引用本文： 孫嘉宇, 陳亮, 胡韶楠. 分娩性臂叢損傷的神經重建診治進展. 中國修復重建外科雜志, 2016, 30(10): 1311-1314. doi: 10.7507/1002-1892.20160266 復制
分娩性臂叢損傷（又稱產癱）與分娩時臂叢受到暴力牽拉等有關。大部分產癱可自行恢復，但仍有10%～30%會遺留永久性上肢功能損傷。兒童神經再生距離相對較短，并且有更強的中樞可塑性[1]，但患兒的生長發育在一定條件下會加劇關節后遺癥的產生，因此產癱與成人臂叢損傷的治療策略不同。從上世紀80年代起，Narakas和Gilbert等開始對產癱進行臂叢的顯微外科重建，目前神經重建手術已成為治療產癱的重要方法之一。本文現對產癱神經重建的診治進展綜述如下。
1 產癱發病率及危險因素
產癱發病率的報道差異較大，為0.1‰～ 6.3‰[1-3]。Chauhan等[3]統計1964年－2014年的63篇文獻，結果顯示在1 700萬新生兒中的產癱發病率為1.4‰。根據世界衛生組織統計，發達國家的產癱發病率為1‰～3‰，在發展中國家甚至高達4‰[4]。近年來，產癱發病率未見明顯下降趨勢[5]。高仕長等[6]對上海地區產癱患兒與正常兒童進行對照研究發現，胎兒體質量≥4 kg（巨大兒）、產鉗助產和孕婦體質量指數≥21是產癱的主要危險因素。因胎頭及雙肩周徑較大，巨大兒常易引起頭位或肩難產，使用真空吸引器或產鉗牽拉胎頭時所產生的旋轉及牽拉暴力容易導致臂叢損傷[7]。雖然如此，但有觀點認為胎兒體質量與產癱的嚴重程度無關[8]。Ouzounia等[9]研究表明，子宮強烈收縮也可造成胎兒在宮內或娩出前的臂叢損傷。既往認為臀位分娩是重要的危險因素，但因近年產科醫生多對其采取剖宮產，故其比例已明顯下降。雖然剖宮產已被證明是產癱的保護因素，但有研究[10]表明胎兒預估體質量超過4 500 g時，需行233～1 026例剖宮產，才能預防1例不可自行修復的產癱。因此，產癱的預防應著手于降低巨大兒發生率、謹慎使用產鉗、正確處理肩難產、降低孕前體質量指數、加強高危孕婦管理及產程監護等綜合性措施。
2 產癱臨床分型
根據神經根的受損規律，Narakas[4]將產癱分為4型：① Ⅰ型：累及C5、6，表現為典型的Erb麻痹，即肩外展、屈肘不能。通常第1個月內開始恢復，4～6個月可完全康復，但約10%遺留不同程度的肩關節功能障礙。② Ⅱ型：C5～7損傷，出現肩外展、屈肘、伸腕、伸指不能。大多數患兒從1個月后開始恢復，約65%可達完全正常。Al-Qattan等[11]分析581例產癱自然病程后發現，2個月內恢復伸腕的Ⅱ型麻痹，其肩肘功能恢復潛能更大。El-Sayed發現Ⅱ型中約5%合并Horner征，且這些患兒預后較差[12]。③ Ⅲ型：C5～T1麻痹，但無Horner征。此型僅一半以下患兒可自行完全恢復，多數遺留肩、肘或前臂旋轉障礙，約25%患兒的伸腕伸指功能不恢復。④ Ⅳ型：Ⅲ型伴Horner征。除全上肢（包括手）癱瘓外，尚有臉裂變小、瞳孔縮小、半臉無汗等交感神經受損表現。該型無自行完全恢復可能，且2%患兒由于合并脊髓損傷而出現行走發育延遲、步態不穩及患足變小。
復旦大學附屬華山醫院就診患兒中以Ⅱ、Ⅳ型為主。Horner征被認為是成人C8～T1神經根撕脫的確診依據；但Huang等[13]認為該征在產癱中意義不同：解剖和動物實驗表明，新生兒C7～T1均包含睫狀交感神經節前纖維，但由C7出脊髓的交感神經節前纖維隨年齡增長而凋亡。因此，產癱出現Horner征也可能僅提示C7神經根撕脫。這就是臨床上NarakasⅡ型常合并Horner征的解剖學基礎。
