引用本文： 楊俊松, 楚磊, 鄧忠良, Kai-XuanLiu, 鄧銳, 陳浩, 劉鵬, 劉團江, 榮雪芹, 郝定均. 前路經椎體內入路全內鏡下減壓治療單節段頸椎間盤突出癥臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(5): 543-549. doi: 10.7507/1002-1892.201905118 復制
作為保守治療與傳統開放手術之間的橋梁，經皮脊柱內鏡技術近年來得到了長足發展。基于早期在腰椎退行性疾病治療中的探索[1]，經皮脊柱內鏡技術已成功應用于頸椎退行性疾病的治療[2-4]。既往報道中，經皮內鏡下頸椎間盤髓核摘除術（percutaneous endoscopic cervical discectomy，PECD）主要分為前方經椎間隙入路及后方經椎板間隙入路[2-4]。盡管前方經椎間隙入路可以直接取出突入椎管的髓核組織，但由于入路的建立可能損傷病變間隙內未突出的髓核組織，繼而術后可能出現手術間隙高度丟失[5-7]。我們之前對 PECD 的前、后入路進行了對比研究，也發現與后方經椎板間隙入路相比，前方經椎間隙入路術后椎間隙高度下降更為明顯[8]。另一方面，自 George 等[9-10]首先報道開放手術下頸椎前路經椎體內入路以來，學者們對這一入路進行了改良，并提出了前路經鉤椎關節椎間孔切開術[11-19]。雖然上述兩種入路均有利于保護椎間尚未突出的髓核組織，但目前為止這兩種入路均是在肉眼直視或顯微鏡下完成，創傷較大。為了更好地兼顧經皮脊柱內鏡技術以及前路經椎體內入路的優勢，基于早期的尸體研究及個案報道[20-21]，我們采用前路經椎體內入路全內鏡下減壓治療了一組單節段頸椎間盤突出癥患者，獲得了良好的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經過至少 6 周保守治療效果不佳或神經癥狀進行性加重；② 脊髓癥狀 Nurick 分級≤3 級[22]；③ 術前頸椎 MRI 和/或 CT 證實為單節段中央型或旁中央型頸椎間盤突出，且癥狀與突出節段一致，伴或不伴有 T2WI 高信號；④ 接受經椎體內入路全內鏡下減壓治療。排除標準：① 明顯椎體失穩或頸椎后凸畸形；② 頸椎 CT 提示椎管狹窄系鈣化性椎間盤突出或后縱韌帶骨化；③ 椎間孔骨性狹窄或椎間盤側后方突出壓迫神經根；④ C6、7 椎間盤向下方脫出，影響術中透視定位；⑤ 嚴重骨質疏松（T 值<?3.5）；⑥ 頸椎存在可疑的感染或腫瘤；⑦ 隨訪時間<12 個月或影像資料不全。2014 年 9 月—2016 年 3 月共 21 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 9 例；年齡 32～65 歲，平均 48.5 歲。癥狀持續時間 6～18 周，平均 10.5 周。脊髓癥狀 Nurick 分級 1 級 2 例，2 級 7 例，3 級 12 例。手術節段：C3、4 2 例，C4、5 8 例，C5、6 9 例，C6、7 2 例。
1.3 手術方法
術中使用的主要設備包括 C 臂 X 線機（Raius 公司，意大利）、Spinendos 脊柱內窺鏡及動力系統、圖像顯示及采集系統（Spinendos GmbH 公司，德國）、Ellam 射頻消融系統（Ellam 公司，德國）。
手術采用氣管插管全麻，術中行神經電生理監護。患者取仰臥位，肩下墊一方枕使頸椎處于輕度過伸位。經口置入胃管，其內插入透視下可顯影的導絲。在 C 臂 X 線機透視下再次確認病變椎間隙，穿刺點通常位于病變節段下位椎體。在胸鎖乳突肌內緣定位的穿刺點處作一長約 1 cm 橫切口，逐層切開頸闊肌、內臟鞘及血管鞘之間的封套間隙，鈍性分離，使甲狀腺上、下動靜脈等橫跨封套間隙的小血管充分松解。通過“兩指技術”直視下將鈍頭克氏針插入于椎體前方，操作步驟：① 將左手示、中指插入外側血管鞘與內側內臟鞘之間的組織間隙內，在逐漸下壓過程中緩慢撐開兩指，將外側血管鞘與內側內臟鞘向反方向推開，擴大兩者之間的組織間隙；② 下壓深度以指腹可觸及椎體前方骨面為宜，進一步觸摸間隙深部的組織結構，椎間盤位于上下鄰近兩椎體的骨性隆起之間，與椎體相比質地稍軟；③ 在兩指之間的安全間隙內插入鈍頭穿刺針，沿著骨面滑動，直視下將穿刺針插入椎體前方。