引用本文： 黃仲, 孟維錕, 李亮, 譚振, 郭強, 劉雷, 黃富國, 王光林. 閉口萬向螺釘骶髂固定系統聯合后路部分脊柱內固定系統治療不穩定型骶骨骨折. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(3): 313-318. doi: 10.7507/1002-1892.201608014 復制
不穩定型骶骨骨折常由高能量損傷所致，占骨盆骨折的 17%～30%，可造成骨盆后環破壞、骨盆環水平旋轉方向和垂直方向不穩定[1]，嚴重時出現腰椎-骨盆分離和馬尾神經損傷[2]。近年來，應用后路腰椎-骨盆內固定方法治療不穩定型骶骨骨折取得了滿意效果[3]。但傳統腰椎-骨盆內固定方法仍存在一些技術上的限制，縱向的椎弓根螺釘和髂骨螺釘連接時，由于之間無連接模塊，需要在術中完成難度較高的連接鈦棒塑形。閉口萬向螺釘（closed multi-axial screws，CMAS）骶髂固定系統較一般髂骨螺釘具有更高的腰骶融合率、更強的髂骨拉力，能夠保留更多髂骨骨量，連接桿彎曲程度更小，并能減少內固定物突出感及相關組織并發癥的發生。2013 年 1 月—2014 年 11 月，我們采用 CMAS 骶髂固定系統聯合后路部分脊柱內固定系統行腰椎-骨盆固定術治療不穩定型骶骨骨折 25 例（39 側），取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 17 例，女 8 例；年齡 19～55 歲，平均 33.9 歲。致傷原因：交通事故傷 15 例，高處墜落傷 8 例，擠壓傷 2 例。受傷至入院時間 1～13 d，平均 3.5 d。單側骶骨骨折 11 例，雙側 14 例；骨折按 Denis 分型，Ⅰ型（累及骶翼）2 側，Ⅱ型（累及骶孔）20 側，Ⅲ型（累及骶管）17 側。合并休克 3 例，腦外傷 4 例，胸外傷 5 例，四肢、脊柱骨折 13 例，腹部損傷 3 例，膀胱、尿道損傷 3 例；腰骶部軟組織挫傷 4 例，骶尾部褥瘡 1 例，右髖部皮膚缺損 1 例；骨盆前環損傷 22 例。術前 20 例有神經損傷，根據 Gibbons 評分[4]：Ⅰ級 2 例，Ⅱ級 2 例，Ⅲ級 7 例，Ⅳ級 9 例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備 入院后生命體征不穩定者立即予以抗休克治療，開放性骨折患者急診行清創術，其他系統損傷請相關科室協助診療。待患者生命體征平穩，一般情況好轉后，完善骨盆 X 線片及 CT 掃描并三維重建等檢查。有條件者行患側股骨髁上牽引，牽引重量為 7～12 kg。入院至手術時間為 3～27 d，平均 9.7 d。其中 22 例為新鮮骨折，3 例為陳舊性骨折。術前根據影像學資料制定手術計劃，重點觀察 L5、S1 椎弓根，L5 橫突損傷情況，以及 L5 和 S1 椎體之間的過度變異。
1.2.2 手術方法 患者于全麻下取俯臥位，根據骶骨骨折平面位置，作 L3/L4 至 S3/S4 的后正中切口。切開胸腰筋膜，徹底分離椎旁肌，充分暴露下腰椎段、骶骨骨折平面及骶后孔。根據術前臨床癥狀及影像學表現，對 20 例有神經損傷者行神經探查及減壓。3 例術中探查發現骨折導致骶管阻塞，行 L5～S4 椎板切除并充分暴露硬脊膜和神經根，以直接且充分減壓骶神經；2 例因骨折塊凸入骶骨，給予徹底清除游離骨片，間接對腰骶神經根減壓。腰椎-骨盆固定術中，22 例（34 側）腰骶部椎弓根螺釘植于 L5 和 S1 椎體；3 例（6 側）Denis Ⅲ型患者骶骨粉碎且垂直方向上不穩定，椎弓根螺釘植于 L4 及 L5 椎體上。其中 10 例單側骨折患者采用單側腰椎-骨盆固定術，14 例雙側骨折和 1 例單側骨折累及骶管的患者采用雙側腰椎-骨盆固定術。C 臂 X 線機透視見脊柱椎弓根螺釘位置滿意后，有限暴露后側髂骨嵴，在髂后上棘處開槽去除部分髂骨作為入口點，使用 5 mm 探針沿髂骨支撐部進入髂骨骨板之間，透視下探針向髂前下棘方向推進。然后將 CMAS（Medtronic 公司，美國；見圖 1）沿坐骨支撐部植入同側髂骨骨板之間，透視確認位置滿意。選擇適當長度和曲度的縱向鈦棒，先將其固定在腰椎或 S1 椎弓根螺釘上，然后選擇合適的側方連接模塊將縱向鈦棒與髂骨端的 CMAS 連接起來。
