引用本文： 黃良庫, 許玉本, 李鵬, 夏雷, 田釗, 陸夢, 徐濤. 游離橈動脈掌淺支皮瓣修復手指軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(7): 955-958. doi: 10.7507/1002-1892.201801040 復制
手指外傷臨床常見，合并神經、肌腱、骨質外露時需行皮瓣修復。隨著顯微技術的發展，人們逐漸對創面修復提出了更高的要求，要求皮瓣兼顧功能和美觀。游離橈動脈掌淺支皮瓣具有質地薄、供區隱蔽、術后外觀佳等優點，已廣泛應用于臨床創面修復[1-3]。1993 年，Kamei 等[4]首先采用以橈動脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣游離移植修復手指掌側皮膚缺損，但該皮瓣為縱形皮瓣，切取后對供區影響較大。2003 年 Sakai[5]對該皮瓣進行了改良，將其改為橫形皮瓣，獲得較好臨床療效。2014 年 6 月—2017 年 6 月，我們采用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復 10 例（10 指）手指軟組織缺損，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 2 例；年齡 23～42 歲，平均 29.8 歲。致傷原因：電鋸切割傷 6 例，機器擠壓傷 2 例，玻璃劃傷 2 例。受傷至入院時間為 1～8 h，平均 3 h。左手 7 例，右手 3 例。損傷部位：示指中節掌側 3 例，示指末節掌側 1 例，中指末節掌側 3 例，環指遠指間關節尺側 1 例，小指末節掌側 2 例。皮膚軟組織缺損范圍為 1.8 cm×0.9 cm～2.8 cm×2.1 cm。合并骨外露 6 例，骨折 4 例，骨缺損 2 例；合并肌腱外露 4 例，肌腱斷裂 3 例。
1.2 手術方法
1.2.1 一期清創
入院后患者均首先行清創術。采用局麻（8 例）或臂叢神經阻滯麻醉（2 例），徹底清除創面污染及失活組織，修剪創傷皮緣約 1 mm，徹底止血，對合并的指骨骨折、肌腱斷裂，分別予以復位內固定、肌腱吻合處理；合并骨缺損者，因不影響患指力線及強度，不作植骨內固定處理。清創后，采用封閉式持續負壓引流材料覆蓋創面。待創面穩定新鮮后，擇期行游離橈動脈掌淺支皮瓣修復。本組患者入院至手術時間為 5～7 d，平均 5.9 d。
1.2.2 二期創面修復
① 皮瓣設計：術前行超聲探測橈動脈掌淺支，明確橈動脈掌淺支走行及穿出點，以橈動脈掌淺支穿出進入皮瓣部位作為皮瓣關鍵點，以關鍵點為中心設計皮瓣；以舟骨結節與第 1 掌骨頭掌背交界處作連線為皮瓣的縱軸線；皮瓣遠端達第 1 掌指關節，近端在舟骨結節附近，兩側以皮瓣縱軸線各旁開 2 cm 左右。皮瓣切取范圍應較手指缺損大 1 mm 左右[6]。② 皮瓣切取：臂叢神經阻滯麻醉下，上臂上氣囊止血帶。首先修整創緣，一般切取創緣寬度約 0.5 mm。于顯微鏡下探查指動脈、指神經、皮下靜脈并標記。根據皮瓣設計，在皮瓣近端橈側緣切開皮膚，探查并保留足夠長皮下靜脈，皮下靜脈于近端結扎；再顯露橈動脈，在橈動脈尺側分離顯露橈動脈掌淺支，確認其皮支進入皮瓣，探查并確定皮瓣攜帶正中神經掌皮支。然后將皮瓣完整游離切取。本組皮瓣切取范圍為 2.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.3 cm。皮瓣切取后，供區均直接拉攏縫合。⑥ 皮瓣移植：于顯微鏡下將皮瓣移植至受區后，分別與標記的指動脈、指神經、皮下靜脈吻合。對于指動脈部分缺損的患者，掌淺支可作為橋接血管，與遠、近端指固有動脈分別吻合；皮下靜脈與指背淺靜脈吻合；正中神經掌皮支與指固有神經吻合。
1.3 術后處理
