引用本文： 楊俊松, 劉鵬, 劉團江, 劉繼軍, 陳浩, 許曉舟, 張嘉男, 張正平, 郝定均. 零切跡椎間融合器與鈦板-椎間融合器系統對頸前路術后頸椎曲度維持的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(2): 151-156. doi: 10.7507/1002-1892.201904097 復制
頸椎退變是中老年患者頸椎病常見原因[1]。對于保守治療無效或神經癥狀明顯的患者，頸前路椎間盤切除減壓融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治療金標準[2]。ACDF 術中采用鈦板-椎間融合器（plate-cage construct，PCC）系統有利于改善矢狀位力線，重建頸椎穩定性，增加椎間融合率[3-4]，但是術后患者吞咽困難發生率較高[5]。有研究表明鋼板厚度與術后吞咽困難發生有相關性[6]，因此有學者將零切跡椎間融合器用于治療頸椎退行性疾病。臨床研究證實該椎間融合器可以減少術后吞咽困難[7]及鄰近節段骨化的發生[8]，但存在椎間融合器下沉可能[9]。
理論上講 PCC 系統中的鈦板能較好支撐椎間隙，術后椎間融合器下沉概率較低，能有效維持椎間高度及頸椎曲度。而零切跡椎間融合器無鋼板支撐，我們在臨床應用中發現隨著椎間融合器下沉及椎間高度下降，患者頸椎曲度出現了繼發性改變。現回顧分析 2015 年 1 月—2016 年 1 月采用零切跡椎間融合器與 PCC 系統治療的頸椎間盤突出癥患者臨床資料，明確二者在術后椎間融合器下沉、頸椎曲度維持及植骨融合率方面是否存在差異，為臨床 ACDF 術中選擇恰當的椎間融合器提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單節段頸椎間盤突出致頸肩部、上肢放射痛或四肢麻木無力，保守治療 6 周以上無效；② 神經癥狀明顯且影響患者日常生活，術前影像學檢查提示單節段頸椎間盤突出壓迫脊髓和/或硬膜囊，且受累節段與臨床癥狀相符；③ 采用 ACDF 治療；④ 臨床資料完整，隨訪超過 24 個月。排除標準：① 頸椎骨折、腫瘤、結核及二次手術者；② 合并有神經內科疾病，如脊髓側索硬化癥等；③ 嚴重心、腦、腎等疾病不能耐受手術者。
2015 年 1 月—2016 年 1 月共 100 例患者符合選擇標準納入研究，其中 50 例采用零切跡椎間融合器（A 組），50 例采用 PCC 系統（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 26 例，女 24 例；年齡 34～71 歲，平均 58.3 歲。骨密度 T 值為?1.3±0.6。頸椎間盤突出節段：C3、4 5 例、C4、5 9 例、C5、6 23 例、C6、7 13 例。病程 6～12 周，平均 8.5 周。B 組：男 29 例，女 21 例；年齡 32～74 歲，平均 58.6 歲。骨密度 T 值為?1.4±0.4。頸椎間盤突出節段：C3、4 3 例、C4、5 10 例、C5、6 22 例、C6、7 15 例。病程 6～13 周，平均 8.1 周。
兩組患者性別、年齡、骨密度、病變節段、病程及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科協會（JOA）評分、C2～7 頸椎曲度、節段 Cobb 角、相鄰椎體高度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者療效評價指標比較（n=50，
）
Table1.