術中利用椎弓根螺釘和骨鉤縱向牽引復位垂直移位的骶骨骨折，縱向鈦棒和側方連接模塊作為操縱桿將椎弓根螺釘和髂骨螺釘連接起來，在骨折復位同時調節鈦棒和側方連接模塊，使內固定物在骨折復位后保持骨折縱向和橫向穩定。復位骨折動作需輕柔平穩，避免發生骨折斷端周圍神經醫源性損傷。復位滿意后，旋緊連接鈦棒和側方連接模塊上的螺帽以牢固固定骨折。C 臂 X 線機透視確認骨折復位和內固定物安置滿意后牢固鎖定內固定系統。置 2 根引流管后逐層關閉切口。骨盆后環固定后多數前環恥骨支骨折能自行復位，可不給予固定。本組 15 例骨盆后環固定后前環骨折、恥骨聯合分離移位仍明顯，其中 11 例通過導航下經皮植入恥骨支螺釘，4 例采取有限切開復位鋼板固定術穩定骨盆前環；其余患者未行骨盆前環固定。
1.3 術后處理
術后 24 h 拔除引流管，常規靜脈滴注抗生素 24～48 h。術后 2 d 常規復查骨盆 X 線片及視情況復查骨盆 CT 三維重建，再次確認骨折復位情況、內固定物位置及骶管減壓后情況，根據 Matta 評分標準[5] 評估骨折復位質量。患者術后可立即進行床面水平活動；術后 2～7 d 在康復醫師指導下，扶雙拐或助行器下床活動并部分負重；4～6 周根據影像學評估結果決定完全負重時間。
2 結果
本組患者手術時間 80～150 min，平均 110 min。22 例新鮮骨折患者術中失血量為 250～900 mL，平均 480 mL；3 例陳舊性骨折患者術中失血量分別為 1 100、1 200、1 400 mL。1 例術前伴右髖部皮膚缺損及 1 例術前伴骶尾部褥瘡患者，術后并發手術切口淺表感染，經沖洗清創和使用敏感抗生素后愈合；3 例術后自覺骶后部有突起感引起不適，但未引起疼痛或影響日常生活，未作特殊處理。25 例患者均獲隨訪，隨訪時間 15～22 個月，平均 18 個月。X 線片及 CT 復查示，根據 Matta 評分標準[5]，骨折復位獲優 32 側、良好 6 側、一般 1 側，優良率 97.5%。骶骨骨折均達臨床愈合，愈合時間 8～12 周，平均 10 周。術后 12～20 個月，平均 13 個月取出內固定物，無螺釘松動、斷裂發生，內固定物與周圍組織無粘連，未見明顯電解離現象。末次隨訪時根據 Majeed 標準[6] 評價臨床功能為 64～98 分，平均 84.7 分；獲優 18 例、良好 5 例、一般 2 例，優良率 92.0%。20 例神經損傷者神經功能較術前明顯恢復，Gibbons 評分獲Ⅰ級 8 例，Ⅱ級 8 例，Ⅲ級 3 例，Ⅳ級 1 例。見圖 2。
圖1
CMAS 骶髂固定系統 a. 側方連接模塊； b. CMAS； c. 螺帽； d. CMAS 骶髂固定系統整體
Figure1.
CMAS iliosacral fixation system a. Side connection module; b. CMAS; c. Nuts; d. CMAS iliosacral fixation system
圖2
患者，女，22 歲，交通事故傷致雙側骶骨骨折 Denis Ⅲ型，伴骶叢神經損傷 Gibbons 評分Ⅳ級 a～c. 術前骨盆 X 線片、CT 橫斷面及三維重建示雙側骶骨粉碎，骨折塊凸入骶管；d. 骶椎 MRI 示骶管受壓；e. 術中行椎板切除骶管減壓；f、g. 術后 1 年正側位 X 線片示骨折愈合；h. 術后 1 年下肢功能恢復良好
Figure2.
