引用本文： 牛曉健, 楊思振, 張瑩, 邱浩, 陳武桂, 周馳雨, 初同偉. 退變性腰椎側凸后路長節段固定融合術后冠狀面失平衡的危險因素分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 430-435. doi: 10.7507/1002-1892.201807149 復制
退變性脊柱側凸多見于胸腰段和腰段，患者年齡一般≥50 歲，發病率呈現上升趨勢[1]。對于經保守治療無效的患者，手術治療是改善生活質量的有效治療方法之一[2]。后路畸形矯正長節段固定融合術是治療這類疾病的重要方法[3-4]，手術并發癥是影響患者療效的重要因素[5]。影像學上冠狀面和矢狀面失平衡是這類手術的重要并發癥，矢狀面失平衡與生活質量差密切相關[6-7]，冠狀面失平衡與外觀滿意度低和腰背痛相關[8]。術后冠狀面失平衡可繼發內固定失敗，需要行翻修手術[9]，如何降低冠狀面失平衡發生率具有重要意義。既往對矢狀面失平衡危險因素的研究較深入，對冠狀面失平衡的危險因素雖有少量文獻報道，但尚不十分明確[10]。本研究旨在探討退變性腰椎側凸患者行后路選擇性經腰椎間孔椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）結合 Ponte 截骨矯形長節段固定術后發生冠狀面失平衡的危險因素，為有效預防術后冠狀面失平衡提供參考依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥50 歲；② 退變性腰椎側后凸畸形，經 1 年以上保守治療效果不理想，腰腿痛或間歇性跛行癥狀嚴重影響患者生活，行單純后路 TLIF 結合 Ponte 截骨矯形固定融合手術，且固定節段超過上下端椎；③ 采用全椎弓根釘內固定系統；④ 隨訪時間>24 個月。排除標準：① 合并脊柱創傷、腫瘤、感染、結核及翻修者；② 先天性脊柱畸形、神經肌肉型脊柱畸形、強直性脊柱炎等患者；③ 由代謝性、營養性或內分泌原因引起的脊柱側凸畸形患者；④ 失訪和資料不全者。2011 年 8 月—2016 年 7 月共 41 例患者符合選擇標準納入研究。本研究獲陸軍軍醫大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
本組男 15 例，女 26 例；年齡 50～78 歲，平均 63 歲。術前冠狀面側凸 Cobb 角為–26.75～63.92°，平均 28.25°。骨密度檢查 T 值為–4.80～0.93，平均–1.98；其中骨質疏松 5 例，重度骨質疏松 11 例。合并糖尿病 4 例，高血壓 7 例，冠心病 1 例。
1.3 手術方法
依據患者臨床癥狀及影像學資料，對合并椎管狹窄和椎間盤突出節段，采用經椎間孔椎管減壓、椎間用減壓區顆粒狀自體骨混合異體皮松質骨粒（山西奧瑞生物材料有限公司）植骨、椎間融合器支撐融合治療。本組固定節段 5～11 個，平均 7 個。固定節段達到或超過腰椎主彎上下端椎，上端固定椎選擇中立、水平、穩定椎，下端固定椎選擇 L5 或 S1；L5 椎體存在明顯滑移、傾斜或 L5、S1 節段不穩以及 L5、S1 節段需要減壓的患者，選擇 S1 為遠端固定椎。本組上端固定椎位于 T7～T10 22 例、T11～L2 19 例，下端固定椎位于 L5 25 例、S1 16 例，無固定至骨盆的患者。椎間孔減壓節段常規行雙側 Ponte 截骨，針對側彎比較僵硬的患者（本組 24 例）加行 1～2 個節段的 Ponte 截骨，充分松解后通過前置椎間融合器、頂椎去旋轉、糾正椎體側方滑移，盡量增加腰椎前凸，糾正冠狀面畸形，維持或恢復患者冠狀面和矢狀面平衡。所有患者均備用自體血回輸。
1.4 影像學檢測
