引用本文： 王亞飛, 李紅喜, 廉永云, 逯代鋒, 董峰, 張志濤, 廖云健, 劉慧敏. 運動體位下間斷縫合在人工全膝關節置換術中的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(4): 400-405. doi: 10.7507/1002-1892.201711067 復制
膝關節骨關節炎是中老年常見病、多發病，由于我國居民對該病認識不足，多數患者就診時已處于中晚期，保守治療已無法緩解關節疼痛、改善關節功能[1]。對于保守治療效果不佳或無效的患者，人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是最有效治療方法，其可通過重建關節結構，解除患者膝關節病痛，恢復關節功能，極大提高患者生活質量[2]。隨著人口老齡化的加劇和 TKA 技術的成熟，臨床接受 TKA 的患者逐漸增多。在改進手術技術的同時，如何減少術后并發癥、促進患者快速康復、提高患者滿意度也逐漸受到臨床醫師的重視。TKA 切口縫合方式是影響患者術后切口愈合和早期功能鍛煉的重要因素之一[3]。目前，國內外關于 TKA 切口縫合方式的研究多集中在縫合材料的選擇方面，尚無對于縫合體位的研究，大多數臨床醫師根據臨床經驗和操作習慣選取縫合方式和體位。經哈爾濱醫科大學第四附屬醫院倫理委員會批準后，我們進行了隨機對照研究，分析 TKA 術后采用運動體位間斷縫合及屈曲體位間斷縫合切口的優缺點，為臨床選擇切口縫合方式提供一定參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
參考文獻[4-5]確定患者納入及排除標準。納入標準：① 符合 TKA 手術適應證；② 單側膝關節病變；③ 初次 TKA 手術；④ 內、外翻畸形<20°；⑤ 體質量指數（body mass index，BMI）<35 kg/m2；⑥ 患者及其家屬均知情，并簽署知情同意書；⑦ 手術由同一組醫生完成，手術操作按照統一標準完成；⑧ 在同一組康復師指導下進行術后功能鍛煉。
排除標準：① 皮膚病者或術區皮膚條件較差；② 合并有原發性或繼發性下肢血管病變者；③ 合并有膝關節僵直者；④ 合并其他嚴重器質性病變，為手術禁忌證者；⑤ 近期行關節腔內藥物注射治療者或小針刀治療者；⑥ 嚴重營養不良者或合并其他疾病（例如糖尿病）影響切口愈合者；⑦ 長期服用免疫抑制劑、細胞抑制劑、激素類或抗凝等藥物治療者；⑧ 研究期間出現其他嚴重并發癥或意外情況者；⑨ 自動退出本研究者；⑩ 隨訪時間<1 年者。
2015 年 7 月—2016 年 7 月，共收治擬行 TKA 治療患者 117 例，其中 84 例符合標準納入研究，采用隨機拋幣法分為對照組和觀察組，每組 42 例。其中，對照組于膝關節屈曲位行間斷縫合，觀察組于運動體位行間斷縫合。
1.2 一般資料
對照組：男 23 例，女 19 例；年齡 46～79 歲，平均 66.4 歲。左膝 20 例，右膝 22 例。BMI 為（23.86±3.46）kg/m2。均為膝關節骨關節炎，Ⅲ級 9 例、Ⅳ級 33 例。觀察組：男 25 例，女 17 例；年齡 44～78 歲，平均 66.9 歲。左膝 21 例，右膝 21 例。BMI 為（23.13±3.56）kg/m2。均為膝關節骨關節炎，Ⅲ級 7 例、Ⅳ級 35 例。兩組患者性別、年齡、側別、BMI、骨關節炎分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組患者均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，取仰臥位，上止血帶后開始手術。作膝關節正中切口，髕骨內側入路。脛骨平臺和股骨髁充分暴露后進行截骨，主要包括 5 個基本過程：① 脛骨近端水平截骨；② 股骨遠端外翻截骨（內翻膝控制外翻角度為 5°，外翻膝控制外翻角度為 7°）；③ 根據假體尺寸進行股骨前后髁截骨；④ 股骨遠端斜面截骨；⑤ 髕骨截骨。如選擇后交叉韌帶替代型假體，需進行髁間截骨，并剔除后交叉韌帶。截骨完成后試模，選擇合適假體，涂抹骨水泥，安置假體。松開止血帶，切口填充紗布止血，等待骨水泥凝固。骨水泥凝固后使用“雞尾酒”療法，徹底沖洗假體、關節腔和周圍軟組織，分別使用氨甲環酸和匯涵術泰護創液灌洗假體、關節腔及周圍組織，并使用高頻電刀充分止血，放置一次性引流器，采用薇喬抗菌縫線（強生公司，美國）縫合關閉切口。兩組切口縫合后，使用聚維酮碘消毒，并貼無菌貼。
