引用本文： 董福, 陸春, 朱金榮, 李云峰, 米琨. 距下關節后側入路關節鏡輔助下微創治療跟骨骨折. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(1): 36-41. doi: 10.7507/1002-1892.201608001 復制
跟骨結構特殊，負重時承受剪切力，骨折后要求盡量解剖復位，以減少創傷性距下關節炎的發生[1-2]。跟骨骨折分型復雜，常用于指導治療的是 Essex-Lopresti 與 Sanders 分型[3]，根據上述分型對涉及距下關節破壞、跟骨角度與高度改變的骨折，常選擇切開復位內固定術。開放手術降低了創傷性關節炎的發生率，但由于跟骨周圍軟組織薄弱，術后易出現跟外側皮膚壞死、切口感染等嚴重并發癥[4]。因此，有學者對跟骨 Essex-Lopresti 舌型骨折及部分 SandersⅡ、Ⅲ 型骨折采取 X 線下閉合復位內固定，改善了切口愈合[5]；但其不足之處是無法在直視下確定關節軟骨面是否恢復平整，術后創傷性關節炎發生率仍較高[6]。關節鏡技術具有可視下精確復位及并發癥少的微創優勢，越來越多應用于跟骨骨折的治療[7]。但該方法仍存在適應證范圍不明確、關節鏡入路易損傷神經肌腱、術中不能很好顯露距下關節面及跟骨外側壁、術中復位丟失等不足[8]。為此，我們回顧分析 2012 年 6 月—2015 年 6 月在距下關節鏡輔助下閉合復位經皮空心螺釘內固定治療的 16 例跟骨骨折患者臨床資料，進一步闡述該方法的優勢、適應證、手術入路及操作細節。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～65 歲；② 新鮮單側閉合性骨折；③ Essex-Lopresti 舌型骨折，Sanders ⅡA、ⅡB、ⅢAB 型骨折；④ 次級骨折線≤2 個；⑤ 隨訪 12 個月以上。排除標準：① 軟組織脫套傷；② 合并踝關節與距骨骨折。
1.2 一般資料
本組男 13 例，女 3 例；年齡 18～65 歲，平均 37.8 歲。左側 7 例，右側 9 例。致傷原因：高處墜落傷 10 例，交通事故傷 6 例。術前行跟骨側位及軸位 X 線片、跟骨 CT 平掃和三維重建檢查，掌握骨折類型及初級、次級骨折線的走向，記錄跟骨術前 B?hler 角、Gissane 角及跟骨寬度。Essex-Lopresti 舌型骨折 4 例，Sanders ⅡA 型 5 例，SandersⅡB 型 4 例，Sanders ⅢAB 型 3 例。合并 2 型糖尿病 3 例，煙齡>10 年者 4 例；跟骨骨折合并腰椎輕度壓縮性骨折 5 例，予以保守治療。受傷至手術時間 4～8 d，平均 5.94 d。
1.3 手術方法
術前 30 min 靜脈滴注抗生素。術中于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下取俯臥位，患側前踝下方墊小圓枕，足懸空，常規使用下肢止血帶，標記腓骨遠端、腓腸神經、腓骨肌腱、跟腱、跟骨。標記 2 個關節鏡入路：① 后外側入路：于外踝尖水平平行足底平面畫一直線，該線與跟腱外側緣交點偏外約 3 mm 為后外側入路；② 后內側入路：與后外側入路同水平在跟腱內側緣偏內 3 mm 建立后內側入路。先建立后外側關節鏡觀察通道，后在監視下建立后內側通道，插入關節鏡刨刀與射頻刀清理距下關節后方，內界為?長屈肌腱，外界為腓骨長短肌腱。清理血腫及距跟韌帶后束，必要時清理阻擋視野的距骨后突，顯露距下關節后關節面，助手屈伸踝關節，擠出距下關節腔內積血并清除，使視野更清晰。存在跟骨外側壁破裂后腓骨肌腱卡壓需減壓的患者（本組 6 例），更換后內側為觀察通道，后外側為操作通道，以更好清理后外側的軟組織、顯露跟腓韌帶與腓骨長短肌腱鞘。若跟腓韌帶斷裂已存在（本組 4 例），則在跟骨外側壁與腓骨長短肌腱鞘之間清理骨折碎片；若跟腓韌帶完好（本組 12 例），則盡量保留該韌帶，分別在跟骨外側壁與跟腓韌帶之間、跟腓韌帶與腓骨肌腱間隙進行清理減壓。
