引用本文： 劉杰, 王建. 腰椎間盤突出癥合并粒細胞白血病髓外復發致坐骨神經痛一例. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(6): 781-781. doi: 10.7507/1002-1892.201812074 復制
1 病例介紹
患者 男，50 歲，因“左下肢放射痛 3 個月”于 2009 年 3 月入院。患者于 3 個月前無明顯誘因出現左下肢放射痛，疼痛從左側臀部至大腿后方、小腿前外側、足背，于外院行腰椎間盤 CT 檢查，診斷為 L4、5 椎間盤突出癥；給予甘露醇、地塞米松等常規藥物治療，治療期間左下肢放射痛明顯緩解，停藥后疼痛復發，為進一步治療轉入我院。患者患急性粒細胞白血病，于 2003 年 7 月行骨髓移植，本次入院時為粒細胞白血病“完全緩解期”。入院查體：左側臀部較右側稍腫脹，局部按壓可觸及深部腫物，重力按壓時可誘發左下肢放射痛，疼痛視覺模擬評分（VAS）為 6 分；左側小腿前外側足背、足底皮膚感覺較右側明顯減退；翹?肌力明顯減弱，肌力約 3 級，踝關節跖屈肌力稍減弱，肌力約 4 級；左下肢直腿抬高試驗（+），加強試驗（+），左側梨狀肌緊張試驗（+），左側跟腱反射較右側減弱，下肢病理征（–）。腰椎 X 線片示腰椎代償性側彎，骶椎腰化；腰椎間盤 CT 示 L4、5 椎間盤突出合并鈣化，L5、S1 椎間盤突出（圖 1a）；腰椎間盤 MRI 示 L4、5 和 L5、S1 椎間盤突出伴神經根受壓，L4、5 為重（圖 1b）。根據查體顯示，單純腰椎間盤突出無法完全解釋患者癥狀和體征，遂加行骨盆 MRI 檢查，發現左側臀部、坐骨神經走行區局部實性占位性病變（圖 1c）；聯合超聲定位后穿刺活檢，病理檢查提示粒細胞肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）（圖 1d）。結合患者急性粒細胞白血病史，考慮粒細胞白血病髓外復發。由于患者同時合并腰椎間盤突出癥，突出位置也偏向左側，因此考慮腰椎間盤突出和左側臀部 GS 可能同時參與導致左下肢放射痛。與患者及家屬溝通后先行藥物治療，經血液科會診后轉入該科治療，給予正規全身化療及局部放療 1 個月后，患者左下肢放射痛明顯緩解。治療后隨訪 3 個月，患者自述左下肢疼痛較局部放療前緩解，VAS 評分為 3 分，自覺效果滿意不愿進行后續治療，未再接受手術治療。
圖1
治療前影像學及病理檢查
a. 腰椎間盤 CT；b. 腰椎間盤 MRI；c. 骨盆 MRI；d. 病理檢查（HE×200）
2 討論
白血病髓外復發是指白血病患者其骨髓檢查尚處于完全緩解狀態時，骨髓以外的其他組織或臟器發現有白血病細胞浸潤的證據。髓外復發常見于中樞神經系統、生殖系統或皮膚浸潤等，常是白血病全面復發的先驅癥狀。GS 又稱髓樣肉瘤，是一種罕見的血液系統局部惡性腫瘤，世界衛生組織（WHO）將其定義為發生在骨髓外任何解剖部位的包塊。根據是否伴發急性髓系白血病，GS 可分為局部孤立性 GS 和白血病髓外浸潤 GS，但更常見于有急性髓系白血病、骨髓增生性腫瘤、骨髓增生異常綜合征病史的患者，或慢性急變期髓細胞白血病。GS 在形態學上與非霍奇金淋巴瘤難以鑒別，臨床中容易誤診。
GS 的臨床表現主要與腫瘤的生長部位有關，累及神經系統的 GS 較為罕見，迄今為止僅有極少數文獻報道周圍神經受累表現為坐骨神經痛。而同時合并腰椎間盤突出癥的病例尚未見文獻報道，因此該類患者診斷、鑒別診斷及治療尤其慎重。由于 GS 發病率極低，暫無大型前瞻性研究探討最佳治療方案。目前認為聯合化療是治療 GS 的主要方法，對于局部較大的占位性 GS，可以輔以手術治療和局部放療，最常采用的是與急性髓系白血病相同的化療方案。