切口縫合方法：對照組患者屈膝 45～60° 位，分 4 層逐層縫合。使用 1 號薇喬抗菌縫線從關節囊正中位置進針縫合打結，向兩側逐層關閉關節囊，針距 0.55 cm；關節囊關閉后，先使用 1 號薇喬抗菌縫線間斷縫合筋膜層，再使用 2-0 薇喬抗菌縫線間斷縫合皮下組織層，針距 0.8～1.0 cm；最后對合皮膚，使用一次性皮膚釘合器吻合皮膚，每釘間隔 0.8～1.0 cm。
觀察組患者分 4 層逐層縫合。屈膝 90° 位，使用 1 號薇喬抗菌縫線從關節囊正中位置開始縫合，先將縫線穿過雙側已自然對位的關節囊組織，穿針完成后將膝關節伸直位打結。牢固打結后，再將膝關節屈膝 90° 位，檢查縫線松緊度、關節囊對合情況等；若縫線出現過松或過緊、組織對合不良等情況，拆除縫線，重新縫合。若縫線松緊合適，組織對合良好，則繼續從該縫合點分別向關節囊兩側序貫進針，再次于膝關節伸直位牢固打結，從中央向兩側逐次縫合，直至關節囊完全封閉。關節囊縫合完成后，繼續使用該縫合方式依次縫合筋膜層和皮下組織層，先使用 1 號薇喬抗菌縫線間斷縫合筋膜層，再使用 2-0 薇喬抗菌縫線間斷縫合皮下組織層，針距 0.8～1.0 cm。縫合完畢后，對合皮膚，并使用一次性皮膚釘合器吻合皮膚，每釘間隔 0.8～1.0 cm。
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。使用彈力綁帶加壓包扎術區（從腳背至膝關節上 15 cm）。術后 24 h 內使用抗生素預防感染；術后前 3 d 靜脈輸注帕瑞昔布鈉、3 d 后口服塞來昔布膠囊鎮痛，若患者仍疼痛明顯，聯合使用曲馬多。術后 6 h 開始口服利伐沙班，預防下肢深靜脈血栓形成；視情況輸血或白蛋白糾正貧血和低蛋白，維持血紅蛋白>80 g/L、白蛋白>28 g/L。術后在康復師指導下進行康復訓練。
1.5 療效評價指標
記錄兩組切口長度（患肢處于伸直位時測量）、縫合時間（開始縫合至皮膚釘合完成時）、患者術后曲馬多使用量、術中出血量（術中出血量=吸引器中引流量+術中使用后紗布重量–等量干紗布重量–沖洗量，默認為 1 g=1 mL）、拆線時間、住院時間以及術后并發癥（切口紅腫、皮緣發黑、關節僵硬、持續滲出、延遲愈合、切口裂開等）發生情況。患者出院時，采用切口愈合評分（HWES）系統[6]，評估切口愈合情況；該評分系統包括 6 項評價內容，分別為無錯位、無切口對合不齊、切口對合邊距≤2 mm、無邊緣內翻、無過度扭曲、整體美觀，每項 1 分，總分 6 分，分值越高切口愈合越好。采用 Liktert 評分標準[7]評估患者對手術切口滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，對應分值為 5、4、3、2、1 分。
于術前、術后第 1 天進行屈伸功能鍛煉時及睡覺前、拆線當天，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[8]評價疼痛程度。
觀察患者術前、術后出院時及術后 1、3、6、12 個月時關節功能恢復情況，采用膝關節美國特種外科醫院（HSS）評分[9]和關節活動度（range of motion，ROM）進行評估。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 圍手術期情況比較
兩組切口長度、術后并發癥發生率、HWES 評分、拆線時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；對照組縫合時間、術中出血量和 Likter 評分明顯低于觀察組，但術后曲馬多使用量明顯高于觀察組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；見表 1。兩組患者均未出現切口裂開、切口延期愈合、淺表切口感染和假體感染等嚴重并發癥。對照組 4 例、觀察組 5 例出現切口周圍發紅、皮膚溫度略高，經外敷乳酸依沙吖啶紗布條和口服抗生素治療后，癥狀消失。
表1
兩組患者圍手術期評價指標比較（n=42）
Table1.
