引用本文： 梁達強, 丘志河, 柳海峰, 陸偉. 肩關節前向脫位及合并損傷的手術治療進展. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(6): 768-773. doi: 10.7507/1002-1892.201901021 復制
肩關節前向脫位是臨床常見的創傷性損傷，以肱骨頭復發性前下脫位為主要臨床表現。肩關節反復脫位不僅影響患者生活質量，而且脫位過程中肱骨頭與前下方關節盂撞擊可導致前下關節囊韌帶復合體損傷（Bankart 損傷），甚至關節盂骨缺損（骨性 Bankart 損傷）。同時，反復脫位過程中，部分患者肱骨頭后外側與肩胛盂撞擊會產生對應的骨性損傷（Hill-Sachs 損傷），進一步增大了肩關節再脫位的風險。此外，肩關節脫位還可能合并肩袖損傷，如漏診或處理不當，容易存在肩關節持續疼痛等癥狀，因此臨床應給予高度重視。
初次肩關節前向脫位可選擇非手術或手術治療，患者年齡和活動水平是決定治療方式的關鍵因素。研究表明，初次脫位年輕患者選擇非手術治療后，肩關節再脫位風險高于手術治療[1]。隨著關節鏡器械及手術技術的發展，關節鏡手術已成為治療絕大多數原發性和復發性肩關節前向脫位及合并損傷的金標準。有研究顯示，關節鏡手術治療初次肩關節前向脫位效果與開放手術相似，而且并發癥發生率更低[2-3]。本文就肩關節前向脫位及合并損傷的手術治療進展作一綜述，以供臨床參考。
1 Bankart 損傷的治療
1.1 單純 Bankart 修復
1.1.1 開放手術與關節鏡手術比較
Bankart 損傷是指盂肱關節前下脫位時，前下關節囊韌帶復合體自肩胛盂邊緣撕脫引起的損傷，致傷暴力較大時可導致前下盂唇附著點關節盂骨質撕脫，引起肩部疼痛不適、活動彈響及肩關節前向不穩等癥狀。隨著關節鏡器械及手術技術的發展，全關節鏡下治療 Bankart 損傷已經成為主流選擇。一項納入了 16 個臨床研究共 827 例 Bankart 損傷或骨性 Bankart 損傷患者的 Meta 分析顯示，關節鏡手術安全性不僅與開放手術一致，而且術后患者肩關節活動度恢復更好，但脫位復發率及再手術率更高[4]。
1.1.2 單排及雙排錨釘固定比較
傳統 Bankart 損傷修復方法是在關節盂骨面植入帶線錨釘，將縫線穿過撕裂盂唇后打結固定于關節盂。目前主流方法有單排和雙排錨釘固定兩種方式。Judson 等[5]對 24 具新鮮冰凍肩關節標本進行解剖學和生物力學研究，發現與單排錨釘固定相比，雙排錨釘固定能更好地恢復盂唇原足跡覆蓋；但兩種錨釘固定后生物力學強度無明顯差異。同時，采用簡單縫合或水平褥式縫合在盂唇覆蓋面積及生物力學強度方面亦無明顯差異。盡管雙排錨釘固定初始強度與單排錨釘無統計學差異，但由于能提高盂唇足跡覆蓋面積，可能提高骨愈合質量。研究者針對骨性 Bankart 損傷進行了相關尸體研究[6]，他們制作了肩胛盂骨缺損模型，分別采用單、雙排錨釘固定骨塊，生物力學測試結果顯示雙排錨釘固定能提供更好的骨塊復位及骨塊穩定性。
1.1.3 傳統手術方法的改良
既往認為，Bankart 修復中最下方錨釘的放置是手術難點，也是影響療效的關鍵因素。肩關節鏡手術采用的標準前入路不便于最下方錨釘的放置和縫線的穿梭。為此，有學者提出了位于肩峰后外側角外側 4 cm 處的后外側入路，他們認為該入路有利于下盂唇錨釘鉆孔、放置以及解剖修復前下關節囊韌帶復合體的操作[7]。另外有學者提出[8]，術中使用彎曲的導向器經肩胛下肌入路可以使 5 點鐘位置錨釘的放置更簡便；與標準前入路相比，通過肩胛下肌入路植入最下方錨釘可以減少鉆孔時穿透對側皮質的風險，而且兩種手術入路固定后生物力學無明顯差異。以上研究提示可以通過改良手術入路，降低手術失敗風險。
Maiotti 等[9]報道了一種稱為“ASA”的 Bankart 修復技術，該技術由兩種術式構成，包括前下關節囊韌帶復合體錨釘固定以及將部分肩胛下肌腱縫合于前下盂唇進行增強。臨床應用該技術治療 89 例患者，術后平均隨訪 31.5 個月，僅 3 例發生關節再脫位。Maiotti 等認為對于肩胛盂骨缺損面積<25% 以及 Hill-Sachs 損傷患者，該技術有利于恢復關節穩定性。隨后，他們報道了一項多中心臨床研究，結果顯示“ASA”技術可恢復肩關節穩定性，但會影響肩關節外旋功能[10]。
1.1.4 Bankart 修復療效