骨折后關節面塌陷，失去復位的參考標志，為精確復位，先在關節鏡監視下從后內方經皮插入腰穿針至距下關節面的內側，作為撬撥克氏針進針的定位參照物，然后以腰穿針為參照，從跟骨后結節平行鉆入 2 枚直徑 3.5 mm 克氏針至塌陷的關節面下方作撬撥復位，鏡下觀察關節面復位情況。對于塌陷明顯復位困難的骨折，術者撬撥復位時，需助手使用點狀復位鉗，經皮夾住跟骨后部內外側骨質，跖屈踝關節并手持復位鉗向后下方牽引協助。關節面復位滿意后，另取 2 枚直徑 3.0 mm 克氏針，分別從跟骨后結節鉆入跨越跟骰關節，及從后結節下方鉆入距骨內，臨時固定骨折塊。鏡下確認軟骨面恢復、X 線透視評估 B?hler 角、Gissane 角恢復后，透視下鉆入 2 枚空心螺釘導針固定骨折端，位置滿意后測量深度并擰入 2 枚直徑 6.5 mm 空心螺釘，拔除臨時固定的克氏針，監視下屈伸踝關節，確保關節面復位無丟失，骨折端無松動移位后拔出導針。若 2 枚空心釘固定后仍有外側骨折塊不穩定，則需從外側附加 1 枚空心螺釘冠狀位固定，進釘時在關節鏡監視下避開腓骨肌腱。利用雙手大魚際分別在跟骨內外側對沖擠壓兩側壁，矯正跟骨的寬度及內翻畸形。
1.4 術后處理
術后常規使用一次抗生素；患足予以彈力繃帶包扎，抬高患肢，冰敷；Sanders ⅢAB 型骨折術后有復位丟失的風險，常規使用支具外固定，其余類型骨折不使用外固定。術后第 1 天開始踝泵及直腿抬高練習。術后下地負重行走時間與切開復位內固定術相同。術后 3 d 及術后 1、3、6、12 個月各復查一次跟骨側位、軸位 X 線片，必要時行 CT 掃描檢查；術后 3 d 及術后 6 個月分別測量跟骨B?hler、Gissane 角及跟骨寬度；術后 12 個月根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分評價踝關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
手術均順利完成，術中距下關節軟骨面恢復平整，跟骨角度及寬度恢復良好；術后切口 Ⅰ 期愈合，無壞死感染、骨筋膜室綜合征等并發癥發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 12～15 個月，平均 13.63 個月。術后 6 個月 X 線片示骨折線消失，局部無明顯壓痛及縱向叩擊痛，無內固定物斷裂及退出，跟骨外側壁無明顯突出，跟骨結節無明顯內翻，足弓形態良好，無距下關節融合及腓骨肌腱壓迫癥狀。見圖 1。14 例返原工作崗位。術后 2 例發生跟腱激惹，取出內固定物后癥狀消失；2 例發生創傷性關節炎，其中 1 例癥狀明顯者取出內固定物并行距下關節清理后癥狀緩解，另 1 例取釘時未予以關節清理，術后口服塞來昔布癥狀緩解。術后 3 d 及 6 個月 B?hler 角、Gissane 角、跟骨寬度均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 6 個月各指標均較術后 3 d 輕度丟失，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 12 個月根據 AOFAS 踝-后足評分評價踝關節功能，獲優 11 例，良 3 例，中 2 例，優良率 87.5%。
圖1
患者，男，34 歲，高處墜落傷致左跟骨 Sanders ⅡA 型骨折 a. 術前側位 X 線片；b. 術前軸位 X 線片；c. 術前 CT 三維成像；d. 術前距下關節 CT 平掃；e. 關節鏡下復位前軟骨面；f. 術中透視顯示復位及固定良好；g. 關節鏡下固定后軟骨面；h. 術后 3 d 側位 X 線片；i. 術后 3 d 軸位 X 線片；j. 術后 6 個月側位 X 線片；k. 術后 12 個月功能位
Figure1.