在穿刺針外鞘保護下用尖頭內芯替換鈍頭內芯，按照術前 MRI 上椎間盤突出位置規劃工作通道路徑，并沿此規劃路徑插入穿刺針，使其靠近椎體后方。透視下定位滿意后，取出尖頭內芯，插入鈍頭克氏針，確認椎體后壁是否完好。回退穿刺針，通過穿刺針的鞘管用推桿推入混有亞甲藍的骨蠟并標記穿刺路徑。置入導絲，退出外鞘；沿導絲插入鈍頭擴張器，逐級擴張并建立工作通道。在藍染骨蠟的導引下用磨鉆在椎體內鉆孔，使其靶向地朝向突出的髓核組織；活動性出血可在鏡下運用射頻或在磨鉆前方涂抹骨蠟輔助止血。運用 Kerrison 咬骨鉗擴大骨洞內口，咬斷后縱韌帶，顯露突出的髓核組織并摘除（圖 1）。再次探查確認硬膜囊搏動可；徹底止血，椎體骨洞內留置引流管 1 根并關閉切口。
圖1
內鏡下減壓手術過程
a. 在藍染骨蠟導引下用磨鉆在椎體內建立骨性隧道；b. 用鈍頭探鉤檢查是否抵達椎體后壁；c. 用鏡下髓核鉗抓取突出的髓核組織
Figure1. The surgical process of endoscopic decompressiona. Bone tunneling was established in the vertebral body with a endoscopic burr guided by blue-dyed bone wax; b. A blunt probe was utilized to verify whether the posterior wall of the vertebra was arrived; c. The protruding nucleus pulposus was removed with a microscopic rongeur
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規給予抗炎、消腫及營養神經等對癥治療，不預防性使用抗生素。待麻醉復蘇后，患者均可正常進食并囑其佩戴頸托進行保護性活動，佩戴時間根據患者病情決定，一般為 2 周左右。根據引流管引流量，如無活動性出血可在術后 24 h 拔除引流管。
患者于術后 1、3、6、12、24 個月門診定期隨訪。手術前后攝頸椎正側位及過伸過屈位 X 線片，于側位片上測量頸椎手術椎體及病變節段椎間隙的中心垂直高度，取前、中、后 3 處距離的平均值。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及日本骨科協會（JOA）評分評價疼痛及功能改善情況。術后 3 個月復查頸椎 MRI，術后 12 個月復查頸椎 CT，進一步評估患者脊髓減壓情況及椎體內骨道愈合情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
21 例患者均順利完成手術，手術時間 85～135 min，平均 96.5 min。患者均獲隨訪，隨訪時間 24～27 個月，平均 24.5 個月。未發生髓核殘留、脊髓神經損傷、食道大血管損傷、胸腔積液、終板塌陷、椎管內血腫等并發癥；隨訪期間未見同節段椎間盤再突出以及頸椎失穩、后凸畸形等。術后 12 個月頸肩痛 VAS 評分及 JOA 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后 3 個月復查頸椎 MRI 示脊髓神經減壓充分，硬膜囊無明顯受壓，T2 像上髓內高信號均較術前有不同程度減退；術后 12 個月復查 CT 示患者椎體內骨道均實現骨性愈合。術后 24 個月，病變節段椎間隙中心垂直高度較術前下降，差異有統計學意義（t=2.043，P=0.035）；但手術椎體中心垂直高度與術前比較差異無統計學意義（t=0.881，P=0.421）。見表 1、圖 2。
表1
手術前后患者各臨床指標比較（n=21，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes of patients before and after operation (n=21, 
