全脊柱內窺鏡治療合并椎管內骨化腰椎疾患療效觀察_《中國修復重建外科雜志》

作者：

劉印 , 蔡鵬 ,  孔清泉 , 宋躍明

四川大學華西醫院骨科（成都 ? 610041）;

關鍵詞：

全脊柱內窺鏡椎管內骨化微創技術腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄癥

DOI：

10.7507/1002-1892.201705108

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摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

目的探討經皮全脊柱內窺鏡技術治療合并椎管內骨化腰椎疾患的可行性﹑有效性和安全性。方法 2008 年 7 月—2016 年 6 月采用全脊柱內窺鏡技術治療 96 例合并椎管內骨化的腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥患者。其中男 59 例，女 37 例；年齡 13～57 歲，平均 29.5 歲。病程 3～51 個月，平均 18.2 個月。51 例有明確腰部外傷史。單節段單側癥狀 92 例，雙側癥狀 4 例。骨化性質為椎體后緣離斷癥 89 例，纖維環或后縱韌帶骨化 7 例。骨化為側方型 32 例，中央型 13 例，混合型 51 例。鏡下去除致壓因素，如突出的髓核﹑增生黃韌帶﹑關節囊或上關節突骨贅結構。椎間孔入路 50 例采用局麻或持續硬膜外麻醉，椎板間入路 46 例采用持續硬膜外麻醉或全麻。術前及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價下肢疼痛程度，末次隨訪時根據改良 Macnab 標準評定手術療效。結果患者手術均順利完成。經椎間孔入路者手術時間平均 53 min，術中透視次數平均 8 次；經椎板間入路者分別為 58 min 和 3 次。術后臥床時間平均 6.5 h，住院時間平均 4.7 d。術后患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，中位時間 11 個月。術后 3 d 腰椎 CT 三維重建示，骨化組織未切除 26 例，部分切除 12 例，完全切除 49 例；術后 3 個月腰椎 MRI 示硬膜囊及神經根未見壓迫。末次隨訪時下肢疼痛 VAS 評分為（0.7±1.1）分，較術前的（5.8±1.1）分顯著降低（t=1.987，P=0.025）；根據改良 Macnab 標準評價獲優 87 例、良 5 例、可 4 例，優良率 95.8%。結論全脊柱內窺鏡治療合并椎管內骨化腰椎疾患有效、安全、微創，近期療效可靠。骨化處理方式應結合癥狀、影像、風險評估結果綜合分析。

引用本文： 劉印, 蔡鵬, 孔清泉, 宋躍明. 全脊柱內窺鏡治療合并椎管內骨化腰椎疾患療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(11): 1326-1333. doi: 10.7507/1002-1892.201705108 復制

在腰椎疾患的治療中，全脊柱內窺鏡技術現已逐漸成為腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）手術治療的主流技術。隨著設備的不斷更新和技術的進步，目前內窺鏡技術應用日趨廣泛，可治療腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）及合并同節段椎管內骨化的腰椎疾患，且能達到與傳統開放技術相當的術后減壓效果^[1-2]。合并椎管內骨化的 LDH 或 LSS 并不少見，因與單純 LDH 或 LSS 臨床表現相似，易造成漏診或誤診，影響手術方案的設計和實施。對于這類患者，出現神經根癥狀且保守治療無效或出現馬尾神經損傷時，應采取手術治療。傳統開放手術創傷大、出血多、恢復慢，術后并發癥較多，合并椎管內骨化時如何微創而有效安全地治療，是值得探索的方向。既往國內外研究對椎管內骨化部分是否需要切除及切除程度意見不一^[3-4]，且目前關于全脊柱內窺鏡技術治療合并椎管內骨化腰椎疾患療效分析的報道較少。鑒于此，我們采用回顧性研究，分析 2008 年 7 月－2016 年 6 月采用全脊柱內窺鏡技術治療的合并椎管內骨化 LDH 或 LSS 患者臨床資料，旨在探討該方法的有效性、可行性和安全性，進一步明確椎管內化處理方式。報告如下。