3 輔助檢查
3.1 脊髓造影技術
脊髓造影技術包括脊髓CT造影（computed tomographic myelography，CTM）和脊髓MRI造影（magnetic resonance myelography，MRM）[14]，兩者所顯示的假性腦脊膜膨出提示神經根撕脫[2, 15]。Tse等[15]對19例產癱進行CTM和MRM分析，結果顯示，CTM、MRM以及兩者聯合應用的敏感度分別為0.73、0.68和0.68，特異性分別為0.96、0.97和0.97，表明CTM與MRM的診斷價值相似，兩者聯合應用不提高診斷準確性。考慮到CTM需要腰椎穿刺行囊內注射，提高了感染和損傷風險，因而Tse等推薦將MRM作為神經根撕脫術前診斷方法[15-16]。
3.2 神經電生理檢查
神經電生理檢查一般包括神經傳導研究和肌電圖。Heise等[17]對2000年－2006年收治的41例3～12個月產癱患兒的上中干支配肌肉進行了術前肌電圖檢查，發現所有M0級肌肉均可查及運動單位電位，肌電圖募集反應的檢測結果優于臨床檢查。因此，該作者認為對產癱上肢近端的肌肉而言，肌電圖不能作為臨床預后的判斷標準。Chuang等[18]也得出了類似結論。因此，目前認為神經電生理檢查常用于產癱的定性診斷，但定量診斷價值不大。
4 手術適應證
盡管大部分產癱能自行恢復，但約20%的患兒需進行神經重建手術[1]。Gilbert[19]對44例采用保守治療的患兒從出生起連續觀察5年，發現所有完全康復者其肱二頭肌和三角肌在1個月內開始收縮，2個月時己正常；若此二肌不能在3個月時開始收縮、5個月時肌力達M3，則最后肩關節功能達不到Mallet Ⅳ級（良好）。考慮到三角肌檢查易受胸大肌等影響，他們將“3個月時無肱二頭肌收縮”作為臂叢探查的指征。Terzis等[20]發現3月齡前進行神經重建手術功能恢復較好，通常無需肌肉移植等二期手術。雖有觀點認為3個月時無屈肘也可能獲得上肢功能恢復[21]，但由于早期手術不僅療效確切，且可避免因病程后期出現動作的改善（但往往最終達不到臨床恢復的程度）而使家長拒絕手術，故“3個月無屈肘”的手術指征已被許多產癱中心認可。Chuang等[18]認為恢復手功能的神經重建手術應在出生后3 個月內完成，但對肩肘功能而言，1歲時手術仍能得到較好恢復。甚至有報道認為，出生后30個月進行神經重建手術也可獲得肩肘功能改善[22]。因此，目前臨床上較一致的觀點認為，行臂叢下干的神經重建應不晚于出生后3個月，但對上干損傷，2歲以后仍可酌情進行神經移植或移位術。
5 手術方式
神經根斷裂后常形成橢圓形、梭形或雙峰形的創傷性神經瘤，其中絕大多數有神經傳導性。因此，神經松解術曾被長期作為產癱的治療手段。但Capek等[23]通過對照研究發現，創傷性神經瘤切除的臂叢重建手術療效優于神經松解術；雖然此神經重建手術后原有上肢自行恢復的相應動作會消失，但一般術后6個月會恢復至術前、甚至更好的水平。高仕長等[24]通過對49例3～11月齡產癱患兒隨訪發現，若切除創傷性神經瘤同時修復臂叢，術后將不會出現肢體原有功能不可逆損害。我們對28例單一隆起、非雙峰的產癱上干創傷性神經瘤的病理研究發現，這些具有傳導性的神經瘤再生神經纖維通過率僅為40%，同時隨年齡增長通過率并無改善；神經瘤近端的有髓纖維數僅為正常的2/3，因此通過神經瘤與靶組織相連的再生神經纖維最多只有正常的27%，這揭示了神經松解術療效不佳的形態學基礎[25]。目前國際上大多數產癱中心都主張對創傷性神經瘤行病灶切除神經重建。