引用本文： 鄭杰, 劉海鵬, 武凈凈, 劉緯馳, 丘木水, 張舵. 左顳部 Merkel 細胞癌一例. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(6): 776-776. doi: 10.7507/1002-1892.201711146 復制
1 病例介紹
患者 女，93 歲。因發現左顳部腫物并快速生長 2 個月于 2017 年 4 月入院。入院檢查見左顳部一 3.5 cm×3.0 cm 腫物，隆起于皮膚表面約 1.5 cm，邊界清，表面紅腫，中央部呈火山口樣破潰，質硬，活動度差。未觸及明顯耳前、頭頸部淋巴結腫大。入院診斷為左顳部腫物，考慮為惡性可能，擬行腫物切除術。全麻下，距腫物邊緣 1.0 cm 擴大切除，深達顳肌深層，術中快速病理檢查為 Merkel 細胞癌，伴潰瘍形成。測量腫瘤體積達 3.5 cm×3.0 cm×1.7 cm，脈管可見腫瘤浸潤。徹底切除腫物以及全部顳肌、骨膜后，遺留缺損面積為 5.5 cm×5.0 cm。于缺損下方設計一雙葉瓣，其中較大瓣為橢圓形，面積與缺損相似，用以修復腫物切除后缺損；較小瓣為三角形，面積為較大瓣的 75%，修復較大瓣切取后缺損；兩瓣間角度約為 50°。切開皮膚至皮下淺筋膜，分離周圍組織后旋轉修復缺損。較小瓣切取后缺損直接拉攏縫合。
根據術后病理學檢查和免疫組織化學檢查，診斷為左顳部低分化皮膚 Merkel 細胞癌。皮瓣順利成活，切口均Ⅰ期愈合，2 周后拆線。術后第 4 周開始放療，連續治療 5 周。放療后皮瓣無潰瘍、壞死。患者獲隨訪 6 個月，皮瓣外觀良好，外眥、下瞼、發際線等局部組織無明顯牽拉變形，無腫物局部復發和遠處轉移。為徹底切除腫物，術中損傷部分面神經分支，患者左側部分額紋消失，左側抬眉受限，但睜閉眼正常。見圖 1。
圖1
手術前后外觀
a. 術前；b. 術中腫物切除后遺留缺損及皮瓣設計；c. 皮瓣修復后即刻；d. 術后 6 個月
2 討論
Merkel 細胞癌是一種臨床罕見的惡性程度高的皮膚神經內分泌腫瘤，具有復發率高、區域淋巴結轉移率高等特點，頭頸部是最常見原發部位。臨床表現無特異性，腫瘤常表現為紫紅色、藍色無痛性腫塊，生長迅速，偶有表面潰瘍，主要依靠病理學和免疫組織化學檢查確診。目前手術局部擴大切除是治療原發性 Merkel 細胞癌的金標準，術后可輔助放療。本例患者腫物擴大切除后，遺留的顳部缺損較大，伴骨外露。如植皮修復難以成活，而游離皮瓣手術復雜、耗時長、創傷大，不適用于老年患者。因缺損位于眶外側發際線附近，在其下方設計菱形皮瓣修復缺損，可直接閉合供區，但存在下瞼皮膚張力過大，局部牽拉變形明顯的問題，術后出現下瞼外翻的可能性較大。故我們選擇雙葉瓣，以較大瓣修復腫物切除后缺損，較小瓣修復較大瓣切取后缺損，而較小瓣遺留缺損可直接拉攏縫合，有效避免下瞼區域張力過大；而且與耳后皮瓣、側頜頸皮瓣相比具有操作簡單、損傷小等優點。此外，目前報道的單純應用雙葉瓣修復面部缺損最大面積為 5 cm×4 cm，本例顳部缺損面積達 5.5 cm×5.0 cm，經雙葉瓣修復后也獲得較好療效，分析可能是老年患者面部皮膚松弛，增加了雙葉瓣的修復面積及轉移長度；供區為頰部組織，血運豐富，即使皮瓣較大，其血運也可保持良好，術后壞死率較低。雙葉瓣修復后切口瘢痕不明顯、愈合后皮膚較平整，無明顯繼發畸形；而且能為缺損區提供一定厚度組織，修復后無明顯凹陷畸形。術中操作時注意止血，皮瓣修復后需在皮瓣和深層組織之間進行固定，皮瓣下放置引流片并加壓，避免形成皮下血腫，影響皮瓣成活。本例術后接受放療治療，隨訪 6 個月未見局部復發及遠處轉移征象。
