引用本文： 蔣治遠, 游曉波, 蔡震, 劉全, 唐貺昀, 張寒, 崔瑋, 陳再洪, 羅姍. 局部皮瓣在二期修整再造鼻翼中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(1): 55-58. doi: 10.7507/1002-1892.201707113 復制
鼻是重要的功能與美學器官，突出于面部中央，對于外傷、腫瘤等導致的鼻部缺損，特別是鼻翼及鄰近鼻亞單位[1]的缺損，嚴重影響患者面部外觀，常需要修復再造。鼻唇溝皮瓣和額部擴張皮瓣是鼻翼再造常用皮瓣[2-4]，但再造的鼻翼存在鼻翼大小不對稱、鼻翼弧形外觀缺失、鼻翼溝缺失和鼻翼緣連續性中斷等不足。2012 年 6 月—2017 年 1 月，我科收治 14 例因鼻翼缺損行鼻唇溝皮瓣或額部擴張皮瓣再造術后患者，根據再造鼻翼不同缺陷分別選擇 V-Y 成形、Z 成形或聯合應用進行修整，術后鼻翼外形更佳、對稱性提高，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 5 例；年齡 18～52 歲，平均 34.8 歲。鼻翼缺損原因：外傷（包括動物咬傷、感染清創后）9 例，燒傷 1 例，腫瘤切除 4 例。其中，10 例單純單側鼻翼缺損者，選擇同側鼻唇溝皮瓣修復；4 例單側鼻翼合并鄰近其他亞單位缺損者，選擇額部擴張皮瓣修復。入院檢查：再造鼻翼已有大致形態，但存在弧形外觀缺失、鼻翼溝缺失和鼻翼緣不連續等一種或多種不足。本次手術距前次修復手術時間為 1～12 個月，平均 3 個月。
1.2 手術方法
本組均于 1% 利多卡因加 1∶10 萬 U 腎上腺素局部浸潤麻醉下手術。根據再造鼻翼不同缺陷，選擇 V-Y 成形 5 例，Z 成形 2 例，V-Y 成形+Z 成形 7 例。
1.2.1 V-Y 成形
主要用于內收外展的鼻翼側壁及再造鼻翼溝-鼻翼面頰溝。① 內收外展的鼻翼側壁：針對再造鼻翼側壁薄弱且外擴、鼻孔扁平等不足（鼻翼面頰連接角度過大），設計由鼻唇溝向鼻翼面頰連接方向的 V-Y 成形術（V 形瓣尖端在擬形成的鼻翼面頰連接處），使鼻翼處 V 形瓣向內收攏，在與健側鼻翼面頰連接對稱的位置縫合固定于基底，使鼻翼側壁與面頰水平線夾角縮小以接近健側；同時內收、內旋 V 形瓣，增加鼻翼側壁厚度，加強支撐力。因鼻翼面頰接合部的內收及鼻翼側壁增厚，使鼻翼立體度提高。
② 重建鼻翼溝-鼻翼面頰溝：術中按擬形成的鼻翼溝-鼻翼面頰溝設計弧線切口，設計 1 個或多個 V-Y 成形，從多個方向由弧線外向內推進，以多個方向作用力“推擠”弧線內側皮瓣成形鼻翼弧形輪廓。同時修剪弧線外側皮下組織，使弧形內側皮下厚度大于弧形外側，造成弧形內外皮下組織階梯差，使鼻翼溝-鼻翼面頰溝更明顯。
1.2.2 Z 成形
用于糾正破壞鼻翼輪廓連續性的條索狀畸形或凹陷畸形。① 鼻翼緣上切跡：皮瓣與殘存鼻翼對合處的瘢痕攣縮，發生在鼻翼緣上。術中以切跡為長軸，兩側設計三角皮瓣（分別是皮瓣組織和殘存鼻翼組織），從皮下層掀起后相互轉位，恢復鼻翼緣的連續性。② 鼻翼小葉上凹陷：術中以凹陷長軸為軸，將兩側的三角皮瓣相互移位，即可恢復鼻翼背側連續外觀。
1.2.3 V-Y 成形+Z 成形
同時具有上述兩種局部皮瓣適應證者，聯合應用 V-Y 成形和 Z 成形。2 例同時行 V-Y 成形和 Z 成形；5 例為確保皮瓣血供，先后使用上述局部皮瓣。
2 結果
患者均順利完成手術，術后皮瓣均未出現感染或大面積壞死，3 例皮瓣遠端表皮部分壞死經換藥后愈合，余均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～40 個月，平均 12 個月。患者鼻翼外形良好，與健側基本對稱；鼻翼皮膚顏色、質地與周圍正常皮膚接近。見圖 1～4。
圖1
患者，女，49 歲，采用 V-Y 成形恢復鼻翼側壁立體度
a. 術前設計；b. 術中掀起皮瓣；c. 皮瓣內收、內旋；d. 術后即刻；e. 術后 6 個月