)
圖2
患者，女，45 歲，C3、4頸椎間盤突出癥 MRI
a. 術前 C3、4 椎間盤突出；b. 術后 3 個月椎間盤摘除完全，椎體內可見骨性隧道；c. 術后 1 年椎體隧道內異常信號已消失，提示骨性愈合
Figure2. MRI of a 45-year-old female patient with cervical disc herniation at C3, 4a. Preoperative MRI, showing the disc herniation at C3, 4; b. MRI at 3 months after operation, showing the satisfactory neural decompression and the bony tunnel in the vertebral body; c. MRI at 1 year after operation, showing that abnormal signals in the vertebral tunnel were disappeared, suggesting bone healing
3 討論
隨著硬件設備及手術技術的成熟，近年來以脊柱內鏡為代表的微創脊柱外科手術得到了長足發展，并廣泛運用于頸、胸、腰椎退行性或感染性疾病的治療[23-28]。與經典的頸前路椎間盤切除減壓、植骨融合內固定術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）相比，PECD 避免了融合術后鄰近節段退變等并發癥的發生。頸椎間盤置換是脊柱非融合手術的主流手術之一，但現有的人工椎間盤仿生性仍不成熟，異位骨化導致的遠期假體運動功能下降等并發癥尚未完全解決。PECD 保留了椎間盤組織且維持了節段的運動功能，無需額外植入內植物，手術花費較少，且作為保守及開放手術之間的橋梁，可以進一步推遲后期人工椎間盤置換術或 ACDF 手術時間，提升患者生活質量。此外，脊柱內鏡可提供放大且清晰的手術視野，便于精細操作，降低手術創傷。
目前 PECD 主要分為經自然間隙入路和經人工腔隙入路。前者主要包括前路經椎間隙入路和后路經椎板間隙入路[2-4]，后者主要為前路經椎體入路[20-21]。針對經自然間隙的兩種入路，我們在國際上首先進行了回顧性比較觀察，發現雖然兩種入路的臨床療效并無顯著差異，但在后期隨訪中經椎間隙入路術后手術間隙的高度降低更多。這可能與術中對鄰近椎間盤組織的醫源性損傷加重了椎間盤退變有關[8]。由于椎體松質骨可通過骨再生修復而重建，而椎間盤組織一旦損傷則難以修復。因此采用經椎體內入路行 PECD 更加符合頸椎病的微創治療理念。在已有的經椎體內入路開放或顯微鏡下減壓的基礎上[11-19]，我們首次將此入路引入了 PECD 并成功治療了 1 例 C4、5 椎間盤突出癥患者[21]。與傳統開放手術或顯微鏡下手術相比，PECD 具有“小通道大視野”的優勢，隨著鏡頭的推進與旋轉，視野可進一步放大，便于精細操作、精細止血、維持術野清晰，為徹底減壓創造條件。根據病灶位置個性化設計骨性隧道，在提供靶向減壓的同時，僅損傷了具有自我修復能力的椎體內骨組織，對不具有自我修復能力的椎間盤組織干擾較小。此外，這一入路對于解除椎體后方軟性壓迫具有更明顯的優勢。若按照傳統的椎體次全切除減壓術，術中需次全切除椎體后才能摘除突出的椎間盤。而椎體內入路僅在椎體上鉆孔，避免了椎體的次全切除。Du 等[29]的病例報道也證實了這一入路的有效性及安全性。與他們的研究不同，我們對這一入路進行了改良，術前通過藍染骨蠟對穿刺的軌道進行標記，術中將鉆孔的大小嚴格限制在 6 mm 以內，并對術后椎體高度的變化進行了隨訪觀察。