1 臨床資料

1.1 患者選擇標準

納入標準：① 診斷明確的單節段合并椎管內骨化 LDH 或 LSS；② 經至少 2 個月正規保守治療無效，嚴重影響生活質量，或出現神經根麻痹/馬尾神經損害表現；③ 患者癥狀、體征與術前影像學、神經學檢查相符；④ 術前均完善相關影像學檢查，包括腰椎正側位、動態 X 線片，腰椎三維重建 CT，腰椎 MRI，并排除其他脊柱疾病。排除標準：① 椎間盤炎、結核等；② 復發性 LDH 或 LSS；③ 多節段椎管內骨化；④ 存在腰椎不穩，如腰椎滑脫等；⑤ 廣泛的腰椎管狹窄；⑥ 腰椎以上椎管內骨化。2008 年 7 月－2016 年 6 月共 96 例患者符合選擇標準納入研究。

1.2 一般資料

本組男 59 例，女 37 例；年齡 13～57 歲，平均 29.5 歲。病程 3～51 個月，平均 18.2 個月。51 例有明確腰部外傷史。節段分布：單節段單側癥狀 92 例，其中 L_2、3 2 例，L_3、4 4 例，L_4、5 35 例，L₅、S₁ 51 例；單節段雙側癥狀 4 例，其中 L_4、5 3 例，L₅、S₁ 1 例。骨化性質：椎體后緣離斷癥 89 例，其中位于 L₃ 椎體后上緣 2 例，L₃ 椎體后下緣 1 例，L₄ 椎體后上緣 3 例，L₄ 椎體后下緣 16 例，L₅ 椎體后上緣 23 例，L₅ 椎體后下緣 10 例，S₁ 椎體后上緣 34 例；纖維環或后縱韌帶骨化 7 例，其中 L₅、S₁ 3 例，L_4、5 2 例，L_3、4 2 例。本組骨化為中央型（骨化結構位于硬膜囊后方）13 例，側方型（骨化結構位于硬膜囊外側）32 例，混合型（骨化結構同時位于硬膜囊外側和后方）51 例。LDH 患者 25 例均存在不同程度腰痛，伴下肢根性神經癥狀；LSS 患者 71 例均存在間歇性跛行癥狀。

本研究中采用 Spivak^[5]的方法定義側隱窩概念，即硬膜囊外緣至椎弓根側緣連線之間的空間均為側隱窩。椎間盤后方對應的區域為盤黃間隙區。本研究根據椎弓根中點和下緣為界，將骨性側隱窩分為骨性側隱窩上部（椎體上緣-椎弓根中點水平）、骨性側隱窩下部（椎弓根中點-椎弓根下緣）；將椎弓根下緣至下位椎體上緣部位的側隱窩稱為椎間孔內側部。并且將上述側隱窩分區統一定義為 1 區（盤黃間隙）、2 區（骨性側隱窩上部）、3 區（骨性側隱窩下部）、4 區（椎間孔內側部）和 5 區（椎間孔區）。見圖 1。本組側方型 32 例中，位于 1 區 10 例，2 區 4 例，1+2 區 6 例，4 區 11 例，4+5 區 1 例；混合型 51 例中，位于 1 區 19 例，2 區 5 例，1+2 區 12 例，4 區 15 例。

1.3 手術方法

根據椎管內骨化組織位置即具體分型分區、大小、范圍、節段，是否引起臨床癥狀等情況，綜合判斷手術入路和手術方式。單節段單側癥狀患者均行癥狀側入路，單節段雙側癥狀者行癥狀嚴重側入路。一般低腰段，尤其是 L₅、S₁ 節段的中央型骨化，使用經椎板間入路；L_4、5 及以上節段側方型骨化使用經椎間孔入路。混合型骨化則根據骨化在中央區為主還是在側隱窩為主判斷，前者使用經椎間孔入路，后者使用經椎板間入路。側隱窩區的骨化，如果位置距中央區較遠（3～5 區）或范圍較大，需進行椎間孔成形，用環鋸或磨鉆去除部分關節突骨性結構。側隱窩 1～2 區骨化，一般兩種入路均較易處理。本組使用的是德國 SPINENDOS 全脊柱內窺鏡系統。

