈，注意保護發向皮瓣的穿支，結扎發向肌肉的分支；再切開皮瓣的前緣皮膚及筋膜，延長切口至三角肌止點水平，追溯橈側副動脈主干，結扎前支。皮瓣帶有上臂外側下皮神經，可重建皮瓣感覺。術中注意保護橈神經及分葉皮瓣之間的血管束。然后與受區供血動脈及伴行靜脈吻合，供區動脈多選用橈動脈腕背支，靜脈則與頭靜脈分支或橈動脈腕背支的伴行靜脈吻合；皮神經與受區近端指神經或橈神經淺支吻合。皮瓣切取范圍6cm×5cm～9cm×6cm。皮瓣寬度≤6 cm時供區可拉攏縫合（7例），>6 cm時供區創面采用腹部游離皮片移植（6例）。關閉切口后皮下置皮片引流。
1.3 術后處理
術后常規皮瓣保暖，予以抗感染、抗凝及抗痙攣等藥物治療，密切觀察皮瓣血運，特別注意有無蒂部卡壓。
2 結果
術后皮瓣完全成活，無血管危象等并發癥發生。患者供受區切口均Ⅰ期愈合，植皮全部成活。13例均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均12個月。皮瓣質地、顏色與周圍正常軟組織相似，4例皮瓣稍臃腫，于術后3個月行皮瓣修整術。所有皮瓣感覺恢復至S3～S4。見圖 1。
圖1
患者，男，27歲，熱壓傷致右示、中指毀損性離斷，一期清創后遺留皮膚軟組織缺損 ? 皮瓣修復術前 ? 術中皮瓣設計 ? 術中皮瓣切取 ? 供區直接縫合 ? 皮瓣修復術后即刻 ? 術后2個月皮瓣外觀
Figure1.
A 27-year-old male patient with index finger and middle finger destructive amputation of the right hand caused by hot-crush injury,left skin and soft tissue defects after debridement ? Appearance before operation ? Flap design during operation ? Flap harvesting during operation ? Direct suture at the donor site ? Appearance at immediate after operation ? Appearance at 2 months after operation
3 討論
3.1 手部多創面皮膚軟組織缺損修復方法的選擇
手部多創面皮膚軟組織缺損常合并骨折、肌腱斷裂或外露[8-10]以及神經血管損傷，修復難度較大[11-13]。目前多采用髂腹股溝皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、指根島狀皮瓣、掌骨背側皮瓣和游離皮瓣等進行修復。髂腹股溝皮瓣或腹部帶蒂皮瓣不僅需長期固定上肢、二次手術斷蒂，還需修薄、分指，治療周期長、費用高，增加患者負擔；指根島狀皮瓣、掌骨背側動脈島狀皮瓣或掌骨背側神經營養血管蒂筋膜皮瓣質地優于腹部帶蒂皮瓣，但對供區損傷較大，特別是對女性患者外觀影響大；游離皮瓣種類很多[13-15]，但需考慮受區大小、血管吻合位置、是否需重建功能等。隨著患者對療效的要求逐漸增高，我們設計并采用游離上臂外側分葉皮瓣修復手部多創面損傷并一期重建感覺，術后皮瓣全部成活，且質地好、臃腫不明顯，適合修復手部多創面皮膚損傷。
3.2 上臂外側分葉皮瓣的特點、設計及切取
上臂外側皮瓣由Song等[16]于1982年提出，Katsaros等[17]于1984年系統報道了該皮瓣的解剖與臨床應用。上臂外側皮瓣穿支血管來源較多且解剖相對恒定，孫瑞梅等[18]解剖22側尸體標本發現皮支共有65支，每側有2～5支皮支，且臂下外側皮神經伴行穿出肌間隔。上臂外側皮瓣是沿上臂外側肌間隔至三角肌止點為軸線，橈側副動脈后支為軸心血管。術前我們應用超聲多普勒沿此軸心血管探測穿支血管的位置，并合理安排皮瓣切取位置。切取過程中我們發現，穿支血管蒂較短時，可直接將橈側副動脈后支游離作為血管蒂。目前有學者提出是以肱深動靜脈作為血管蒂改良游離上臂外側皮瓣，具有管徑粗、血管蒂較傳統上臂外側皮瓣長等優點[18]，但其術中可能需要更長切口來暴露、游離皮瓣。本組游離上臂外側分葉皮瓣切口相對較短，術后瘢痕相對較小；且一般用于男性患者，因男性皮下脂肪少，而女性對美觀要求相對較高。
3.3 上臂外側分葉皮瓣的優缺點
本組結果顯示，游離上臂外側穿支分葉皮瓣移植具有以下優點：①一次手術可同時修復手部多處皮膚缺損，避免二次分、并指手術，提高了手術療效，患者滿意度高；②術中只需吻合1組動靜脈，且可同時行受區感覺重建；③該皮瓣穿支恒定，解剖層次清晰，操作相對簡便，且與手部皮膚質地、顏色匹配度高，適合修復手部皮膚缺損，當皮瓣寬度≤6 cm時供區可拉攏縫合。但此分葉皮瓣供區位于上臂，術后會形成瘢痕影響美觀；同時由于上臂后側脂肪分布不均勻，上中段較厚、下段薄，術后部分患者需二期皮瓣修整。