Comparison of perioperative evaluation index between 2 groups (n=42)
2.2 兩組膝關節疼痛及功能比較
兩組患者均獲隨訪，對照組隨訪時間為 12～24 個月，平均 14.7 個月；觀察組為 12～23 個月，平均 15.3 個月。兩組患者術前及術后第 1 天睡覺前、拆線時 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后第 1 天進行屈伸功能鍛煉時 VAS 評分明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者各時間點 VAS 評分比較（n=42，
）
Table2.
Comparison of VAS score at different time points between 2 groups (n=42,
)
兩組術前以及術后 12 個月時 HSS 評分、ROM 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院時以及術后 1、3、6 個月時，觀察組 HSS 評分及 ROM 均優于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見圖 1、2。
圖1
兩組患者各時間點 HSS 評分比較
Figure1.
Comparison of HSS scores before and after operation between 2 groups
圖2
兩組患者各時間點 ROM 比較
Figure2.
Comparison of ROM before and after operation between 2 groups
3 討論
3.1 運動體位縫合理論基礎
目前，TKA 術中為了節省手術時間，術者往往選擇伸直位連續縫合或伸直位間斷縫合切口[10]。研究顯示[11]，伸直位閉合切口會明顯增加縫合失敗率。因為伸直位時膝關節組織處于松弛狀態，組織存在皺褶，會影響組織結構的正確對位。此外，當膝關節屈伸運動時會加大組織牽拉張力，對伸直位閉合的切口有一定影響，進而降低了患者術后感受以及影響后續康復治療。同時伸直位線結張力過大也會對組織正常生長造成不良后果，屈伸活動時組織錯位，導致軟組織承受拉力加大，影響局部血液循環，造成切口瘢痕更明顯，增加切口組織壞死感染風險等[12]。近年來，有學者提出于屈膝 45～60° 位縫合切口可獲得滿意效果[13]。該體位下不僅切口對合效果較好，同時又能避免術后膝關節屈伸活動時切口承受過多張力，導致縫線斷裂、康復鍛煉時疼痛及關節僵硬。但是該縫合方式也存在明顯缺陷，屈膝 45～60° 位打結難度較高，易出現縫線過松情況，造成切口不能完全封閉；而且還存在切口兩端和切口中間張力不均勻，導致縫線張力不平衡，進而發生組織缺血和瘢痕明顯。研究顯示[14-15]，組織張力過高可導致切口強度降低、發生炎癥和切口裂開等情況。因此，選擇何種體位關閉 TKA 手術切口是除縫線選擇外的一個難題。
我們通過回顧分析有關伸直位和屈膝位縫合方式的研究報道，發現伸直位閉合 TKA 手術切口的優點是打結容易、切口閉合完全，缺點是皮膚對合較差、切口縫線張力較大、縫線相對長度不足、早期膝關節活動度受限；屈膝位縫合的優點是皮膚對合良好、切口張力相對較小、早期膝關節活動相對較好，缺點是縫合打結困難、縫線張力不平衡、存在明顯學習曲線。為此，我們將上述兩種方法進行結合，取其優點，避其缺點，提出運動體位縫合方式，即屈膝 90° 位縫合進針、伸直位打結。
3.2 運動體位縫合療效分析
