引用本文： 黃江發, 石博文, 許明桃, 桑莉莉, 許樹柴. 小腿環形外固定器針孔感染的位置分布及預防措施初探. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(7): 917-918. doi: 10.7507/1002-1892.20160184 復制
隨著Ilizalov技術的推廣，環形外固定器越來越廣泛應用于骨科臨床。針孔感染是最常見并發癥，發生率可高達80%[1]。若處理不當可導致骨髓炎及固定針松動，甚至治療失敗。現回顧分析2014年6月－2015年6月采用小腿環形外固定器治療并獲隨訪的23例患者臨床資料，總結針孔感染情況，分析針孔感染與布針位置、方式的關系，為預防針孔感染提供新思路。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男20例，女3例；年齡20～80歲，平均47.3歲。左側9例，右側13例，雙側1例。其中脛腓骨骨折14例，脛腓骨骨折感染2例，脛腓骨骨折不愈合1例，脛骨干骨折1例，Pilon骨折2例，創傷性踝關節炎2例，雙下肢不等長行肢體延長1例。
1.2 手術方法
采用常規環形外固定器固定技術治療。按病情需要小腿使用2～4個環，每環使用2枚直徑2.0?mm全針、1枚直徑5.0 mm自攻半螺紋針固定。全針按“拇指原則”放置，均使用牽張器以90～110 N的力作拉張處理；半針盡量放置于脛骨前內側。足環使用3枚橄欖針固定，中足1枚、后足2枚。本組共使用84個環，427枚固定針；根據固定針類型，分為全針組（350枚）及半針組（77枚）。全針組中根據固定針位置分為近端環組、中間環組、遠端環組、足環組。
1.3 術后觀察指標
術后每月定期隨訪1次，觀察針孔感染情況，并計算針孔感染率。針孔感染評定標準[2]：局部感染，針孔周圍紅腫、疼痛，分泌物突然明顯增多，或分泌物細菌培養陽性；全身感染，患者出現發熱、白細胞計數升高或血細菌培養結果和針道分泌物細菌培養結果為同一種細菌，臨床和微生物學資料無其他感染來源證據。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間8～16個月，平均10.7個月。共44枚（10.18%）固定針發生針孔感染，均為局部感染，通過增加清潔頻率、加強換藥或口服抗生素后控制；無針孔松動需要拔除以及感染需行外科清創者。1枚固定針發生斷針，予以拔除斷針后感染控制，正常愈合。
全針組中針孔感染率為12.57%（44/350）；其中近端環組、中間環組、遠端環組、足環組針孔感染率分別為21.05%（16/76）、11.11%（16/144）、12.50%（11/88）、2.38%（1/42）；除近端環組與中間環組及足環組間比較差異有統計學意義（P < 0.05）外，其余組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。半針組針孔感染率為1.30%（1/77），顯著低于全針組，比較差異有統計學意義（χ2=7.377，P=0.007）。
3 討論
與其他外固定比較，環形外固定器固定穩定、療效好、可更早負重活動，但其構型復雜、使用外固定針多，可能引起更多感染。但本組環形外固定器針孔感染率為10.18%，低于既往報道感染率[1]、且均為可控制的局部感染。我們認為規范的手術操作是預防針孔感染的關鍵。①術中使用低速脈沖電鉆或使用一邊鉆孔一邊灌水的方法，可降低針-骨界面鉆頭產生的熱壓傷，減少軟組織損傷壞死[3]。②全針拉張后能增加固定穩定性，大大降低針孔感染風險。③更多地使用自攻自鉆的半螺紋針，減少鉆孔次數，從而減少對周圍組織的損傷，降低感染率。④對張力過大的針孔行切開減張，防止血腫形成。⑤術后使用敷料加壓包扎，減少固定針與皮膚間的活動，可減少針道周圍皮膚滲出[4]。針對紗布敷料加壓包扎效果不佳的問題，我們采用固定針上穿過一個橡皮塞壓迫紗布加壓的辦法。