1 病例介紹
患者 女，93 歲。因發現左顳部腫物并快速生長 2 個月于 2017 年 4 月入院。入院檢查見左顳部一 3.5 cm×3.0 cm 腫物，隆起于皮膚表面約 1.5 cm，邊界清，表面紅腫，中央部呈火山口樣破潰，質硬，活動度差。未觸及明顯耳前、頭頸部淋巴結腫大。入院診斷為左顳部腫物，考慮為惡性可能，擬行腫物切除術。全麻下，距腫物邊緣 1.0 cm 擴大切除，深達顳肌深層，術中快速病理檢查為 Merkel 細胞癌，伴潰瘍形成。測量腫瘤體積達 3.5 cm×3.0 cm×1.7 cm，脈管可見腫瘤浸潤。徹底切除腫物以及全部顳肌、骨膜后，遺留缺損面積為 5.5 cm×5.0 cm。于缺損下方設計一雙葉瓣，其中較大瓣為橢圓形，面積與缺損相似，用以修復腫物切除后缺損；較小瓣為三角形，面積為較大瓣的 75%，修復較大瓣切取后缺損；兩瓣間角度約為 50°。切開皮膚至皮下淺筋膜，分離周圍組織后旋轉修復缺損。較小瓣切取后缺損直接拉攏縫合。
根據術后病理學檢查和免疫組織化學檢查，診斷為左顳部低分化皮膚 Merkel 細胞癌。皮瓣順利成活，切口均Ⅰ期愈合，2 周后拆線。術后第 4 周開始放療，連續治療 5 周。放療后皮瓣無潰瘍、壞死。患者獲隨訪 6 個月，皮瓣外觀良好，外眥、下瞼、發際線等局部組織無明顯牽拉變形，無腫物局部復發和遠處轉移。為徹底切除腫物，術中損傷部分面神經分支，患者左側部分額紋消失，左側抬眉受限，但睜閉眼正常。見圖 1。
圖1
手術前后外觀
a. 術前；b. 術中腫物切除后遺留缺損及皮瓣設計；c. 皮瓣修復后即刻；d. 術后 6 個月
2 討論
Merkel 細胞癌是一種臨床罕見的惡性程度高的皮膚神經內分泌腫瘤，具有復發率高、區域淋巴結轉移率高等特點，頭頸部是最常見原發部位。臨床表現無特異性，腫瘤常表現為紫紅色、藍色無痛性腫塊，生長迅速，偶有表面潰瘍，主要依靠病理學和免疫組織化學檢查確診。目前手術局部擴大切除是治療原發性 Merkel 細胞癌的金標準，術后可輔助放療。本例患者腫物擴大切除后，遺留的顳部缺損較大，伴骨外露。如植皮修復難以成活，而游離皮瓣手術復雜、耗時長、創傷大，不適用于老年患者。因缺損位于眶外側發際線附近，在其下方設計菱形皮瓣修復缺損，可直接閉合供區，但存在下瞼皮膚張力過大，局部牽拉變形明顯的問題，術后出現下瞼外翻的可能性較大。故我們選擇雙葉瓣，以較大瓣修復腫物切除后缺損，較小瓣修復較大瓣切取后缺損，而較小瓣遺留缺損可直接拉攏縫合，有效避免下瞼區域張力過大；而且與耳后皮瓣、側頜頸皮瓣相比具有操作簡單、損傷小等優點。此外，目前報道的單純應用雙葉瓣修復面部缺損最大面積為 5 cm×4 cm，本例顳部缺損面積達 5.5 cm×5.0 cm，經雙葉瓣修復后也獲得較好療效，分析可能是老年患者面部皮膚松弛，增加了雙葉瓣的修復面積及轉移長度；供區為頰部組織，血運豐富，即使皮瓣較大，其血運也可保持良好，術后壞死率較低。雙葉瓣修復后切口瘢痕不明顯、愈合后皮膚較平整，無明顯繼發畸形；而且能為缺損區提供一定厚度組織，修復后無明顯凹陷畸形。術中操作時注意止血，皮瓣修復后需在皮瓣和深層組織之間進行固定，皮瓣下放置引流片并加壓，避免形成皮下血腫，影響皮瓣成活。本例術后接受放療治療，隨訪 6 個月未見局部復發及遠處轉移征象。