Figure1. A 49-year-old female patient with the V-Y plasty to augment the three-dimensional degree of nasal alara. Preoperative design; b. Flap harvested during operation; c. Adduction and intorsion of flap; d. At immediate after operation; e. At 6 months after operation
圖2
患者，男，52 歲，采用 V-Y 成形再造鼻翼溝-鼻翼面頰溝同時 Z 成形糾正鼻翼與鼻小柱交界處切跡
a. 術前外觀；b. V-Y 成形設計示意圖 白色實線示 V 形切口，藍色箭頭示推進方向；c. Z 成形設計示意圖 白色實線示皮瓣切口；d. 術后 40 個月
Figure2. A 52-year-old male patient with the V-Y plasty to reconstruct the nasal alar groove and alar-cheek groove and the Z plasty to recover the consecutiveness of alar rim to nasal columellaa. Preoperative appearance; b. V-Y plasty design White lines indicated the V-shaped incisions, blue arrows indicated the directions of advance; c. Z plasty design White lines indicated the flap incisions; d. At 40 months after operation
圖3
患者，女，20 歲，采用 Z 成形恢復鼻翼緣連續性
a. 術前外觀；b. 皮瓣設計；c. 掀起三角皮瓣；d. 三角皮瓣相互轉位；e. 術后即刻；f. 術后 9 個月
Figure3. A 20-year-old female patient with the Z plasty to recover the consecutiveness of alar rima. Preoperative appearance; b. Skin flap design; c. Triangular flaps harvested; d. Transposition of triangular flaps; e. At immediate after operation; f. At 9 months after operation
圖4
患者，男，19 歲，鼻翼缺損經同側鼻唇溝皮瓣修復后，采用 Z 成形糾正鼻翼凹陷
a. 術前外觀；b. 皮瓣設計 白色實線示皮瓣切口；c. 術后 1 周；d. 術后 4 個月
Figure4. A 19-year-old male patient with the Z plasty to recover the depression in nasal alara. Preoperative appearance; b. Skin flap design White lines indicated the flap incisions; c. At 1 week after operation; d. At 4 months after operation
3 討論
鼻翼缺損修復重建主要采用鼻唇溝皮瓣[2-3]、額部擴張皮瓣[4]和游離耳廓復合組織[5]。鼻唇溝皮瓣具有組織量多、供區隱蔽、血供豐富的特點，已廣泛用于鼻面部軟組織缺損修復[6-7]。額部擴張皮瓣具有與鼻部皮膚色澤相近、血供確切的優點，供區可以直接縫合，僅遺留線狀瘢痕，避免了額部供區因皮片移植造成的顏色差異和組織凹陷[8-9]。游離耳廓復合組織血供不穩定，切取大小不宜超過 1.0 cm×1.5 cm[10-11]，僅適用于缺損較小的患者，故本研究未納入耳廓復合組織瓣再造鼻翼的二期修復。