A 22-year-old female with bilateral sacral fractures (Denis type Ⅲ) combined with sacral plexus injury (Gibbons grade Ⅳ) caused by traffic accident a-c. X-ray film, CT cross-sectional and three-dimensional reconstruction of the pelvic, showing bilateral sacral fracture, fracture fragments bulging into the sacral canal; d. MRI of sacral vertebra, showing nerve compression; e. Laminectomy and sacral decompression during operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of sacrum at 1 year after operation, showing good healing of fracture; h. Good recovery of low limb function at 1 year after operation
3 討論
3.1 不穩定型骶骨骨折的治療現狀
不穩定型骶骨骨折通常由高能量損傷引起，是一種垂直和旋轉兩個方向均不穩定的骨折。幾乎所有患者合并有其他部位嚴重損傷，早期很難準確診斷，有一定漏診及誤診率[7]。20 世紀 80 年代臨床開始采用切開復位內固定術治療不穩定型骶骨骨折，目的在于準確復位骨折和牢固固定，利于早期活動，矯正畸形，預防晚期骨不連接和骨盆不穩，爭取達到無痛和滿意功能恢復[8-9]。目前用于骶骨骨折的內固定技術主要有：① 骶骨棒固定、后方張力帶鋼板及骶髂螺釘固定等，生物力學研究表明上述固定方式普遍存在固定強度不足，難以維持垂直方向上骨折復位后的穩定性，術后患者不能早期負重[1-2,10-12]，不適合治療伴有旋轉的復雜骶骨骨折。② 腰椎-骨盆內固定術：K?ch 等[13] 將運用于脊柱的椎弓根螺釘系統擴展到髂骨，稱為腰椎-骨盆內固定技術，該技術解決了骨折垂直移位的問題。Schildhauer 等[14] 在此基礎上進行改進并提出了三角固定技術，其生物力學研究表明，對于不穩定型骶骨骨折，三角固定強度優于骶髂螺釘固定。Mouhsine 等[3] 在治療雙側不穩定型骶骨骨折時改進了三角固定技術，減少了腰骶部軟組織剝離范圍，并且不需要額外植入骶髂螺釘即可達到水平方向穩定。Hu 等[15] 采用通用脊柱內固定系統聯合骶髂螺釘進行三角固定治療不穩定型骶骨骨折，取得了較滿意效果，然而這種內固定方法并未應用特別設計的髂骨螺釘。近期報道發現[16-17]，應用微創入路經皮腰椎-骨盆內固定技術治療雙側不穩定型骶骨骨折，可以取得良好固定效果，但該方法不能進行術中骶神經探查及減壓，故不適用于需行椎板切除進行骶神經減壓的患者。
3.2 本術式優缺點
CMAS 骶髂固定系統包括 CMAS、側方連接模塊和螺帽，該設計用于治療不穩定型骶骨骨折有較多優點：① CMAS 的閉口設計可防止螺帽松動導致的內固定失效。其低切跡設計可在開槽時保留更多髂骨，同時減少術后骶后部并發內固定物突起不適感概率。本研究結果表明，25 例患者中僅 3 例（12%）術后感覺有骶后部硬件突起，其發生率明顯低于 Sagi 等[18] 報道的 95%。② 簡化術中操作、縮短手術時間。在傳統腰椎-骨盆內固定術中，由于腰椎及骶骨的椎弓根螺釘和后髂骨螺釘不在同一平面上，因此連接椎弓根螺釘和髂骨之間的縱向鈦棒在連接三者前需要預彎成 S 形。而將連接鈦棒塑形以達到合適程度，需要術者豐富的經驗積累且耗費術中時間。CMAS 通過側方連接模塊即可直接與縱向鈦棒相連，避免了復雜的鈦棒三維預彎過程，縮短了手術時內固定物植入時間。③ 骨折復位更確切，并可在直視下行神經減壓。在傳統腰椎-骨盆內固定術中，鎖定內固定系統前骨折復位丟失是一較普遍現象。