Comparison of evaluation measurements between the two groups（n=50, 
）
1.3 手術方法
所有患者術前 3～5 d 開始行氣管食管自右向左推移訓練。兩組手術均由同 1 名高年資主任醫師完成。全麻下，患者取仰臥位，肩下墊薄枕，使頸部過伸約 15°。采用右側頸部橫切口，長約 4 cm，按標準 Smith-Robinson 入路[10]，切開頸闊肌及聯合筋膜后，于頸血管神經鞘和內臟鞘之間鈍性分離，顯露椎體前緣及頸椎間盤。C 臂 X 線機透視再次確定病變節段，尖嘴咬骨鉗咬除椎體前方增生骨贅，Caspar 撐開器撐開固定椎體；以頸長肌內側緣為界切除手術間隙椎間盤前方纖維環，取出退變髓核組織，角度刮匙刮除椎體后方上下骨贅，去除后縱韌帶；徹底減壓后，刮除終板軟骨，處理植骨床。
A 組：減壓完畢后使用磨鉆修整上位椎體下緣、下位椎體上緣及下位椎體上終板，使之與試模邊緣吻合，減少椎間融合器植入后的外露切跡。試模合適后，選取同尺寸的 Peek-Prevail 椎間融合器（Medtronic 公司，美國），其內填充磷酸鈣骨粉后植入椎間隙內，在導向器輔助下擰入 2 枚固定螺釘。B 組：同 A 組方法打磨椎間隙，選取聚醚醚酮材質的椎間融合器 Cornerstone-SR（Medtronic 公司，美國），其內填充磷酸鈣骨粉后植入椎間隙，選擇合適的頸前路 Zephir 鈦板（Medtronic 公司，美國）固定于上、下椎體。
C 臂 X 線機透視確認內植物位置理想后沖洗術區，探查確認術區無活動性出血，常規放置負壓引流，逐層縫合切口。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方法一致。術后抗感染治療 24～48 h，常規給予地塞米松、20% 甘露醇脫水及神經營養藥物 3～5 d。連續 3 d 行霧化吸入，減輕氣道及食道不適。術后 24～48 h 拔除引流。術后 1 d 患者可在頸圍保護下半臥位進食，3 d 后在頸托保護下下地活動。術后頸部使用頸托制動 2 周，之后去除頸托并開始適量功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間及術中出血量。術后 1、3、12、24 個月常規門診隨訪并行頸椎正側位 X 線片檢查。采用 VAS 評分評價頸肩部疼痛改善情況，JOA 評分評估患者神經功能及頸椎活動功能改善情況。于側位 X 線片測量以下指標：① C2～7 頸椎曲度：C2 下終板與 C7 下終板之間的夾角[11]；② 節段 Cobb 角：手術節段上位椎體上終板與下位椎體下終板之間的夾角；③ 相鄰椎體高度：手術節段上位椎體上終板與下位椎體下終板之間的距離，分別測量椎體前、后緣高度，取均值作為相鄰椎體高度。根據 Pitzen 等[4]的標準評估椎間融合情況，即 X 線片上融合節段有骨小梁通過椎間融合器且周圍無透亮帶；必要時可聯合頸椎 CT 檢查。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。A 組手術時間顯著短于 B 組，差異有統計學意義（t=2.442，P=0.021）；兩組術中出血量比較差異無統計學意義（t=0.812，P=0.403）。兩組均無食管、氣管、大血管損傷及脊髓損傷等并發癥發生。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 24～36 個月，平均 28.5 個月。根據 Pitzen 等[4]的椎間融合標準，兩組均達骨性融合。兩組患者術后 1、24 個月 VAS 評分、JOA 評分及 C2～7 頸椎曲度、節段 Cobb 角、相鄰椎體高度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩時間點間 VAS 評分及 JOA 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A 組術后 24 個月 C2～7 頸椎曲度、節段 Cobb 角及相鄰椎體高度較術后 1 個月有明顯丟失，差異有統計學意義（P<0.05），而 B 組兩時間點上述影像學指標差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后 24 個月 C2～7 頸椎曲度、節段 Cobb 角、相鄰椎體高度比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余各時間點各臨床及影像學指標組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1 及圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，56 歲，C5、6椎間盤突出癥
a. 術前 MRI；b. 術前頸椎側位 X 線片；c. 術后 1 個月頸椎側位 X 線片；d. 術后 24 個月頸椎側位 X 線片