有學者對關節鏡下 Bankart 修復術治療的 186 例患者（年齡 15～58 歲，平均 26 歲）進行了 10 年以上隨訪，術后 30% 患者復發關節不穩，18% 患者由于關節不穩再次手術；20 歲以下患者失敗率為 54%，20 歲以上為 24%。因此，他們認為單純 Bankart 修復術遠期療效欠佳，尤其是 20 歲以下患者，對于此類患者應考慮使用骨性手術恢復肩關節穩定性[11]。另一項臨床研究共納入 172 例患者，其中 21.5% Bankart 損傷患者合并關節囊缺損。患者均同期進行關節囊及 Bankart 修復，經 2 年以上隨訪發現，合并關節囊損傷患者術后肩關節不穩復發率較高。盡管關節囊缺損在老年患者中更常見，但年輕高水平運動員術后復發關節不穩可能性更大，因此對于年輕、運動要求較高、骨缺損面積>25% 的肩關節前向脫位患者，宜選擇骨性重建[12]。
1.2 喙突截骨轉位術骨性重建
1.2.1 Bristow 術和 Latarjet 術的關系
對于初次行骨性重建手術的患者，喙突截骨轉位術為首選術式，包括 Bristow 術和 Latarjet 術兩種經典術式。Bristow 術僅截下喙突尖端部分以及與其相連的聯合腱，將喙突尖骨塊轉移至關節盂前下方缺損處后，通過 1 枚螺釘固定于肩胛盂，肩關節外展、外旋時的穩定性主要通過聯合腱的懸吊作用維持。Latarjet 術與之類似，但是術中截取的喙突骨塊更大，用以加深重建后的關節盂深度及面積，并且需要 2 枚螺釘進行固定。開放喙突截骨轉位術可獲得滿意療效已被臨床驗證，Boileau 等[13]和 Laffose 等[14]詳細地描述了關節鏡下 Bristow 術和 Latarjet 術操作，關節鏡下手術因具有定位精確、創傷較小、恢復較快等優勢[15]，經報道后獲得廣泛應用。
1.2.2 Latarjet 術優點
有學者進行了一項回顧性隊列研究，共納入 360 例（364 側）患者，其中 93 側肩關節接受開放 Latarjet 術，其余接受關節鏡下 Bankart 修復，經 6 年以上隨訪，結果顯示 Latarjet 術組 3% 患者術后出現明顯肩關節不穩，Bankart 修復組達 28.4%，提示 Latarjet 術在治療復發性肩關節不穩方面具有優勢[16]。
1.2.3 皮質紐扣鋼板（Cortical button）用于 Latarjet 術的療效
Latarjet 術中通常采用螺釘固定轉移骨塊，姜春巖等[15]使用螺釘固定治療復發性肩關節脫位，經 2 年以上隨訪證實螺釘固定療效肯定。但是，有文獻報道使用螺釘固定骨塊具有較高的骨吸收和骨不連發生率[17]。為避免該問題，Boileau 等[18]提出使用 Cortical button 對轉移骨塊進行彈性固定。他們對 76 例患者實施了關節鏡 Latarjet 術，術中使用 Cortical button 固定骨塊，平均隨訪 14 個月的結果顯示骨塊愈合率達 91%，而且相比于螺釘固定方式，其骨吸收及骨不連發生率更低。近期，Bonnevialle 等[19]的臨床研究證實 Latarjet 術中采用 Cortical button 固定可獲得良好療效，并發癥發生率低。Xu等[20]報道改良關節鏡雙袢Latarjet術治療肩關節脫位可獲得較好療效，該研究共納入50例患者，隨訪期間未出現螺釘固定相關并發癥，肩關節無退行性變化。此外，固定偏外側的骨塊出現重塑現象，骨塊隨著時間延長逐漸與關節盂邊緣齊平。黃剛等[21]也報道該技術治療慢性鎖定性肩關節前脫位具有良好療效。
Cortical button 固定屬于彈性固定，骨折愈合過程中兩個骨塊之間可以產生微動，從而促進骨痂塑形。但目前臨床研究均為早期療效，還需要延長隨訪時間，明確其中長期療效。同時，需要生物力學試驗和動物實驗為彈性固定學說提供基礎理論支撐。
1.2.4 Latarjet 術兩種轉位方式比較
Latarjet 術中喙突轉位有兩種方式，包括直接轉位和內旋 90° 轉位方法。直接轉位，即將截下的喙突下表面作為與缺損關節盂面接觸的骨面；內旋 90° 轉位，即“一致弧”技術，是將喙突截下后內旋 90°，此時喙突的內側面作為與缺損關節盂面接觸的新骨面，而下表面則被作為新的關節面用以加深盂窩、擴大關節盂面積。有學者對 20 對新鮮冰凍的肩關節尸體標本進行生物力學試驗，每對標本隨機選擇一側制作直接轉位、雙螺釘固定模型，另一側制作“一致弧”、雙螺釘固定模型。結果顯示，直接轉位方法能提供更大的愈合面積及初始固定強度，而“一致弧”轉位方法能提供更大的缺損修補面積[22]，分析這與喙突解剖特性有關，喙突的寬度大于厚度，因而其下表面大于側面。另有學者進行的臨床研究結果表明直接轉位后骨塊、關節盂接觸面積大于“一致弧”，結論與前述生物力學試驗結果相似。由于“一致弧”技術中骨塊與關節盂接觸寬度較小，所以對螺釘定位要求比直接轉位更嚴格[23]。兩種技術均有優缺點，臨床醫師需要結合患者情況選擇合適的術式。對于肩胛盂缺損面積較大的患者，“一致弧”技術可以提供更大的關節盂重建面積，可能更有應用價值。
