引用本文： 姚俊娜, 王洪剛, 權松濤, 馮偉, 蔡利濤, 楊明路. 后側腘窩 S 形切口雙窗口入路治療脛骨平臺后柱骨折. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(5): 574-578. doi: 10.7507/1002-1892.201906076 復制
脛骨平臺后柱骨折主要是膝關節屈曲位時受到軸向暴力，造成脛骨平臺后髁在冠狀面上發生劈裂[1-2]，其中屈曲外翻暴力導致的后外側柱骨折約占脛骨平臺骨折的 7%[3]。目前，在復位固定后外側柱骨折時，臨床上應用較廣泛的是擴大的后外側入路[4]、經腓骨頸截骨入路[5]及倒 L 形入路[6-7]；但這些入路對于同時累及后外側柱及后內側柱的骨折，在暴露及復位固定時較為困難。為解決此問題，2015 年 5 月—2017 年 7 月，我們采用后側腘窩 S 形切口，分別經腓腸肌內側頭內側（內側窗）及腓腸肌內外側頭之間（腘窩窗）進入，復位固定同時累及后內側柱及后外側柱的復雜脛骨平臺骨折患者 13 例，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 4 例；年齡 33～64 歲，平均 46.5 歲。致傷原因：交通事故傷 5 例，高處墜落傷 2 例，騎電動車摔傷 4 例，滑雪摔傷 2 例。均表現為患側膝關節腫脹、疼痛，不能站立行走，其中 1 例患者膝關節周圍布滿張力性水皰。均為屈曲型暴力導致脛骨平臺后柱骨折，同時累及后內側柱和后外側柱；其中 1 例同時合并前外側柱骨折，2 例合并前交叉韌帶止點撕脫骨折。術前膝關節活動度（35.1±9.2）°。受傷至手術時間 7～19 d，平均 13.3 d。術前均行 X 線片、三維 CT 及 MRI 檢查。
1.2 手術方法
入院后給予伸膝位骨牽引和應用消腫、鎮痛、抗凝藥物，改善皮膚軟組織條件，待皮膚出現褶皺時行手術治療。患者于全麻或持續硬膜外麻醉下取俯臥位，踝關節下方放置軟墊使膝關節呈半屈曲位。采用后路 S 形切口，起自腓腸肌內側頭內側表面，沿腘橫紋向外側延伸并止于股二頭肌腱內側。切開皮膚、皮下組織，直視下牽開保護大小隱靜脈及腓腸內外側皮神經。從腓腸肌內側頭內側（內側窗）進入平臺后內側柱，后內側骨塊大多粉碎程度輕并移位較少，根據后內側柱的齒狀復位標志重建后內側柱；在伸膝位復位后，給予克氏針臨時固定，透視滿意后將后側解剖鎖定接骨板放置于骨折頂點處并加壓固定，實現剪切力轉化為壓應力的加壓支撐固定。進一步處理后外側柱骨折，從腓腸肌內外側頭之間（腘窩窗）進入，腘血管神經束連同腓腸肌外側頭牽向外側，必要時結扎腘肌表面的膝下內側動脈，擴大后外側柱骨折的暴露，自骨膜下向外側鈍性分離腘肌后顯露平臺后外側柱；掀開后外側壁，直視下復位并推頂恢復關節面平整后，克氏針臨時固定，透視滿意后以橈骨遠端 3.5 mm 斜 T 型非鎖定鋼板固定。合并前外側柱骨折及前交叉韌帶止點撕脫骨折者需翻身進行前側骨折塊的復位固定。術畢放置引流管充分引流，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，佩戴可調節活動度的支具；麻醉清醒后指導患者行踝泵功能鍛煉；術后第 2 天引流量<50 mL/d 時拔除引流管，指導患者進行股四頭肌收縮功能鍛煉；拆線后指導患者于 CPM 機輔助下被動膝關節屈伸功能鍛煉；術后 2 個月患肢從 20 kg 開始逐漸負重行走，待 X 線片示骨折完全愈合后可完全負重行走。
1.4 療效評價指標