所有患者術前及末次隨訪時攝標準站立位脊柱全長正側位 X 線片，2 名醫師使用 Surgimap 軟件在線測量，測量結果取平均值。測量參數包括：① 冠狀面 Cobb 角：側凸上端椎上終板與下端椎下終板夾角；② 冠狀面平衡距離（coronal balance distance，CBD）：C7 鉛垂線（C7 plumb line，C7PL）與骶骨中垂線（center sacral vertical line，CSVL）的相對距離[10]，C7PL 位于 CSVL 左側為負值，位于 CSVL 右側為正值；③ 頂椎偏距（apical vertebra translation，AVT）：側彎頂椎（或椎間盤）的中點至 CSVL 的水平距離，頂椎偏向 CSVL 左側為負值，偏向右側為正值；④ 頂椎旋轉（apical vertebra rotation，AVR）：采用 Nash-Moe 法[11]，通過觀察和測量正位 X 線片中椎體凸側和凹側椎弓根的位置變化來評估椎體的旋轉程度，分為 0～4 共 5 個等級；⑤ 腰骶彎（lumbar sacral curve，LSC）Cobb 角：退變性腰椎側凸下端椎常位于 L4 椎體，測量腰椎側凸下端 L4 上終板與 S1 水平線之間的夾角；⑥L5 傾斜角（L5 tilt angle，L5TA）：L5 上終板與 S1 水平線夾角，測量時若骶骨傾斜旋轉難以測量，則選擇髖臼上緣線[12]作為骶骨水平線。并計算手術前后各指標的變化值。
1.5 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或秩和檢驗，組內術前和末次隨訪參數間比較采用配對樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。
根據末次隨訪時 CBD 為依據（CBD>3 cm 判定為冠狀面失平衡，CBD≤3 cm 判定為冠狀面平衡）[10]，將患者分為冠狀面失平衡組（A 組）和冠狀面平衡組（B 組）。對兩組患者性別、年齡、術前骨密度 T 值、固定椎體數、上端固定椎、下端固定椎和 TLIF 椎間融合器植入節段數、減壓節段數、Ponte 截骨節段數，以及將術前有統計學意義的連續變量，通過受試者工作特征（ROC）曲線拐點法確定界值，轉換為二分類變量，進行單因素分析，初步篩選術后冠狀面失平衡的影響因素；將上述初步篩選的影響因素和組間有統計學意義的手術前后影像學參數變化值采用多因素 logistic 回歸分析，篩選獨立危險因素。檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
根據 CBD 大小，本組術前冠狀面失平衡 6 例（14.63%）；末次隨訪時冠狀面失平衡 11 例（26.83%，A 組），冠狀面平衡 30 例（73.17%，B 組）。A、B 組隨訪時間分別為（3.76±1.02）年和（3.56±1.03）年，比較差異無統計學意義（t=0.547，P=0.587）。A 組患者術前冠狀面 Cobb 角、AVT、LSC Cobb 角、L5TA 顯著大于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時，A 組各影像學參數均顯著大于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。手術前后冠狀面 Cobb 角、AVT、LSC Cobb 角變化值兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05），CBD、L5TA 和 AVR 變化值兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各影像學參數比較（
）
Table1.
Comparison of radiographic parameters between the two groups at pre- and post-operation (
)
單因素分析顯示，術前 L5TA 是術后冠狀面失平衡的影響因素（P<0.05）。見表 2。將術前 L5TA、手術前后 L5TA 變化值和 AVR 變化值進行 logistic 回歸分析結果顯示，術前 L5TA≥15° 是術后冠狀面失平衡發生的獨立危險因素，手術前后 AVR 變化值是冠狀面失平衡的保護因素。見表 3。
表2
術后冠狀位失平衡影響因素的單因素分析
Table2.