術后按照肢體再植術后處理，采用石膏托外固定手指于功能位，皮瓣部位保溫、烤燈照射。常規給予抗炎、改善微循環、解痙、止痛等處理。術后根據不同傷情采取個體化的功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣順利成活，未出現血管危象，創面均 Ⅰ 期愈合。供區切口均 Ⅰ 期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 9 個月。皮瓣質地優良，外形滿意，與周圍手指正常皮膚組織相近，痛覺、溫覺、觸覺均恢復較好；末次隨訪時，皮瓣兩點辨別覺為 6～13 mm，平均 7.5 mm。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會手功能評定試用標準[7]評定：獲優 8 例，良 2 例。腕部供區僅遺留線性瘢痕，且瘢痕較隱蔽，腕關節屈伸活動較術前無明顯變化。見圖 1。
圖1
患者，男，28 歲，左環指遠指間關節尺側缺損并骨外露、部分缺損
a. 術前創面；b. 清創后創面；c. 術中皮瓣設計；d. 術中皮瓣切取及橈動脈掌淺支顯露；e. 術中切取的皮瓣；f. 修復術后即刻；g. 術后 2 個月皮瓣及腕部外觀；h. 術后 2 個月手指功能；i. 術后 8 個月皮瓣外觀；j. 術后 8 個月手指功能
Figure1. A 28-year-old male patient with the defect of ulnar side of distal interphalangeal joint of ring finger combined with fracture and bone defecta. The wound before operation; b. The wound after debridement; c. Flap design during operation; d. The harvested flap and the superficial palmar branch of radial artery exposed during operation; e. The harvested flap during operation; f. The flap at immediate after operation; g. The appearance of the flap and donor site at 2 months after operation; h. The finger function at 2 months after operation; i. The appearance of the flap at 8 months after operation; j. The finger function at 8 months after operation
3 討論
手指軟組織缺損修復大多存在感覺異常、外觀不滿意、色差較明顯、精細動作較差等問題，難以達到患者預期，手部損傷尤其合并有神經、骨骼、肌腱組織外露的損傷，是手外科醫生面臨的主要難題[8-9]。臨床上常用掌背動脈逆行島狀皮瓣、腹部皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣等修復手指軟組織缺損[10-12]。掌背動脈逆行島狀皮瓣切取后遺留創傷較大，術后手背部常形成較長線性瘢痕，影響手部外觀；另外該皮瓣靜脈回流一般較差，常伴有張力性水皰發生，術后皮瓣有一定萎縮。腹部皮瓣臨床應用較廣，具有術后易成活、手術風險小的優勢；但是該皮瓣手術周期長，需二次手術斷蒂，增加了患者生理及經濟負擔[13]。指固有動脈逆行島狀皮瓣修復手指軟組織缺損效果較好，其血運豐富，但是需要犧牲 1 條手指主要動脈。另外，術后手指常遺留線性瘢痕，且跨越手指間關節，影響手指外觀及功能，因此目前一般不建議采用該皮瓣修復手指軟組織缺損。游離皮瓣修復術后外觀較好、供區損傷小，有學者主張應優先選擇游離皮瓣修復手指軟組織缺損[14-15]。游離橈動脈掌淺支皮瓣逐漸成為臨床修復手指小面積缺損的首選皮瓣[16-17]。