不同護理方案對針孔感染是否有影響一直存在爭議。Gordon等[4]提出一種“無為”的方法，即每日淋浴、不進行針孔護理。Camathias等[5]的一項前瞻性隨機對照雙盲研究發現，常規護理組與不治療組針孔感染率無差別。因此我們認為術后3?d內加壓包扎，之后每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔，保持針孔周圍干燥即可。
此外，本研究發現針孔感染可能與固定針位置、方式有關。小腿近端環針孔感染率最高，可能有以下原因：①近端環固定針置于鄰近膝關節，活動時位移最大，皮膚受牽拉摩擦力更大；②膝關節周圍以韌帶、肌腱組織為主，其彈性、血運均較肌肉差，對感染的抵抗能力也較差；③近端環位于空間構型的一端，所受應力較大，易影響其穩定性，引起固定針松動、感染；④過早進行膝關節功能活動，傷口處于炎癥高峰期，也容易引起感染[6]。所以預防針孔感染應更多關注近端環：①穿針時注意對周圍軟組織進行保護，減少熱損傷；②使用全針時必須進行拉張，增加環的穩定性；③置針前預先在關節活動方向上儲備皮膚，置針后常規行切開減張，減少固定針對皮膚的切割；④術后加強近端環的針孔護理，注意針道周圍皮膚的加壓包扎及清潔；⑤傷口炎癥期內不鼓勵患者積極活動膝關節。
通過比較我們還發現半針針孔感染率比全針低，其原因可能是：①單皮質鉆孔后手動擰入自攻半針，減少了熱損傷引起的感染；②半針放置于小腿前內側，針孔位置表淺，引流通暢；③針孔直徑較大，穩定性較好。因此，我們認為若需要增加環的穩定性，優先考慮使用半針；在近端環上最少使用1枚半針。
綜上述，環形外固定器針孔感染的發生可防、可控，規范的術中操作，適當的術后護理可以大大減少針孔感染率。本研究提示預防針孔感染還應從布針位置、方式方面考慮；近端環的全針感染率更高，預防針孔感染的重點應放在近端環上；為增加其穩定性可在近端環上配置半針，以減少全針的使用，以上措施可能有利于減少針孔感染的發生。
隨著Ilizalov技術的推廣，環形外固定器越來越廣泛應用于骨科臨床。針孔感染是最常見并發癥，發生率可高達80%[1]。若處理不當可導致骨髓炎及固定針松動，甚至治療失敗。現回顧分析2014年6月－2015年6月采用小腿環形外固定器治療并獲隨訪的23例患者臨床資料，總結針孔感染情況，分析針孔感染與布針位置、方式的關系，為預防針孔感染提供新思路。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男20例，女3例；年齡20～80歲，平均47.3歲。左側9例，右側13例，雙側1例。其中脛腓骨骨折14例，脛腓骨骨折感染2例，脛腓骨骨折不愈合1例，脛骨干骨折1例，Pilon骨折2例，創傷性踝關節炎2例，雙下肢不等長行肢體延長1例。
1.2 手術方法
采用常規環形外固定器固定技術治療。按病情需要小腿使用2～4個環，每環使用2枚直徑2.0?mm全針、1枚直徑5.0 mm自攻半螺紋針固定。全針按“拇指原則”放置，均使用牽張器以90～110 N的力作拉張處理；半針盡量放置于脛骨前內側。足環使用3枚橄欖針固定，中足1枚、后足2枚。本組共使用84個環，427枚固定針；根據固定針類型，分為全針組（350枚）及半針組（77枚）。全針組中根據固定針位置分為近端環組、中間環組、遠端環組、足環組。
1.3 術后觀察指標