1.3 移植物骨性重建
目前，臨床上還應用其他骨移植物重建關節盂，其優點為可以減少肩關節解剖結構的改變，提供更大面積的骨性修復。但移植物骨性重建一般不作為初次重建的選擇，主要用于 Latarjet 術失敗后的翻修。
1.3.1 自體髂骨
目前最常用的是自體髂骨移植，即 Eden-Hybinette 術。該術式需要在髂前上棘處切取部分自體髂骨，修整外形后轉位至肩胛骨前下方，并通過 1～2 枚螺釘固定。Bockmann 等[24]報道了 9 例接受自體髂骨移植患者的臨床結果，平均隨訪 34 個月，臨床及影像學評估顯示髂骨移植物能恢復關節盂的形態，并且可重塑成原關節盂輪廓，同時移植物表面生長出了軟骨樣結構，這可能有利于減少遠期骨關節炎的發生，但需進一步觀察。
1.3.2 自體鎖骨遠端骨軟骨移植物
Kwapisz 等[25]認為相比于 Latarjet 術的喙突截骨轉位，自體鎖骨遠端骨軟骨移植物有更大優勢。他們進行的尸體研究結果顯示，鎖骨遠端骨軟骨移植物能修復缺損的關節盂，并且相比于傳統的喙突、髂骨移植，該移植物能恢復關節盂的軟骨面，可能減少患者術后遠期骨關節炎的發生。但是該移植物僅有尸體研究，還需要一系列臨床對照研究進一步明確。
1.3.3 脛骨遠端同種異體移植物
Frank 等[26]應用脛骨遠端同種異體移植物重建關節盂。該研究共納入了 100 例患者，其中 50 例接受 Latarjet 術，50 例接受脛骨遠端同種異體移植物移植，兩組患者術后 2 年臨床結果相似。
1.3.4 自體肩胛岡骨塊移植物
鹿鳴等[27]提出使用自體肩胛岡外 1/3 骨塊修復肩胛盂缺損，骨塊采用同種異體骨橫釘固定，在骨釘頭端穿入縫線，捆扎縫合軟組織及骨塊作為雙重固定。臨床應用治療 5 例患者，隨訪結果顯示效果滿意。他們認為，該移植物可以避免取喙突骨塊及髂骨的并發癥，保持肩關節正常結構，有效避免周圍神經損傷和對肩關節術后活動度的影響等。
2 Hill-Sachs 損傷的治療
Hill-Sachs 損傷是指肱骨頭后外側與肩胛盂前緣碰撞產生的壓縮性骨折。一般認為，骨性缺損<20% 時無需手術治療；20%～40% 時應用軟組織修復技術可有效防止脫位；>40% 時易發生盂肱關節脫位，建議對肱骨頭進行骨性重建[28]。
2.1 Remplissage 術
Remplissage 術是指將岡下肌腱及后方關節囊縫合固定至肱骨頭缺損處，將缺損轉化為關節外結構，可有效防止肩關節外展、外旋時肱骨頭與關節盂發生嚙合，從而減少前向不穩的發生。Boileau 等[29]的研究表明，對于缺損在 20%～40% 之間的單純肱骨頭缺損造成的肩關節前向不穩，Remplissage 術是一個適宜的選擇，同時該術式導致的輕微外旋受限（約 10°）對患者恢復運動功能也無明顯影響。一項最終納入 48 例嚙合型 Hill-Sachs 損傷患者、隨訪（37.2 ± 9.9）個月的臨床研究顯示，Remplissage 術結合 Bankart 修復治療肩關節前向不穩可獲得良好效果，同時對患者肩關節活動度無明顯影響[30]。
2.2 球囊擴張骨水泥填充術
盡管研究報道 Remplissage 術導致的輕微外旋受限不影響患者肩關節功能恢復[29-30]，但仍有學者認為對肱骨頭進行骨水泥填充或者同種異體骨移植填充更符合解剖修復的理念[31]。對于急性 Hill-Sachs 損傷患者，有學者提出使用球囊擴張器對坍塌的肱骨頭進行復位，隨后使用骨水泥對缺損的骨松質進行填充。2013 年 Stachowicz 等[32]在尸體標本上驗證了該術式的可行性，隨后 Ratner 等[33]詳細描述了關節鏡下該術式的具體操作技巧。盡管該術式具有解剖復位的優點，但僅適用于急性 Hill-Sachs 損傷的治療，同時存在骨水泥泄漏風險。
2.3 骨移植