臨床解剖學研究顯示[18-20]，橈動脈掌淺支于腕部恒定出現，橈動脈主干于橈骨莖突近端 1～3 cm 處發出掌淺支，走行于舟骨結節尺側緣，在手掌部位組成掌淺弓，橈動脈掌淺支于舟骨結節水平處發出 1～5 支分支營養腕部掌側皮膚，穿支起始處直徑 0.1～0.6 mm，一般至少有 1 支穿支直徑>0.3 mm，為橈動脈掌淺支皮瓣切取奠定了解剖學基礎。皮瓣靜脈回流有皮下靜脈和橈動脈掌淺支伴行靜脈，橈動脈掌淺支有 2 條伴行靜脈，皮下淺靜脈豐富（2～5 條），直徑 1.0～2.5 mm。此外，該皮瓣還可以攜帶橈神經淺支、正中神經掌皮支、前臂外側皮神經分支，以攜帶正中神經掌皮支重建感覺的效果最佳。
我們認為采用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復手指軟組織缺損具有以下優點：① 皮瓣切取簡便，血管恒定，在同側肢體進行手術，操作方便；② 皮瓣色澤與手指相近，修復后外觀恢復較好；③ 皮瓣質地柔軟，攜帶的脂肪組織少，術后一般外觀無臃腫；④ 皮瓣靜脈網豐富，管徑匹配度良好，血管危象發生率低；⑤ 皮瓣可攜帶正中神經皮支，術后皮瓣感覺恢復良好；⑥ 皮瓣可攜帶掌長肌腱，重建肌腱缺損；⑦ 部分患者可通過 flow-through 皮瓣進行血管重建；⑧ 供區位于腕部掌側，可一期直接縫合，術后僅遺留線性瘢痕，位置隱蔽，且對腕關節功能影響較小。但該皮瓣也存在一些缺點：① 皮瓣切取面積較小，僅適用于小面積皮膚缺損；② 對術者顯微外科技術要求較高；③ 攜帶正中神經皮支后可導致部分患者手掌心感覺障礙[21]。
注意事項：① 術前行超聲探測橈動脈掌淺支，明確橈動脈掌淺支走行及穿出點，以避免因個體解剖變異影響手術療效，甚至導致手術失敗。② 建議在不驅血情況下上止血帶，可以使血管充盈，利于血管尋找和切取，尤其有利于判斷靜脈是否通過皮瓣以及皮瓣是否攜帶該靜脈。③ 術中游離橈動脈掌淺支及皮支時，建議在顯微鏡下操作，避免誤傷血管。④ 我們臨床操作時發現，橈動脈掌淺支皮支與指動脈管徑匹配度良好，但是蒂部較短，橈動脈掌淺支與指動脈管徑匹配度欠佳，術中多用端側吻合法進行吻合，必要時可縫合部分管徑，然后再與指動脈吻合。
綜上述，游離橈動脈掌淺支皮瓣修復小面積手指軟組織缺損具有手術操作簡便、創傷小、供區隱蔽等優點，修復后手指外觀滿意，同時皮瓣可攜帶正中神經掌淺支恢復皮瓣感覺，是理想的修復手指缺損方法之一。
手指外傷臨床常見，合并神經、肌腱、骨質外露時需行皮瓣修復。隨著顯微技術的發展，人們逐漸對創面修復提出了更高的要求，要求皮瓣兼顧功能和美觀。游離橈動脈掌淺支皮瓣具有質地薄、供區隱蔽、術后外觀佳等優點，已廣泛應用于臨床創面修復[1-3]。1993 年，Kamei 等[4]首先采用以橈動脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣游離移植修復手指掌側皮膚缺損，但該皮瓣為縱形皮瓣，切取后對供區影響較大。2003 年 Sakai[5]對該皮瓣進行了改良，將其改為橫形皮瓣，獲得較好臨床療效。2014 年 6 月—2017 年 6 月，我們采用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復 10 例（10 指）手指軟組織缺損，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 2 例；年齡 23～42 歲，平均 29.8 歲。致傷原因：電鋸切割傷 6 例，機器擠壓傷 2 例，玻璃劃傷 2 例。受傷至入院時間為 1～8 h，平均 3 h。左手 7 例，右手 3 例。損傷部位：示指中節掌側 3 例，示指末節掌側 1 例，中指末節掌側 3 例，環指遠指間關節尺側 1 例，小指末節掌側 2 例。皮膚軟組織缺損范圍為 1.8 cm×0.9 cm～2.8 cm×2.1 cm。合并骨外露 6 例，骨折 4 例，骨缺損 2 例；合并肌腱外露 4 例，肌腱斷裂 3 例。
1.2 手術方法
1.2.1 一期清創