一期手術再造鼻翼后，鼻翼形態大體顯現，但存在無鼻翼溝和鼻翼面頰溝、鼻翼側壁薄弱且外展等不足。鼻翼及周圍有鼻翼緣、鼻翼溝和鼻唇溝等結構，其復雜的三維結構是重建修復難點[12]。鼻翼溝是鼻翼、鼻背和鼻尖之間的過渡區域，為半圓弧形溝壑，向外與鼻翼面頰溝延續[13]，鼻翼的弧形外觀主要是鼻翼溝-鼻翼面頰溝體現。鼻唇溝皮瓣移位修復鼻翼缺損通常會跨過并中斷鼻翼溝，額部擴張皮瓣移位修復鼻翼、鼻背缺損后也無鼻翼溝-鼻翼面頰溝。再造鼻翼溝-鼻翼面頰溝極具挑戰[14]，我們嘗試了 V-Y 成形術，利用沿鼻翼溝-鼻翼面頰溝-鼻孔基底的弧形切口，形成弧線內側的類 V 形皮瓣，通過多個不同方向 V-Y 推進皮瓣向弧線內側推進，形成“擠壓力”成形鼻翼溝-鼻翼面頰溝弧形輪廓；同時修剪弧線外側皮下組織，可使鼻翼溝-鼻翼面頰溝更加明顯。另外，利用該弧形切口，由鼻唇溝向鼻翼面頰連接方向作 V-Y 推進皮瓣，使鼻翼處類 V 形瓣向內收攏，內收外展的鼻翼側壁。
鼻翼緣的連續性對鼻翼形態非常重要[15]。皮瓣組織回縮程度及對合處瘢痕攣縮程度難以準確預見，故無法在皮瓣移位時準確設計皮瓣大小及厚度，造成殘存鼻翼與皮瓣對合處的凹陷。此類凹陷發生在鼻翼緣上則為切跡，以切跡為長軸設計兩側三角皮瓣（分別是皮瓣組織和殘存鼻翼組織），三角皮瓣相互轉位，可恢復鼻翼緣的連續性，獲得形態自然的鼻孔。掀起三角皮瓣時，靠近蒂部的皮下組織無需完全游離，使其近蒂端包含皮下淺筋膜層組織形成皮下蒂，可提高三角皮瓣成活率[16]。據我們的經驗，此類凹陷畸形的處理應至少在一期手術 6 個月后，待組織回縮及瘢痕穩定后進行。
有學者在使用面部皮瓣修復鼻翼缺損時一期或二期聯合耳廓軟骨移植，以加強再造鼻翼的支撐，取得良好效果[17]。但我們認為蒙古人種皮膚較厚，真皮更致密，面部皮瓣具有較強的支撐力，無需聯合耳廓軟骨也能良好支撐鼻翼形態。有其他學者得出了相似結論[18]。我們認為，再造形態良好的鼻翼常需要多期手術，一期手術主要是填補足夠的組織量，應遵循“寧多勿少”的原則，在二期或三期手術時才有更大空間使用局部皮瓣。
鼻是重要的功能與美學器官，突出于面部中央，對于外傷、腫瘤等導致的鼻部缺損，特別是鼻翼及鄰近鼻亞單位[1]的缺損，嚴重影響患者面部外觀，常需要修復再造。鼻唇溝皮瓣和額部擴張皮瓣是鼻翼再造常用皮瓣[2-4]，但再造的鼻翼存在鼻翼大小不對稱、鼻翼弧形外觀缺失、鼻翼溝缺失和鼻翼緣連續性中斷等不足。2012 年 6 月—2017 年 1 月，我科收治 14 例因鼻翼缺損行鼻唇溝皮瓣或額部擴張皮瓣再造術后患者，根據再造鼻翼不同缺陷分別選擇 V-Y 成形、Z 成形或聯合應用進行修整，術后鼻翼外形更佳、對稱性提高，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 5 例；年齡 18～52 歲，平均 34.8 歲。鼻翼缺損原因：外傷（包括動物咬傷、感染清創后）9 例，燒傷 1 例，腫瘤切除 4 例。其中，10 例單純單側鼻翼缺損者，選擇同側鼻唇溝皮瓣修復；4 例單側鼻翼合并鄰近其他亞單位缺損者，選擇額部擴張皮瓣修復。入院檢查：再造鼻翼已有大致形態，但存在弧形外觀缺失、鼻翼溝缺失和鼻翼緣不連續等一種或多種不足。本次手術距前次修復手術時間為 1～12 個月，平均 3 個月。
1.2 手術方法
本組均于 1% 利多卡因加 1∶10 萬 U 腎上腺素局部浸潤麻醉下手術。根據再造鼻翼不同缺陷，選擇 V-Y 成形 5 例，Z 成形 2 例，V-Y 成形+Z 成形 7 例。
1.2.1 V-Y 成形
主要用于內收外展的鼻翼側壁及再造鼻翼溝-鼻翼面頰溝。① 內收外展的鼻翼側壁：針對再造鼻翼側壁薄弱且外擴、鼻孔扁平等不足（鼻翼面頰連接角度過大），設計由鼻唇溝向鼻翼面頰連接方向的 V-Y 成形術（V 形瓣尖端在擬形成的鼻翼面頰連接處），使鼻翼處 V 形瓣向內收攏，在與健側鼻翼面頰連接對稱的位置縫合固定于基底，使鼻翼側壁與面頰水平線夾角縮小以接近健側；同時內收、內旋 V 形瓣，增加鼻翼側壁厚度，加強支撐力。因鼻翼面頰接合部的內收及鼻翼側壁增厚，使鼻翼立體度提高。