Figure1. A 56-year-old male patient with intervertebral disc herniation at C5, 6 in group Aa. Preoperative MRI; b. Preoperative lateral X-ray film; c. Lateral X-ray film at 1 month after operation; d. Lateral X-ray film at 24 months after operation
圖2
B 組患者，女，44 歲，C6、7椎間盤突出癥
a. 術前 MRI；b. 術前頸椎側位 X 線片；c. 術后 1 個月頸椎側位 X 線片；d. 術后 24 個月頸椎側位 X 線片
Figure2. A 44-year-old female patient with intervertebral disc herniation at C6, 7 in group Ba. Preoperative MRI; b. Preoperative lateral X-ray film; c. Lateral X-ray film at 1 month after operation; d. Lateral X-ray film at 24 months after operation
3 討論
徹底減壓、有效重建、恢復并維持頸椎生理曲度是手術治療頸椎退行性疾病的主要目標。既往采用零切跡椎間融合器治療頸椎退行性疾病相關研究中，觀察指標及側重點不同，研究結論也存在一定差異。莊超等[12]發現頸前路減壓術采用零切跡椎間融合器行椎間植骨固定穩定性可靠，可恢復椎間高度并重建頸椎曲度，同時由于前方切跡較小，術后吞咽不適發生率低。郭龍等[13]比較了零切跡椎間融合器和 PCC 系統的臨床療效，結果顯示零切跡椎間融合器創傷小，術后穩定性強，可明顯降低術后吞咽困難發生率，患者生活質量改善及病情緩解程度均高于 PCC 系統。Yang 等[8]認為與 PCC 系統相比，零切跡椎間融合器不僅能減少吞咽困難的發生，還能降低鄰近節段骨化發生，術后內固定物下沉及頸椎后凸畸形發生率較低。但 Vanek 等[14]的研究提示零切跡椎間融合器與 PCC 系統內固定術后，兩組患者頸部 VAS 評分、冠狀面 Cobb 角變化以及吞咽困難發生情況均無顯著差異，但 PCC 系統在維持術后頸椎矢狀面角度方面更有優勢。Lee 等[15]對分別采用零切跡椎間融合器、Stand-alone Cage 及 PCC 系統手術治療的患者進行了 12 個月隨訪，他們認為零切跡椎間融合器與 PCC 系統療效相似，但前者在椎間融合器下沉及椎間融合率方面均不及 PCC 系統。王寧等[16]認為采用零切跡椎間融合器或 PCC 系統治療單節段頸椎病均能獲得滿意療效，但前者能降低術后吞咽困難發生率，并且手術時間、術后頸椎生理結構恢復方面更優。
本研究比較了零切跡椎間融合器與 PCC 系統治療的單節段頸椎間盤突出癥患者臨床資料，兩組術中出血量差異無統計學意義，但由于需額外植入鈦板，B 組頸長肌剝離范圍大于 A 組，如鈦板位置不佳時還需反復調整，增加了手術操作步驟，導致 B 組手術時間明顯延長。但兩組患者術后癥狀及神經功能均獲得明顯改善，頸肩痛 VAS 評分及 JOA 評分均優于術前，且兩組間差異無統計學意義。我們認為獲得相似療效可能與兩組僅術后頸椎重建方式不同，但均對脊髓及神經根進行了徹底減壓有關。
雖然兩組臨床療效無顯著差異，但影像學檢測結果 B 組明顯優于 A 組，其椎間融合器下沉程度較低，椎間高度維持更佳。我們分析與以下幾點因素有關：① 頸椎上、下終板解剖學形態存在明顯差異，上終板存在明顯凸起，下終板呈凹陷。零切跡椎間融合器上、下兩面為非解剖型設計，在椎間融合器試模及放置過程中，如不徹底打磨椎間隙上、下終板，勢必影響椎間融合器與鄰近上、下終板的貼合，繼而降低椎間融合率。但過度打磨終板又會導致骨性終板損傷，進而造成術后椎間融合器下沉的發生。
② 在頸椎退行性疾病中，椎體前方多存在增生骨贅。為了盡可能降低內植物切跡，減輕術后吞咽困難的發生，在放置鋼板或植入零切跡椎間融合器時，需對椎體前緣充分打磨。尤其是植入零切跡椎間融合器時，需大量去除骨贅使椎間融合器前方突起包埋在椎體骨質內，這一操作勢必增加椎體前方骨量丟失。Barsa 等[17]的研究證實，打磨椎體前方骨贅會影響椎體上、下終板對椎間融合器的支撐，增加術后椎間融合器下沉風險。因此，Nemoto 等[9]建議在放置椎間融合器前不預先處理前方增生骨贅。
③ 兩組不同的內固定方式對椎間隙的支撐能力存在差異。研究表明[18-21]，Stand-alone Cage 術后椎間融合器下沉率高，而且有患者出現明顯的節段性后凸，可能與椎間隙未進行額外內固定支撐有關；而零切跡椎間融合器由于存在上、下螺釘錨定，結合椎間融合器有利于維持椎間隙高度。但本研究發現，A 組椎間高度丟失明顯高于 B 組。由于 PCC 系統需在上、下椎體各植入 2 枚螺釘，螺釘固定于不同平面，可借助鈦板對椎間隙提供必要支撐。而零切跡椎間融合器上、下椎體入釘點在同一平面，可能對上、下椎體產生向前方拉力，導致椎間隙前方高度丟失，后方椎間隙張開，繼而影響頸椎生理曲度。