Univariate analysis of influencing factors of postoperative coronal imbalance
表3
冠狀面失平衡危險因素的 logistic 回歸分析
Table3.
logistic regression analysis of risk factors for coronal imbalance
3 討論
冠狀面失平衡通常由 CBD 是否高于臨界值來判斷，文獻中依據研究目的不同采用 3 cm 或 5 cm 作為臨界值[10]。Ploumis 等[13]報道的一組成人脊柱畸形患者，以 4 cm 作為臨界值評估冠狀面是否平衡，54 例患者術前冠狀面失平衡 11 例，末次隨訪時（隨訪時間 2～5 年）冠狀面失平衡 18 例，其中 8 例為術前無失平衡患者進展而來。邱勇等[10]和 Bao 等[14]以 3 cm 為臨界值定義冠狀面失平衡，并將冠狀面失平衡分為 A、B、C 三型，以 CSVL 為參照，A 型平衡良好，B 型 C7 向主彎的凹側偏移，C 型 C7 向主彎的凸側偏移，并建議 C 型患者先行 L4 椎體或 L4、5 椎間盤水平的三柱截骨，恢復冠狀面平衡后再行主彎的矯正。本組以 3 cm 作為臨界值評估冠狀面是否失平衡，以 CBD>3 cm 判斷為冠狀面失平衡；41 例患者中，術前 6 例存在冠狀面失平衡，術后失平衡恢復至平衡狀態 5 例，1 例失平衡患者的平衡狀態改善，術后新發冠狀面失平衡 10 例，至末次隨訪時共 11 例冠狀面失平衡。文獻中指出三柱截骨和不恰當的上、下固定端椎的選擇，是發生冠狀面失平衡的危險因素；本組無三柱截骨患者，全部使用選擇性 TILF 結合 Ponte 截骨達到松解和矯形目的，上端固定椎選擇下胸椎或上腰椎，下端固定椎選擇 L5 或 S1。通過單因素分析顯示，不同上、下固定端椎發生冠狀面失平衡患者數比較差異無統計學意義，也未發現與患者性別、年齡、骨密度和手術方式相關的冠狀面失平衡影響因素。
冠狀面失平衡在臨床可表現為骨盆傾斜，坐位和站立位的不平衡，研究認為冠狀位失平衡可以引起腰椎軸性疼痛，導致生活質量降低，增加內固定失敗風險[10]。本研究發現末次隨訪時 AVT、AVR、L5TA、LSC Cobb 角、冠狀面 Cobb 角兩組間比較差異均有統計學意義，提示冠狀面平衡組畸形參數矯正優于失平衡組。logistic 回歸分析提示，術前 L5TA≥15° 是術后冠狀面失平衡的獨立危險因素，AVR 變化值作為保護因素提示頂椎的旋轉矯正有利于冠狀面失平衡的糾正。術前 L5TA 越大，術后發生冠狀面失平衡的風險越高；AVT 越大提示主彎重心越偏離中線。本組均為長節段固定，遠近端未固定節段對冠狀面失平衡的代償能力有限，當存在上述危險因素時，L5 傾斜致腰椎底座不平，術后 AVT 越大，則主彎的重心難以向 CSVL 中線恢復，近端無代償彎或代償彎和 L5 傾斜二者不能相互補償，則冠狀面失平衡將會發生。
隨訪過程新發的 10 例冠狀面失平衡患者中，7 例在術后 1 個月內即出現冠狀面失平衡，其中 4 例術前 L5TA>20°，3 例術前 L5TA >10°，7 例均為達到或超過 8 個椎體的固定，長節段固定近端代償能力弱。3 例 L5TA>20° 的患者下端固定椎選擇在 S1，其余患者下端固定椎選擇在 L5。下端固定椎選擇在 L5 對 L5TA 無糾正作用，即使選擇 S1 作為下端固定椎，L5TA 得不到合理有效糾正亦會增加冠狀面失平衡發生的風險。所以，下端固定椎選擇不合理、術前 L5TA 過大，手術未能合理有效地糾正 L5TA 以恢復底座水平和過長節段固定，可能是這 7 例患者術后發生冠狀面失平衡的重要因素。3 例患者在術后 1 個月內冠狀面平衡，超過 2 年的隨訪過程中逐漸出現冠狀面失平衡；3 例中 1 例包括 8 個椎體的固定，2 例包括 5 個椎體的固定，可能與長節段固定后交界區應力增加，加速鄰近節段退變，畸形進展導致冠狀面失平衡有關。