A 34-year-old male patient with left calcaneal fracture (Sanders IIA) caused by falling from heitht a. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative axial X-ray film; c. Preoperative CT three-dimensional imaging; d. Preoperative CT scan; e. Cartilage surface before reduction under arthroscopy; f. Fluoroscopy during operation, showing good reduction and internal fixation; g. Cartilage surface after reduction under arthroscopy; h. Lateral X-ray film at 3 days after operation; i. Axial X-ray film at 3 days after operation; j. Lateral X-ray film at 6 months after operation; k. The functional recovery at 12 months after operation
表1
手術前后各跟骨解剖指標變化（
n=16，
）
Table1.
B?hler angle, Gissane angle, and width of calcaneus before and after operation（
n=16，
）
3 討論
跟外側皮膚軟組織薄弱，跟骨骨折切開復位內固定術后切口皮膚壞死及感染發生率較高，是困擾骨科醫師的一大難題[9]。隨著手術技術和微創理念的進步，骨科醫師對部分跟骨骨折采取閉合復位經皮內固定，如關節外的 Essex-Lopresti 舌型骨折以及后關節面僅有一條骨折線的 SandersⅡ 型骨折，關節面壓縮塌陷不嚴重的 Sanders ⅢAB 骨折，明顯降低了切口并發癥的發生率[10-11]。雖然閉合復位內固定避免了皮膚切開，有效減少切口并發癥，卻存在不少復位良好的患者預后繼發創傷性距下關節炎，出現跟部疼痛[6]。研究發現，創傷性關節炎發生原因是距下關節面移位幅度超過 1～2 mm 后，不平整的軟骨承受過高負荷，導致軟骨畸形愈合[12]。傳統的閉合復位僅在 X 線下觀察復位，而關節軟骨不顯影，即使術中 X 線提示恢復了跟骨角度、跟骨后關節面高度、跟骨軸線，也無法保證關節軟骨面的恢復，故難免發生軟骨面整復不齊、畸形愈合的現象。Essex-Lopresti 舌型骨折一直被認為是關節外骨折，但臨床中發現，該類骨折中有相當一部分涉及后關節面的破壞[13]，若術中僅通過 X 線表現認為已得到滿意復位，則忽略了后關節面軟骨的解剖復位，導致預后出現創傷性關節炎。另外發現，SandersⅡ 型骨折雖然只有一條骨折線，但由于軟骨在透視下不顯影以及 X 線的重疊效應，難以確定骨折線兩端的軟骨面是否已獲得完全整復，從而為預后繼發關節炎埋下了隱患。關節鏡成像系統可協助術者在直視下整復關節軟骨面，擺脫了傳統閉合復位的局限，獲得了優良的復位效果[14]。本組患者在關節鏡輔助下復位，既恢復了 B?hler 角及 Gissane 角，也整復了關節軟骨面，最大程度降低了關節炎的發生率，AOFAS 評分獲優良率 87.5%；雖然出現 2 例（12.5%）創傷性距下關節炎，但較文獻報道的發生率低[6]，充分體現了關節鏡下復位內固定在治療 Essex-Lopresti 舌型骨折及部分 SandersⅡ、Ⅲ 骨折時，較傳統閉合復位內固定具有明顯的可視下復位、精確整復距下關節軟骨面的優勢。