術后觀察切口及血管神經情況。術后 1、3、6 個月及之后每半年復查 X 線片，觀察骨折愈合、下肢力線、關節面復位情況及膝關節活動度；術后 12 個月采用美國特種外科醫院（HSS）膝關節功能評定標準[8]評價膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 1 例患者出現切口脂肪液化開裂，給予擴創后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，術中未發生血管神經損傷。術后 13 例均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 16 個月。患者骨折均愈合，愈合時間 14～22 周，平均 18 周。術后 12 個月隨訪關節面平整，無塌陷；膝關節活動度（109.5±13.6）°，與術前比較差異有統計學意義（t=18.879，P=0.000）。隨訪期間均未發生感染、骨折再次移位及繼發膝關節內、外翻畸形等并發癥。術后 12 個月膝關節 HSS 評分為 82～96 分，平均 89.6 分；獲優 10 例，良 3 例。見圖 1。
圖1
患者，女，46 歲，交通事故傷致左膝同時累及后內側柱及后外側柱的脛骨平臺骨折，合并前交叉韌帶止點撕脫骨折
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT 橫斷位；c. 術前 CT 矢狀位；d. 術前 CT 冠狀位；e. 術中內側窗；f. 術中腘窩窗；g. 術中復位固定后透視；h. 術后即刻 S 形切口；i. 術后 16 周正側位 X 線片示骨折解剖復位、愈合良好，關節面平整；j. 術后 12 個月膝關節屈伸功能位
Figure1. A 46-year-old female patient with left tibial plateau fractures invloving both posteromedial and posterolateral columns combined with tibial eminence avulsion fracture of anterior cruciate ligament after a traffic accidenta. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Transversal CT view before operation; c. Sagittal CT view before operation; d. Coronary CT view before operation; e. Medial window during operation; f. Popliteal fassa window during operation; g. Intraoperative fluoroscopy after reduction and fixation; h. S-shaped incision at immediate after operation; i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 16 weeks after operation, showing anatomically restored, good healing, and smooth articular surface; j. Flexion and extension positions of knee joint at 12 months after operation
3 討論
按照羅從風等的基于 CT 的三柱分型原理[1]，脛骨平臺后柱骨折的概念逐漸廣泛應用于臨床[9-10]，它是膝關節處于屈曲狀態下受到高能量暴力導致的骨折，膝關節處于內翻或外翻狀態下可能會主要累及后內側柱或后外側柱，嚴重的暴力往往導致三柱骨折。單純后柱骨折僅占需要手術的脛骨平臺骨折的 7.8%[11]。脛骨平臺骨折主要表現為骨折的劈裂和塌陷兩種形式[12]，后內側柱骨折多表現為較大骨折塊的劈裂分離，而后外側柱骨折多合并關節面塌陷。根據 AO 內固定原理，鋼板需放置于正對暴力作用的方向。對于脛骨平臺后柱骨折，后側入路可將鋼板放置于平臺后方，對復位后的骨折塊提供最強支撐力；而臨床上常用的前側入路很難同時對平臺后內側柱及后外側柱骨折塊進行牢固加壓支撐固定。膝關節后內側倒 L 形切口[13]將腓腸肌內側頭牽向外側，必要時自止點處部分切斷以增加術野暴露，但對肥胖及腓腸肌肥厚的患者，自此入路暴露后外側柱操作空間狹小，復位固定仍較困難。針對處理比較困難的后外側柱骨折，眾多學者提出不同的入路[14-17]，但臨床上仍面臨操作空間有限、易導致醫源性血管神經損傷等缺點。有學者報道[18-19]采用后正中或后側 S 形入路，并切斷腓腸肌內側頭，或自腘窩分離血管神經束，分別暴露后內側柱及后外側柱，但剝離范圍較大，手術創傷大。