退變性脊柱側凸患者椎間盤側屈幅度小，較特發性脊柱側凸冠狀面代償能力低，L5TA 對冠狀面平衡影響大，在糾正退變性腰椎側凸冠狀面失平衡術前需要充分考慮 L5TA 的糾正，以恢復腰椎底座水平。文獻在討論成人特發性側凸遠端融合椎選擇時明確提出，L5 存在起飛狀傾斜時是融合 L5、S1 節段的適應證[15]，L5TA 越大，腰椎底座傾斜越嚴重，術后出現冠狀面失平衡風險越高，將加速 L5、S1 節段的退變，所以在退變性腰椎側凸合并 L5 椎體傾斜時，建議將融合節段延伸至骶骨。長節段固定遠端應力集中，內固定失敗機會大，文獻報道遠端固定椎若選擇 S1，骨盆固定有助于降低遠端內固定失敗，可將內固定延伸至髂骨[16]，且髂骨固定較單純的 S1 固定對 L5 傾斜糾正能力更強，但由于髂骨翼螺釘切跡高，局部疼痛難以避免，目前更多的 S2 髂骨螺釘正在被使用[17-20]。
綜上述，術前 L5TA≥15° 是退變性腰椎側凸后路長節段固定融合術后發生冠狀面失平衡的獨立危險因素。術前 L5TA 越大，腰椎底座偏斜致使軀干重心偏移，發生冠狀面失平衡的風險越高。所以良好的術前冠狀面平衡計劃應包括腰椎底座的水平化。但本研究是一項回顧性研究，樣本量少，隨訪時間不統一，有待加強隨訪和更大樣本量的多中心研究明確上述結論。
退變性脊柱側凸多見于胸腰段和腰段，患者年齡一般≥50 歲，發病率呈現上升趨勢[1]。對于經保守治療無效的患者，手術治療是改善生活質量的有效治療方法之一[2]。后路畸形矯正長節段固定融合術是治療這類疾病的重要方法[3-4]，手術并發癥是影響患者療效的重要因素[5]。影像學上冠狀面和矢狀面失平衡是這類手術的重要并發癥，矢狀面失平衡與生活質量差密切相關[6-7]，冠狀面失平衡與外觀滿意度低和腰背痛相關[8]。術后冠狀面失平衡可繼發內固定失敗，需要行翻修手術[9]，如何降低冠狀面失平衡發生率具有重要意義。既往對矢狀面失平衡危險因素的研究較深入，對冠狀面失平衡的危險因素雖有少量文獻報道，但尚不十分明確[10]。本研究旨在探討退變性腰椎側凸患者行后路選擇性經腰椎間孔椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）結合 Ponte 截骨矯形長節段固定術后發生冠狀面失平衡的危險因素，為有效預防術后冠狀面失平衡提供參考依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥50 歲；② 退變性腰椎側后凸畸形，經 1 年以上保守治療效果不理想，腰腿痛或間歇性跛行癥狀嚴重影響患者生活，行單純后路 TLIF 結合 Ponte 截骨矯形固定融合手術，且固定節段超過上下端椎；③ 采用全椎弓根釘內固定系統；④ 隨訪時間>24 個月。排除標準：① 合并脊柱創傷、腫瘤、感染、結核及翻修者；② 先天性脊柱畸形、神經肌肉型脊柱畸形、強直性脊柱炎等患者；③ 由代謝性、營養性或內分泌原因引起的脊柱側凸畸形患者；④ 失訪和資料不全者。2011 年 8 月—2016 年 7 月共 41 例患者符合選擇標準納入研究。本研究獲陸軍軍醫大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
本組男 15 例，女 26 例；年齡 50～78 歲，平均 63 歲。術前冠狀面側凸 Cobb 角為–26.75～63.92°，平均 28.25°。骨密度檢查 T 值為–4.80～0.93，平均–1.98；其中骨質疏松 5 例，重度骨質疏松 11 例。合并糖尿病 4 例，高血壓 7 例，冠心病 1 例。
1.3 手術方法
依據患者臨床癥狀及影像學資料，對合并椎管狹窄和椎間盤突出節段，采用經椎間孔椎管減壓、椎間用減壓區顆粒狀自體骨混合異體皮松質骨粒（山西奧瑞生物材料有限公司）植骨、椎間融合器支撐融合治療。本組固定節段 5～11 個，平均 7 個。固定節段達到或超過腰椎主彎上下端椎，上端固定椎選擇中立、水平、穩定椎，下端固定椎選擇 L5 或 S1；L5 椎體存在明顯滑移、傾斜或 L5、S1 節段不穩以及 L5、S1 節段需要減壓的患者，選擇 S1 為遠端固定椎。本組上端固定椎位于 T7～T10 22 例、T11～L2 19 例，下端固定椎位于 L5 25 例、S1 16 例，無固定至骨盆的患者。椎間孔減壓節段常規行雙側 Ponte 截骨，針對側彎比較僵硬的患者（本組 24 例）加行 1～2 個節段的 Ponte 截骨，充分松解后通過前置椎間融合器、頂椎去旋轉、糾正椎體側方滑移，盡量增加腰椎前凸，糾正冠狀面畸形，維持或恢復患者冠狀面和矢狀面平衡。所有患者均備用自體血回輸。