經本隨機對照研究分析，兩組患者切口長度、術后并發癥發生率以及 HWES 評分無顯著差異，但對照組縫合時間、術中出血量和 Likter 評分明顯低于觀察組；提示采用運動體位縫合關閉 TKA 手術切口較膝關節屈曲體位耗時長、術中出血量多，但未明顯增加術后切口并發癥發生率，并且可獲得滿意的切口愈合效果。我們分析運動體位縫合手術時間延長，是因為術中需在屈曲位和伸直位反復交替進行縫合打結，操作步驟較繁瑣，但是隨著手術操作熟練后，手術時間可能進一步縮短。觀察組術中出血量增加可能與手術時間延長有關。理論上，手術時間越長切口暴露時間、麻醉維持時間、局部組織缺血時間等均會相應增加，患者術后并發癥發生率也會明顯提高[16]。但本研究觀察組未因手術時間延長而增加術后并發癥，我們認為這與手術均為同一組醫師操作（相互之間熟悉程度較高，手術配合熟練）、手術時間僅增加 10 min 左右、組織對合整齊、術后良好管理措施等因素有關。Chinnappa 等[17]的研究顯示，隨著同一組醫師手術操作和配合熟悉程度提升，手術時間、術后并發癥發生率及術后療效均會有明顯改善。由于兩組均使用一次性皮膚釘合器釘合皮膚，所以 HWES 評分無顯著差異，切口愈合情況和外觀相似。與 HWES 評分相比，Likter 評分屬于主觀評分，更傾向于表現患者自我感受情況[18]。觀察組 Likter 評分更高，分析原因為運動體位縫合切口可獲得良好的關節囊及皮下各層組織對合效果，在完全封閉切口的基礎上可獲得較適合的組織張力，患者術后切口無明顯緊張感，因而自覺恢復良好。
TKA 術后第 1 天屈伸功能鍛煉時，切口尚未完全閉合，切口周圍組織相對緊張，活動時患者疼痛較靜息時疼痛明顯，因此術后鎮痛藥物應用不能僅滿足患者靜息時需求，還要滿足患者術后第 1 天進行屈伸功能鍛煉時的需求[19-20]。對照組患者曲馬多使用總量明顯高于觀察組，術后第 1 天屈伸功能鍛煉時 VAS 評分也明顯高于觀察組，說明運動體位縫合切口后患者疼痛程度更輕，僅給予少量中樞神經鎮痛藥物即可達到滿意效果，而且術后第 1 天進行屈伸功能鍛煉時的疼痛程度較屈曲位閉合切口輕，有利于患者進行早期功能鍛煉。
Paquette 等[21]研究發現，人正常行走時膝關節屈伸活動度為 0～67°，上下樓梯時為 0～90°，正常坐下時為 0～93°，系鞋帶時為 0～106°，提重物時為 0～117°。觀察組患者出院時以及術后 1、3、6 個月 VAS 評分和 ROM 均優于對照組。運動體位縫合患者術后 3 個月時的 ROM 即可基本滿足日常生活所需，而屈曲位間斷縫合患者至少需要 6 個月，觀察組患者術后恢復更快。但隨著隨訪時間延長，兩種縫合方式對患者膝關節功能和 ROM 的影響接近一致，兩組術后 12 個月時 HSS 評分及 ROM 無顯著差異，這與患者持續功能鍛煉及切口瘢痕形成和松解有關。
因此，我們認為運動體位縫合的主要優點是：①切口對合更整齊，組織縫合層次更清晰，切口組織張力更平衡，打結牢固，達到完全封閉切口的要求；②可避免縫線張力過大引起術后第 1 天屈伸功能鍛煉時的切口牽拉痛，獲得較好的ROM，利于術后早期康復鍛煉。
運動體位縫合切口時，由于需要反復屈伸膝關節，可能會導致部分縫線斷裂，因此我們建議：① 反復屈伸運動時動作應輕柔，避免暴力屈伸運動；② 對于縫合技術一般者，可在屈曲 90° 位時穿 2～3 針，于伸直位打結，打結牢固后再做往返屈伸運動，檢查縫合情況。
綜上述，與屈曲位間斷縫合相比，運動體位下間斷縫合 TKA 手術切口后，患者術后疼痛程度更輕、切口愈合更佳、早期可獲得較為滿意的關節功能和 ROM，但兩者遠期療效無明顯差異。本研究尚存在一定局限性，如病例數有限；僅針對不同體位下縫合打結對 TKA 手術切口閉合的影響進行研究，未涉及縫線材料等；患者采用了不同假體，未排除不同假體對 TKA 手術療效的影響。以上問題均有待進一步研究明確。