入院后患者均首先行清創術。采用局麻（8 例）或臂叢神經阻滯麻醉（2 例），徹底清除創面污染及失活組織，修剪創傷皮緣約 1 mm，徹底止血，對合并的指骨骨折、肌腱斷裂，分別予以復位內固定、肌腱吻合處理；合并骨缺損者，因不影響患指力線及強度，不作植骨內固定處理。清創后，采用封閉式持續負壓引流材料覆蓋創面。待創面穩定新鮮后，擇期行游離橈動脈掌淺支皮瓣修復。本組患者入院至手術時間為 5～7 d，平均 5.9 d。
1.2.2 二期創面修復
① 皮瓣設計：術前行超聲探測橈動脈掌淺支，明確橈動脈掌淺支走行及穿出點，以橈動脈掌淺支穿出進入皮瓣部位作為皮瓣關鍵點，以關鍵點為中心設計皮瓣；以舟骨結節與第 1 掌骨頭掌背交界處作連線為皮瓣的縱軸線；皮瓣遠端達第 1 掌指關節，近端在舟骨結節附近，兩側以皮瓣縱軸線各旁開 2 cm 左右。皮瓣切取范圍應較手指缺損大 1 mm 左右[6]。② 皮瓣切取：臂叢神經阻滯麻醉下，上臂上氣囊止血帶。首先修整創緣，一般切取創緣寬度約 0.5 mm。于顯微鏡下探查指動脈、指神經、皮下靜脈并標記。根據皮瓣設計，在皮瓣近端橈側緣切開皮膚，探查并保留足夠長皮下靜脈，皮下靜脈于近端結扎；再顯露橈動脈，在橈動脈尺側分離顯露橈動脈掌淺支，確認其皮支進入皮瓣，探查并確定皮瓣攜帶正中神經掌皮支。然后將皮瓣完整游離切取。本組皮瓣切取范圍為 2.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.3 cm。皮瓣切取后，供區均直接拉攏縫合。⑥ 皮瓣移植：于顯微鏡下將皮瓣移植至受區后，分別與標記的指動脈、指神經、皮下靜脈吻合。對于指動脈部分缺損的患者，掌淺支可作為橋接血管，與遠、近端指固有動脈分別吻合；皮下靜脈與指背淺靜脈吻合；正中神經掌皮支與指固有神經吻合。
1.3 術后處理
術后按照肢體再植術后處理，采用石膏托外固定手指于功能位，皮瓣部位保溫、烤燈照射。常規給予抗炎、改善微循環、解痙、止痛等處理。術后根據不同傷情采取個體化的功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣順利成活，未出現血管危象，創面均 Ⅰ 期愈合。供區切口均 Ⅰ 期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 9 個月。皮瓣質地優良，外形滿意，與周圍手指正常皮膚組織相近，痛覺、溫覺、觸覺均恢復較好；末次隨訪時，皮瓣兩點辨別覺為 6～13 mm，平均 7.5 mm。末次隨訪時，按中華醫學會手外科學會手功能評定試用標準[7]評定：獲優 8 例，良 2 例。腕部供區僅遺留線性瘢痕，且瘢痕較隱蔽，腕關節屈伸活動較術前無明顯變化。見圖 1。
圖1
患者，男，28 歲，左環指遠指間關節尺側缺損并骨外露、部分缺損
a. 術前創面；b. 清創后創面；c. 術中皮瓣設計；d. 術中皮瓣切取及橈動脈掌淺支顯露；e. 術中切取的皮瓣；f. 修復術后即刻；g. 術后 2 個月皮瓣及腕部外觀；h. 術后 2 個月手指功能；i. 術后 8 個月皮瓣外觀；j. 術后 8 個月手指功能
Figure1. A 28-year-old male patient with the defect of ulnar side of distal interphalangeal joint of ring finger combined with fracture and bone defecta. The wound before operation; b. The wound after debridement; c. Flap design during operation; d. The harvested flap and the superficial palmar branch of radial artery exposed during operation; e. The harvested flap during operation; f. The flap at immediate after operation; g. The appearance of the flap and donor site at 2 months after operation; h. The finger function at 2 months after operation; i. The appearance of the flap at 8 months after operation; j. The finger function at 8 months after operation