雖然顯微鏡與脊柱內鏡均能提供良好的手術視野，但是鏡下兩種手術并不是在同一種介質下完成的。PECD 手術借用水介質，而非空氣介質，所有操作需在生理鹽水的灌注沖洗下完成。術中持續沖洗可減少手術感染風險，同時水壓也有利于控制術中出血。在開放手術或顯微鏡下手術中，椎管內靜脈叢或骨道內的出血處理較棘手，一旦椎體內滲血積聚在孔道內，就需要間斷吸引，維持視野清晰，影響了手術的流暢性。盡管可以運用雙極進行止血，但是操作必須極其小心；國外多采用微纖維止血膠原 Avitene[12]或纖維蛋白膠 FloSeal 進行術中止血，這無疑增加了患者的經濟負擔。對于 PECD 手術，一旦鏡下出血極易出現“血盲”，影響手術進行。若使用上述止血材料，其在生理鹽水的持續沖洗中能否穩定發揮止血作用尚不明確。根據我們的經驗，在椎體穿刺前，先在胸鎖乳突肌內緣切口內進行鈍性分離抵達椎前筋膜，避免穿刺過程中頸前小血管的損傷；在穿刺過程中，通過食管內放置的導絲以及氣管內放置的氣管插管可以實時定位內臟鞘，通過手指觸摸確認血管鞘，在二者之間的間隙置入鈍頭穿刺針，將盲視下穿刺在一定程度上轉化為“可視化”操作，降低了術中氣管、食管及大血管損傷的發生。在進行椎體內鉆孔之前，首先將較細的穿刺針放置于術前規劃的位置，并用藍染的骨蠟標記穿刺骨道。由于骨蠟對松質骨髓腔的填塞作用，術中松質骨滲血較少；對于難以處理的出血，可通過射頻或者在磨鉆頭上涂抹骨蠟，通過磨鉆高速運轉過程中的熱效應及骨蠟的直接填塞，維持術野的清晰。良好的術野有利于徹底減壓，降低髓核殘留及醫源性脊髓神經損傷的發生。由于術中進行了徹底止血，術后留置了引流管，因此本組均未見椎管內血腫發生。此外，術中對于灌注水壓的調控也是重要一環，在椎體內鉆孔時可適當升高沖洗生理鹽水袋的高度，使灌注水壓高于椎體內小血管的壓力，起到止血的作用；當突破椎體后壁進入硬膜外腔隙時，應適當降低灌注的壓力，避免生理鹽水過量灌入，降低術后胸腔積液及軸性頸痛的發生。
由于椎體內骨道系人為建立，如何精確地鉆取骨道，對于控制周圍骨組織的磨除范圍、降低術后終板塌陷的發生是極其重要的。Kim 等[18]提出將 O 型臂與椎體內鉆孔結合可能是一個解決方法，但也在一定程度上限制了這一技術在基層的推廣。本研究中，通過藍染骨蠟的導引，一方面避免了術中的反復透視，另一方面也有利于減少骨組織的磨除范圍。在術后隨訪中，雖然手術椎體中心垂直高度與病變節段椎間隙中心垂直高度均有所降低，但僅有后者手術前后差異有統計學差異，且術后未見終板塌陷、頸椎失穩及后凸畸形等并發癥的發生。我們認為椎間隙塌陷可能與椎間盤的自然退變有關，而椎體高度的降低可能與測量誤差及椎體內鉆孔導致的輕度骨損傷有關。基于之前的有限元分析[30]，我們認為鉆孔的直徑應控制在 6 mm 以內，同時術中應盡可能避免損傷軟骨及骨性終板，可以有效預防術后終板塌陷的發生。
在手術適應證方面，經椎間隙入路多運用于中央型或旁中央型椎間盤突出，但由于需在椎間隙內插入工作通道，因此對椎間隙的高度具有一定要求，一般認為椎間隙高度<4 mm 是椎間隙入路的禁忌證。而椎體內入路擺脫了既往經椎間隙入路對于椎間隙高度的限制，對于椎間隙塌陷無法置入內鏡的患者具有明顯優勢。對于椎體后方的壓迫，經椎間隙減壓可能無法徹底解除壓迫；開放手術多采用椎體次全切除術，手術創傷大，術中出血多，術后融合相關的并發癥也難以完全避免。Choi 等[16]率先將椎體內入路運用于頸椎開放手術并取出了脫出游離的髓核。在我們早期的尸體研究中，也初步探索了這一入路在脊柱內鏡下的可行性[20]。我們認為椎體內入路由于其鉆孔骨道的可調節性，可用于處理向上或向下脫出的位于椎體后方的軟性壓迫，在保留手術節段運動功能方面具有明顯優勢。
本研究的不足之處：① 為回顧性、非隨機研究，后續需進一步延長隨訪時間并行對照研究，探討椎體內入路與椎間隙入路在手術療效及術后并發癥上的差異。② 由于手術椎體中心垂直高度與病變節段椎間隙中心垂直高度下降不顯著，可能存在測量誤差影響結果的判斷。③ 該技術需建立在一定頸、腰椎內鏡手術操作經驗上，陡峭的學習曲線是限制該術式推廣的主要障礙；而在本研究中隨著手術技術的不斷改善以及學習曲線的逐步平穩可能會對手術效果產生影響。④ 在手術早期階段，反復透視不可避免，但隨著手術技術的熟練和我們對于手術步驟的改良，可逐漸降低輻射暴露風險。作為頸椎另一種具有代表性的非融合技術，椎體內入路是否能給患者帶來與現有技術相同或更大的益處，產生優良的經濟成本效應，仍需高證據等級的研究來進一步探索。