膝關節骨關節炎是中老年常見病、多發病，由于我國居民對該病認識不足，多數患者就診時已處于中晚期，保守治療已無法緩解關節疼痛、改善關節功能[1]。對于保守治療效果不佳或無效的患者，人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是最有效治療方法，其可通過重建關節結構，解除患者膝關節病痛，恢復關節功能，極大提高患者生活質量[2]。隨著人口老齡化的加劇和 TKA 技術的成熟，臨床接受 TKA 的患者逐漸增多。在改進手術技術的同時，如何減少術后并發癥、促進患者快速康復、提高患者滿意度也逐漸受到臨床醫師的重視。TKA 切口縫合方式是影響患者術后切口愈合和早期功能鍛煉的重要因素之一[3]。目前，國內外關于 TKA 切口縫合方式的研究多集中在縫合材料的選擇方面，尚無對于縫合體位的研究，大多數臨床醫師根據臨床經驗和操作習慣選取縫合方式和體位。經哈爾濱醫科大學第四附屬醫院倫理委員會批準后，我們進行了隨機對照研究，分析 TKA 術后采用運動體位間斷縫合及屈曲體位間斷縫合切口的優缺點，為臨床選擇切口縫合方式提供一定參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
參考文獻[4-5]確定患者納入及排除標準。納入標準：① 符合 TKA 手術適應證；② 單側膝關節病變；③ 初次 TKA 手術；④ 內、外翻畸形<20°；⑤ 體質量指數（body mass index，BMI）<35 kg/m2；⑥ 患者及其家屬均知情，并簽署知情同意書；⑦ 手術由同一組醫生完成，手術操作按照統一標準完成；⑧ 在同一組康復師指導下進行術后功能鍛煉。
排除標準：① 皮膚病者或術區皮膚條件較差；② 合并有原發性或繼發性下肢血管病變者；③ 合并有膝關節僵直者；④ 合并其他嚴重器質性病變，為手術禁忌證者；⑤ 近期行關節腔內藥物注射治療者或小針刀治療者；⑥ 嚴重營養不良者或合并其他疾病（例如糖尿病）影響切口愈合者；⑦ 長期服用免疫抑制劑、細胞抑制劑、激素類或抗凝等藥物治療者；⑧ 研究期間出現其他嚴重并發癥或意外情況者；⑨ 自動退出本研究者；⑩ 隨訪時間<1 年者。
2015 年 7 月—2016 年 7 月，共收治擬行 TKA 治療患者 117 例，其中 84 例符合標準納入研究，采用隨機拋幣法分為對照組和觀察組，每組 42 例。其中，對照組于膝關節屈曲位行間斷縫合，觀察組于運動體位行間斷縫合。
1.2 一般資料
對照組：男 23 例，女 19 例；年齡 46～79 歲，平均 66.4 歲。左膝 20 例，右膝 22 例。BMI 為（23.86±3.46）kg/m2。均為膝關節骨關節炎，Ⅲ級 9 例、Ⅳ級 33 例。觀察組：男 25 例，女 17 例；年齡 44～78 歲，平均 66.9 歲。左膝 21 例，右膝 21 例。BMI 為（23.13±3.56）kg/m2。均為膝關節骨關節炎，Ⅲ級 7 例、Ⅳ級 35 例。兩組患者性別、年齡、側別、BMI、骨關節炎分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組患者均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉，取仰臥位，上止血帶后開始手術。作膝關節正中切口，髕骨內側入路。脛骨平臺和股骨髁充分暴露后進行截骨，主要包括 5 個基本過程：① 脛骨近端水平截骨；② 股骨遠端外翻截骨（內翻膝控制外翻角度為 5°，外翻膝控制外翻角度為 7°）；③ 根據假體尺寸進行股骨前后髁截骨；④ 股骨遠端斜面截骨；⑤ 髕骨截骨。如選擇后交叉韌帶替代型假體，需進行髁間截骨，并剔除后交叉韌帶。截骨完成后試模，選擇合適假體，涂抹骨水泥，安置假體。松開止血帶，切口填充紗布止血，等待骨水泥凝固。骨水泥凝固后使用“雞尾酒”療法，徹底沖洗假體、關節腔和周圍軟組織，分別使用氨甲環酸和匯涵術泰護創液灌洗假體、關節腔及周圍組織，并使用高頻電刀充分止血，放置一次性引流器，采用薇喬抗菌縫線（強生公司，美國）縫合關閉切口。兩組切口縫合后，使用聚維酮碘消毒，并貼無菌貼。