但我們應用的基于 CMAS 骶髂固定系統聯合后路部分脊柱內固定系統的改良腰椎-骨盆內固定方法中，骨折復位是通過調節螺釘和鈦棒來實現的。這種模塊化的設計允許在手術過程中的任何時候向任意方向收緊或分離骨折各固定部分，因此在最終鎖定內固定系統前，僅需要調節內固定物即可達到解剖復位并維持。骨折的垂直移位可通過連接脊柱和骨盆的縱向鈦棒達到復位及固定，骨折的水平移位則可通過調節側方連接桿來達到復位及固定。通過這一系列操作，可達到較高質量的骨折復位。根據 Matta 評分標準[4]，本組骨折復位優良率達 97.5%。對于 3 例陳舊性骶骨骨折患者，通過內固定系統的堅強固定也獲得了滿意的骨折復位。然而，在這些陳舊性骶骨骨折患者中，有 2 例雖然進行了術中直接骶神經減壓，但至末次隨訪時，患者神經功能恢復情況較術前無明顯改善，其原因可能與患者受傷時間長有關。④ 可獲得垂直和旋轉方向上的堅強固定。本組應用的 CMAS 骶髂固定系統聯合后路部分脊柱內固定系統治療不穩定型骶骨骨折，水平方向的固定未應用骶髂螺釘或骶后橫穿鋼板，而是通過橫向交聯和側方連接模塊完成。對雙側腰椎-骨盆固定患者療效分析后發現，通過水平連接桿連接兩側縱向鈦棒的一體化固定方式，不僅使內固定物的結構剛度和牢固性得到了極大提升，而且進一步增加了水平方向的穩定性。連接縱向鈦棒和 CMAS 髂骨螺釘的側方連接模塊在腰椎-骨盆固定中也起到了防止旋轉移位、增強內固定物穩定性的作用。對于單側固定患者，側方連接模塊還提供極其重要的橫向穩定支持作用，這種內固定方法無需進行骶髂關節融合[19]。本組患者術后均能進行早期功能鍛煉，在拐杖或助行器輔助下，術后 2～7 d 即可下地部分負重，4～6 周絕大多數患者實現了完全負重活動。隨訪過程中，未發現內固定物松動或斷裂現象。⑤ 手術操作相對簡便，易掌握，無需特殊器械及設備，降低了患者費用。
但本術式也存在一些缺點。與經皮入路腰椎-骨盆內固定術[17] 相比，該術式存在手術創傷較大、出血較多、手術切口更容易出現軟組織并發癥等問題。但經皮微創入路存在對術者技術要求高，學習曲線長，術中更依賴放射透視，醫生與患者需遭受更多輻射，增加患者住院費用等不足。對于有神經壓迫癥狀者，微創入路也不能進行神經減壓。
綜上述，應用 CMAS 骶髂固定系統聯合后路部分脊柱內固定系統治療不穩定型骶骨骨折是一種有效的腰椎-骨盆內固定方法。但本研究為回顧性研究，病例樣本量較小，隨訪時間較短，遠期療效及并發癥發生情況有待進一步隨訪明確。另外，對于陳舊性骶骨骨折累及骶管的患者，術中椎板切除骶神經減壓是否有助于神經功能恢復，還需要更多相關病例和更長時間隨訪來證實。
· 信 息 · 第五屆海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科學術論壇暨第13屆華西國際骨科論壇 由海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科專委會、四川西部醫藥技術轉移中心主辦，四川大學華西醫院、北京大學第三醫院、中國修復重建外科雜志承辦的“第五屆海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科學術論壇暨第 13 屆華西國際骨科論壇”將于 2017 年 5 月 5 日—7 日在成都召開。屆時兩岸四地將對骨科領域內脊柱、關節、創傷、骨腫瘤、運動醫學、足踝外科等相關熱點問題進行交流。將集中反映近年來國內外骨科領域的最新技術和臨床進展，必將有力促進兩岸醫藥衛生事業交流與合作。當前骨科專業發展迅速，海峽兩岸交流日益深入，海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科分會搭建的骨科學術交流高端平臺，成為兩岸四地骨科交流的重要載體。 華西國際骨科論壇自 1998 年以來已成功舉辦 12 屆，會議的規模和學術影響不斷擴大，極大地推動了華西骨科與國內外骨科界的交流。今年的論壇內容更豐富，形式更精彩。此次大會將邀請國際、港澳臺、中國大陸等地的著名骨科專家和資深人士出席會議并作專題演講，會議同時安排有大會交流、病案討論、手術演示錄像等多種學術交流形式。