綜上述，前路經椎體內入路全內鏡下減壓將脊柱內鏡與椎體內入路各自的優勢相結合，該術式治療頸椎間盤突出癥，可對脊髓腹側提供理想、徹底的減壓，并獲得滿意的臨床及影像學結果。
作者貢獻：郝定均、鄧忠良負責實驗設計；楚磊、Kai-Xuan Liu、榮雪芹、楊俊松負責實驗實施；鄧銳、陳浩、劉鵬、劉團江負責數據收集整理及統計分析；楊俊松負責文章撰寫；楚磊、鄧忠良負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理學委員會批準（20140147）。
作為保守治療與傳統開放手術之間的橋梁，經皮脊柱內鏡技術近年來得到了長足發展。基于早期在腰椎退行性疾病治療中的探索[1]，經皮脊柱內鏡技術已成功應用于頸椎退行性疾病的治療[2-4]。既往報道中，經皮內鏡下頸椎間盤髓核摘除術（percutaneous endoscopic cervical discectomy，PECD）主要分為前方經椎間隙入路及后方經椎板間隙入路[2-4]。盡管前方經椎間隙入路可以直接取出突入椎管的髓核組織，但由于入路的建立可能損傷病變間隙內未突出的髓核組織，繼而術后可能出現手術間隙高度丟失[5-7]。我們之前對 PECD 的前、后入路進行了對比研究，也發現與后方經椎板間隙入路相比，前方經椎間隙入路術后椎間隙高度下降更為明顯[8]。另一方面，自 George 等[9-10]首先報道開放手術下頸椎前路經椎體內入路以來，學者們對這一入路進行了改良，并提出了前路經鉤椎關節椎間孔切開術[11-19]。雖然上述兩種入路均有利于保護椎間尚未突出的髓核組織，但目前為止這兩種入路均是在肉眼直視或顯微鏡下完成，創傷較大。為了更好地兼顧經皮脊柱內鏡技術以及前路經椎體內入路的優勢，基于早期的尸體研究及個案報道[20-21]，我們采用前路經椎體內入路全內鏡下減壓治療了一組單節段頸椎間盤突出癥患者，獲得了良好的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 經過至少 6 周保守治療效果不佳或神經癥狀進行性加重；② 脊髓癥狀 Nurick 分級≤3 級[22]；③ 術前頸椎 MRI 和/或 CT 證實為單節段中央型或旁中央型頸椎間盤突出，且癥狀與突出節段一致，伴或不伴有 T2WI 高信號；④ 接受經椎體內入路全內鏡下減壓治療。排除標準：① 明顯椎體失穩或頸椎后凸畸形；② 頸椎 CT 提示椎管狹窄系鈣化性椎間盤突出或后縱韌帶骨化；③ 椎間孔骨性狹窄或椎間盤側后方突出壓迫神經根；④ C6、7 椎間盤向下方脫出，影響術中透視定位；⑤ 嚴重骨質疏松（T 值<?3.5）；⑥ 頸椎存在可疑的感染或腫瘤；⑦ 隨訪時間<12 個月或影像資料不全。2014 年 9 月—2016 年 3 月共 21 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 12 例，女 9 例；年齡 32～65 歲，平均 48.5 歲。癥狀持續時間 6～18 周，平均 10.5 周。脊髓癥狀 Nurick 分級 1 級 2 例，2 級 7 例，3 級 12 例。手術節段：C3、4 2 例，C4、5 8 例，C5、6 9 例，C6、7 2 例。
1.3 手術方法
術中使用的主要設備包括 C 臂 X 線機（Raius 公司，意大利）、Spinendos 脊柱內窺鏡及動力系統、圖像顯示及采集系統（Spinendos GmbH 公司，德國）、Ellam 射頻消融系統（Ellam 公司，德國）。