神經移植和移位的具體方案如下：① C5、6斷裂：C5移植至上干前股和肩胛上神經，C6移植至上干后股；② C5、6斷裂、C7撕脫：C5移植至上干前股和肩胛上神經，C6移植至中干和上干后股；③ C5斷裂、C6、7撕脫：C5移植至中干，副神經移位至肩胛上神經，肋間神經移位至肌皮神經；④ C5、6斷裂、C7、8撕脫、T1不全損傷：C5移植至C8，C6移植至中干，副神經移位至肩胛上神經，肋間神經移位至肌皮神經；⑤ C5、6斷裂、C7、8～T1撕脫：C5移植至內側束，C6移植至下干后股及中干，副神經移位至肩胛上神經，肋間神經移位至肌皮神經；⑥ C5斷裂、C6～8～T1撕脫：C5移植至內側束，副神經移位至肩胛上神經，肋間神經移位至外側束。上述方案應根據術中不同情況加以調整。
6 手術療效
兒童神經重建后，上肢功能恢復時間較慢。肩外展和屈肘的明顯改善通常始于術后6～9個月，伸腕和屈指為術后12～18個月，手內肌功能不早于術后18個月。一般認為，臂叢上、中干重建后療效最終評定應在術后4年，全臂叢在術后8年[26]。目前國際上對產癱療效的評定趨向于采用下列標準。
肩關節Mallet評分：1分，無任何動作；2分，肩外展＜30°、肩外旋＜0°，手不能至頸后及脊柱，手到嘴呈完全喇叭征；3分，肩外展30～90°、肩外旋0～20°，手到頸后困難，手到脊柱達S1水平，手到嘴呈部分喇叭征；4分，肩外展＞90°、肩外旋＞20°，手到頸后容易，手到脊柱達T12水平，手到嘴呈外展＜40°；5分，正常。
肩關節Gilbert分級：0級，無主動外展及外旋；1級，外展0～45°、無外旋；2級，外展45～90°、外旋至中立位；3級，外展90°、外旋0～30°；4級，外展90～120°、外旋30～60°；5級，正常外展及外旋。
肘關節Gilbert評分：① 屈肘：1分，無主動屈曲或伴攣縮；2分，不完全屈曲；3分，完全屈曲。② 伸肘：0分，無主動伸肘；1分，微弱伸肘；2分，完全伸肘。③ 欠伸：0分，0～30°；-1分，30～50°；-2分，＞50°。該評分為屈肘、伸肘、欠伸三部分的總和。
手功能Raimondi分級：0級，手癱瘓或有手指微弱屈曲，但無對捏，可有一些知覺；1級，有限的主動屈指，可有拇指對捏；2級，主動伸腕伴被動屈指（腱固定作用）；3級，主動完全屈腕屈指并完成對掌，手內肌平衡；4級，主動完全屈腕屈指及伸腕，但無伸指，拇對掌佳伴主動的骨間肌、蚓狀肌功能，有部分前臂旋轉功能；5級，在4級基礎上完成主動伸指及前臂旋轉。
Gilbert等[26]報道了436例產癱神經重建手術的療效：對肩外展而言，Ⅰ型中80%、Ⅱ型中61%的肩外展＞90°，全臂叢損傷中77%的肩外展≥90°；絕大多數患兒的屈肘功能得到恢復；77%全臂叢損傷的手功能≥Raimondi 3級。Malessy等[27]報道16例“連枷臂”中，69%的手功能獲得了至少Raimondi 3級的恢復。
7 展望
雖然近30年顯微外科的廣泛開展使產癱神經重建手術的療效取得了明顯改善，但仍有以下問題亟待解決：① 提高根性撕脫傷的診斷率：現有的CTM和MRM雖有較高的特異性，但70%的敏感度仍有待提高。因此，進一步改善影像學診斷準確性十分必要。② 延緩手內肌萎縮：與上干損傷時的肩肘支配肌相比，全臂叢型產癱的手內肌更快地進入不可逆萎縮狀態。因此，研究失神經手內肌基因和蛋白質的自我調控特征，將有助于找到影響失神經手內肌萎縮進程的關鍵因子。③ 改善神經重建后腦功能重塑：已有研究證明，周圍神經損傷后療效的改善與中樞神經系統功能重塑的程度密切相關[28-29]。可見，有關腦功能重塑機制的深入研究，對于產癱臂叢重建后療效的改善具有積極意義。