大會結束時，與會者將獲得參會證書及國家Ⅰ類繼續教育學分證書。 會議主題： ①骨科基礎相關研究 ②脊柱外科、關節外科、創傷骨科、運動醫學、手顯微外科、骨腫瘤和足踝外科專業新技術的應用及臨床效果評價 ③骨科患者的護理與康復 ④骨科圍術期風險防范與評估 ⑤災難醫學骨科救治的經驗總結與研究進展 會議收費標準及住宿安排： 參加會議代表的注冊費為 600 元/人，食宿統一安排，住宿費用自理。 住宿安排：世紀城假日酒店 500 元/晚；世紀城天堂洲際大飯店 800 元/晚。 會議報到時間及地址：2017 年 5 月 5 日上午 10∶00—22∶00；成都世紀城國際會議中心假日酒店西樓大堂。 會議時間及地點：2017 年 5 月 6 日—7 日；成都世紀城國際會議中心三樓。 會議負責人：四川大學華西醫院骨科 宋躍明 18980601382、沈彬 18980601390。 聯系郵箱：hxgk2017@163.com；會議網站：http://2017hxgk.medmeeting.org。 2017-03-02
不穩定型骶骨骨折常由高能量損傷所致，占骨盆骨折的 17%～30%，可造成骨盆后環破壞、骨盆環水平旋轉方向和垂直方向不穩定[1]，嚴重時出現腰椎-骨盆分離和馬尾神經損傷[2]。近年來，應用后路腰椎-骨盆內固定方法治療不穩定型骶骨骨折取得了滿意效果[3]。但傳統腰椎-骨盆內固定方法仍存在一些技術上的限制，縱向的椎弓根螺釘和髂骨螺釘連接時，由于之間無連接模塊，需要在術中完成難度較高的連接鈦棒塑形。閉口萬向螺釘（closed multi-axial screws，CMAS）骶髂固定系統較一般髂骨螺釘具有更高的腰骶融合率、更強的髂骨拉力，能夠保留更多髂骨骨量，連接桿彎曲程度更小，并能減少內固定物突出感及相關組織并發癥的發生。2013 年 1 月—2014 年 11 月，我們采用 CMAS 骶髂固定系統聯合后路部分脊柱內固定系統行腰椎-骨盆固定術治療不穩定型骶骨骨折 25 例（39 側），取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 17 例，女 8 例；年齡 19～55 歲，平均 33.9 歲。致傷原因：交通事故傷 15 例，高處墜落傷 8 例，擠壓傷 2 例。受傷至入院時間 1～13 d，平均 3.5 d。單側骶骨骨折 11 例，雙側 14 例；骨折按 Denis 分型，Ⅰ型（累及骶翼）2 側，Ⅱ型（累及骶孔）20 側，Ⅲ型（累及骶管）17 側。合并休克 3 例，腦外傷 4 例，胸外傷 5 例，四肢、脊柱骨折 13 例，腹部損傷 3 例，膀胱、尿道損傷 3 例；腰骶部軟組織挫傷 4 例，骶尾部褥瘡 1 例，右髖部皮膚缺損 1 例；骨盆前環損傷 22 例。術前 20 例有神經損傷，根據 Gibbons 評分[4]：Ⅰ級 2 例，Ⅱ級 2 例，Ⅲ級 7 例，Ⅳ級 9 例。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備 入院后生命體征不穩定者立即予以抗休克治療，開放性骨折患者急診行清創術，其他系統損傷請相關科室協助診療。待患者生命體征平穩，一般情況好轉后，完善骨盆 X 線片及 CT 掃描并三維重建等檢查。有條件者行患側股骨髁上牽引，牽引重量為 7～12 kg。入院至手術時間為 3～27 d，平均 9.7 d。其中 22 例為新鮮骨折，3 例為陳舊性骨折。術前根據影像學資料制定手術計劃，重點觀察 L5、S1 椎弓根，L5 橫突損傷情況，以及 L5 和 S1 椎體之間的過度變異。