手術采用氣管插管全麻，術中行神經電生理監護。患者取仰臥位，肩下墊一方枕使頸椎處于輕度過伸位。經口置入胃管，其內插入透視下可顯影的導絲。在 C 臂 X 線機透視下再次確認病變椎間隙，穿刺點通常位于病變節段下位椎體。在胸鎖乳突肌內緣定位的穿刺點處作一長約 1 cm 橫切口，逐層切開頸闊肌、內臟鞘及血管鞘之間的封套間隙，鈍性分離，使甲狀腺上、下動靜脈等橫跨封套間隙的小血管充分松解。通過“兩指技術”直視下將鈍頭克氏針插入于椎體前方，操作步驟：① 將左手示、中指插入外側血管鞘與內側內臟鞘之間的組織間隙內，在逐漸下壓過程中緩慢撐開兩指，將外側血管鞘與內側內臟鞘向反方向推開，擴大兩者之間的組織間隙；② 下壓深度以指腹可觸及椎體前方骨面為宜，進一步觸摸間隙深部的組織結構，椎間盤位于上下鄰近兩椎體的骨性隆起之間，與椎體相比質地稍軟；③ 在兩指之間的安全間隙內插入鈍頭穿刺針，沿著骨面滑動，直視下將穿刺針插入椎體前方。在穿刺針外鞘保護下用尖頭內芯替換鈍頭內芯，按照術前 MRI 上椎間盤突出位置規劃工作通道路徑，并沿此規劃路徑插入穿刺針，使其靠近椎體后方。透視下定位滿意后，取出尖頭內芯，插入鈍頭克氏針，確認椎體后壁是否完好。回退穿刺針，通過穿刺針的鞘管用推桿推入混有亞甲藍的骨蠟并標記穿刺路徑。置入導絲，退出外鞘；沿導絲插入鈍頭擴張器，逐級擴張并建立工作通道。在藍染骨蠟的導引下用磨鉆在椎體內鉆孔，使其靶向地朝向突出的髓核組織；活動性出血可在鏡下運用射頻或在磨鉆前方涂抹骨蠟輔助止血。運用 Kerrison 咬骨鉗擴大骨洞內口，咬斷后縱韌帶，顯露突出的髓核組織并摘除（圖 1）。再次探查確認硬膜囊搏動可；徹底止血，椎體骨洞內留置引流管 1 根并關閉切口。
圖1
內鏡下減壓手術過程
a. 在藍染骨蠟導引下用磨鉆在椎體內建立骨性隧道；b. 用鈍頭探鉤檢查是否抵達椎體后壁；c. 用鏡下髓核鉗抓取突出的髓核組織
Figure1. The surgical process of endoscopic decompressiona. Bone tunneling was established in the vertebral body with a endoscopic burr guided by blue-dyed bone wax; b. A blunt probe was utilized to verify whether the posterior wall of the vertebra was arrived; c. The protruding nucleus pulposus was removed with a microscopic rongeur
1.4 術后處理及隨訪指標
術后常規給予抗炎、消腫及營養神經等對癥治療，不預防性使用抗生素。待麻醉復蘇后，患者均可正常進食并囑其佩戴頸托進行保護性活動，佩戴時間根據患者病情決定，一般為 2 周左右。根據引流管引流量，如無活動性出血可在術后 24 h 拔除引流管。
患者于術后 1、3、6、12、24 個月門診定期隨訪。手術前后攝頸椎正側位及過伸過屈位 X 線片，于側位片上測量頸椎手術椎體及病變節段椎間隙的中心垂直高度，取前、中、后 3 處距離的平均值。手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）及日本骨科協會（JOA）評分評價疼痛及功能改善情況。術后 3 個月復查頸椎 MRI，術后 12 個月復查頸椎 CT，進一步評估患者脊髓減壓情況及椎體內骨道愈合情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
21 例患者均順利完成手術，手術時間 85～135 min，平均 96.5 min。患者均獲隨訪，隨訪時間 24～27 個月，平均 24.5 個月。未發生髓核殘留、脊髓神經損傷、食道大血管損傷、胸腔積液、終板塌陷、椎管內血腫等并發癥；隨訪期間未見同節段椎間盤再突出以及頸椎失穩、后凸畸形等。術后 12 個月頸肩痛 VAS 評分及 JOA 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后 3 個月復查頸椎 MRI 示脊髓神經減壓充分，硬膜囊無明顯受壓，T2 像上髓內高信號均較術前有不同程度減退；術后 12 個月復查 CT 示患者椎體內骨道均實現骨性愈合。術后 24 個月，病變節段椎間隙中心垂直高度較術前下降，差異有統計學意義（t=2.043，P=0.035）；但手術椎體中心垂直高度與術前比較差異無統計學意義（t=0.881，P=0.421）。見表 1、圖 2。
表1
手術前后患者各臨床指標比較（n=21，）
Table1.