單純后內側柱骨折可選擇倒 L 形入路進行復位固定；單純后外側柱骨折可根據骨折累及的范圍程度，選擇前側入路、擴大的后外側入路或后側入路進行復位固定。但對脛骨平臺后外側皮質不完整、后外側壁漂浮，同時有后外側關節面塌陷的后外側柱骨折，尤其同時合并有后內側柱骨折的患者，采用俯臥位腘窩 S 形切口雙窗口入路，具有以下優點：① 可以一個切口同時處理后內側柱及后外側柱兩處骨折，術中應用 3.5 mm T 形橈骨遠端接骨板便于塑形，實現壓力側的支撐牢固固定，滿足術后早期功能鍛煉需求；② 避免了增加切口導致的皮膚軟組織壞死風險；③ 從肌間隙進入，血管神經束均在直視下給予保護，出血少，損傷概率低，對腓腸肌肥厚、術中采用倒 L 形入路暴露后外側柱困難的患者尤其適用；④ 術后并發癥少，安全性高。但其也存在一些缺點，如合并前側骨折需進一步復位固定的患者需術中改變體位；在俯臥位進行透視不方便，骨折愈合后經腓腸肌內外側頭之間的腘窩窗取出內固定物比較困難，故非必要情況不建議取出內固定物。因此，對累及三柱的復雜脛骨平臺骨折、需前后聯合切口進行復位固定的患者，建議術中可采取漂浮體位或半患側臥位[20]，減少術中翻身，縮短止血帶使用時間及手術時間，減少感染風險。
綜上述，采用后側腘窩 S 形切口雙窗口入路治療同時累及后內側柱及后外側柱的脛骨平臺骨折，可以獲得良好的顯露，手術安全可靠，為復雜的后柱骨折處理提供了一種選擇。
作者貢獻：姚俊娜直接參與實施手術，撰寫文章；權松濤、蔡利濤參與實施手術；馮偉參與實施手術，數據收集及統計分析；王洪剛、楊明路對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
脛骨平臺后柱骨折主要是膝關節屈曲位時受到軸向暴力，造成脛骨平臺后髁在冠狀面上發生劈裂[1-2]，其中屈曲外翻暴力導致的后外側柱骨折約占脛骨平臺骨折的 7%[3]。目前，在復位固定后外側柱骨折時，臨床上應用較廣泛的是擴大的后外側入路[4]、經腓骨頸截骨入路[5]及倒 L 形入路[6-7]；但這些入路對于同時累及后外側柱及后內側柱的骨折，在暴露及復位固定時較為困難。為解決此問題，2015 年 5 月—2017 年 7 月，我們采用后側腘窩 S 形切口，分別經腓腸肌內側頭內側（內側窗）及腓腸肌內外側頭之間（腘窩窗）進入，復位固定同時累及后內側柱及后外側柱的復雜脛骨平臺骨折患者 13 例，臨床效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 9 例，女 4 例；年齡 33～64 歲，平均 46.5 歲。致傷原因：交通事故傷 5 例，高處墜落傷 2 例，騎電動車摔傷 4 例，滑雪摔傷 2 例。均表現為患側膝關節腫脹、疼痛，不能站立行走，其中 1 例患者膝關節周圍布滿張力性水皰。均為屈曲型暴力導致脛骨平臺后柱骨折，同時累及后內側柱和后外側柱；其中 1 例同時合并前外側柱骨折，2 例合并前交叉韌帶止點撕脫骨折。術前膝關節活動度（35.1±9.2）°。受傷至手術時間 7～19 d，平均 13.3 d。術前均行 X 線片、三維 CT 及 MRI 檢查。
1.2 手術方法