1.2.2 手術方法 患者于全麻下取俯臥位，根據骶骨骨折平面位置，作 L3/L4 至 S3/S4 的后正中切口。切開胸腰筋膜，徹底分離椎旁肌，充分暴露下腰椎段、骶骨骨折平面及骶后孔。根據術前臨床癥狀及影像學表現，對 20 例有神經損傷者行神經探查及減壓。3 例術中探查發現骨折導致骶管阻塞，行 L5～S4 椎板切除并充分暴露硬脊膜和神經根，以直接且充分減壓骶神經；2 例因骨折塊凸入骶骨，給予徹底清除游離骨片，間接對腰骶神經根減壓。腰椎-骨盆固定術中，22 例（34 側）腰骶部椎弓根螺釘植于 L5 和 S1 椎體；3 例（6 側）Denis Ⅲ型患者骶骨粉碎且垂直方向上不穩定，椎弓根螺釘植于 L4 及 L5 椎體上。其中 10 例單側骨折患者采用單側腰椎-骨盆固定術，14 例雙側骨折和 1 例單側骨折累及骶管的患者采用雙側腰椎-骨盆固定術。C 臂 X 線機透視見脊柱椎弓根螺釘位置滿意后，有限暴露后側髂骨嵴，在髂后上棘處開槽去除部分髂骨作為入口點，使用 5 mm 探針沿髂骨支撐部進入髂骨骨板之間，透視下探針向髂前下棘方向推進。然后將 CMAS（Medtronic 公司，美國；見圖 1）沿坐骨支撐部植入同側髂骨骨板之間，透視確認位置滿意。選擇適當長度和曲度的縱向鈦棒，先將其固定在腰椎或 S1 椎弓根螺釘上，然后選擇合適的側方連接模塊將縱向鈦棒與髂骨端的 CMAS 連接起來。
術中利用椎弓根螺釘和骨鉤縱向牽引復位垂直移位的骶骨骨折，縱向鈦棒和側方連接模塊作為操縱桿將椎弓根螺釘和髂骨螺釘連接起來，在骨折復位同時調節鈦棒和側方連接模塊，使內固定物在骨折復位后保持骨折縱向和橫向穩定。復位骨折動作需輕柔平穩，避免發生骨折斷端周圍神經醫源性損傷。復位滿意后，旋緊連接鈦棒和側方連接模塊上的螺帽以牢固固定骨折。C 臂 X 線機透視確認骨折復位和內固定物安置滿意后牢固鎖定內固定系統。置 2 根引流管后逐層關閉切口。骨盆后環固定后多數前環恥骨支骨折能自行復位，可不給予固定。本組 15 例骨盆后環固定后前環骨折、恥骨聯合分離移位仍明顯，其中 11 例通過導航下經皮植入恥骨支螺釘，4 例采取有限切開復位鋼板固定術穩定骨盆前環；其余患者未行骨盆前環固定。
1.3 術后處理
術后 24 h 拔除引流管，常規靜脈滴注抗生素 24～48 h。術后 2 d 常規復查骨盆 X 線片及視情況復查骨盆 CT 三維重建，再次確認骨折復位情況、內固定物位置及骶管減壓后情況，根據 Matta 評分標準[5] 評估骨折復位質量。患者術后可立即進行床面水平活動；術后 2～7 d 在康復醫師指導下，扶雙拐或助行器下床活動并部分負重；4～6 周根據影像學評估結果決定完全負重時間。
2 結果
本組患者手術時間 80～150 min，平均 110 min。22 例新鮮骨折患者術中失血量為 250～900 mL，平均 480 mL；3 例陳舊性骨折患者術中失血量分別為 1 100、1 200、1 400 mL。1 例術前伴右髖部皮膚缺損及 1 例術前伴骶尾部褥瘡患者，術后并發手術切口淺表感染，經沖洗清創和使用敏感抗生素后愈合；3 例術后自覺骶后部有突起感引起不適，但未引起疼痛或影響日常生活，未作特殊處理。25 例患者均獲隨訪，隨訪時間 15～22 個月，平均 18 個月。X 線片及 CT 復查示，根據 Matta 評分標準[5]，骨折復位獲優 32 側、良好 6 側、一般 1 側，優良率 97.5%。骶骨骨折均達臨床愈合，愈合時間 8～12 周，平均 10 周。術后 12～20 個月，平均 13 個月取出內固定物，無螺釘松動、斷裂發生，內固定物與周圍組織無粘連，未見明顯電解離現象。末次隨訪時根據 Majeed 標準[6] 評價臨床功能為 64～98 分，平均 84.7 分；獲優 18 例、良好 5 例、一般 2 例，優良率 92.0%。20 例神經損傷者神經功能較術前明顯恢復，Gibbons 評分獲Ⅰ級 8 例，Ⅱ級 8 例，Ⅲ級 3 例，Ⅳ級 1 例。見圖 2。
圖1
CMAS 骶髂固定系統 a. 側方連接模塊； b. CMAS； c. 螺帽； d. CMAS 骶髂固定系統整體
Figure1.
CMAS iliosacral fixation system a. Side connection module; b. CMAS; c. Nuts; d. CMAS iliosacral fixation system
圖2
患者，女，22 歲，交通事故傷致雙側骶骨骨折 Denis Ⅲ型，伴骶叢神經損傷 Gibbons 評分Ⅳ級 a～c. 術前骨盆 X 線片、CT 橫斷面及三維重建示雙側骶骨粉碎，骨折塊凸入骶管；d. 骶椎 MRI 示骶管受壓；e. 術中行椎板切除骶管減壓；f、g. 術后 1 年正側位 X 線片示骨折愈合；h. 術后 1 年下肢功能恢復良好
Figure2.