分娩性臂叢損傷（又稱產癱）與分娩時臂叢受到暴力牽拉等有關。大部分產癱可自行恢復，但仍有10%～30%會遺留永久性上肢功能損傷。兒童神經再生距離相對較短，并且有更強的中樞可塑性[1]，但患兒的生長發育在一定條件下會加劇關節后遺癥的產生，因此產癱與成人臂叢損傷的治療策略不同。從上世紀80年代起，Narakas和Gilbert等開始對產癱進行臂叢的顯微外科重建，目前神經重建手術已成為治療產癱的重要方法之一。本文現對產癱神經重建的診治進展綜述如下。
1 產癱發病率及危險因素
產癱發病率的報道差異較大，為0.1‰～ 6.3‰[1-3]。Chauhan等[3]統計1964年－2014年的63篇文獻，結果顯示在1 700萬新生兒中的產癱發病率為1.4‰。根據世界衛生組織統計，發達國家的產癱發病率為1‰～3‰，在發展中國家甚至高達4‰[4]。近年來，產癱發病率未見明顯下降趨勢[5]。高仕長等[6]對上海地區產癱患兒與正常兒童進行對照研究發現，胎兒體質量≥4 kg（巨大兒）、產鉗助產和孕婦體質量指數≥21是產癱的主要危險因素。因胎頭及雙肩周徑較大，巨大兒常易引起頭位或肩難產，使用真空吸引器或產鉗牽拉胎頭時所產生的旋轉及牽拉暴力容易導致臂叢損傷[7]。雖然如此，但有觀點認為胎兒體質量與產癱的嚴重程度無關[8]。Ouzounia等[9]研究表明，子宮強烈收縮也可造成胎兒在宮內或娩出前的臂叢損傷。既往認為臀位分娩是重要的危險因素，但因近年產科醫生多對其采取剖宮產，故其比例已明顯下降。雖然剖宮產已被證明是產癱的保護因素，但有研究[10]表明胎兒預估體質量超過4 500 g時，需行233～1 026例剖宮產，才能預防1例不可自行修復的產癱。因此，產癱的預防應著手于降低巨大兒發生率、謹慎使用產鉗、正確處理肩難產、降低孕前體質量指數、加強高危孕婦管理及產程監護等綜合性措施。
2 產癱臨床分型
根據神經根的受損規律，Narakas[4]將產癱分為4型：① Ⅰ型：累及C5、6，表現為典型的Erb麻痹，即肩外展、屈肘不能。通常第1個月內開始恢復，4～6個月可完全康復，但約10%遺留不同程度的肩關節功能障礙。② Ⅱ型：C5～7損傷，出現肩外展、屈肘、伸腕、伸指不能。大多數患兒從1個月后開始恢復，約65%可達完全正常。Al-Qattan等[11]分析581例產癱自然病程后發現，2個月內恢復伸腕的Ⅱ型麻痹，其肩肘功能恢復潛能更大。El-Sayed發現Ⅱ型中約5%合并Horner征，且這些患兒預后較差[12]。③ Ⅲ型：C5～T1麻痹，但無Horner征。此型僅一半以下患兒可自行完全恢復，多數遺留肩、肘或前臂旋轉障礙，約25%患兒的伸腕伸指功能不恢復。④ Ⅳ型：Ⅲ型伴Horner征。除全上肢（包括手）癱瘓外，尚有臉裂變小、瞳孔縮小、半臉無汗等交感神經受損表現。該型無自行完全恢復可能，且2%患兒由于合并脊髓損傷而出現行走發育延遲、步態不穩及患足變小。
復旦大學附屬華山醫院就診患兒中以Ⅱ、Ⅳ型為主。Horner征被認為是成人C8～T1神經根撕脫的確診依據；但Huang等[13]認為該征在產癱中意義不同：解剖和動物實驗表明，新生兒C7～T1均包含睫狀交感神經節前纖維，但由C7出脊髓的交感神經節前纖維隨年齡增長而凋亡。因此，產癱出現Horner征也可能僅提示C7神經根撕脫。這就是臨床上NarakasⅡ型常合并Horner征的解剖學基礎。
3 輔助檢查
3.1 脊髓造影技術