切口縫合方法：對照組患者屈膝 45～60° 位，分 4 層逐層縫合。使用 1 號薇喬抗菌縫線從關節囊正中位置進針縫合打結，向兩側逐層關閉關節囊，針距 0.55 cm；關節囊關閉后，先使用 1 號薇喬抗菌縫線間斷縫合筋膜層，再使用 2-0 薇喬抗菌縫線間斷縫合皮下組織層，針距 0.8～1.0 cm；最后對合皮膚，使用一次性皮膚釘合器吻合皮膚，每釘間隔 0.8～1.0 cm。
觀察組患者分 4 層逐層縫合。屈膝 90° 位，使用 1 號薇喬抗菌縫線從關節囊正中位置開始縫合，先將縫線穿過雙側已自然對位的關節囊組織，穿針完成后將膝關節伸直位打結。牢固打結后，再將膝關節屈膝 90° 位，檢查縫線松緊度、關節囊對合情況等；若縫線出現過松或過緊、組織對合不良等情況，拆除縫線，重新縫合。若縫線松緊合適，組織對合良好，則繼續從該縫合點分別向關節囊兩側序貫進針，再次于膝關節伸直位牢固打結，從中央向兩側逐次縫合，直至關節囊完全封閉。關節囊縫合完成后，繼續使用該縫合方式依次縫合筋膜層和皮下組織層，先使用 1 號薇喬抗菌縫線間斷縫合筋膜層，再使用 2-0 薇喬抗菌縫線間斷縫合皮下組織層，針距 0.8～1.0 cm。縫合完畢后，對合皮膚，并使用一次性皮膚釘合器吻合皮膚，每釘間隔 0.8～1.0 cm。
1.4 術后處理
兩組術后處理方法一致。使用彈力綁帶加壓包扎術區（從腳背至膝關節上 15 cm）。術后 24 h 內使用抗生素預防感染；術后前 3 d 靜脈輸注帕瑞昔布鈉、3 d 后口服塞來昔布膠囊鎮痛，若患者仍疼痛明顯，聯合使用曲馬多。術后 6 h 開始口服利伐沙班，預防下肢深靜脈血栓形成；視情況輸血或白蛋白糾正貧血和低蛋白，維持血紅蛋白>80 g/L、白蛋白>28 g/L。術后在康復師指導下進行康復訓練。
1.5 療效評價指標
記錄兩組切口長度（患肢處于伸直位時測量）、縫合時間（開始縫合至皮膚釘合完成時）、患者術后曲馬多使用量、術中出血量（術中出血量=吸引器中引流量+術中使用后紗布重量–等量干紗布重量–沖洗量，默認為 1 g=1 mL）、拆線時間、住院時間以及術后并發癥（切口紅腫、皮緣發黑、關節僵硬、持續滲出、延遲愈合、切口裂開等）發生情況。患者出院時，采用切口愈合評分（HWES）系統[6]，評估切口愈合情況；該評分系統包括 6 項評價內容，分別為無錯位、無切口對合不齊、切口對合邊距≤2 mm、無邊緣內翻、無過度扭曲、整體美觀，每項 1 分，總分 6 分，分值越高切口愈合越好。采用 Liktert 評分標準[7]評估患者對手術切口滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意，對應分值為 5、4、3、2、1 分。
于術前、術后第 1 天進行屈伸功能鍛煉時及睡覺前、拆線當天，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）[8]評價疼痛程度。
觀察患者術前、術后出院時及術后 1、3、6、12 個月時關節功能恢復情況，采用膝關節美國特種外科醫院（HSS）評分[9]和關節活動度（range of motion，ROM）進行評估。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 圍手術期情況比較
兩組切口長度、術后并發癥發生率、HWES 評分、拆線時間及住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；對照組縫合時間、術中出血量和 Likter 評分明顯低于觀察組，但術后曲馬多使用量明顯高于觀察組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；見表 1。兩組患者均未出現切口裂開、切口延期愈合、淺表切口感染和假體感染等嚴重并發癥。對照組 4 例、觀察組 5 例出現切口周圍發紅、皮膚溫度略高，經外敷乳酸依沙吖啶紗布條和口服抗生素治療后，癥狀消失。
表1
兩組患者圍手術期評價指標比較（n=42）
Table1.