入院后給予伸膝位骨牽引和應用消腫、鎮痛、抗凝藥物，改善皮膚軟組織條件，待皮膚出現褶皺時行手術治療。患者于全麻或持續硬膜外麻醉下取俯臥位，踝關節下方放置軟墊使膝關節呈半屈曲位。采用后路 S 形切口，起自腓腸肌內側頭內側表面，沿腘橫紋向外側延伸并止于股二頭肌腱內側。切開皮膚、皮下組織，直視下牽開保護大小隱靜脈及腓腸內外側皮神經。從腓腸肌內側頭內側（內側窗）進入平臺后內側柱，后內側骨塊大多粉碎程度輕并移位較少，根據后內側柱的齒狀復位標志重建后內側柱；在伸膝位復位后，給予克氏針臨時固定，透視滿意后將后側解剖鎖定接骨板放置于骨折頂點處并加壓固定，實現剪切力轉化為壓應力的加壓支撐固定。進一步處理后外側柱骨折，從腓腸肌內外側頭之間（腘窩窗）進入，腘血管神經束連同腓腸肌外側頭牽向外側，必要時結扎腘肌表面的膝下內側動脈，擴大后外側柱骨折的暴露，自骨膜下向外側鈍性分離腘肌后顯露平臺后外側柱；掀開后外側壁，直視下復位并推頂恢復關節面平整后，克氏針臨時固定，透視滿意后以橈骨遠端 3.5 mm 斜 T 型非鎖定鋼板固定。合并前外側柱骨折及前交叉韌帶止點撕脫骨折者需翻身進行前側骨折塊的復位固定。術畢放置引流管充分引流，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后抬高患肢，佩戴可調節活動度的支具；麻醉清醒后指導患者行踝泵功能鍛煉；術后第 2 天引流量<50 mL/d 時拔除引流管，指導患者進行股四頭肌收縮功能鍛煉；拆線后指導患者于 CPM 機輔助下被動膝關節屈伸功能鍛煉；術后 2 個月患肢從 20 kg 開始逐漸負重行走，待 X 線片示骨折完全愈合后可完全負重行走。
1.4 療效評價指標
術后觀察切口及血管神經情況。術后 1、3、6 個月及之后每半年復查 X 線片，觀察骨折愈合、下肢力線、關節面復位情況及膝關節活動度；術后 12 個月采用美國特種外科醫院（HSS）膝關節功能評定標準[8]評價膝關節功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后 1 例患者出現切口脂肪液化開裂，給予擴創后愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合，術中未發生血管神經損傷。術后 13 例均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 16 個月。患者骨折均愈合，愈合時間 14～22 周，平均 18 周。術后 12 個月隨訪關節面平整，無塌陷；膝關節活動度（109.5±13.6）°，與術前比較差異有統計學意義（t=18.879，P=0.000）。隨訪期間均未發生感染、骨折再次移位及繼發膝關節內、外翻畸形等并發癥。術后 12 個月膝關節 HSS 評分為 82～96 分，平均 89.6 分；獲優 10 例，良 3 例。見圖 1。
圖1
患者，女，46 歲，交通事故傷致左膝同時累及后內側柱及后外側柱的脛骨平臺骨折，合并前交叉韌帶止點撕脫骨折
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 CT 橫斷位；c. 術前 CT 矢狀位；d. 術前 CT 冠狀位；e. 術中內側窗；f. 術中腘窩窗；g. 術中復位固定后透視；h. 術后即刻 S 形切口；i. 術后 16 周正側位 X 線片示骨折解剖復位、愈合良好，關節面平整；j. 術后 12 個月膝關節屈伸功能位
Figure1. A 46-year-old female patient with left tibial plateau fractures invloving both posteromedial and posterolateral columns combined with tibial eminence avulsion fracture of anterior cruciate ligament after a traffic accidenta. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Transversal CT view before operation; c. Sagittal CT view before operation; d. Coronary CT view before operation; e. Medial window during operation; f. Popliteal fassa window during operation; g. Intraoperative fluoroscopy after reduction and fixation; h. S-shaped incision at immediate after operation; i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 16 weeks after operation, showing anatomically restored, good healing, and smooth articular surface; j. Flexion and extension positions of knee joint at 12 months after operation
3 討論
按照羅從風等的基于 CT 的三柱分型原理[1]，脛骨平臺后柱骨折的概念逐漸廣泛應用于臨床[9-10]，它是膝關節處于屈曲狀態下受到高能量暴力導致的骨折，膝關節處于內翻或外翻狀態下可能會主要累及后內側柱或后外側柱，嚴重的暴力往往導致三柱骨折。單純后柱骨折僅占需要手術的脛骨平臺骨折的 7.8%[11]。脛骨平臺骨折主要表現為骨折的劈裂和塌陷兩種形式[12]，后內側柱骨折多表現為較大骨折塊的劈裂分離，而后外側柱骨折多合并關節面塌陷。根據 AO 內固定原理，鋼板需放置于正對暴力作用的方向。對于脛骨平臺后柱骨折，后側入路可將鋼板放置于平臺后方，對復位后的骨折塊提供最強支撐力；而臨床上常用的前側入路很難同時對平臺后內側柱及后外側柱骨折塊進行牢固加壓支撐固定。膝關節后內側倒 L 形切口[13]將腓腸肌內側頭牽向外側，必要時自止點處部分切斷以增加術野暴露，但對肥胖及腓腸肌肥厚的患者，自此入路暴露后外側柱操作空間狹小，復位固定仍較困難。針對處理比較困難的后外側柱骨折，眾多學者提出不同的入路[14-17]，但臨床上仍面臨操作空間有限、易導致醫源性血管神經損傷等缺點。有學者報道[18-19]采用后正中或后側 S 形入路，并切斷腓腸肌內側頭，或自腘窩分離血管神經束，分別暴露后內側柱及后外側柱，但剝離范圍較大，手術創傷大。
單純后內側柱骨折可選擇倒 L 形入路進行復位固定；單純后外側柱骨折可根據骨折累及的范圍程度，選擇前側入路、擴大的后外側入路或后側入路進行復位固定。但對脛骨平臺后外側皮質不完整、后外側壁漂浮，同時有后外側關節面塌陷的后外側柱骨折，尤其同時合并有后內側柱骨折的患者，采用俯臥位腘窩 S 形切口雙窗口入路，具有以下優點：① 可以一個切口同時處理后內側柱及后外側柱兩處骨折，術中應用 3.5 mm T 形橈骨遠端接骨板便于塑形，實現壓力側的支撐牢固固定，滿足術后早期功能鍛煉需求；② 避免了增加切口導致的皮膚軟組織壞死風險；③ 從肌間隙進入，血管神經束均在直視下給予保護，出血少，損傷概率低，對腓腸肌肥厚、術中采用倒 L 形入路暴露后外側柱困難的患者尤其適用；④ 術后并發癥少，安全性高。但其也存在一些缺點，如合并前側骨折需進一步復位固定的患者需術中改變體位；在俯臥位進行透視不方便，骨折愈合后經腓腸肌內外側頭之間的腘窩窗取出內固定物比較困難，故非必要情況不建議取出內固定物。因此，對累及三柱的復雜脛骨平臺骨折、需前后聯合切口進行復位固定的患者，建議術中可采取漂浮體位或半患側臥位[20]，減少術中翻身，縮短止血帶使用時間及手術時間，減少感染風險。
綜上述，采用后側腘窩 S 形切口雙窗口入路治療同時累及后內側柱及后外側柱的脛骨平臺骨折，可以獲得良好的顯露，手術安全可靠，為復雜的后柱骨折處理提供了一種選擇。
作者貢獻：姚俊娜直接參與實施手術，撰寫文章；權松濤、蔡利濤參與實施手術；馮偉參與實施手術，數據收集及統計分析；王洪剛、楊明路對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