本組采用經椎間孔入路 50 例，于局麻或持續硬膜外麻醉下手術，手術節段 L₅、S₁ 6 例，L_4、5 38 例，L_3、4 4 例，L_2、3 2 例；46 例于持續硬膜外麻醉或全麻下采用椎板間入路，手術節段均為 L₅、S₁。麻醉滿意后，患者取俯臥位，腹部懸空，透視輔助下定位正確的手術節段，常規標準方法標記穿刺點，確定穿刺路徑。選用 1 G 穿刺針穿刺，C 臂 X 線機透視確定穿刺針到達靶向區域后，于目標節段定位點作一約 0.7 cm 大小切口，依次置入工作導管、內鏡。椎間孔入路者需切除一部分下關節突腹側骨性結構進行關節突成形，以擴大椎管內結構的顯露空間；骨化位于 4 區的混合型 10 例采用經椎板間入路并切除部分關節突結構，以減少工作管道對椎管的侵占；其余經椎板間入路 36 例中，關節突骨性結構未予以切除。內鏡下摘除突出髓核，切除增生的黃韌帶或關節囊及增生的上關節突。據情況用工作管道﹑環鋸或磨鉆部分或完全切除骨化結構，徹底松解受壓的硬膜囊及神經根。采用生理鹽水反復沖洗后，皮內縫合、敷料覆蓋固定。

1.4 術后處理及療效評價

術后 24 h 內應用抗生素預防感染，同時使用激素、抑酸劑等緩解術后腰部疼痛不適；常規口服非甾體抗炎藥物 2～6 周。術后第 2 天在醫護人員指導下患者佩戴腰圍下床活動，并進行腰椎功能鍛煉；出院后常規佩戴腰圍保護 4～6 周，每日去腰圍進行腰部功能鍛煉。

記錄手術時間、術中 C 臂 X 線機透視次數、圍手術期并發癥發生情況、術后臥床時間及住院時間。術前及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價下肢疼痛程度，末次隨訪時根據改良 Macnab 標準^[6]評定手術療效。術后 3 d 行腰椎 CT 三維重建，術后 3 個月行腰椎 MRI 檢查，分別評價骨化切除程度及突出髓核組織是否已徹底摘除。

1.5 統計學方法

采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。

2 結果

所有患者手術均順利完成；1 例側方型（4+5 區）因骨化組織與硬膜囊粘連嚴重，術中硬膜囊撕裂，出現一過性頸痛癥狀，術后給予嚴密縫合切口，臥床休息 1 d 后無相關遺留癥狀。術中無神經根損傷、血腫形成等并發癥發生。經椎間孔入路者手術時間 20～105 min，平均 53 min；術中透視次數 5～28 次，平均 8 次。經椎板間入路者手術時間 30～116 min，平均 58 min；術中透視次數 2～4 次，平均 3 次。本組患者術后臥床時間 2～9 h，平均 6.5 h；住院時間 3～7 d，平均 4.7 d。本組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，中位時間 11 個月。術后 3 d 腰椎 CT 三維重建示，占位骨化組織未切除 26 例，部分切除 12 例，完全切除 49 例；術后 3 個月腰椎 MRI 示硬膜囊及神經根未見明顯壓迫。末次隨訪時 VAS 評分為（0.7±1.1）分，較術前的（5.8±1.1）分顯著降低，差異有統計學意義（t=1.987，P=0.025）。末次隨訪時根據改良 Macnab 標準評價，獲優 87 例、良 5 例、可 4 例，優良率 95.8%。其中側方型優 30 例、良 1 例、可 1 例，中央型優 12 例、良 1 例，混合型優 45 例、良 3 例、可 3 例。4 例評價為可的患者中有 3 例骨化結構位于 1 區（1 例）或 2 區（2 例），并且占位的骨性結構未切除或僅部分切除。見圖 2、3。