Essex-Lopresti 舌型骨折中大部分屬于關節外的跟骨結節骨折，不涉及關節面，易于復位；有少部分骨折涉及后關節面，但骨折線一般靠近后關節面的后半部分，關節面塌陷不嚴重，在鏡下也容易復位及固定，故 Essex-Lopresti 舌型骨折是本術式較好的適應證[15]。Essex-Lopresti 關節內壓縮型骨折中只有一條初級骨折線，無次級骨折線，骨折線位置偏向外側部分，相當于 Sanders 分型中的 ⅡA、ⅡB 型，這部分骨折的典型表現是骨折線從后關節面后內側斜行至前外側，空心釘可從骨折一側固定至另一側，也是關節鏡下復位及空心螺釘固定的適應證。Essex-Lopresti 關節內壓縮型中關節面塌陷明顯，或同時含有初級、次級骨折線，并且骨折線偏內靠近載距突的骨折，及 Sanders 分型中的 ⅡC 型骨折，在鏡下復位困難及固定困難，盡量不采取鏡下固定，可選擇切開復位內固定術[16]。Sanders ⅢAB 型骨折雖然骨折線偏外側，但由于其含有初級與次級骨折線，在鏡下復位難度較大，只適合選擇關節面塌陷及骨折塊分離不明顯的部分，且術中附加從外到內的冠狀位固定，否則不能有效固定骨折塊[17]。故關節鏡下手術需嚴格把握適應證，以免造成術中復位困難后被動轉為切開復位所帶來的困窘，術中由鏡下轉為切開復位時往往軟組織已水腫明顯，影響切口的閉合及術后的愈合，增加了皮膚壞死及跟骨感染的風險。
自 1985 年 Parisen 首次報道距下關節鏡治療跟骨骨折至今，越來越多學者開展該項技術，但回顧文獻發現仍存在問題與不足。傳統的距下關節鏡前外側入路位于腓骨尖下方 1 cm、前方 2 cm 處；后外側入路位于腓骨尖近側 0.5～1.0 cm 并緊貼跟腱外側緣處，外側中間入路位于外踝尖前 1 cm處[12]；前外側與外側中間入路非常接近腓腸神經、腓淺神經跟外側分支、腓骨肌腱與外踝血管網，術中容易傷及這些組織[18]。本研究中的后外側與后內側入路緊貼跟腱，不易傷及上述組織[19]，并且術中通過清理距下關節后外側的滑膜及腓骨肌腱周圍組織，更易顯露跟骨外側壁，較傳統入路具有優勢。臨床中發現不少跟骨骨折患者術后出現外側疼痛，結合術后跟骨軸位 X 線片及 CT 掃描發現，疼痛原因是跟外側壁骨贅形成壓迫外側的腓骨肌腱[20]。產生這一現象的原因與術中未處理跟外側壁的碎骨塊有關，單純的閉合撬撥復位內固定顯然無法清理跟外側壁碎骨片，但在關節鏡下可顯露及清除這些碎骨片。關于鏡下顯露及清理跟外側壁碎骨片的報道極少，本研究注重對跟外側壁碎骨片的清理，術中常規探查跟外側壁，及時解除腓骨肌腱的壓迫因素，因此術后較少發生腓骨肌腱壓迫癥狀。
關節鏡下治療跟骨骨折具有可視、微創、術后并發癥少、住院時間短等優勢，但也有局限性，需嚴格把握適應證和熟悉跟骨及周圍的解剖，以及不斷提高術者的關節鏡技術，才能取得良好治療效果。
跟骨結構特殊，負重時承受剪切力，骨折后要求盡量解剖復位，以減少創傷性距下關節炎的發生[1-2]。跟骨骨折分型復雜，常用于指導治療的是 Essex-Lopresti 與 Sanders 分型[3]，根據上述分型對涉及距下關節破壞、跟骨角度與高度改變的骨折，常選擇切開復位內固定術。開放手術降低了創傷性關節炎的發生率，但由于跟骨周圍軟組織薄弱，術后易出現跟外側皮膚壞死、切口感染等嚴重并發癥[4]。因此，有學者對跟骨 Essex-Lopresti 舌型骨折及部分 SandersⅡ、Ⅲ 型骨折采取 X 線下閉合復位內固定，改善了切口愈合[5]；但其不足之處是無法在直視下確定關節軟骨面是否恢復平整，術后創傷性關節炎發生率仍較高[6]。關節鏡技術具有可視下精確復位及并發癥少的微創優勢，越來越多應用于跟骨骨折的治療[7]。但該方法仍存在適應證范圍不明確、關節鏡入路易損傷神經肌腱、術中不能很好顯露距下關節面及跟骨外側壁、術中復位丟失等不足[8]。為此，我們回顧分析 2012 年 6 月—2015 年 6 月在距下關節鏡輔助下閉合復位經皮空心螺釘內固定治療的 16 例跟骨骨折患者臨床資料，進一步闡述該方法的優勢、適應證、手術入路及操作細節。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡 18～65 歲；② 新鮮單側閉合性骨折；③ Essex-Lopresti 舌型骨折，Sanders ⅡA、ⅡB、ⅢAB 型骨折；④ 次級骨折線≤2 個；⑤ 隨訪 12 個月以上。排除標準：① 軟組織脫套傷；② 合并踝關節與距骨骨折。
1.2 一般資料