④ 術后椎間融合器下沉除與椎間融合器大小、放置位置、與終板接觸面積以及固定方式有關，還與患者骨質條件有關。本研究中多為中老年患者，平均年齡 50 歲以上，存在一定程度骨量減少，自鎖式螺釘難以像鋼板一樣對椎間進行有效支撐。朱迪等[22]的研究也證實，雖然頸椎零切跡椎間融合器可以縮短手術時間、減少術后吞咽困難的發生，具有良好的臨床療效及融合結果，但對多節段頸椎病老年患者，中期隨訪時頸椎曲度及融合節段高度均存在不同程度丟失，椎間融合器有不同程度沉降。
綜上述，與 PCC 系統相比，零切跡椎間融合器可顯著縮短手術時間、獲得相似的臨床療效及椎間融合率；但術后椎間隙高度丟失以及繼發頸椎曲度改變的程度均較高，尤其是骨質較差的中老年患者。因此在術中應注意避免過度損傷上、下終板及椎體前方骨贅，同時進一步改良零切跡椎間融合器的表面設計，使其與鄰近終板更加貼合，增加其支撐面積。但本研究存在以下不足：① 為單中心、回顧性、非隨機對照研究；② 采用腰椎骨密度間接反映患者頸椎骨質質量，骨質評估可能存在偏倚；③ 缺乏遠期臨床及影像學結果。理論上椎間隙一旦融合，椎間融合器下沉及生理曲度丟失便會停止，但是已經存在的影像學改變是否會對臨床療效產生影響，目前尚不明確；其對相鄰頸椎節段的遠期影響也需長時間隨訪進一步比較觀察。
作者貢獻：郝定均、楊俊松、劉鵬參與實驗設計；劉團江、劉繼軍、陳浩、張嘉男、張正平、許曉舟參與手術實施、數據收集整理；陳浩參與統計分析；楊俊松負責文章撰寫；郝定均及劉鵬對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（20150701）。
頸椎退變是中老年患者頸椎病常見原因[1]。對于保守治療無效或神經癥狀明顯的患者，頸前路椎間盤切除減壓融合術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治療金標準[2]。ACDF 術中采用鈦板-椎間融合器（plate-cage construct，PCC）系統有利于改善矢狀位力線，重建頸椎穩定性，增加椎間融合率[3-4]，但是術后患者吞咽困難發生率較高[5]。有研究表明鋼板厚度與術后吞咽困難發生有相關性[6]，因此有學者將零切跡椎間融合器用于治療頸椎退行性疾病。臨床研究證實該椎間融合器可以減少術后吞咽困難[7]及鄰近節段骨化的發生[8]，但存在椎間融合器下沉可能[9]。
理論上講 PCC 系統中的鈦板能較好支撐椎間隙，術后椎間融合器下沉概率較低，能有效維持椎間高度及頸椎曲度。而零切跡椎間融合器無鋼板支撐，我們在臨床應用中發現隨著椎間融合器下沉及椎間高度下降，患者頸椎曲度出現了繼發性改變。現回顧分析 2015 年 1 月—2016 年 1 月采用零切跡椎間融合器與 PCC 系統治療的頸椎間盤突出癥患者臨床資料，明確二者在術后椎間融合器下沉、頸椎曲度維持及植骨融合率方面是否存在差異，為臨床 ACDF 術中選擇恰當的椎間融合器提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單節段頸椎間盤突出致頸肩部、上肢放射痛或四肢麻木無力，保守治療 6 周以上無效；② 神經癥狀明顯且影響患者日常生活，術前影像學檢查提示單節段頸椎間盤突出壓迫脊髓和/或硬膜囊，且受累節段與臨床癥狀相符；③ 采用 ACDF 治療；④ 臨床資料完整，隨訪超過 24 個月。排除標準：① 頸椎骨折、腫瘤、結核及二次手術者；② 合并有神經內科疾病，如脊髓側索硬化癥等；③ 嚴重心、腦、腎等疾病不能耐受手術者。
2015 年 1 月—2016 年 1 月共 100 例患者符合選擇標準納入研究，其中 50 例采用零切跡椎間融合器（A 組），50 例采用 PCC 系統（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 26 例，女 24 例；年齡 34～71 歲，平均 58.3 歲。骨密度 T 值為?1.3±0.6。頸椎間盤突出節段：C3、4 5 例、C4、5 9 例、C5、6 23 例、C6、7 13 例。病程 6～12 周，平均 8.5 周。B 組：男 29 例，女 21 例；年齡 32～74 歲，平均 58.6 歲。骨密度 T 值為?1.4±0.4。頸椎間盤突出節段：C3、4 3 例、C4、5 10 例、C5、6 22 例、C6、7 15 例。病程 6～13 周，平均 8.1 周。
兩組患者性別、年齡、骨密度、病變節段、病程及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科協會（JOA）評分、C2～7 頸椎曲度、節段 Cobb 角、相鄰椎體高度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者療效評價指標比較（n=50，）
Table1.