圖1 側隱窩分區

1～5 表示 1～5 區

Figure1. Schematic representation of lateral recess’s subarea1-5 indicated zones 1-5

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圖2 患者，男，37 歲，L₅、S₁ 椎管狹窄癥伴后縱韌帶骨化，馬尾神經不全損害，行經皮椎板間入路內窺鏡下骨化切除減壓術

a、b. 術前 CT 三維重建示 L₅、S₁ 椎管狹窄，后縱韌帶骨化壓迫硬膜囊及神經根，骨化為混合型（中央區及右側側隱窩 1+2 區）；c. 術中工作管道置入；d. 術中經皮內窺鏡下示摘除骨化組織后，神經根壓迫解除；e、f. 術后 6 個月 CT 三維重建示骨化切除較徹底

Figure2. A 37-year-old male patient with L₅, S₁ spinal stenosis with ossification of the posterior longitudinal ligament, incomplete injury of caudaequina, underwent percutaneous endoscopic interlaminar discectomy

a, b. Preoperative CT scan and three-dimensional reconstruction, showing that L₅, S₁ spinal stenosis, spinal cord and nerve root were compressed by the ossification of posterior longitudinal ligament, the ossification was mixed type (the central zone and right side of lateral recess, zone 1+2); c. Placement of the working sheath during operation; d. Intraoperative endoscopic image, showing that after removal of ossification tissue, nerve root was decompressed; e, f. Postoperative CT scan and three-dimensional reconstruction after 6 months of operation, showing that the resection of ossification was relatively complete

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圖3 患者，男，47 歲，L_3、4 椎間盤突出癥伴椎體后緣離斷，行椎間孔成形，經皮椎間孔入路內窺鏡下突出椎間盤及離斷骨塊切除減壓術

a、b. 術前 CT 三維重建示 L_3、4 椎間盤突出，椎體后緣離斷造成硬膜囊受壓，骨化為混合型（中央區及雙側側隱窩 2 區）；c. 術中工作管道置入；d. 切除下來的離斷骨塊；e. 術中內窺鏡下示減壓徹底；f、g. 術后 6 個月 CT 三維重建示突出的椎間盤及離斷骨塊切除徹底

Figure3. A 47-year-old male patient with L_{3, 4} disc herniation with posterior ring apophysis separation, underwent percutaneous endoscopic transforaminal discectomy and foraminoplasty

a, b. Preoperative CT scan and three-dimensional reconstruction, showing that a herniation at L_{3, 4} level with posterior ring apophysis separation, spinal cord was compressed, the ossification was mixed type (the central zone and bilateral lateral recess, zone 2); c. Placement of the working sheath during operation; d. The removed bony fragment; e. Intraoperative endoscopic image, showing that decompression was completed; f, g. Postoperative CT scan and three-dimensional reconstruction after 6 months, showing that the disc herniation and separation bone were complete resected