本組男 13 例，女 3 例；年齡 18～65 歲，平均 37.8 歲。左側 7 例，右側 9 例。致傷原因：高處墜落傷 10 例，交通事故傷 6 例。術前行跟骨側位及軸位 X 線片、跟骨 CT 平掃和三維重建檢查，掌握骨折類型及初級、次級骨折線的走向，記錄跟骨術前 B?hler 角、Gissane 角及跟骨寬度。Essex-Lopresti 舌型骨折 4 例，Sanders ⅡA 型 5 例，SandersⅡB 型 4 例，Sanders ⅢAB 型 3 例。合并 2 型糖尿病 3 例，煙齡>10 年者 4 例；跟骨骨折合并腰椎輕度壓縮性骨折 5 例，予以保守治療。受傷至手術時間 4～8 d，平均 5.94 d。
1.3 手術方法
術前 30 min 靜脈滴注抗生素。術中于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下取俯臥位，患側前踝下方墊小圓枕，足懸空，常規使用下肢止血帶，標記腓骨遠端、腓腸神經、腓骨肌腱、跟腱、跟骨。標記 2 個關節鏡入路：① 后外側入路：于外踝尖水平平行足底平面畫一直線，該線與跟腱外側緣交點偏外約 3 mm 為后外側入路；② 后內側入路：與后外側入路同水平在跟腱內側緣偏內 3 mm 建立后內側入路。先建立后外側關節鏡觀察通道，后在監視下建立后內側通道，插入關節鏡刨刀與射頻刀清理距下關節后方，內界為?長屈肌腱，外界為腓骨長短肌腱。清理血腫及距跟韌帶后束，必要時清理阻擋視野的距骨后突，顯露距下關節后關節面，助手屈伸踝關節，擠出距下關節腔內積血并清除，使視野更清晰。存在跟骨外側壁破裂后腓骨肌腱卡壓需減壓的患者（本組 6 例），更換后內側為觀察通道，后外側為操作通道，以更好清理后外側的軟組織、顯露跟腓韌帶與腓骨長短肌腱鞘。若跟腓韌帶斷裂已存在（本組 4 例），則在跟骨外側壁與腓骨長短肌腱鞘之間清理骨折碎片；若跟腓韌帶完好（本組 12 例），則盡量保留該韌帶，分別在跟骨外側壁與跟腓韌帶之間、跟腓韌帶與腓骨肌腱間隙進行清理減壓。
骨折后關節面塌陷，失去復位的參考標志，為精確復位，先在關節鏡監視下從后內方經皮插入腰穿針至距下關節面的內側，作為撬撥克氏針進針的定位參照物，然后以腰穿針為參照，從跟骨后結節平行鉆入 2 枚直徑 3.5 mm 克氏針至塌陷的關節面下方作撬撥復位，鏡下觀察關節面復位情況。對于塌陷明顯復位困難的骨折，術者撬撥復位時，需助手使用點狀復位鉗，經皮夾住跟骨后部內外側骨質，跖屈踝關節并手持復位鉗向后下方牽引協助。關節面復位滿意后，另取 2 枚直徑 3.0 mm 克氏針，分別從跟骨后結節鉆入跨越跟骰關節，及從后結節下方鉆入距骨內，臨時固定骨折塊。鏡下確認軟骨面恢復、X 線透視評估 B?hler 角、Gissane 角恢復后，透視下鉆入 2 枚空心螺釘導針固定骨折端，位置滿意后測量深度并擰入 2 枚直徑 6.5 mm 空心螺釘，拔除臨時固定的克氏針，監視下屈伸踝關節，確保關節面復位無丟失，骨折端無松動移位后拔出導針。若 2 枚空心釘固定后仍有外側骨折塊不穩定，則需從外側附加 1 枚空心螺釘冠狀位固定，進釘時在關節鏡監視下避開腓骨肌腱。利用雙手大魚際分別在跟骨內外側對沖擠壓兩側壁，矯正跟骨的寬度及內翻畸形。
1.4 術后處理
術后常規使用一次抗生素；患足予以彈力繃帶包扎，抬高患肢，冰敷；Sanders ⅢAB 型骨折術后有復位丟失的風險，常規使用支具外固定，其余類型骨折不使用外固定。術后第 1 天開始踝泵及直腿抬高練習。術后下地負重行走時間與切開復位內固定術相同。術后 3 d 及術后 1、3、6、12 個月各復查一次跟骨側位、軸位 X 線片，必要時行 CT 掃描檢查；術后 3 d 及術后 6 個月分別測量跟骨B?hler、Gissane 角及跟骨寬度；術后 12 個月根據美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分評價踝關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