Comparison of clinical indexes of patients before and after operation (n=21, )
圖2
患者，女，45 歲，C3、4頸椎間盤突出癥 MRI
a. 術前 C3、4 椎間盤突出；b. 術后 3 個月椎間盤摘除完全，椎體內可見骨性隧道；c. 術后 1 年椎體隧道內異常信號已消失，提示骨性愈合
Figure2. MRI of a 45-year-old female patient with cervical disc herniation at C3, 4a. Preoperative MRI, showing the disc herniation at C3, 4; b. MRI at 3 months after operation, showing the satisfactory neural decompression and the bony tunnel in the vertebral body; c. MRI at 1 year after operation, showing that abnormal signals in the vertebral tunnel were disappeared, suggesting bone healing
3 討論
隨著硬件設備及手術技術的成熟，近年來以脊柱內鏡為代表的微創脊柱外科手術得到了長足發展，并廣泛運用于頸、胸、腰椎退行性或感染性疾病的治療[23-28]。與經典的頸前路椎間盤切除減壓、植骨融合內固定術（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）相比，PECD 避免了融合術后鄰近節段退變等并發癥的發生。頸椎間盤置換是脊柱非融合手術的主流手術之一，但現有的人工椎間盤仿生性仍不成熟，異位骨化導致的遠期假體運動功能下降等并發癥尚未完全解決。PECD 保留了椎間盤組織且維持了節段的運動功能，無需額外植入內植物，手術花費較少，且作為保守及開放手術之間的橋梁，可以進一步推遲后期人工椎間盤置換術或 ACDF 手術時間，提升患者生活質量。此外，脊柱內鏡可提供放大且清晰的手術視野，便于精細操作，降低手術創傷。
目前 PECD 主要分為經自然間隙入路和經人工腔隙入路。前者主要包括前路經椎間隙入路和后路經椎板間隙入路[2-4]，后者主要為前路經椎體入路[20-21]。針對經自然間隙的兩種入路，我們在國際上首先進行了回顧性比較觀察，發現雖然兩種入路的臨床療效并無顯著差異，但在后期隨訪中經椎間隙入路術后手術間隙的高度降低更多。這可能與術中對鄰近椎間盤組織的醫源性損傷加重了椎間盤退變有關[8]。由于椎體松質骨可通過骨再生修復而重建，而椎間盤組織一旦損傷則難以修復。因此采用經椎體內入路行 PECD 更加符合頸椎病的微創治療理念。在已有的經椎體內入路開放或顯微鏡下減壓的基礎上[11-19]，我們首次將此入路引入了 PECD 并成功治療了 1 例 C4、5 椎間盤突出癥患者[21]。與傳統開放手術或顯微鏡下手術相比，PECD 具有“小通道大視野”的優勢，隨著鏡頭的推進與旋轉，視野可進一步放大，便于精細操作、精細止血、維持術野清晰，為徹底減壓創造條件。根據病灶位置個性化設計骨性隧道，在提供靶向減壓的同時，僅損傷了具有自我修復能力的椎體內骨組織，對不具有自我修復能力的椎間盤組織干擾較小。此外，這一入路對于解除椎體后方軟性壓迫具有更明顯的優勢。若按照傳統的椎體次全切除減壓術，術中需次全切除椎體后才能摘除突出的椎間盤。而椎體內入路僅在椎體上鉆孔，避免了椎體的次全切除。Du 等[29]的病例報道也證實了這一入路的有效性及安全性。與他們的研究不同，我們對這一入路進行了改良，術前通過藍染骨蠟對穿刺的軌道進行標記，術中將鉆孔的大小嚴格限制在 6 mm 以內，并對術后椎體高度的變化進行了隨訪觀察。