② 重建鼻翼溝-鼻翼面頰溝：術中按擬形成的鼻翼溝-鼻翼面頰溝設計弧線切口，設計 1 個或多個 V-Y 成形，從多個方向由弧線外向內推進，以多個方向作用力“推擠”弧線內側皮瓣成形鼻翼弧形輪廓。同時修剪弧線外側皮下組織，使弧形內側皮下厚度大于弧形外側，造成弧形內外皮下組織階梯差，使鼻翼溝-鼻翼面頰溝更明顯。
1.2.2 Z 成形
用于糾正破壞鼻翼輪廓連續性的條索狀畸形或凹陷畸形。① 鼻翼緣上切跡：皮瓣與殘存鼻翼對合處的瘢痕攣縮，發生在鼻翼緣上。術中以切跡為長軸，兩側設計三角皮瓣（分別是皮瓣組織和殘存鼻翼組織），從皮下層掀起后相互轉位，恢復鼻翼緣的連續性。② 鼻翼小葉上凹陷：術中以凹陷長軸為軸，將兩側的三角皮瓣相互移位，即可恢復鼻翼背側連續外觀。
1.2.3 V-Y 成形+Z 成形
同時具有上述兩種局部皮瓣適應證者，聯合應用 V-Y 成形和 Z 成形。2 例同時行 V-Y 成形和 Z 成形；5 例為確保皮瓣血供，先后使用上述局部皮瓣。
2 結果
患者均順利完成手術，術后皮瓣均未出現感染或大面積壞死，3 例皮瓣遠端表皮部分壞死經換藥后愈合，余均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～40 個月，平均 12 個月。患者鼻翼外形良好，與健側基本對稱；鼻翼皮膚顏色、質地與周圍正常皮膚接近。見圖 1～4。
圖1
患者，女，49 歲，采用 V-Y 成形恢復鼻翼側壁立體度
a. 術前設計；b. 術中掀起皮瓣；c. 皮瓣內收、內旋；d. 術后即刻；e. 術后 6 個月
Figure1. A 49-year-old female patient with the V-Y plasty to augment the three-dimensional degree of nasal alara. Preoperative design; b. Flap harvested during operation; c. Adduction and intorsion of flap; d. At immediate after operation; e. At 6 months after operation
圖2
患者，男，52 歲，采用 V-Y 成形再造鼻翼溝-鼻翼面頰溝同時 Z 成形糾正鼻翼與鼻小柱交界處切跡
a. 術前外觀；b. V-Y 成形設計示意圖 白色實線示 V 形切口，藍色箭頭示推進方向；c. Z 成形設計示意圖 白色實線示皮瓣切口；d. 術后 40 個月
Figure2. A 52-year-old male patient with the V-Y plasty to reconstruct the nasal alar groove and alar-cheek groove and the Z plasty to recover the consecutiveness of alar rim to nasal columellaa. Preoperative appearance; b. V-Y plasty design White lines indicated the V-shaped incisions, blue arrows indicated the directions of advance; c. Z plasty design White lines indicated the flap incisions; d. At 40 months after operation
圖3
患者，女，20 歲，采用 Z 成形恢復鼻翼緣連續性
a. 術前外觀；b. 皮瓣設計；c. 掀起三角皮瓣；d. 三角皮瓣相互轉位；e. 術后即刻；f. 術后 9 個月