術后每月定期隨訪1次，觀察針孔感染情況，并計算針孔感染率。針孔感染評定標準[2]：局部感染，針孔周圍紅腫、疼痛，分泌物突然明顯增多，或分泌物細菌培養陽性；全身感染，患者出現發熱、白細胞計數升高或血細菌培養結果和針道分泌物細菌培養結果為同一種細菌，臨床和微生物學資料無其他感染來源證據。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間8～16個月，平均10.7個月。共44枚（10.18%）固定針發生針孔感染，均為局部感染，通過增加清潔頻率、加強換藥或口服抗生素后控制；無針孔松動需要拔除以及感染需行外科清創者。1枚固定針發生斷針，予以拔除斷針后感染控制，正常愈合。
全針組中針孔感染率為12.57%（44/350）；其中近端環組、中間環組、遠端環組、足環組針孔感染率分別為21.05%（16/76）、11.11%（16/144）、12.50%（11/88）、2.38%（1/42）；除近端環組與中間環組及足環組間比較差異有統計學意義（P < 0.05）外，其余組間比較差異均無統計學意義（P > 0.05）。半針組針孔感染率為1.30%（1/77），顯著低于全針組，比較差異有統計學意義（χ2=7.377，P=0.007）。
3 討論
與其他外固定比較，環形外固定器固定穩定、療效好、可更早負重活動，但其構型復雜、使用外固定針多，可能引起更多感染。但本組環形外固定器針孔感染率為10.18%，低于既往報道感染率[1]、且均為可控制的局部感染。我們認為規范的手術操作是預防針孔感染的關鍵。①術中使用低速脈沖電鉆或使用一邊鉆孔一邊灌水的方法，可降低針-骨界面鉆頭產生的熱壓傷，減少軟組織損傷壞死[3]。②全針拉張后能增加固定穩定性，大大降低針孔感染風險。③更多地使用自攻自鉆的半螺紋針，減少鉆孔次數，從而減少對周圍組織的損傷，降低感染率。④對張力過大的針孔行切開減張，防止血腫形成。⑤術后使用敷料加壓包扎，減少固定針與皮膚間的活動，可減少針道周圍皮膚滲出[4]。針對紗布敷料加壓包扎效果不佳的問題，我們采用固定針上穿過一個橡皮塞壓迫紗布加壓的辦法。
不同護理方案對針孔感染是否有影響一直存在爭議。Gordon等[4]提出一種“無為”的方法，即每日淋浴、不進行針孔護理。Camathias等[5]的一項前瞻性隨機對照雙盲研究發現，常規護理組與不治療組針孔感染率無差別。因此我們認為術后3?d內加壓包扎，之后每日用0.5%聚維酮碘溶液清潔，保持針孔周圍干燥即可。
此外，本研究發現針孔感染可能與固定針位置、方式有關。小腿近端環針孔感染率最高，可能有以下原因：①近端環固定針置于鄰近膝關節，活動時位移最大，皮膚受牽拉摩擦力更大；②膝關節周圍以韌帶、肌腱組織為主，其彈性、血運均較肌肉差，對感染的抵抗能力也較差；③近端環位于空間構型的一端，所受應力較大，易影響其穩定性，引起固定針松動、感染；④過早進行膝關節功能活動，傷口處于炎癥高峰期，也容易引起感染[6]。所以預防針孔感染應更多關注近端環：①穿針時注意對周圍軟組織進行保護，減少熱損傷；②使用全針時必須進行拉張，增加環的穩定性；③置針前預先在關節活動方向上儲備皮膚，置針后常規行切開減張，減少固定針對皮膚的切割；④術后加強近端環的針孔護理，注意針道周圍皮膚的加壓包扎及清潔；⑤傷口炎癥期內不鼓勵患者積極活動膝關節。
通過比較我們還發現半針針孔感染率比全針低，其原因可能是：①單皮質鉆孔后手動擰入自攻半針，減少了熱損傷引起的感染；②半針放置于小腿前內側，針孔位置表淺，引流通暢；③針孔直徑較大，穩定性較好。因此，我們認為若需要增加環的穩定性，優先考慮使用半針；在近端環上最少使用1枚半針。
綜上述，環形外固定器針孔感染的發生可防、可控，規范的術中操作，適當的術后護理可以大大減少針孔感染率。本研究提示預防針孔感染還應從布針位置、方式方面考慮；近端環的全針感染率更高，預防針孔感染的重點應放在近端環上；為增加其穩定性可在近端環上配置半針，以減少全針的使用，以上措施可能有利于減少針孔感染的發生。