Comparison of perioperative evaluation index between 2 groups (n=42)
2.2 兩組膝關節疼痛及功能比較
兩組患者均獲隨訪，對照組隨訪時間為 12～24 個月，平均 14.7 個月；觀察組為 12～23 個月，平均 15.3 個月。兩組患者術前及術后第 1 天睡覺前、拆線時 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后第 1 天進行屈伸功能鍛煉時 VAS 評分明顯低于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者各時間點 VAS 評分比較（n=42，
）
Table2.
Comparison of VAS score at different time points between 2 groups (n=42,
)
兩組術前以及術后 12 個月時 HSS 評分、ROM 比較，差異無統計學意義（P>0.05）；出院時以及術后 1、3、6 個月時，觀察組 HSS 評分及 ROM 均優于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見圖 1、2。
圖1
兩組患者各時間點 HSS 評分比較
Figure1.
Comparison of HSS scores before and after operation between 2 groups
圖2
兩組患者各時間點 ROM 比較
Figure2.
Comparison of ROM before and after operation between 2 groups
3 討論
3.1 運動體位縫合理論基礎
目前，TKA 術中為了節省手術時間，術者往往選擇伸直位連續縫合或伸直位間斷縫合切口[10]。研究顯示[11]，伸直位閉合切口會明顯增加縫合失敗率。因為伸直位時膝關節組織處于松弛狀態，組織存在皺褶，會影響組織結構的正確對位。此外，當膝關節屈伸運動時會加大組織牽拉張力，對伸直位閉合的切口有一定影響，進而降低了患者術后感受以及影響后續康復治療。同時伸直位線結張力過大也會對組織正常生長造成不良后果，屈伸活動時組織錯位，導致軟組織承受拉力加大，影響局部血液循環，造成切口瘢痕更明顯，增加切口組織壞死感染風險等[12]。近年來，有學者提出于屈膝 45～60° 位縫合切口可獲得滿意效果[13]。該體位下不僅切口對合效果較好，同時又能避免術后膝關節屈伸活動時切口承受過多張力，導致縫線斷裂、康復鍛煉時疼痛及關節僵硬。但是該縫合方式也存在明顯缺陷，屈膝 45～60° 位打結難度較高，易出現縫線過松情況，造成切口不能完全封閉；而且還存在切口兩端和切口中間張力不均勻，導致縫線張力不平衡，進而發生組織缺血和瘢痕明顯。研究顯示[14-15]，組織張力過高可導致切口強度降低、發生炎癥和切口裂開等情況。因此，選擇何種體位關閉 TKA 手術切口是除縫線選擇外的一個難題。
我們通過回顧分析有關伸直位和屈膝位縫合方式的研究報道，發現伸直位閉合 TKA 手術切口的優點是打結容易、切口閉合完全，缺點是皮膚對合較差、切口縫線張力較大、縫線相對長度不足、早期膝關節活動度受限；屈膝位縫合的優點是皮膚對合良好、切口張力相對較小、早期膝關節活動相對較好，缺點是縫合打結困難、縫線張力不平衡、存在明顯學習曲線。為此，我們將上述兩種方法進行結合，取其優點，避其缺點，提出運動體位縫合方式，即屈膝 90° 位縫合進針、伸直位打結。
3.2 運動體位縫合療效分析