3 討論
手指軟組織缺損修復大多存在感覺異常、外觀不滿意、色差較明顯、精細動作較差等問題，難以達到患者預期，手部損傷尤其合并有神經、骨骼、肌腱組織外露的損傷，是手外科醫生面臨的主要難題[8-9]。臨床上常用掌背動脈逆行島狀皮瓣、腹部皮瓣、指固有動脈逆行島狀皮瓣等修復手指軟組織缺損[10-12]。掌背動脈逆行島狀皮瓣切取后遺留創傷較大，術后手背部常形成較長線性瘢痕，影響手部外觀；另外該皮瓣靜脈回流一般較差，常伴有張力性水皰發生，術后皮瓣有一定萎縮。腹部皮瓣臨床應用較廣，具有術后易成活、手術風險小的優勢；但是該皮瓣手術周期長，需二次手術斷蒂，增加了患者生理及經濟負擔[13]。指固有動脈逆行島狀皮瓣修復手指軟組織缺損效果較好，其血運豐富，但是需要犧牲 1 條手指主要動脈。另外，術后手指常遺留線性瘢痕，且跨越手指間關節，影響手指外觀及功能，因此目前一般不建議采用該皮瓣修復手指軟組織缺損。游離皮瓣修復術后外觀較好、供區損傷小，有學者主張應優先選擇游離皮瓣修復手指軟組織缺損[14-15]。游離橈動脈掌淺支皮瓣逐漸成為臨床修復手指小面積缺損的首選皮瓣[16-17]。
臨床解剖學研究顯示[18-20]，橈動脈掌淺支于腕部恒定出現，橈動脈主干于橈骨莖突近端 1～3 cm 處發出掌淺支，走行于舟骨結節尺側緣，在手掌部位組成掌淺弓，橈動脈掌淺支于舟骨結節水平處發出 1～5 支分支營養腕部掌側皮膚，穿支起始處直徑 0.1～0.6 mm，一般至少有 1 支穿支直徑>0.3 mm，為橈動脈掌淺支皮瓣切取奠定了解剖學基礎。皮瓣靜脈回流有皮下靜脈和橈動脈掌淺支伴行靜脈，橈動脈掌淺支有 2 條伴行靜脈，皮下淺靜脈豐富（2～5 條），直徑 1.0～2.5 mm。此外，該皮瓣還可以攜帶橈神經淺支、正中神經掌皮支、前臂外側皮神經分支，以攜帶正中神經掌皮支重建感覺的效果最佳。
我們認為采用游離橈動脈掌淺支皮瓣修復手指軟組織缺損具有以下優點：① 皮瓣切取簡便，血管恒定，在同側肢體進行手術，操作方便；② 皮瓣色澤與手指相近，修復后外觀恢復較好；③ 皮瓣質地柔軟，攜帶的脂肪組織少，術后一般外觀無臃腫；④ 皮瓣靜脈網豐富，管徑匹配度良好，血管危象發生率低；⑤ 皮瓣可攜帶正中神經皮支，術后皮瓣感覺恢復良好；⑥ 皮瓣可攜帶掌長肌腱，重建肌腱缺損；⑦ 部分患者可通過 flow-through 皮瓣進行血管重建；⑧ 供區位于腕部掌側，可一期直接縫合，術后僅遺留線性瘢痕，位置隱蔽，且對腕關節功能影響較小。但該皮瓣也存在一些缺點：① 皮瓣切取面積較小，僅適用于小面積皮膚缺損；② 對術者顯微外科技術要求較高；③ 攜帶正中神經皮支后可導致部分患者手掌心感覺障礙[21]。
注意事項：① 術前行超聲探測橈動脈掌淺支，明確橈動脈掌淺支走行及穿出點，以避免因個體解剖變異影響手術療效，甚至導致手術失敗。② 建議在不驅血情況下上止血帶，可以使血管充盈，利于血管尋找和切取，尤其有利于判斷靜脈是否通過皮瓣以及皮瓣是否攜帶該靜脈。③ 術中游離橈動脈掌淺支及皮支時，建議在顯微鏡下操作，避免誤傷血管。④ 我們臨床操作時發現，橈動脈掌淺支皮支與指動脈管徑匹配度良好，但是蒂部較短，橈動脈掌淺支與指動脈管徑匹配度欠佳，術中多用端側吻合法進行吻合，必要時可縫合部分管徑，然后再與指動脈吻合。
綜上述，游離橈動脈掌淺支皮瓣修復小面積手指軟組織缺損具有手術操作簡便、創傷小、供區隱蔽等優點，修復后手指外觀滿意，同時皮瓣可攜帶正中神經掌淺支恢復皮瓣感覺，是理想的修復手指缺損方法之一。