由于年輕患者血運較好，骨移植成活率高，針對較大缺損（>40%）的急、慢性 Hill-Sachs 損傷年輕患者，可以選擇同種異體新鮮或者冰凍的骨軟骨移植物（來源于肱骨頭或者股骨頭）修復。一項納入 12 個研究（包括 8 個案例報道及 4 個臨床研究）的系統綜述指出，共有 35 例患者接受了肱骨頭骨軟骨移植，其中 3 例為新鮮骨，其余均為冰凍骨。平均 57 個月隨訪結果顯示，患者術后肩關節活動度以及美國肩肘外科協會評分（ASES）較術前顯著提高，回歸工作及生活滿意率較術前明顯提高[34]。有學者詳細介紹了使用脛骨遠端以及肱骨頭來源的同種異體骨軟骨移植物治療重度 Hill-Sachs 缺損的手術方法，指出該術式適用于 Latarjet 術失敗、復發肩關節脫位的患者[35]。盡管同種異體骨軟骨移植有著不容忽視的并發癥（如骨吸收、骨壞死、骨關節炎改變等），但隨著技術的發展，有望降低并發癥發生率，對于巨大 Hill-Sachs 缺損患者具有潛在的優勢。
2.4 反肩假體置換
對于老年復發性肩關節脫位患者，如骨缺損嚴重，同時伴發諸多軟組織損傷，甚至合并骨關節炎時，反肩假體置換是最佳手術方式。國外一項研究回顧分析了 21 例平均年齡為 70 歲的患者接受反肩假體置換后的臨床效果。隨訪 5 年結果顯示，平均 Constant 肩關節評分從術前的 5.7 分提高至術后的 57.2 分，極大地緩解了患者臨床癥狀[36]。Raiss 等[37]描述了 13 例接受反肩假體置換患者的隨訪結果，納入研究的患者既往均接受了肩關節穩定手術，在接受關節置換手術時至少存在 1 處肩袖損傷以及肩關節骨關節炎。術后獲隨訪 3.5 年，12 例患者對療效表示滿意或者非常滿意。上述研究結果提示，反肩假體置換作為一種終末階段的治療方式，適用于伴骨關節炎的復發性肩關節脫位老年患者。
3 雙極損傷的治療
若肩胛盂以及肱骨頭骨缺損同時存在，稱之為雙極損傷。Yamamoto 等[38]提出的肩胛盂軌跡理論極大地影響了臨床術式的選擇理念。他們認為，肱骨頭在外展、外旋過程中與肩胛盂接觸的區域為肩胛盂軌跡。若 Hill-Sachs 損傷內緣在肩胛盂軌跡內，由于存在骨性遮擋，肱骨頭仍處于穩定狀態，此時稱為在軌（On-track）；若 Hill-Sachs 損傷或 Bankart 損傷增大，Hill-Sachs 損傷內緣超過肩胛盂軌跡，則容易發生脫位以及交鎖，此時狀態為脫軌（Off-track）。雙極損傷治療策略：肩胛盂骨缺損<25% 時，在軌患者選用 Bankart 修復，脫軌患者采用 Bankart+Remplissage 術；骨缺損>25%時，采用 Latarjet 術后再次評估肩胛盂軌跡，若仍存在脫軌情況則選擇 Remplissage 術加強；骨缺損>40%時，則根據患者年齡以及肩關節功能要求選擇肱骨頭骨移植、置換或反肩假體置換[39]。
4 肩袖損傷的治療
肩關節前向脫位過程中，如果致傷暴力較大或者患者自身肩袖質量較差（如老年人肩袖退行性變）時，可發生嚴重肩袖損傷。Atef 等[40]進行了一項前瞻性研究，他們對 240 例外傷性盂肱關節前下脫位患者進行了完整的病史采集、神經血管評估及 X 線片檢查，傷后 1 周內進行超聲檢查和 MRI 檢查。結果發現 67 例患者合并肩袖損傷，說明肩袖損傷是肩關節脫位時不可忽略的重要伴隨損傷。同時，有文獻報道，繼發于盂肱關節脫位的肩袖脫套樣撕裂在傷后早期容易漏診，分析原因為重新復位后的肩袖組織所形成的瘢痕組織會造成超聲下的假陰性診斷，因此建議進一步行 MRI 成像，以明確診斷并避免治療的延遲[41]。
目前針對脫位伴隨的肩袖撕裂和盂唇部病變（包括 SLAP 病變）是否同期修復仍存在爭議，特別是對于術后易發生僵硬的中年患者[42]。楊睿等[43]對 18 例平均年齡 57.9 歲、同時合并骨性 Bankant 損傷和肩袖損傷的患者，于關節鏡下一期修復兩種損傷，術后平均隨訪 22.5 個月，末次隨訪時健、患側 ASES 肩關節評分、Constant-Murley 評分、Rowe 評分無明顯差異。該結果表明，對于肩關節脫位同時存在骨性 Bankart 損傷和肩袖撕裂時，全關節鏡下修復骨性 Bankart 損傷后再修復肩袖損傷療效肯定。國外 Merlini 等[41]也報道了繼發于肩關節脫位的肩袖損傷修復效果，根據肩袖撕裂程度分別選擇單、雙排錨釘固定，經至少 2 年隨訪，結果顯示患者對結果非常滿意（63%）或滿意（37%）。對于合并肩袖損傷的肩關節前向脫位患者，同期修復損傷肩袖可以有效恢復肩關節生理功能。
5 總結
對于肩關節前向脫位的患者，除了 Bankart 損傷以外，還會伴發一系列軟組織或骨性損傷，包括關節盂前下復合體損傷、肱骨頭后外側骨缺損、肩袖損傷等。及早診斷并治療各種損傷對于預后至關重要，否則將會影響患者運動功能的恢復、疼痛癥狀的緩解以及肩關節前向穩定性。臨床需綜合評估患者傷情及年齡、運動水平等影響因素，選擇最適合的手術方式，以達到最佳療效。