1.4 影像學檢測
所有患者術前及末次隨訪時攝標準站立位脊柱全長正側位 X 線片，2 名醫師使用 Surgimap 軟件在線測量，測量結果取平均值。測量參數包括：① 冠狀面 Cobb 角：側凸上端椎上終板與下端椎下終板夾角；② 冠狀面平衡距離（coronal balance distance，CBD）：C7 鉛垂線（C7 plumb line，C7PL）與骶骨中垂線（center sacral vertical line，CSVL）的相對距離[10]，C7PL 位于 CSVL 左側為負值，位于 CSVL 右側為正值；③ 頂椎偏距（apical vertebra translation，AVT）：側彎頂椎（或椎間盤）的中點至 CSVL 的水平距離，頂椎偏向 CSVL 左側為負值，偏向右側為正值；④ 頂椎旋轉（apical vertebra rotation，AVR）：采用 Nash-Moe 法[11]，通過觀察和測量正位 X 線片中椎體凸側和凹側椎弓根的位置變化來評估椎體的旋轉程度，分為 0～4 共 5 個等級；⑤ 腰骶彎（lumbar sacral curve，LSC）Cobb 角：退變性腰椎側凸下端椎常位于 L4 椎體，測量腰椎側凸下端 L4 上終板與 S1 水平線之間的夾角；⑥L5 傾斜角（L5 tilt angle，L5TA）：L5 上終板與 S1 水平線夾角，測量時若骶骨傾斜旋轉難以測量，則選擇髖臼上緣線[12]作為骶骨水平線。并計算手術前后各指標的變化值。
1.5 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或秩和檢驗，組內術前和末次隨訪參數間比較采用配對樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。
根據末次隨訪時 CBD 為依據（CBD>3 cm 判定為冠狀面失平衡，CBD≤3 cm 判定為冠狀面平衡）[10]，將患者分為冠狀面失平衡組（A 組）和冠狀面平衡組（B 組）。對兩組患者性別、年齡、術前骨密度 T 值、固定椎體數、上端固定椎、下端固定椎和 TLIF 椎間融合器植入節段數、減壓節段數、Ponte 截骨節段數，以及將術前有統計學意義的連續變量，通過受試者工作特征（ROC）曲線拐點法確定界值，轉換為二分類變量，進行單因素分析，初步篩選術后冠狀面失平衡的影響因素；將上述初步篩選的影響因素和組間有統計學意義的手術前后影像學參數變化值采用多因素 logistic 回歸分析，篩選獨立危險因素。檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
根據 CBD 大小，本組術前冠狀面失平衡 6 例（14.63%）；末次隨訪時冠狀面失平衡 11 例（26.83%，A 組），冠狀面平衡 30 例（73.17%，B 組）。A、B 組隨訪時間分別為（3.76±1.02）年和（3.56±1.03）年，比較差異無統計學意義（t=0.547，P=0.587）。A 組患者術前冠狀面 Cobb 角、AVT、LSC Cobb 角、L5TA 顯著大于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；末次隨訪時，A 組各影像學參數均顯著大于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。手術前后冠狀面 Cobb 角、AVT、LSC Cobb 角變化值兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05），CBD、L5TA 和 AVR 變化值兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組患者手術前后各影像學參數比較（）
Table1.