經本隨機對照研究分析，兩組患者切口長度、術后并發癥發生率以及 HWES 評分無顯著差異，但對照組縫合時間、術中出血量和 Likter 評分明顯低于觀察組；提示采用運動體位縫合關閉 TKA 手術切口較膝關節屈曲體位耗時長、術中出血量多，但未明顯增加術后切口并發癥發生率，并且可獲得滿意的切口愈合效果。我們分析運動體位縫合手術時間延長，是因為術中需在屈曲位和伸直位反復交替進行縫合打結，操作步驟較繁瑣，但是隨著手術操作熟練后，手術時間可能進一步縮短。觀察組術中出血量增加可能與手術時間延長有關。理論上，手術時間越長切口暴露時間、麻醉維持時間、局部組織缺血時間等均會相應增加，患者術后并發癥發生率也會明顯提高[16]。但本研究觀察組未因手術時間延長而增加術后并發癥，我們認為這與手術均為同一組醫師操作（相互之間熟悉程度較高，手術配合熟練）、手術時間僅增加 10 min 左右、組織對合整齊、術后良好管理措施等因素有關。Chinnappa 等[17]的研究顯示，隨著同一組醫師手術操作和配合熟悉程度提升，手術時間、術后并發癥發生率及術后療效均會有明顯改善。由于兩組均使用一次性皮膚釘合器釘合皮膚，所以 HWES 評分無顯著差異，切口愈合情況和外觀相似。與 HWES 評分相比，Likter 評分屬于主觀評分，更傾向于表現患者自我感受情況[18]。觀察組 Likter 評分更高，分析原因為運動體位縫合切口可獲得良好的關節囊及皮下各層組織對合效果，在完全封閉切口的基礎上可獲得較適合的組織張力，患者術后切口無明顯緊張感，因而自覺恢復良好。
TKA 術后第 1 天屈伸功能鍛煉時，切口尚未完全閉合，切口周圍組織相對緊張，活動時患者疼痛較靜息時疼痛明顯，因此術后鎮痛藥物應用不能僅滿足患者靜息時需求，還要滿足患者術后第 1 天進行屈伸功能鍛煉時的需求[19-20]。對照組患者曲馬多使用總量明顯高于觀察組，術后第 1 天屈伸功能鍛煉時 VAS 評分也明顯高于觀察組，說明運動體位縫合切口后患者疼痛程度更輕，僅給予少量中樞神經鎮痛藥物即可達到滿意效果，而且術后第 1 天進行屈伸功能鍛煉時的疼痛程度較屈曲位閉合切口輕，有利于患者進行早期功能鍛煉。
Paquette 等[21]研究發現，人正常行走時膝關節屈伸活動度為 0～67°，上下樓梯時為 0～90°，正常坐下時為 0～93°，系鞋帶時為 0～106°，提重物時為 0～117°。觀察組患者出院時以及術后 1、3、6 個月 VAS 評分和 ROM 均優于對照組。運動體位縫合患者術后 3 個月時的 ROM 即可基本滿足日常生活所需，而屈曲位間斷縫合患者至少需要 6 個月，觀察組患者術后恢復更快。但隨著隨訪時間延長，兩種縫合方式對患者膝關節功能和 ROM 的影響接近一致，兩組術后 12 個月時 HSS 評分及 ROM 無顯著差異，這與患者持續功能鍛煉及切口瘢痕形成和松解有關。
因此，我們認為運動體位縫合的主要優點是：①切口對合更整齊，組織縫合層次更清晰，切口組織張力更平衡，打結牢固，達到完全封閉切口的要求；②可避免縫線張力過大引起術后第 1 天屈伸功能鍛煉時的切口牽拉痛，獲得較好的ROM，利于術后早期康復鍛煉。
運動體位縫合切口時，由于需要反復屈伸膝關節，可能會導致部分縫線斷裂，因此我們建議：① 反復屈伸運動時動作應輕柔，避免暴力屈伸運動；② 對于縫合技術一般者，可在屈曲 90° 位時穿 2～3 針，于伸直位打結，打結牢固后再做往返屈伸運動，檢查縫合情況。
綜上述，與屈曲位間斷縫合相比，運動體位下間斷縫合 TKA 手術切口后，患者術后疼痛程度更輕、切口愈合更佳、早期可獲得較為滿意的關節功能和 ROM，但兩者遠期療效無明顯差異。本研究尚存在一定局限性，如病例數有限；僅針對不同體位下縫合打結對 TKA 手術切口閉合的影響進行研究，未涉及縫線材料等；患者采用了不同假體，未排除不同假體對 TKA 手術療效的影響。以上問題均有待進一步研究明確。