肩關節前向脫位是臨床常見的創傷性損傷，以肱骨頭復發性前下脫位為主要臨床表現。肩關節反復脫位不僅影響患者生活質量，而且脫位過程中肱骨頭與前下方關節盂撞擊可導致前下關節囊韌帶復合體損傷（Bankart 損傷），甚至關節盂骨缺損（骨性 Bankart 損傷）。同時，反復脫位過程中，部分患者肱骨頭后外側與肩胛盂撞擊會產生對應的骨性損傷（Hill-Sachs 損傷），進一步增大了肩關節再脫位的風險。此外，肩關節脫位還可能合并肩袖損傷，如漏診或處理不當，容易存在肩關節持續疼痛等癥狀，因此臨床應給予高度重視。
初次肩關節前向脫位可選擇非手術或手術治療，患者年齡和活動水平是決定治療方式的關鍵因素。研究表明，初次脫位年輕患者選擇非手術治療后，肩關節再脫位風險高于手術治療[1]。隨著關節鏡器械及手術技術的發展，關節鏡手術已成為治療絕大多數原發性和復發性肩關節前向脫位及合并損傷的金標準。有研究顯示，關節鏡手術治療初次肩關節前向脫位效果與開放手術相似，而且并發癥發生率更低[2-3]。本文就肩關節前向脫位及合并損傷的手術治療進展作一綜述，以供臨床參考。
1 Bankart 損傷的治療
1.1 單純 Bankart 修復
1.1.1 開放手術與關節鏡手術比較
Bankart 損傷是指盂肱關節前下脫位時，前下關節囊韌帶復合體自肩胛盂邊緣撕脫引起的損傷，致傷暴力較大時可導致前下盂唇附著點關節盂骨質撕脫，引起肩部疼痛不適、活動彈響及肩關節前向不穩等癥狀。隨著關節鏡器械及手術技術的發展，全關節鏡下治療 Bankart 損傷已經成為主流選擇。一項納入了 16 個臨床研究共 827 例 Bankart 損傷或骨性 Bankart 損傷患者的 Meta 分析顯示，關節鏡手術安全性不僅與開放手術一致，而且術后患者肩關節活動度恢復更好，但脫位復發率及再手術率更高[4]。
1.1.2 單排及雙排錨釘固定比較
傳統 Bankart 損傷修復方法是在關節盂骨面植入帶線錨釘，將縫線穿過撕裂盂唇后打結固定于關節盂。目前主流方法有單排和雙排錨釘固定兩種方式。Judson 等[5]對 24 具新鮮冰凍肩關節標本進行解剖學和生物力學研究，發現與單排錨釘固定相比，雙排錨釘固定能更好地恢復盂唇原足跡覆蓋；但兩種錨釘固定后生物力學強度無明顯差異。同時，采用簡單縫合或水平褥式縫合在盂唇覆蓋面積及生物力學強度方面亦無明顯差異。盡管雙排錨釘固定初始強度與單排錨釘無統計學差異，但由于能提高盂唇足跡覆蓋面積，可能提高骨愈合質量。研究者針對骨性 Bankart 損傷進行了相關尸體研究[6]，他們制作了肩胛盂骨缺損模型，分別采用單、雙排錨釘固定骨塊，生物力學測試結果顯示雙排錨釘固定能提供更好的骨塊復位及骨塊穩定性。
1.1.3 傳統手術方法的改良
既往認為，Bankart 修復中最下方錨釘的放置是手術難點，也是影響療效的關鍵因素。肩關節鏡手術采用的標準前入路不便于最下方錨釘的放置和縫線的穿梭。為此，有學者提出了位于肩峰后外側角外側 4 cm 處的后外側入路，他們認為該入路有利于下盂唇錨釘鉆孔、放置以及解剖修復前下關節囊韌帶復合體的操作[7]。另外有學者提出[8]，術中使用彎曲的導向器經肩胛下肌入路可以使 5 點鐘位置錨釘的放置更簡便；與標準前入路相比，通過肩胛下肌入路植入最下方錨釘可以減少鉆孔時穿透對側皮質的風險，而且兩種手術入路固定后生物力學無明顯差異。以上研究提示可以通過改良手術入路，降低手術失敗風險。
Maiotti 等[9]報道了一種稱為“ASA”的 Bankart 修復技術，該技術由兩種術式構成，包括前下關節囊韌帶復合體錨釘固定以及將部分肩胛下肌腱縫合于前下盂唇進行增強。臨床應用該技術治療 89 例患者，術后平均隨訪 31.5 個月，僅 3 例發生關節再脫位。Maiotti 等認為對于肩胛盂骨缺損面積<25% 以及 Hill-Sachs 損傷患者，該技術有利于恢復關節穩定性。隨后，他們報道了一項多中心臨床研究，結果顯示“ASA”技術可恢復肩關節穩定性，但會影響肩關節外旋功能[10]。
1.1.4 Bankart 修復療效