手術均順利完成，術中距下關節軟骨面恢復平整，跟骨角度及寬度恢復良好；術后切口 Ⅰ 期愈合，無壞死感染、骨筋膜室綜合征等并發癥發生。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 12～15 個月，平均 13.63 個月。術后 6 個月 X 線片示骨折線消失，局部無明顯壓痛及縱向叩擊痛，無內固定物斷裂及退出，跟骨外側壁無明顯突出，跟骨結節無明顯內翻，足弓形態良好，無距下關節融合及腓骨肌腱壓迫癥狀。見圖 1。14 例返原工作崗位。術后 2 例發生跟腱激惹，取出內固定物后癥狀消失；2 例發生創傷性關節炎，其中 1 例癥狀明顯者取出內固定物并行距下關節清理后癥狀緩解，另 1 例取釘時未予以關節清理，術后口服塞來昔布癥狀緩解。術后 3 d 及 6 個月 B?hler 角、Gissane 角、跟骨寬度均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 6 個月各指標均較術后 3 d 輕度丟失，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術后 12 個月根據 AOFAS 踝-后足評分評價踝關節功能，獲優 11 例，良 3 例，中 2 例，優良率 87.5%。
圖1
患者，男，34 歲，高處墜落傷致左跟骨 Sanders ⅡA 型骨折 a. 術前側位 X 線片；b. 術前軸位 X 線片；c. 術前 CT 三維成像；d. 術前距下關節 CT 平掃；e. 關節鏡下復位前軟骨面；f. 術中透視顯示復位及固定良好；g. 關節鏡下固定后軟骨面；h. 術后 3 d 側位 X 線片；i. 術后 3 d 軸位 X 線片；j. 術后 6 個月側位 X 線片；k. 術后 12 個月功能位
Figure1.
A 34-year-old male patient with left calcaneal fracture (Sanders IIA) caused by falling from heitht a. Preoperative lateral X-ray film; b. Preoperative axial X-ray film; c. Preoperative CT three-dimensional imaging; d. Preoperative CT scan; e. Cartilage surface before reduction under arthroscopy; f. Fluoroscopy during operation, showing good reduction and internal fixation; g. Cartilage surface after reduction under arthroscopy; h. Lateral X-ray film at 3 days after operation; i. Axial X-ray film at 3 days after operation; j. Lateral X-ray film at 6 months after operation; k. The functional recovery at 12 months after operation
表1
手術前后各跟骨解剖指標變化（
n=16，
）
Table1.
B?hler angle, Gissane angle, and width of calcaneus before and after operation（
n=16，
）
3 討論
跟外側皮膚軟組織薄弱，跟骨骨折切開復位內固定術后切口皮膚壞死及感染發生率較高，是困擾骨科醫師的一大難題[9]。隨著手術技術和微創理念的進步，骨科醫師對部分跟骨骨折采取閉合復位經皮內固定，如關節外的 Essex-Lopresti 舌型骨折以及后關節面僅有一條骨折線的 SandersⅡ 型骨折，關節面壓縮塌陷不嚴重的 Sanders ⅢAB 骨折，明顯降低了切口并發癥的發生率[10-11]。雖然閉合復位內固定避免了皮膚切開，有效減少切口并發癥，卻存在不少復位良好的患者預后繼發創傷性距下關節炎，出現跟部疼痛[6]。研究發現，創傷性關節炎發生原因是距下關節面移位幅度超過 1～2 mm 后，不平整的軟骨承受過高負荷，導致軟骨畸形愈合[12]。