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3 討論

3.1 對椎管內骨化合并腰椎疾患的認識

關于伴椎管內骨化的 LDH 或 LSS，目前對發病機制的認識各異，可為退變性、創傷性、先天性等，其臨床表現與單純 LDH 或 LSS 相似，診斷時需注意甄別。骨化組織的具體類型、分型多樣，形態各異，應充分結合臨床癥狀及術前輔助檢查綜合分析。其中，占位類型包括椎體后緣離斷、纖維環骨化/鈣化、后縱韌帶骨化/鈣化、黃韌帶骨化/鈣化、椎體后緣骨贅及骨化類腫瘤等。文獻報道中最常見的是椎體后緣離斷及后縱韌帶骨化^[7-8]，Bae 等^[9]調查研究發現椎體后緣離斷發病率約 7.5%，這與本研究是一致的。另一方面，為明確骨化部位，指導全脊柱內窺鏡治療的入路選擇，我們將骨化組織分型簡化為中央型、側方型和混合型，并且將側隱窩分成 1～5 區。不切除椎弓根的情況下，通過椎間孔入路可以顯露 1、2 區及上一節段的 4 區，對于同一節段的 3 區和 4 區則很難顯露，該區域即所謂的“盲區”。經椎板間入路可顯露 1～4 區，但需要切除或磨除部分椎板和小關節突結構。結合臨床癥狀體征，手術均從癥狀側或癥狀嚴重側進入。影像學檢查方面，椎管內骨性組織的評估措施包括 X 線片、CT 和 MRI。目前臨床上推薦 CT 三維重建作為影像學診斷骨化的標準檢查方法。CT 三維重建掃描可清晰顯示占位組織的形態、部位及其所造成的椎管占位程度，是診斷該類疾病的最有效手段。Izumi 等^[10]提出 CT 三維重建有助于細化骨化的分類，量化骨化灶的體積變化情況，有助于確定手術時機，值得脊柱外科推廣。因 MRI 能直觀、清晰顯示神經壓迫程度，故結合 CT 三維重建與 MRI，利于綜合判斷椎管內骨化特點。Guo 等^[11]研究發現，在中國南方人群黃韌帶骨化患者中，多節段性和非連續性類型分別占 32% 及 15%，部分合并有脊柱后縱韌帶骨化的可能性，這提示了對椎管內骨化合并腰椎疾患患者行全脊柱 CT 或 MRI 檢查的必要性，以排除其他部位病變。

3.2 全脊柱內窺鏡治療此類疾患的安全性及有效性

對無脊髓癥狀的伴椎管內占位骨化的 LDH 或 LSS 患者，可進行長期隨訪觀察；而對有脊髓癥狀的患者，因疾病后期容易進展，通常需要手術介入。國內外學者多認為伴椎管內骨化一旦明確診斷，骨化物對椎管或神經根的壓迫一般是硬性且始終存在的，具有不可逆轉的病理發展過程，保守治療難以啟效。長時間的骨化壓迫將導致脊髓不可逆的生理學、組織學變化^[12-13]。有學者認為早期減壓，去除骨化物療效更佳^[14]。其手術適應證與單純 LDH 或 LSS 患者經皮內鏡手術指征相似。

對于手術方式目前并未形成統一意見，傳統開放手術多采取開窗或椎板切除單純減壓，或減壓聯合固定融合，在微創手術發展之前應用較為廣泛，但出血較多，患者恢復慢，存在并發癥發生率較高、可能造成脊柱失穩、相鄰節段退變加速等問題^[15]。隨著脊柱微創技術的迅猛發展，經皮全脊柱內窺鏡技術適應證日益擴大。我們采用經皮全脊柱內窺鏡對本組 96 例患者進行治療，總結其優勢在于：① 優秀的可視效果，為術者提供寬廣視野；② 掌握此技術后手術時間縮短，減少了對椎旁肌等組織的損傷，術后恢復較快，住院時間短；③ 盡可能地減少對骨骼和韌帶的切除，能避免脊柱失穩；④ 硬膜損傷、出血、感染等并發癥發生率更低；⑤ 患者易接受等。

單純 LDH 或 LSS，全脊柱內窺鏡手術治療效果立竿見影，患者腰部及下肢疼痛等癥狀術后恢復較快。但全脊柱內窺鏡治療伴椎管內骨化的 LDH 或 LSS 有一定難度，在工作套管有限的空間內直接進行硬性占位切除較為困難，神經根及硬膜受粗暴牽拉易導致神經損傷或硬膜破裂、腦脊液漏等風險；術中操作不慎會擠壓占位組織，導致硬膜囊或神經根受壓，造成二次損害。因此，手術順利進行、充分減壓、預防神經損傷的關鍵在于術中逐步松解神經根及硬膜，將其牽拉從而較清晰完整地顯露骨化^[16]。本組手術均順利完成，并發癥少，術中無神經根損傷、血腫形成等并發癥發生；1 例因骨化組織與硬膜囊粘連嚴重造成硬膜囊撕裂，但治療后無相關遺留癥狀，術后隨訪未見相鄰椎體退變加速、節段不穩等情況。另外，傳統開放固定融合術治療此類疾患，尤其是上腰椎節段，需行關節突打斷，對脊柱穩定性影響較大。但全脊柱內窺鏡微創手術對脊柱穩定性影響不大，尤其是經皮內鏡下椎間孔入路椎間盤髓核摘除椎管減壓術（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD），很少破壞關節突結構，保留脊柱運動節段。大量文獻顯示，單純的髓核切除術后即刻生物力學平衡改變，生物學平衡也受干擾，可導致退變加速，進而出現椎間高度丟失致不穩定，隨機體老齡化發展又重新穩定^[17]。但目前無相關證據和文獻支持椎管內骨化部分的切除是否會增加術后即刻的脊柱節段不穩定，以及是否會導致遠期脊柱節段不穩定。