1 病例介紹
患者 男，50 歲，因“左下肢放射痛 3 個月”于 2009 年 3 月入院。患者于 3 個月前無明顯誘因出現左下肢放射痛，疼痛從左側臀部至大腿后方、小腿前外側、足背，于外院行腰椎間盤 CT 檢查，診斷為 L4、5 椎間盤突出癥；給予甘露醇、地塞米松等常規藥物治療，治療期間左下肢放射痛明顯緩解，停藥后疼痛復發，為進一步治療轉入我院。患者患急性粒細胞白血病，于 2003 年 7 月行骨髓移植，本次入院時為粒細胞白血病“完全緩解期”。入院查體：左側臀部較右側稍腫脹，局部按壓可觸及深部腫物，重力按壓時可誘發左下肢放射痛，疼痛視覺模擬評分（VAS）為 6 分；左側小腿前外側足背、足底皮膚感覺較右側明顯減退；翹?肌力明顯減弱，肌力約 3 級，踝關節跖屈肌力稍減弱，肌力約 4 級；左下肢直腿抬高試驗（+），加強試驗（+），左側梨狀肌緊張試驗（+），左側跟腱反射較右側減弱，下肢病理征（–）。腰椎 X 線片示腰椎代償性側彎，骶椎腰化；腰椎間盤 CT 示 L4、5 椎間盤突出合并鈣化，L5、S1 椎間盤突出（圖 1a）；腰椎間盤 MRI 示 L4、5 和 L5、S1 椎間盤突出伴神經根受壓，L4、5 為重（圖 1b）。根據查體顯示，單純腰椎間盤突出無法完全解釋患者癥狀和體征，遂加行骨盆 MRI 檢查，發現左側臀部、坐骨神經走行區局部實性占位性病變（圖 1c）；聯合超聲定位后穿刺活檢，病理檢查提示粒細胞肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）（圖 1d）。結合患者急性粒細胞白血病史，考慮粒細胞白血病髓外復發。由于患者同時合并腰椎間盤突出癥，突出位置也偏向左側，因此考慮腰椎間盤突出和左側臀部 GS 可能同時參與導致左下肢放射痛。與患者及家屬溝通后先行藥物治療，經血液科會診后轉入該科治療，給予正規全身化療及局部放療 1 個月后，患者左下肢放射痛明顯緩解。治療后隨訪 3 個月，患者自述左下肢疼痛較局部放療前緩解，VAS 評分為 3 分，自覺效果滿意不愿進行后續治療，未再接受手術治療。
圖1
治療前影像學及病理檢查
a. 腰椎間盤 CT；b. 腰椎間盤 MRI；c. 骨盆 MRI；d. 病理檢查（HE×200）
2 討論
白血病髓外復發是指白血病患者其骨髓檢查尚處于完全緩解狀態時，骨髓以外的其他組織或臟器發現有白血病細胞浸潤的證據。髓外復發常見于中樞神經系統、生殖系統或皮膚浸潤等，常是白血病全面復發的先驅癥狀。GS 又稱髓樣肉瘤，是一種罕見的血液系統局部惡性腫瘤，世界衛生組織（WHO）將其定義為發生在骨髓外任何解剖部位的包塊。根據是否伴發急性髓系白血病，GS 可分為局部孤立性 GS 和白血病髓外浸潤 GS，但更常見于有急性髓系白血病、骨髓增生性腫瘤、骨髓增生異常綜合征病史的患者，或慢性急變期髓細胞白血病。GS 在形態學上與非霍奇金淋巴瘤難以鑒別，臨床中容易誤診。
GS 的臨床表現主要與腫瘤的生長部位有關，累及神經系統的 GS 較為罕見，迄今為止僅有極少數文獻報道周圍神經受累表現為坐骨神經痛。而同時合并腰椎間盤突出癥的病例尚未見文獻報道，因此該類患者診斷、鑒別診斷及治療尤其慎重。由于 GS 發病率極低，暫無大型前瞻性研究探討最佳治療方案。目前認為聯合化療是治療 GS 的主要方法，對于局部較大的占位性 GS，可以輔以手術治療和局部放療，最常采用的是與急性髓系白血病相同的化療方案。