Comparison of radiographic parameters between the two groups at pre- and post-operation ()
單因素分析顯示，術前 L5TA 是術后冠狀面失平衡的影響因素（P<0.05）。見表 2。將術前 L5TA、手術前后 L5TA 變化值和 AVR 變化值進行 logistic 回歸分析結果顯示，術前 L5TA≥15° 是術后冠狀面失平衡發生的獨立危險因素，手術前后 AVR 變化值是冠狀面失平衡的保護因素。見表 3。
表2
術后冠狀位失平衡影響因素的單因素分析
Table2.
Univariate analysis of influencing factors of postoperative coronal imbalance
表3
冠狀面失平衡危險因素的 logistic 回歸分析
Table3.
logistic regression analysis of risk factors for coronal imbalance
3 討論
冠狀面失平衡通常由 CBD 是否高于臨界值來判斷，文獻中依據研究目的不同采用 3 cm 或 5 cm 作為臨界值[10]。Ploumis 等[13]報道的一組成人脊柱畸形患者，以 4 cm 作為臨界值評估冠狀面是否平衡，54 例患者術前冠狀面失平衡 11 例，末次隨訪時（隨訪時間 2～5 年）冠狀面失平衡 18 例，其中 8 例為術前無失平衡患者進展而來。邱勇等[10]和 Bao 等[14]以 3 cm 為臨界值定義冠狀面失平衡，并將冠狀面失平衡分為 A、B、C 三型，以 CSVL 為參照，A 型平衡良好，B 型 C7 向主彎的凹側偏移，C 型 C7 向主彎的凸側偏移，并建議 C 型患者先行 L4 椎體或 L4、5 椎間盤水平的三柱截骨，恢復冠狀面平衡后再行主彎的矯正。本組以 3 cm 作為臨界值評估冠狀面是否失平衡，以 CBD>3 cm 判斷為冠狀面失平衡；41 例患者中，術前 6 例存在冠狀面失平衡，術后失平衡恢復至平衡狀態 5 例，1 例失平衡患者的平衡狀態改善，術后新發冠狀面失平衡 10 例，至末次隨訪時共 11 例冠狀面失平衡。文獻中指出三柱截骨和不恰當的上、下固定端椎的選擇，是發生冠狀面失平衡的危險因素；本組無三柱截骨患者，全部使用選擇性 TILF 結合 Ponte 截骨達到松解和矯形目的，上端固定椎選擇下胸椎或上腰椎，下端固定椎選擇 L5 或 S1。通過單因素分析顯示，不同上、下固定端椎發生冠狀面失平衡患者數比較差異無統計學意義，也未發現與患者性別、年齡、骨密度和手術方式相關的冠狀面失平衡影響因素。