有學者對關節鏡下 Bankart 修復術治療的 186 例患者（年齡 15～58 歲，平均 26 歲）進行了 10 年以上隨訪，術后 30% 患者復發關節不穩，18% 患者由于關節不穩再次手術；20 歲以下患者失敗率為 54%，20 歲以上為 24%。因此，他們認為單純 Bankart 修復術遠期療效欠佳，尤其是 20 歲以下患者，對于此類患者應考慮使用骨性手術恢復肩關節穩定性[11]。另一項臨床研究共納入 172 例患者，其中 21.5% Bankart 損傷患者合并關節囊缺損。患者均同期進行關節囊及 Bankart 修復，經 2 年以上隨訪發現，合并關節囊損傷患者術后肩關節不穩復發率較高。盡管關節囊缺損在老年患者中更常見，但年輕高水平運動員術后復發關節不穩可能性更大，因此對于年輕、運動要求較高、骨缺損面積>25% 的肩關節前向脫位患者，宜選擇骨性重建[12]。
1.2 喙突截骨轉位術骨性重建
1.2.1 Bristow 術和 Latarjet 術的關系
對于初次行骨性重建手術的患者，喙突截骨轉位術為首選術式，包括 Bristow 術和 Latarjet 術兩種經典術式。Bristow 術僅截下喙突尖端部分以及與其相連的聯合腱，將喙突尖骨塊轉移至關節盂前下方缺損處后，通過 1 枚螺釘固定于肩胛盂，肩關節外展、外旋時的穩定性主要通過聯合腱的懸吊作用維持。Latarjet 術與之類似，但是術中截取的喙突骨塊更大，用以加深重建后的關節盂深度及面積，并且需要 2 枚螺釘進行固定。開放喙突截骨轉位術可獲得滿意療效已被臨床驗證，Boileau 等[13]和 Laffose 等[14]詳細地描述了關節鏡下 Bristow 術和 Latarjet 術操作，關節鏡下手術因具有定位精確、創傷較小、恢復較快等優勢[15]，經報道后獲得廣泛應用。
1.2.2 Latarjet 術優點
有學者進行了一項回顧性隊列研究，共納入 360 例（364 側）患者，其中 93 側肩關節接受開放 Latarjet 術，其余接受關節鏡下 Bankart 修復，經 6 年以上隨訪，結果顯示 Latarjet 術組 3% 患者術后出現明顯肩關節不穩，Bankart 修復組達 28.4%，提示 Latarjet 術在治療復發性肩關節不穩方面具有優勢[16]。
1.2.3 皮質紐扣鋼板（Cortical button）用于 Latarjet 術的療效
Latarjet 術中通常采用螺釘固定轉移骨塊，姜春巖等[15]使用螺釘固定治療復發性肩關節脫位，經 2 年以上隨訪證實螺釘固定療效肯定。但是，有文獻報道使用螺釘固定骨塊具有較高的骨吸收和骨不連發生率[17]。為避免該問題，Boileau 等[18]提出使用 Cortical button 對轉移骨塊進行彈性固定。他們對 76 例患者實施了關節鏡 Latarjet 術，術中使用 Cortical button 固定骨塊，平均隨訪 14 個月的結果顯示骨塊愈合率達 91%，而且相比于螺釘固定方式，其骨吸收及骨不連發生率更低。近期，Bonnevialle 等[19]的臨床研究證實 Latarjet 術中采用 Cortical button 固定可獲得良好療效，并發癥發生率低。Xu等[20]報道改良關節鏡雙袢Latarjet術治療肩關節脫位可獲得較好療效，該研究共納入50例患者，隨訪期間未出現螺釘固定相關并發癥，肩關節無退行性變化。此外，固定偏外側的骨塊出現重塑現象，骨塊隨著時間延長逐漸與關節盂邊緣齊平。黃剛等[21]也報道該技術治療慢性鎖定性肩關節前脫位具有良好療效。
Cortical button 固定屬于彈性固定，骨折愈合過程中兩個骨塊之間可以產生微動，從而促進骨痂塑形。但目前臨床研究均為早期療效，還需要延長隨訪時間，明確其中長期療效。同時，需要生物力學試驗和動物實驗為彈性固定學說提供基礎理論支撐。
1.2.4 Latarjet 術兩種轉位方式比較
Latarjet 術中喙突轉位有兩種方式，包括直接轉位和內旋 90° 轉位方法。直接轉位，即將截下的喙突下表面作為與缺損關節盂面接觸的骨面；內旋 90° 轉位，即“一致弧”技術，是將喙突截下后內旋 90°，此時喙突的內側面作為與缺損關節盂面接觸的新骨面，而下表面則被作為新的關節面用以加深盂窩、擴大關節盂面積。有學者對 20 對新鮮冰凍的肩關節尸體標本進行生物力學試驗，每對標本隨機選擇一側制作直接轉位、雙螺釘固定模型，另一側制作“一致弧”、雙螺釘固定模型。結果顯示，直接轉位方法能提供更大的愈合面積及初始固定強度，而“一致弧”轉位方法能提供更大的缺損修補面積[22]，分析這與喙突解剖特性有關，喙突的寬度大于厚度，因而其下表面大于側面。另有學者進行的臨床研究結果表明直接轉位后骨塊、關節盂接觸面積大于“一致弧”，結論與前述生物力學試驗結果相似。由于“一致弧”技術中骨塊與關節盂接觸寬度較小，所以對螺釘定位要求比直接轉位更嚴格[23]。兩種技術均有優缺點，臨床醫師需要結合患者情況選擇合適的術式。對于肩胛盂缺損面積較大的患者，“一致弧”技術可以提供更大的關節盂重建面積，可能更有應用價值。