Comparison of evaluation measurements between the two groups（n=50, ）
1.3 手術方法
所有患者術前 3～5 d 開始行氣管食管自右向左推移訓練。兩組手術均由同 1 名高年資主任醫師完成。全麻下，患者取仰臥位，肩下墊薄枕，使頸部過伸約 15°。采用右側頸部橫切口，長約 4 cm，按標準 Smith-Robinson 入路[10]，切開頸闊肌及聯合筋膜后，于頸血管神經鞘和內臟鞘之間鈍性分離，顯露椎體前緣及頸椎間盤。C 臂 X 線機透視再次確定病變節段，尖嘴咬骨鉗咬除椎體前方增生骨贅，Caspar 撐開器撐開固定椎體；以頸長肌內側緣為界切除手術間隙椎間盤前方纖維環，取出退變髓核組織，角度刮匙刮除椎體后方上下骨贅，去除后縱韌帶；徹底減壓后，刮除終板軟骨，處理植骨床。
A 組：減壓完畢后使用磨鉆修整上位椎體下緣、下位椎體上緣及下位椎體上終板，使之與試模邊緣吻合，減少椎間融合器植入后的外露切跡。試模合適后，選取同尺寸的 Peek-Prevail 椎間融合器（Medtronic 公司，美國），其內填充磷酸鈣骨粉后植入椎間隙內，在導向器輔助下擰入 2 枚固定螺釘。B 組：同 A 組方法打磨椎間隙，選取聚醚醚酮材質的椎間融合器 Cornerstone-SR（Medtronic 公司，美國），其內填充磷酸鈣骨粉后植入椎間隙，選擇合適的頸前路 Zephir 鈦板（Medtronic 公司，美國）固定于上、下椎體。
C 臂 X 線機透視確認內植物位置理想后沖洗術區，探查確認術區無活動性出血，常規放置負壓引流，逐層縫合切口。
1.4 術后處理
兩組患者術后處理方法一致。術后抗感染治療 24～48 h，常規給予地塞米松、20% 甘露醇脫水及神經營養藥物 3～5 d。連續 3 d 行霧化吸入，減輕氣道及食道不適。術后 24～48 h 拔除引流。術后 1 d 患者可在頸圍保護下半臥位進食，3 d 后在頸托保護下下地活動。術后頸部使用頸托制動 2 周，之后去除頸托并開始適量功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
記錄兩組手術時間及術中出血量。術后 1、3、12、24 個月常規門診隨訪并行頸椎正側位 X 線片檢查。采用 VAS 評分評價頸肩部疼痛改善情況，JOA 評分評估患者神經功能及頸椎活動功能改善情況。于側位 X 線片測量以下指標：① C2～7 頸椎曲度：C2 下終板與 C7 下終板之間的夾角[11]；② 節段 Cobb 角：手術節段上位椎體上終板與下位椎體下終板之間的夾角；③ 相鄰椎體高度：手術節段上位椎體上終板與下位椎體下終板之間的距離，分別測量椎體前、后緣高度，取均值作為相鄰椎體高度。根據 Pitzen 等[4]的標準評估椎間融合情況，即 X 線片上融合節段有骨小梁通過椎間融合器且周圍無透亮帶；必要時可聯合頸椎 CT 檢查。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均順利完成手術。A 組手術時間顯著短于 B 組，差異有統計學意義（t=2.442，P=0.021）；兩組術中出血量比較差異無統計學意義（t=0.812，P=0.403）。兩組均無食管、氣管、大血管損傷及脊髓損傷等并發癥發生。
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 24～36 個月，平均 28.5 個月。根據 Pitzen 等[4]的椎間融合標準，兩組均達骨性融合。