根據改良 Macnab 標準評價療效，本組優良率為 95.8%。其中 2 例評價為可的患者術前訴腰痛劇烈，術后腰痛減輕，但腰部活動受限，影響正常工作和生活。因術前無相應根性癥狀存在，故療效與骨化切除不相關。另 2 例評價為可的患者術前均有根性癥狀，1 例為中央型，另 1 例位于側隱窩 2 區，術后復查 CT 三維重建可見骨性部分切除不徹底，側隱窩狹窄未完全處理，這可能是療效不佳的原因之一。但就所有手術患者而言，經皮全脊柱內窺鏡技術治療合并有椎管內骨化的腰椎疾患是相對安全和有效的。

3.3 全脊柱內窺鏡手術方案的設計

關于骨化是否需要切除及切除方式，目前仍存在一定爭議，多數學者主張完全切除，少數則認為對于不參與致病因素的椎管內骨化，無需完全切除^[18]。我們認為可從以下幾點考慮：占位骨化是否參與致病，切除骨性部分是否影響脊柱節段的穩定性，切除的難易和風險，骨化部分不參與致病是否可不切除。

我們認為應注重對椎管內骨化是否參與致病的認定，這直接影響全脊柱內窺鏡治療的手術思路。內窺鏡手術治療的目的應是在安全微創的前提下以緩解癥狀為主，改善影像異常形態為輔。Bae 等^[9]認為要結合具體情況分析，例如針對椎體后緣離斷癥患者而言，位于病變腰椎節段下位椎體后上緣的較大離斷骨化組織多引起患者癥狀，參與致病可能性大，骨化組織予以切除可緩解癥狀。而 Morimoto 等^[19]報道根據發育的時間節點，離斷骨化組織在青少年期有進展風險，故骨化部分青年期以后可參與致病。關家文等^[20]提出“責任靶點”的判定，即與患者癥狀體征吻合的致使神經組織受壓變形最明顯的致壓物，可以是骨化組織，亦可為突出的髓核等。我們認為，應將臨床表現與影像學特點等因素結合分析。

影響切除難易程度和風險的因素主要包括骨化組織的節段、區域、大小、范圍等。因 L_3、4 節段及以上椎間孔較大，采用 PETD 最適合，且無需破壞關節突結構，對脊柱穩定性影響小。采用經皮內鏡下椎板間入路腰椎間盤髓核切除椎管減壓術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）需切除部分關節突，對脊髓硬膜囊也會造成一定牽拉。對于 L₅、S₁ 節段，尤其是面積較小的偏向一側的中央型骨化，相對于 PETD 術而言，PEID 優勢較大，可有效避免髂嵴的阻擋，快速穿刺定位，縮短手術時間，減少射線暴露劑量。對于 L_4、5 節段骨化，可根據占位位置和大小特點，以及個人的技術擅長選擇手術入路。