1.3 移植物骨性重建
目前，臨床上還應用其他骨移植物重建關節盂，其優點為可以減少肩關節解剖結構的改變，提供更大面積的骨性修復。但移植物骨性重建一般不作為初次重建的選擇，主要用于 Latarjet 術失敗后的翻修。
1.3.1 自體髂骨
目前最常用的是自體髂骨移植，即 Eden-Hybinette 術。該術式需要在髂前上棘處切取部分自體髂骨，修整外形后轉位至肩胛骨前下方，并通過 1～2 枚螺釘固定。Bockmann 等[24]報道了 9 例接受自體髂骨移植患者的臨床結果，平均隨訪 34 個月，臨床及影像學評估顯示髂骨移植物能恢復關節盂的形態，并且可重塑成原關節盂輪廓，同時移植物表面生長出了軟骨樣結構，這可能有利于減少遠期骨關節炎的發生，但需進一步觀察。
1.3.2 自體鎖骨遠端骨軟骨移植物
Kwapisz 等[25]認為相比于 Latarjet 術的喙突截骨轉位，自體鎖骨遠端骨軟骨移植物有更大優勢。他們進行的尸體研究結果顯示，鎖骨遠端骨軟骨移植物能修復缺損的關節盂，并且相比于傳統的喙突、髂骨移植，該移植物能恢復關節盂的軟骨面，可能減少患者術后遠期骨關節炎的發生。但是該移植物僅有尸體研究，還需要一系列臨床對照研究進一步明確。
1.3.3 脛骨遠端同種異體移植物
Frank 等[26]應用脛骨遠端同種異體移植物重建關節盂。該研究共納入了 100 例患者，其中 50 例接受 Latarjet 術，50 例接受脛骨遠端同種異體移植物移植，兩組患者術后 2 年臨床結果相似。
1.3.4 自體肩胛岡骨塊移植物
鹿鳴等[27]提出使用自體肩胛岡外 1/3 骨塊修復肩胛盂缺損，骨塊采用同種異體骨橫釘固定，在骨釘頭端穿入縫線，捆扎縫合軟組織及骨塊作為雙重固定。臨床應用治療 5 例患者，隨訪結果顯示效果滿意。他們認為，該移植物可以避免取喙突骨塊及髂骨的并發癥，保持肩關節正常結構，有效避免周圍神經損傷和對肩關節術后活動度的影響等。
2 Hill-Sachs 損傷的治療
Hill-Sachs 損傷是指肱骨頭后外側與肩胛盂前緣碰撞產生的壓縮性骨折。一般認為，骨性缺損<20% 時無需手術治療；20%～40% 時應用軟組織修復技術可有效防止脫位；>40% 時易發生盂肱關節脫位，建議對肱骨頭進行骨性重建[28]。
2.1 Remplissage 術
Remplissage 術是指將岡下肌腱及后方關節囊縫合固定至肱骨頭缺損處，將缺損轉化為關節外結構，可有效防止肩關節外展、外旋時肱骨頭與關節盂發生嚙合，從而減少前向不穩的發生。Boileau 等[29]的研究表明，對于缺損在 20%～40% 之間的單純肱骨頭缺損造成的肩關節前向不穩，Remplissage 術是一個適宜的選擇，同時該術式導致的輕微外旋受限（約 10°）對患者恢復運動功能也無明顯影響。一項最終納入 48 例嚙合型 Hill-Sachs 損傷患者、隨訪（37.2 ± 9.9）個月的臨床研究顯示，Remplissage 術結合 Bankart 修復治療肩關節前向不穩可獲得良好效果，同時對患者肩關節活動度無明顯影響[30]。
2.2 球囊擴張骨水泥填充術
盡管研究報道 Remplissage 術導致的輕微外旋受限不影響患者肩關節功能恢復[29-30]，但仍有學者認為對肱骨頭進行骨水泥填充或者同種異體骨移植填充更符合解剖修復的理念[31]。對于急性 Hill-Sachs 損傷患者，有學者提出使用球囊擴張器對坍塌的肱骨頭進行復位，隨后使用骨水泥對缺損的骨松質進行填充。2013 年 Stachowicz 等[32]在尸體標本上驗證了該術式的可行性，隨后 Ratner 等[33]詳細描述了關節鏡下該術式的具體操作技巧。盡管該術式具有解剖復位的優點，但僅適用于急性 Hill-Sachs 損傷的治療，同時存在骨水泥泄漏風險。
2.3 骨移植