兩組患者術后 1、24 個月 VAS 評分、JOA 評分及 C2～7 頸椎曲度、節段 Cobb 角、相鄰椎體高度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后兩時間點間 VAS 評分及 JOA 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A 組術后 24 個月 C2～7 頸椎曲度、節段 Cobb 角及相鄰椎體高度較術后 1 個月有明顯丟失，差異有統計學意義（P<0.05），而 B 組兩時間點上述影像學指標差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后 24 個月 C2～7 頸椎曲度、節段 Cobb 角、相鄰椎體高度比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余各時間點各臨床及影像學指標組間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1 及圖 1、2。
圖1
A 組患者，男，56 歲，C5、6椎間盤突出癥
a. 術前 MRI；b. 術前頸椎側位 X 線片；c. 術后 1 個月頸椎側位 X 線片；d. 術后 24 個月頸椎側位 X 線片
Figure1. A 56-year-old male patient with intervertebral disc herniation at C5, 6 in group Aa. Preoperative MRI; b. Preoperative lateral X-ray film; c. Lateral X-ray film at 1 month after operation; d. Lateral X-ray film at 24 months after operation
圖2
B 組患者，女，44 歲，C6、7椎間盤突出癥
a. 術前 MRI；b. 術前頸椎側位 X 線片；c. 術后 1 個月頸椎側位 X 線片；d. 術后 24 個月頸椎側位 X 線片
Figure2. A 44-year-old female patient with intervertebral disc herniation at C6, 7 in group Ba. Preoperative MRI; b. Preoperative lateral X-ray film; c. Lateral X-ray film at 1 month after operation; d. Lateral X-ray film at 24 months after operation
3 討論
徹底減壓、有效重建、恢復并維持頸椎生理曲度是手術治療頸椎退行性疾病的主要目標。既往采用零切跡椎間融合器治療頸椎退行性疾病相關研究中，觀察指標及側重點不同，研究結論也存在一定差異。莊超等[12]發現頸前路減壓術采用零切跡椎間融合器行椎間植骨固定穩定性可靠，可恢復椎間高度并重建頸椎曲度，同時由于前方切跡較小，術后吞咽不適發生率低。郭龍等[13]比較了零切跡椎間融合器和 PCC 系統的臨床療效，結果顯示零切跡椎間融合器創傷小，術后穩定性強，可明顯降低術后吞咽困難發生率，患者生活質量改善及病情緩解程度均高于 PCC 系統。Yang 等[8]認為與 PCC 系統相比，零切跡椎間融合器不僅能減少吞咽困難的發生，還能降低鄰近節段骨化發生，術后內固定物下沉及頸椎后凸畸形發生率較低。但 Vanek 等[14]的研究提示零切跡椎間融合器與 PCC 系統內固定術后，兩組患者頸部 VAS 評分、冠狀面 Cobb 角變化以及吞咽困難發生情況均無顯著差異，但 PCC 系統在維持術后頸椎矢狀面角度方面更有優勢。Lee 等[15]對分別采用零切跡椎間融合器、Stand-alone Cage 及 PCC 系統手術治療的患者進行了 12 個月隨訪，他們認為零切跡椎間融合器與 PCC 系統療效相似，但前者在椎間融合器下沉及椎間融合率方面均不及 PCC 系統。王寧等[16]認為采用零切跡椎間融合器或 PCC 系統治療單節段頸椎病均能獲得滿意療效，但前者能降低術后吞咽困難發生率，并且手術時間、術后頸椎生理結構恢復方面更優。