當骨化位于中央管區，一般內窺鏡下切除難度大，風險高；而側隱窩區的骨化則相對容易切除，風險較前者小。無論是中央管區還是側隱窩區，骨化組織越大，理論上切除的風險一般隨之增大。對于側方型骨化，占位常見在 1 區和 2 區，結合本研究的側隱窩分區，不同分區處理方式不同。當占位病變位于 1 區即盤黃間隙，脊柱內窺鏡兩種手術入路均相對處理方便，需結合病變所在節段及骨化高度、醫師個人技術特點等因素綜合考慮。1 區屈伸位椎管空間變化大，若占位高度大于椎間盤則必須予以切除；若高度小于椎間盤，且合并的髓核突出不明顯或椎管狹窄不嚴重，切除與否均可，鑒于 1 區病變處理相對容易，我們建議考慮切除。因屈伸位 2 區椎管空間變化極小，應力集中在關節突關節，患者癥狀一般較為嚴重，骨性壓迫往往伴有更劇烈的疼痛，而且癥狀更容易呈現持續性，所以當骨化位于 2 區即骨性側隱窩上部，無論占位大小，均建議予以徹底切除。此時 PEID 相對容易，但為了充分顯露，需鏡下磨除部分關節突關節及部分椎板。而行 PETD 則有一定的難度，要求定位穿刺時適當增加成角，必要時增加椎間孔背側擴大成形程度，即用環鉆或磨鉆磨除部分背側關節突關節，否則難以進入側隱窩該區域。骨化位于 3 區或 4 區的情況一般較為少見，需結合骨化組織大小和位置及患者癥狀來判斷。兩者之中 4 區即椎間孔內側病變的處理相對難度稍小，若患者存在相應的壓迫癥狀，則建議切除骨化。

另外，對于中央型骨化，即位于硬膜囊后方，處理方式同樣需要結合占位的位置和大小綜合分析。本組的中央型均為偏向一側，對側椎管內尚有操作空間。倘若骨性部分位于中央雙側或體積較大（>50%）伴有馬尾神經損傷表現的，建議慎用全脊柱內窺鏡手術，可采取傳統開放手術盡可能切除。因為骨化較大時一般會超過小關節突平面，切除難度大，技術要求高，可能無法徹底切除骨性部分。另一方面，內窺鏡本身有一定直徑，且此類手術不同于單純 LDH 內窺鏡下處理時可先摘除部分軟性致壓因素，所以此時若采用微創內鏡手術，風險較大，可能導致醫源性馬尾神經損傷，或已存在的脊髓損傷加重。當中央型占位較小（<50%）時，應根據臨床癥狀分析是否必須切除。患者存在骨性壓迫對應的根性癥狀或臀部疼痛麻木，或存在馬尾神經損傷癥狀，我們認為需要切除骨化。若患者無相應癥狀發生，考慮到骨化類疾病存在持續進展的風險，椎體后緣離斷本身構成腰椎管狹窄的一個因素，將來更容易導致退變性椎管狹窄的發生，所以我們采用能切除盡量切除的原則，量力而為。

當骨化組織不參與致病時，切除與否目前存在爭議。Shirado 等^[21]認為，硬膜內脊髓壓力的變化受減壓手術的影響，原本無癥狀的受壓脊髓可能因減壓時或減壓后腦脊液動力學的變化而產生癥狀，而且脊髓在減壓手術時受牽拉也可導致其在未移除的骨化占位上碰撞從而產生損害。另外，骨化物起病隱匿但一般進展快，還可能在不同節段新生。當病因去除，而癥狀緩解不佳時，術后殘留的骨化部分可能會導致潛在的醫患糾紛。所以，我們認為不參與致病的骨化物也應充分考慮減壓的可能性。

綜上述，我們認為在熟練掌握相關微創手術技術并嚴格把握手術適應證的前提下，全脊柱內窺鏡是治療合并椎管內骨化腰椎疾患可供選擇的手術技術之一，安全、有效、微創，短期內臨床療效可靠。但就個體而言，應量力而為，在保證效果及安全的前提下達到最小損害，采用最熟練、最安全的方式，保證手術效果。不應為了微創而微創，內窺鏡手術指征的拓展需要循序漸進。另一方面，由于本研究屬回顧性研究，樣本量較小，數據具有一定局限性，誤差發生概率較高。因此，長期療效尚需進一步多中心前瞻性隨機對照研究結果證實，側隱窩分區方法是否有利于進一步指導治療也有待深入研究。合并椎管內骨化腰椎疾患未來的研究方向包括：疾病發展的生物學機制，預防骨化進展的內科藥物，各種手術方式優劣的比較等。