A 22-year-old female with bilateral sacral fractures (Denis type Ⅲ) combined with sacral plexus injury (Gibbons grade Ⅳ) caused by traffic accident a-c. X-ray film, CT cross-sectional and three-dimensional reconstruction of the pelvic, showing bilateral sacral fracture, fracture fragments bulging into the sacral canal; d. MRI of sacral vertebra, showing nerve compression; e. Laminectomy and sacral decompression during operation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films of sacrum at 1 year after operation, showing good healing of fracture; h. Good recovery of low limb function at 1 year after operation
3 討論
3.1 不穩定型骶骨骨折的治療現狀
不穩定型骶骨骨折通常由高能量損傷引起，是一種垂直和旋轉兩個方向均不穩定的骨折。幾乎所有患者合并有其他部位嚴重損傷，早期很難準確診斷，有一定漏診及誤診率[7]。20 世紀 80 年代臨床開始采用切開復位內固定術治療不穩定型骶骨骨折，目的在于準確復位骨折和牢固固定，利于早期活動，矯正畸形，預防晚期骨不連接和骨盆不穩，爭取達到無痛和滿意功能恢復[8-9]。目前用于骶骨骨折的內固定技術主要有：① 骶骨棒固定、后方張力帶鋼板及骶髂螺釘固定等，生物力學研究表明上述固定方式普遍存在固定強度不足，難以維持垂直方向上骨折復位后的穩定性，術后患者不能早期負重[1-2,10-12]，不適合治療伴有旋轉的復雜骶骨骨折。② 腰椎-骨盆內固定術：K?ch 等[13] 將運用于脊柱的椎弓根螺釘系統擴展到髂骨，稱為腰椎-骨盆內固定技術，該技術解決了骨折垂直移位的問題。Schildhauer 等[14] 在此基礎上進行改進并提出了三角固定技術，其生物力學研究表明，對于不穩定型骶骨骨折，三角固定強度優于骶髂螺釘固定。Mouhsine 等[3] 在治療雙側不穩定型骶骨骨折時改進了三角固定技術，減少了腰骶部軟組織剝離范圍，并且不需要額外植入骶髂螺釘即可達到水平方向穩定。Hu 等[15] 采用通用脊柱內固定系統聯合骶髂螺釘進行三角固定治療不穩定型骶骨骨折，取得了較滿意效果，然而這種內固定方法并未應用特別設計的髂骨螺釘。近期報道發現[16-17]，應用微創入路經皮腰椎-骨盆內固定技術治療雙側不穩定型骶骨骨折，可以取得良好固定效果，但該方法不能進行術中骶神經探查及減壓，故不適用于需行椎板切除進行骶神經減壓的患者。
3.2 本術式優缺點
CMAS 骶髂固定系統包括 CMAS、側方連接模塊和螺帽，該設計用于治療不穩定型骶骨骨折有較多優點：① CMAS 的閉口設計可防止螺帽松動導致的內固定失效。其低切跡設計可在開槽時保留更多髂骨，同時減少術后骶后部并發內固定物突起不適感概率。本研究結果表明，25 例患者中僅 3 例（12%）術后感覺有骶后部硬件突起，其發生率明顯低于 Sagi 等[18] 報道的 95%。② 簡化術中操作、縮短手術時間。在傳統腰椎-骨盆內固定術中，由于腰椎及骶骨的椎弓根螺釘和后髂骨螺釘不在同一平面上，因此連接椎弓根螺釘和髂骨之間的縱向鈦棒在連接三者前需要預彎成 S 形。而將連接鈦棒塑形以達到合適程度，需要術者豐富的經驗積累且耗費術中時間。CMAS 通過側方連接模塊即可直接與縱向鈦棒相連，避免了復雜的鈦棒三維預彎過程，縮短了手術時內固定物植入時間。③ 骨折復位更確切，并可在直視下行神經減壓。在傳統腰椎-骨盆內固定術中，鎖定內固定系統前骨折復位丟失是一較普遍現象。但我們應用的基于 CMAS 骶髂固定系統聯合后路部分脊柱內固定系統的改良腰椎-骨盆內固定方法中，骨折復位是通過調節螺釘和鈦棒來實現的。這種模塊化的設計允許在手術過程中的任何時候向任意方向收緊或分離骨折各固定部分，因此在最終鎖定內固定系統前，僅需要調節內固定物即可達到解剖復位并維持。骨折的垂直移位可通過連接脊柱和骨盆的縱向鈦棒達到復位及固定，骨折的水平移位則可通過調節側方連接桿來達到復位及固定。