由于年輕患者血運較好，骨移植成活率高，針對較大缺損（>40%）的急、慢性 Hill-Sachs 損傷年輕患者，可以選擇同種異體新鮮或者冰凍的骨軟骨移植物（來源于肱骨頭或者股骨頭）修復。一項納入 12 個研究（包括 8 個案例報道及 4 個臨床研究）的系統綜述指出，共有 35 例患者接受了肱骨頭骨軟骨移植，其中 3 例為新鮮骨，其余均為冰凍骨。平均 57 個月隨訪結果顯示，患者術后肩關節活動度以及美國肩肘外科協會評分（ASES）較術前顯著提高，回歸工作及生活滿意率較術前明顯提高[34]。有學者詳細介紹了使用脛骨遠端以及肱骨頭來源的同種異體骨軟骨移植物治療重度 Hill-Sachs 缺損的手術方法，指出該術式適用于 Latarjet 術失敗、復發肩關節脫位的患者[35]。盡管同種異體骨軟骨移植有著不容忽視的并發癥（如骨吸收、骨壞死、骨關節炎改變等），但隨著技術的發展，有望降低并發癥發生率，對于巨大 Hill-Sachs 缺損患者具有潛在的優勢。
2.4 反肩假體置換
對于老年復發性肩關節脫位患者，如骨缺損嚴重，同時伴發諸多軟組織損傷，甚至合并骨關節炎時，反肩假體置換是最佳手術方式。國外一項研究回顧分析了 21 例平均年齡為 70 歲的患者接受反肩假體置換后的臨床效果。隨訪 5 年結果顯示，平均 Constant 肩關節評分從術前的 5.7 分提高至術后的 57.2 分，極大地緩解了患者臨床癥狀[36]。Raiss 等[37]描述了 13 例接受反肩假體置換患者的隨訪結果，納入研究的患者既往均接受了肩關節穩定手術，在接受關節置換手術時至少存在 1 處肩袖損傷以及肩關節骨關節炎。術后獲隨訪 3.5 年，12 例患者對療效表示滿意或者非常滿意。上述研究結果提示，反肩假體置換作為一種終末階段的治療方式，適用于伴骨關節炎的復發性肩關節脫位老年患者。
3 雙極損傷的治療
若肩胛盂以及肱骨頭骨缺損同時存在，稱之為雙極損傷。Yamamoto 等[38]提出的肩胛盂軌跡理論極大地影響了臨床術式的選擇理念。他們認為，肱骨頭在外展、外旋過程中與肩胛盂接觸的區域為肩胛盂軌跡。若 Hill-Sachs 損傷內緣在肩胛盂軌跡內，由于存在骨性遮擋，肱骨頭仍處于穩定狀態，此時稱為在軌（On-track）；若 Hill-Sachs 損傷或 Bankart 損傷增大，Hill-Sachs 損傷內緣超過肩胛盂軌跡，則容易發生脫位以及交鎖，此時狀態為脫軌（Off-track）。雙極損傷治療策略：肩胛盂骨缺損<25% 時，在軌患者選用 Bankart 修復，脫軌患者采用 Bankart+Remplissage 術；骨缺損>25%時，采用 Latarjet 術后再次評估肩胛盂軌跡，若仍存在脫軌情況則選擇 Remplissage 術加強；骨缺損>40%時，則根據患者年齡以及肩關節功能要求選擇肱骨頭骨移植、置換或反肩假體置換[39]。
4 肩袖損傷的治療
肩關節前向脫位過程中，如果致傷暴力較大或者患者自身肩袖質量較差（如老年人肩袖退行性變）時，可發生嚴重肩袖損傷。Atef 等[40]進行了一項前瞻性研究，他們對 240 例外傷性盂肱關節前下脫位患者進行了完整的病史采集、神經血管評估及 X 線片檢查，傷后 1 周內進行超聲檢查和 MRI 檢查。結果發現 67 例患者合并肩袖損傷，說明肩袖損傷是肩關節脫位時不可忽略的重要伴隨損傷。同時，有文獻報道，繼發于盂肱關節脫位的肩袖脫套樣撕裂在傷后早期容易漏診，分析原因為重新復位后的肩袖組織所形成的瘢痕組織會造成超聲下的假陰性診斷，因此建議進一步行 MRI 成像，以明確診斷并避免治療的延遲[41]。
目前針對脫位伴隨的肩袖撕裂和盂唇部病變（包括 SLAP 病變）是否同期修復仍存在爭議，特別是對于術后易發生僵硬的中年患者[42]。楊睿等[43]對 18 例平均年齡 57.9 歲、同時合并骨性 Bankant 損傷和肩袖損傷的患者，于關節鏡下一期修復兩種損傷，術后平均隨訪 22.5 個月，末次隨訪時健、患側 ASES 肩關節評分、Constant-Murley 評分、Rowe 評分無明顯差異。該結果表明，對于肩關節脫位同時存在骨性 Bankart 損傷和肩袖撕裂時，全關節鏡下修復骨性 Bankart 損傷后再修復肩袖損傷療效肯定。國外 Merlini 等[41]也報道了繼發于肩關節脫位的肩袖損傷修復效果，根據肩袖撕裂程度分別選擇單、雙排錨釘固定，經至少 2 年隨訪，結果顯示患者對結果非常滿意（63%）或滿意（37%）。對于合并肩袖損傷的肩關節前向脫位患者，同期修復損傷肩袖可以有效恢復肩關節生理功能。
5 總結
對于肩關節前向脫位的患者，除了 Bankart 損傷以外，還會伴發一系列軟組織或骨性損傷，包括關節盂前下復合體損傷、肱骨頭后外側骨缺損、肩袖損傷等。及早診斷并治療各種損傷對于預后至關重要，否則將會影響患者運動功能的恢復、疼痛癥狀的緩解以及肩關節前向穩定性。臨床需綜合評估患者傷情及年齡、運動水平等影響因素，選擇最適合的手術方式，以達到最佳療效。