脊髓造影技術包括脊髓CT造影（computed tomographic myelography，CTM）和脊髓MRI造影（magnetic resonance myelography，MRM）[14]，兩者所顯示的假性腦脊膜膨出提示神經根撕脫[2, 15]。Tse等[15]對19例產癱進行CTM和MRM分析，結果顯示，CTM、MRM以及兩者聯合應用的敏感度分別為0.73、0.68和0.68，特異性分別為0.96、0.97和0.97，表明CTM與MRM的診斷價值相似，兩者聯合應用不提高診斷準確性。考慮到CTM需要腰椎穿刺行囊內注射，提高了感染和損傷風險，因而Tse等推薦將MRM作為神經根撕脫術前診斷方法[15-16]。
3.2 神經電生理檢查
神經電生理檢查一般包括神經傳導研究和肌電圖。Heise等[17]對2000年－2006年收治的41例3～12個月產癱患兒的上中干支配肌肉進行了術前肌電圖檢查，發現所有M0級肌肉均可查及運動單位電位，肌電圖募集反應的檢測結果優于臨床檢查。因此，該作者認為對產癱上肢近端的肌肉而言，肌電圖不能作為臨床預后的判斷標準。Chuang等[18]也得出了類似結論。因此，目前認為神經電生理檢查常用于產癱的定性診斷，但定量診斷價值不大。
4 手術適應證
盡管大部分產癱能自行恢復，但約20%的患兒需進行神經重建手術[1]。Gilbert[19]對44例采用保守治療的患兒從出生起連續觀察5年，發現所有完全康復者其肱二頭肌和三角肌在1個月內開始收縮，2個月時己正常；若此二肌不能在3個月時開始收縮、5個月時肌力達M3，則最后肩關節功能達不到Mallet Ⅳ級（良好）。考慮到三角肌檢查易受胸大肌等影響，他們將“3個月時無肱二頭肌收縮”作為臂叢探查的指征。Terzis等[20]發現3月齡前進行神經重建手術功能恢復較好，通常無需肌肉移植等二期手術。雖有觀點認為3個月時無屈肘也可能獲得上肢功能恢復[21]，但由于早期手術不僅療效確切，且可避免因病程后期出現動作的改善（但往往最終達不到臨床恢復的程度）而使家長拒絕手術，故“3個月無屈肘”的手術指征已被許多產癱中心認可。Chuang等[18]認為恢復手功能的神經重建手術應在出生后3 個月內完成，但對肩肘功能而言，1歲時手術仍能得到較好恢復。甚至有報道認為，出生后30個月進行神經重建手術也可獲得肩肘功能改善[22]。因此，目前臨床上較一致的觀點認為，行臂叢下干的神經重建應不晚于出生后3個月，但對上干損傷，2歲以后仍可酌情進行神經移植或移位術。
5 手術方式
神經根斷裂后常形成橢圓形、梭形或雙峰形的創傷性神經瘤，其中絕大多數有神經傳導性。因此，神經松解術曾被長期作為產癱的治療手段。但Capek等[23]通過對照研究發現，創傷性神經瘤切除的臂叢重建手術療效優于神經松解術；雖然此神經重建手術后原有上肢自行恢復的相應動作會消失，但一般術后6個月會恢復至術前、甚至更好的水平。高仕長等[24]通過對49例3～11月齡產癱患兒隨訪發現，若切除創傷性神經瘤同時修復臂叢，術后將不會出現肢體原有功能不可逆損害。我們對28例單一隆起、非雙峰的產癱上干創傷性神經瘤的病理研究發現，這些具有傳導性的神經瘤再生神經纖維通過率僅為40%，同時隨年齡增長通過率并無改善；神經瘤近端的有髓纖維數僅為正常的2/3，因此通過神經瘤與靶組織相連的再生神經纖維最多只有正常的27%，這揭示了神經松解術療效不佳的形態學基礎[25]。目前國際上大多數產癱中心都主張對創傷性神經瘤行病灶切除神經重建。