Figure3. A 20-year-old female patient with the Z plasty to recover the consecutiveness of alar rima. Preoperative appearance; b. Skin flap design; c. Triangular flaps harvested; d. Transposition of triangular flaps; e. At immediate after operation; f. At 9 months after operation
圖4
患者，男，19 歲，鼻翼缺損經同側鼻唇溝皮瓣修復后，采用 Z 成形糾正鼻翼凹陷
a. 術前外觀；b. 皮瓣設計 白色實線示皮瓣切口；c. 術后 1 周；d. 術后 4 個月
Figure4. A 19-year-old male patient with the Z plasty to recover the depression in nasal alara. Preoperative appearance; b. Skin flap design White lines indicated the flap incisions; c. At 1 week after operation; d. At 4 months after operation
3 討論
鼻翼缺損修復重建主要采用鼻唇溝皮瓣[2-3]、額部擴張皮瓣[4]和游離耳廓復合組織[5]。鼻唇溝皮瓣具有組織量多、供區隱蔽、血供豐富的特點，已廣泛用于鼻面部軟組織缺損修復[6-7]。額部擴張皮瓣具有與鼻部皮膚色澤相近、血供確切的優點，供區可以直接縫合，僅遺留線狀瘢痕，避免了額部供區因皮片移植造成的顏色差異和組織凹陷[8-9]。游離耳廓復合組織血供不穩定，切取大小不宜超過 1.0 cm×1.5 cm[10-11]，僅適用于缺損較小的患者，故本研究未納入耳廓復合組織瓣再造鼻翼的二期修復。
一期手術再造鼻翼后，鼻翼形態大體顯現，但存在無鼻翼溝和鼻翼面頰溝、鼻翼側壁薄弱且外展等不足。鼻翼及周圍有鼻翼緣、鼻翼溝和鼻唇溝等結構，其復雜的三維結構是重建修復難點[12]。鼻翼溝是鼻翼、鼻背和鼻尖之間的過渡區域，為半圓弧形溝壑，向外與鼻翼面頰溝延續[13]，鼻翼的弧形外觀主要是鼻翼溝-鼻翼面頰溝體現。鼻唇溝皮瓣移位修復鼻翼缺損通常會跨過并中斷鼻翼溝，額部擴張皮瓣移位修復鼻翼、鼻背缺損后也無鼻翼溝-鼻翼面頰溝。再造鼻翼溝-鼻翼面頰溝極具挑戰[14]，我們嘗試了 V-Y 成形術，利用沿鼻翼溝-鼻翼面頰溝-鼻孔基底的弧形切口，形成弧線內側的類 V 形皮瓣，通過多個不同方向 V-Y 推進皮瓣向弧線內側推進，形成“擠壓力”成形鼻翼溝-鼻翼面頰溝弧形輪廓；同時修剪弧線外側皮下組織，可使鼻翼溝-鼻翼面頰溝更加明顯。另外，利用該弧形切口，由鼻唇溝向鼻翼面頰連接方向作 V-Y 推進皮瓣，使鼻翼處類 V 形瓣向內收攏，內收外展的鼻翼側壁。
鼻翼緣的連續性對鼻翼形態非常重要[15]。皮瓣組織回縮程度及對合處瘢痕攣縮程度難以準確預見，故無法在皮瓣移位時準確設計皮瓣大小及厚度，造成殘存鼻翼與皮瓣對合處的凹陷。此類凹陷發生在鼻翼緣上則為切跡，以切跡為長軸設計兩側三角皮瓣（分別是皮瓣組織和殘存鼻翼組織），三角皮瓣相互轉位，可恢復鼻翼緣的連續性，獲得形態自然的鼻孔。掀起三角皮瓣時，靠近蒂部的皮下組織無需完全游離，使其近蒂端包含皮下淺筋膜層組織形成皮下蒂，可提高三角皮瓣成活率[16]。據我們的經驗，此類凹陷畸形的處理應至少在一期手術 6 個月后，待組織回縮及瘢痕穩定后進行。
有學者在使用面部皮瓣修復鼻翼缺損時一期或二期聯合耳廓軟骨移植，以加強再造鼻翼的支撐，取得良好效果[17]。但我們認為蒙古人種皮膚較厚，真皮更致密，面部皮瓣具有較強的支撐力，無需聯合耳廓軟骨也能良好支撐鼻翼形態。有其他學者得出了相似結論[18]。我們認為，再造形態良好的鼻翼常需要多期手術，一期手術主要是填補足夠的組織量，應遵循“寧多勿少”的原則，在二期或三期手術時才有更大空間使用局部皮瓣。