通過這一系列操作，可達到較高質量的骨折復位。根據 Matta 評分標準[4]，本組骨折復位優良率達 97.5%。對于 3 例陳舊性骶骨骨折患者，通過內固定系統的堅強固定也獲得了滿意的骨折復位。然而，在這些陳舊性骶骨骨折患者中，有 2 例雖然進行了術中直接骶神經減壓，但至末次隨訪時，患者神經功能恢復情況較術前無明顯改善，其原因可能與患者受傷時間長有關。④ 可獲得垂直和旋轉方向上的堅強固定。本組應用的 CMAS 骶髂固定系統聯合后路部分脊柱內固定系統治療不穩定型骶骨骨折，水平方向的固定未應用骶髂螺釘或骶后橫穿鋼板，而是通過橫向交聯和側方連接模塊完成。對雙側腰椎-骨盆固定患者療效分析后發現，通過水平連接桿連接兩側縱向鈦棒的一體化固定方式，不僅使內固定物的結構剛度和牢固性得到了極大提升，而且進一步增加了水平方向的穩定性。連接縱向鈦棒和 CMAS 髂骨螺釘的側方連接模塊在腰椎-骨盆固定中也起到了防止旋轉移位、增強內固定物穩定性的作用。對于單側固定患者，側方連接模塊還提供極其重要的橫向穩定支持作用，這種內固定方法無需進行骶髂關節融合[19]。本組患者術后均能進行早期功能鍛煉，在拐杖或助行器輔助下，術后 2～7 d 即可下地部分負重，4～6 周絕大多數患者實現了完全負重活動。隨訪過程中，未發現內固定物松動或斷裂現象。⑤ 手術操作相對簡便，易掌握，無需特殊器械及設備，降低了患者費用。
但本術式也存在一些缺點。與經皮入路腰椎-骨盆內固定術[17] 相比，該術式存在手術創傷較大、出血較多、手術切口更容易出現軟組織并發癥等問題。但經皮微創入路存在對術者技術要求高，學習曲線長，術中更依賴放射透視，醫生與患者需遭受更多輻射，增加患者住院費用等不足。對于有神經壓迫癥狀者，微創入路也不能進行神經減壓。
綜上述，應用 CMAS 骶髂固定系統聯合后路部分脊柱內固定系統治療不穩定型骶骨骨折是一種有效的腰椎-骨盆內固定方法。但本研究為回顧性研究，病例樣本量較小，隨訪時間較短，遠期療效及并發癥發生情況有待進一步隨訪明確。另外，對于陳舊性骶骨骨折累及骶管的患者，術中椎板切除骶神經減壓是否有助于神經功能恢復，還需要更多相關病例和更長時間隨訪來證實。
· 信 息 · 第五屆海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科學術論壇暨第13屆華西國際骨科論壇 由海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科專委會、四川西部醫藥技術轉移中心主辦，四川大學華西醫院、北京大學第三醫院、中國修復重建外科雜志承辦的“第五屆海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科學術論壇暨第 13 屆華西國際骨科論壇”將于 2017 年 5 月 5 日—7 日在成都召開。屆時兩岸四地將對骨科領域內脊柱、關節、創傷、骨腫瘤、運動醫學、足踝外科等相關熱點問題進行交流。將集中反映近年來國內外骨科領域的最新技術和臨床進展，必將有力促進兩岸醫藥衛生事業交流與合作。當前骨科專業發展迅速，海峽兩岸交流日益深入，海峽兩岸醫藥衛生交流協會骨科分會搭建的骨科學術交流高端平臺，成為兩岸四地骨科交流的重要載體。 華西國際骨科論壇自 1998 年以來已成功舉辦 12 屆，會議的規模和學術影響不斷擴大，極大地推動了華西骨科與國內外骨科界的交流。今年的論壇內容更豐富，形式更精彩。此次大會將邀請國際、港澳臺、中國大陸等地的著名骨科專家和資深人士出席會議并作專題演講，會議同時安排有大會交流、病案討論、手術演示錄像等多種學術交流形式。大會結束時，與會者將獲得參會證書及國家Ⅰ類繼續教育學分證書。 會議主題： ①骨科基礎相關研究 ②脊柱外科、關節外科、創傷骨科、運動醫學、手顯微外科、骨腫瘤和足踝外科專業新技術的應用及臨床效果評價 ③骨科患者的護理與康復 ④骨科圍術期風險防范與評估 ⑤災難醫學骨科救治的經驗總結與研究進展 會議收費標準及住宿安排： 參加會議代表的注冊費為 600 元/人，食宿統一安排，住宿費用自理。 住宿安排：世紀城假日酒店 500 元/晚；世紀城天堂洲際大飯店 800 元/晚。 會議報到時間及地址：2017 年 5 月 5 日上午 10∶00—22∶00；成都世紀城國際會議中心假日酒店西樓大堂。 會議時間及地點：2017 年 5 月 6 日—7 日；成都世紀城國際會議中心三樓。 會議負責人：四川大學華西醫院骨科 宋躍明 18980601382、沈彬 18980601390。 聯系郵箱：hxgk2017@163.com；會議網站：http://2017hxgk.medmeeting.org。 2017-03-02