傳統的閉合復位僅在 X 線下觀察復位，而關節軟骨不顯影，即使術中 X 線提示恢復了跟骨角度、跟骨后關節面高度、跟骨軸線，也無法保證關節軟骨面的恢復，故難免發生軟骨面整復不齊、畸形愈合的現象。Essex-Lopresti 舌型骨折一直被認為是關節外骨折，但臨床中發現，該類骨折中有相當一部分涉及后關節面的破壞[13]，若術中僅通過 X 線表現認為已得到滿意復位，則忽略了后關節面軟骨的解剖復位，導致預后出現創傷性關節炎。另外發現，SandersⅡ 型骨折雖然只有一條骨折線，但由于軟骨在透視下不顯影以及 X 線的重疊效應，難以確定骨折線兩端的軟骨面是否已獲得完全整復，從而為預后繼發關節炎埋下了隱患。關節鏡成像系統可協助術者在直視下整復關節軟骨面，擺脫了傳統閉合復位的局限，獲得了優良的復位效果[14]。本組患者在關節鏡輔助下復位，既恢復了 B?hler 角及 Gissane 角，也整復了關節軟骨面，最大程度降低了關節炎的發生率，AOFAS 評分獲優良率 87.5%；雖然出現 2 例（12.5%）創傷性距下關節炎，但較文獻報道的發生率低[6]，充分體現了關節鏡下復位內固定在治療 Essex-Lopresti 舌型骨折及部分 SandersⅡ、Ⅲ 骨折時，較傳統閉合復位內固定具有明顯的可視下復位、精確整復距下關節軟骨面的優勢。
Essex-Lopresti 舌型骨折中大部分屬于關節外的跟骨結節骨折，不涉及關節面，易于復位；有少部分骨折涉及后關節面，但骨折線一般靠近后關節面的后半部分，關節面塌陷不嚴重，在鏡下也容易復位及固定，故 Essex-Lopresti 舌型骨折是本術式較好的適應證[15]。Essex-Lopresti 關節內壓縮型骨折中只有一條初級骨折線，無次級骨折線，骨折線位置偏向外側部分，相當于 Sanders 分型中的 ⅡA、ⅡB 型，這部分骨折的典型表現是骨折線從后關節面后內側斜行至前外側，空心釘可從骨折一側固定至另一側，也是關節鏡下復位及空心螺釘固定的適應證。Essex-Lopresti 關節內壓縮型中關節面塌陷明顯，或同時含有初級、次級骨折線，并且骨折線偏內靠近載距突的骨折，及 Sanders 分型中的 ⅡC 型骨折，在鏡下復位困難及固定困難，盡量不采取鏡下固定，可選擇切開復位內固定術[16]。Sanders ⅢAB 型骨折雖然骨折線偏外側，但由于其含有初級與次級骨折線，在鏡下復位難度較大，只適合選擇關節面塌陷及骨折塊分離不明顯的部分，且術中附加從外到內的冠狀位固定，否則不能有效固定骨折塊[17]。故關節鏡下手術需嚴格把握適應證，以免造成術中復位困難后被動轉為切開復位所帶來的困窘，術中由鏡下轉為切開復位時往往軟組織已水腫明顯，影響切口的閉合及術后的愈合，增加了皮膚壞死及跟骨感染的風險。
自 1985 年 Parisen 首次報道距下關節鏡治療跟骨骨折至今，越來越多學者開展該項技術，但回顧文獻發現仍存在問題與不足。傳統的距下關節鏡前外側入路位于腓骨尖下方 1 cm、前方 2 cm 處；后外側入路位于腓骨尖近側 0.5～1.0 cm 并緊貼跟腱外側緣處，外側中間入路位于外踝尖前 1 cm處[12]；前外側與外側中間入路非常接近腓腸神經、腓淺神經跟外側分支、腓骨肌腱與外踝血管網，術中容易傷及這些組織[18]。本研究中的后外側與后內側入路緊貼跟腱，不易傷及上述組織[19]，并且術中通過清理距下關節后外側的滑膜及腓骨肌腱周圍組織，更易顯露跟骨外側壁，較傳統入路具有優勢。臨床中發現不少跟骨骨折患者術后出現外側疼痛，結合術后跟骨軸位 X 線片及 CT 掃描發現，疼痛原因是跟外側壁骨贅形成壓迫外側的腓骨肌腱[20]。產生這一現象的原因與術中未處理跟外側壁的碎骨塊有關，單純的閉合撬撥復位內固定顯然無法清理跟外側壁碎骨片，但在關節鏡下可顯露及清除這些碎骨片。關于鏡下顯露及清理跟外側壁碎骨片的報道極少，本研究注重對跟外側壁碎骨片的清理，術中常規探查跟外側壁，及時解除腓骨肌腱的壓迫因素，因此術后較少發生腓骨肌腱壓迫癥狀。
關節鏡下治療跟骨骨折具有可視、微創、術后并發癥少、住院時間短等優勢，但也有局限性，需嚴格把握適應證和熟悉跟骨及周圍的解剖，以及不斷提高術者的關節鏡技術，才能取得良好治療效果。