本研究比較了零切跡椎間融合器與 PCC 系統治療的單節段頸椎間盤突出癥患者臨床資料，兩組術中出血量差異無統計學意義，但由于需額外植入鈦板，B 組頸長肌剝離范圍大于 A 組，如鈦板位置不佳時還需反復調整，增加了手術操作步驟，導致 B 組手術時間明顯延長。但兩組患者術后癥狀及神經功能均獲得明顯改善，頸肩痛 VAS 評分及 JOA 評分均優于術前，且兩組間差異無統計學意義。我們認為獲得相似療效可能與兩組僅術后頸椎重建方式不同，但均對脊髓及神經根進行了徹底減壓有關。
雖然兩組臨床療效無顯著差異，但影像學檢測結果 B 組明顯優于 A 組，其椎間融合器下沉程度較低，椎間高度維持更佳。我們分析與以下幾點因素有關：① 頸椎上、下終板解剖學形態存在明顯差異，上終板存在明顯凸起，下終板呈凹陷。零切跡椎間融合器上、下兩面為非解剖型設計，在椎間融合器試模及放置過程中，如不徹底打磨椎間隙上、下終板，勢必影響椎間融合器與鄰近上、下終板的貼合，繼而降低椎間融合率。但過度打磨終板又會導致骨性終板損傷，進而造成術后椎間融合器下沉的發生。
② 在頸椎退行性疾病中，椎體前方多存在增生骨贅。為了盡可能降低內植物切跡，減輕術后吞咽困難的發生，在放置鋼板或植入零切跡椎間融合器時，需對椎體前緣充分打磨。尤其是植入零切跡椎間融合器時，需大量去除骨贅使椎間融合器前方突起包埋在椎體骨質內，這一操作勢必增加椎體前方骨量丟失。Barsa 等[17]的研究證實，打磨椎體前方骨贅會影響椎體上、下終板對椎間融合器的支撐，增加術后椎間融合器下沉風險。因此，Nemoto 等[9]建議在放置椎間融合器前不預先處理前方增生骨贅。
③ 兩組不同的內固定方式對椎間隙的支撐能力存在差異。研究表明[18-21]，Stand-alone Cage 術后椎間融合器下沉率高，而且有患者出現明顯的節段性后凸，可能與椎間隙未進行額外內固定支撐有關；而零切跡椎間融合器由于存在上、下螺釘錨定，結合椎間融合器有利于維持椎間隙高度。但本研究發現，A 組椎間高度丟失明顯高于 B 組。由于 PCC 系統需在上、下椎體各植入 2 枚螺釘，螺釘固定于不同平面，可借助鈦板對椎間隙提供必要支撐。而零切跡椎間融合器上、下椎體入釘點在同一平面，可能對上、下椎體產生向前方拉力，導致椎間隙前方高度丟失，后方椎間隙張開，繼而影響頸椎生理曲度。
④ 術后椎間融合器下沉除與椎間融合器大小、放置位置、與終板接觸面積以及固定方式有關，還與患者骨質條件有關。本研究中多為中老年患者，平均年齡 50 歲以上，存在一定程度骨量減少，自鎖式螺釘難以像鋼板一樣對椎間進行有效支撐。朱迪等[22]的研究也證實，雖然頸椎零切跡椎間融合器可以縮短手術時間、減少術后吞咽困難的發生，具有良好的臨床療效及融合結果，但對多節段頸椎病老年患者，中期隨訪時頸椎曲度及融合節段高度均存在不同程度丟失，椎間融合器有不同程度沉降。
綜上述，與 PCC 系統相比，零切跡椎間融合器可顯著縮短手術時間、獲得相似的臨床療效及椎間融合率；但術后椎間隙高度丟失以及繼發頸椎曲度改變的程度均較高，尤其是骨質較差的中老年患者。因此在術中應注意避免過度損傷上、下終板及椎體前方骨贅，同時進一步改良零切跡椎間融合器的表面設計，使其與鄰近終板更加貼合，增加其支撐面積。但本研究存在以下不足：① 為單中心、回顧性、非隨機對照研究；② 采用腰椎骨密度間接反映患者頸椎骨質質量，骨質評估可能存在偏倚；③ 缺乏遠期臨床及影像學結果。理論上椎間隙一旦融合，椎間融合器下沉及生理曲度丟失便會停止，但是已經存在的影像學改變是否會對臨床療效產生影響，目前尚不明確；其對相鄰頸椎節段的遠期影響也需長時間隨訪進一步比較觀察。
作者貢獻：郝定均、楊俊松、劉鵬參與實驗設計；劉團江、劉繼軍、陳浩、張嘉男、張正平、許曉舟參與手術實施、數據收集整理；陳浩參與統計分析；楊俊松負責文章撰寫；郝定均及劉鵬對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準（20150701）。