雖然顯微鏡與脊柱內鏡均能提供良好的手術視野，但是鏡下兩種手術并不是在同一種介質下完成的。PECD 手術借用水介質，而非空氣介質，所有操作需在生理鹽水的灌注沖洗下完成。術中持續沖洗可減少手術感染風險，同時水壓也有利于控制術中出血。在開放手術或顯微鏡下手術中，椎管內靜脈叢或骨道內的出血處理較棘手，一旦椎體內滲血積聚在孔道內，就需要間斷吸引，維持視野清晰，影響了手術的流暢性。盡管可以運用雙極進行止血，但是操作必須極其小心；國外多采用微纖維止血膠原 Avitene[12]或纖維蛋白膠 FloSeal 進行術中止血，這無疑增加了患者的經濟負擔。對于 PECD 手術，一旦鏡下出血極易出現“血盲”，影響手術進行。若使用上述止血材料，其在生理鹽水的持續沖洗中能否穩定發揮止血作用尚不明確。根據我們的經驗，在椎體穿刺前，先在胸鎖乳突肌內緣切口內進行鈍性分離抵達椎前筋膜，避免穿刺過程中頸前小血管的損傷；在穿刺過程中，通過食管內放置的導絲以及氣管內放置的氣管插管可以實時定位內臟鞘，通過手指觸摸確認血管鞘，在二者之間的間隙置入鈍頭穿刺針，將盲視下穿刺在一定程度上轉化為“可視化”操作，降低了術中氣管、食管及大血管損傷的發生。在進行椎體內鉆孔之前，首先將較細的穿刺針放置于術前規劃的位置，并用藍染的骨蠟標記穿刺骨道。由于骨蠟對松質骨髓腔的填塞作用，術中松質骨滲血較少；對于難以處理的出血，可通過射頻或者在磨鉆頭上涂抹骨蠟，通過磨鉆高速運轉過程中的熱效應及骨蠟的直接填塞，維持術野的清晰。良好的術野有利于徹底減壓，降低髓核殘留及醫源性脊髓神經損傷的發生。由于術中進行了徹底止血，術后留置了引流管，因此本組均未見椎管內血腫發生。此外，術中對于灌注水壓的調控也是重要一環，在椎體內鉆孔時可適當升高沖洗生理鹽水袋的高度，使灌注水壓高于椎體內小血管的壓力，起到止血的作用；當突破椎體后壁進入硬膜外腔隙時，應適當降低灌注的壓力，避免生理鹽水過量灌入，降低術后胸腔積液及軸性頸痛的發生。
由于椎體內骨道系人為建立，如何精確地鉆取骨道，對于控制周圍骨組織的磨除范圍、降低術后終板塌陷的發生是極其重要的。Kim 等[18]提出將 O 型臂與椎體內鉆孔結合可能是一個解決方法，但也在一定程度上限制了這一技術在基層的推廣。本研究中，通過藍染骨蠟的導引，一方面避免了術中的反復透視，另一方面也有利于減少骨組織的磨除范圍。在術后隨訪中，雖然手術椎體中心垂直高度與病變節段椎間隙中心垂直高度均有所降低，但僅有后者手術前后差異有統計學差異，且術后未見終板塌陷、頸椎失穩及后凸畸形等并發癥的發生。我們認為椎間隙塌陷可能與椎間盤的自然退變有關，而椎體高度的降低可能與測量誤差及椎體內鉆孔導致的輕度骨損傷有關。基于之前的有限元分析[30]，我們認為鉆孔的直徑應控制在 6 mm 以內，同時術中應盡可能避免損傷軟骨及骨性終板，可以有效預防術后終板塌陷的發生。
在手術適應證方面，經椎間隙入路多運用于中央型或旁中央型椎間盤突出，但由于需在椎間隙內插入工作通道，因此對椎間隙的高度具有一定要求，一般認為椎間隙高度<4 mm 是椎間隙入路的禁忌證。而椎體內入路擺脫了既往經椎間隙入路對于椎間隙高度的限制，對于椎間隙塌陷無法置入內鏡的患者具有明顯優勢。對于椎體后方的壓迫，經椎間隙減壓可能無法徹底解除壓迫；開放手術多采用椎體次全切除術，手術創傷大，術中出血多，術后融合相關的并發癥也難以完全避免。Choi 等[16]率先將椎體內入路運用于頸椎開放手術并取出了脫出游離的髓核。在我們早期的尸體研究中，也初步探索了這一入路在脊柱內鏡下的可行性[20]。我們認為椎體內入路由于其鉆孔骨道的可調節性，可用于處理向上或向下脫出的位于椎體后方的軟性壓迫，在保留手術節段運動功能方面具有明顯優勢。
本研究的不足之處：① 為回顧性、非隨機研究，后續需進一步延長隨訪時間并行對照研究，探討椎體內入路與椎間隙入路在手術療效及術后并發癥上的差異。② 由于手術椎體中心垂直高度與病變節段椎間隙中心垂直高度下降不顯著，可能存在測量誤差影響結果的判斷。③ 該技術需建立在一定頸、腰椎內鏡手術操作經驗上，陡峭的學習曲線是限制該術式推廣的主要障礙；而在本研究中隨著手術技術的不斷改善以及學習曲線的逐步平穩可能會對手術效果產生影響。④ 在手術早期階段，反復透視不可避免，但隨著手術技術的熟練和我們對于手術步驟的改良，可逐漸降低輻射暴露風險。作為頸椎另一種具有代表性的非融合技術，椎體內入路是否能給患者帶來與現有技術相同或更大的益處，產生優良的經濟成本效應，仍需高證據等級的研究來進一步探索。
綜上述，前路經椎體內入路全內鏡下減壓將脊柱內鏡與椎體內入路各自的優勢相結合，該術式治療頸椎間盤突出癥，可對脊髓腹側提供理想、徹底的減壓，并獲得滿意的臨床及影像學結果。
作者貢獻：郝定均、鄧忠良負責實驗設計；楚磊、Kai-Xuan Liu、榮雪芹、楊俊松負責實驗實施；鄧銳、陳浩、劉鵬、劉團江負責數據收集整理及統計分析；楊俊松負責文章撰寫；楚磊、鄧忠良負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經西安交通大學附屬紅會醫院醫學倫理學委員會批準（20140147）。