神經移植和移位的具體方案如下：① C5、6斷裂：C5移植至上干前股和肩胛上神經，C6移植至上干后股；② C5、6斷裂、C7撕脫：C5移植至上干前股和肩胛上神經，C6移植至中干和上干后股；③ C5斷裂、C6、7撕脫：C5移植至中干，副神經移位至肩胛上神經，肋間神經移位至肌皮神經；④ C5、6斷裂、C7、8撕脫、T1不全損傷：C5移植至C8，C6移植至中干，副神經移位至肩胛上神經，肋間神經移位至肌皮神經；⑤ C5、6斷裂、C7、8～T1撕脫：C5移植至內側束，C6移植至下干后股及中干，副神經移位至肩胛上神經，肋間神經移位至肌皮神經；⑥ C5斷裂、C6～8～T1撕脫：C5移植至內側束，副神經移位至肩胛上神經，肋間神經移位至外側束。上述方案應根據術中不同情況加以調整。
6 手術療效
兒童神經重建后，上肢功能恢復時間較慢。肩外展和屈肘的明顯改善通常始于術后6～9個月，伸腕和屈指為術后12～18個月，手內肌功能不早于術后18個月。一般認為，臂叢上、中干重建后療效最終評定應在術后4年，全臂叢在術后8年[26]。目前國際上對產癱療效的評定趨向于采用下列標準。
肩關節Mallet評分：1分，無任何動作；2分，肩外展＜30°、肩外旋＜0°，手不能至頸后及脊柱，手到嘴呈完全喇叭征；3分，肩外展30～90°、肩外旋0～20°，手到頸后困難，手到脊柱達S1水平，手到嘴呈部分喇叭征；4分，肩外展＞90°、肩外旋＞20°，手到頸后容易，手到脊柱達T12水平，手到嘴呈外展＜40°；5分，正常。
肩關節Gilbert分級：0級，無主動外展及外旋；1級，外展0～45°、無外旋；2級，外展45～90°、外旋至中立位；3級，外展90°、外旋0～30°；4級，外展90～120°、外旋30～60°；5級，正常外展及外旋。
肘關節Gilbert評分：① 屈肘：1分，無主動屈曲或伴攣縮；2分，不完全屈曲；3分，完全屈曲。② 伸肘：0分，無主動伸肘；1分，微弱伸肘；2分，完全伸肘。③ 欠伸：0分，0～30°；-1分，30～50°；-2分，＞50°。該評分為屈肘、伸肘、欠伸三部分的總和。
手功能Raimondi分級：0級，手癱瘓或有手指微弱屈曲，但無對捏，可有一些知覺；1級，有限的主動屈指，可有拇指對捏；2級，主動伸腕伴被動屈指（腱固定作用）；3級，主動完全屈腕屈指并完成對掌，手內肌平衡；4級，主動完全屈腕屈指及伸腕，但無伸指，拇對掌佳伴主動的骨間肌、蚓狀肌功能，有部分前臂旋轉功能；5級，在4級基礎上完成主動伸指及前臂旋轉。
Gilbert等[26]報道了436例產癱神經重建手術的療效：對肩外展而言，Ⅰ型中80%、Ⅱ型中61%的肩外展＞90°，全臂叢損傷中77%的肩外展≥90°；絕大多數患兒的屈肘功能得到恢復；77%全臂叢損傷的手功能≥Raimondi 3級。Malessy等[27]報道16例“連枷臂”中，69%的手功能獲得了至少Raimondi 3級的恢復。
7 展望
雖然近30年顯微外科的廣泛開展使產癱神經重建手術的療效取得了明顯改善，但仍有以下問題亟待解決：① 提高根性撕脫傷的診斷率：現有的CTM和MRM雖有較高的特異性，但70%的敏感度仍有待提高。因此，進一步改善影像學診斷準確性十分必要。② 延緩手內肌萎縮：與上干損傷時的肩肘支配肌相比，全臂叢型產癱的手內肌更快地進入不可逆萎縮狀態。因此，研究失神經手內肌基因和蛋白質的自我調控特征，將有助于找到影響失神經手內肌萎縮進程的關鍵因子。③ 改善神經重建后腦功能重塑：已有研究證明，周圍神經損傷后療效的改善與中樞神經系統功能重塑的程度密切相關[28-29]。可見，有關腦功能重塑機制的深入研究，對于產癱臂叢重建后療效的改善具有積極意義。