冠狀面失平衡在臨床可表現為骨盆傾斜，坐位和站立位的不平衡，研究認為冠狀位失平衡可以引起腰椎軸性疼痛，導致生活質量降低，增加內固定失敗風險[10]。本研究發現末次隨訪時 AVT、AVR、L5TA、LSC Cobb 角、冠狀面 Cobb 角兩組間比較差異均有統計學意義，提示冠狀面平衡組畸形參數矯正優于失平衡組。logistic 回歸分析提示，術前 L5TA≥15° 是術后冠狀面失平衡的獨立危險因素，AVR 變化值作為保護因素提示頂椎的旋轉矯正有利于冠狀面失平衡的糾正。術前 L5TA 越大，術后發生冠狀面失平衡的風險越高；AVT 越大提示主彎重心越偏離中線。本組均為長節段固定，遠近端未固定節段對冠狀面失平衡的代償能力有限，當存在上述危險因素時，L5 傾斜致腰椎底座不平，術后 AVT 越大，則主彎的重心難以向 CSVL 中線恢復，近端無代償彎或代償彎和 L5 傾斜二者不能相互補償，則冠狀面失平衡將會發生。
隨訪過程新發的 10 例冠狀面失平衡患者中，7 例在術后 1 個月內即出現冠狀面失平衡，其中 4 例術前 L5TA>20°，3 例術前 L5TA >10°，7 例均為達到或超過 8 個椎體的固定，長節段固定近端代償能力弱。3 例 L5TA>20° 的患者下端固定椎選擇在 S1，其余患者下端固定椎選擇在 L5。下端固定椎選擇在 L5 對 L5TA 無糾正作用，即使選擇 S1 作為下端固定椎，L5TA 得不到合理有效糾正亦會增加冠狀面失平衡發生的風險。所以，下端固定椎選擇不合理、術前 L5TA 過大，手術未能合理有效地糾正 L5TA 以恢復底座水平和過長節段固定，可能是這 7 例患者術后發生冠狀面失平衡的重要因素。3 例患者在術后 1 個月內冠狀面平衡，超過 2 年的隨訪過程中逐漸出現冠狀面失平衡；3 例中 1 例包括 8 個椎體的固定，2 例包括 5 個椎體的固定，可能與長節段固定后交界區應力增加，加速鄰近節段退變，畸形進展導致冠狀面失平衡有關。
退變性脊柱側凸患者椎間盤側屈幅度小，較特發性脊柱側凸冠狀面代償能力低，L5TA 對冠狀面平衡影響大，在糾正退變性腰椎側凸冠狀面失平衡術前需要充分考慮 L5TA 的糾正，以恢復腰椎底座水平。文獻在討論成人特發性側凸遠端融合椎選擇時明確提出，L5 存在起飛狀傾斜時是融合 L5、S1 節段的適應證[15]，L5TA 越大，腰椎底座傾斜越嚴重，術后出現冠狀面失平衡風險越高，將加速 L5、S1 節段的退變，所以在退變性腰椎側凸合并 L5 椎體傾斜時，建議將融合節段延伸至骶骨。長節段固定遠端應力集中，內固定失敗機會大，文獻報道遠端固定椎若選擇 S1，骨盆固定有助于降低遠端內固定失敗，可將內固定延伸至髂骨[16]，且髂骨固定較單純的 S1 固定對 L5 傾斜糾正能力更強，但由于髂骨翼螺釘切跡高，局部疼痛難以避免，目前更多的 S2 髂骨螺釘正在被使用[17-20]。
綜上述，術前 L5TA≥15° 是退變性腰椎側凸后路長節段固定融合術后發生冠狀面失平衡的獨立危險因素。術前 L5TA 越大，腰椎底座偏斜致使軀干重心偏移，發生冠狀面失平衡的風險越高。所以良好的術前冠狀面平衡計劃應包括腰椎底座的水平化。但本研究是一項回顧性研究，樣本量少，隨訪時間不統一，有待加強隨訪和更大樣本量的多中心研究明確上述結論。
