引用本文： 楊海, 劉洋, 劉雷. 兒童髖部骨折治療進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(3): 404-408. doi: 10.7507/1002-1892.201907005 復制
兒童髖部骨折是一種相對罕見的兒童骨折類型，患病率僅為成人髖部骨折的 1%，也僅占兒童骨折總數的 1%[1-2]。10～13 歲為此類骨折高發時期[1]，骨折后可能發生一系列嚴重并發癥[3]。長期隨訪研究顯示，20%～50% 患兒髖部骨折后發生嚴重并發癥，包括繼發性股骨頭缺血性壞死、髖內翻或外翻畸形、股骨近端骨骺生長發育停滯或過分發育以及骨折不愈合導致的疼痛和肢體殘疾[4-5]。因此，通過改進治療方法，盡可能避免嚴重并發癥的發生顯得尤為重要。此外，兒童髖部骨折大多由高能量創傷所致[2]，大多數患兒同時合并頭面部創傷、脾破裂、腹膜后出血和會陰部損傷[6]，治療復雜且預后不佳。現就兒童髖部骨折解剖及血供特點、經典骨折分型標準、治療原則及并發癥作一綜述，以期為臨床治療提供參考。
1 兒童髖部解剖與血供
1.1 骨骺解剖
兒童髖部骨折部分并發癥與兒童未發育成熟的髖關節所具有的獨特解剖結構密切相關[7]。股骨近端在妊娠 7 周時開始出現單個骨化核；隨著胚胎成長，股骨頭部分在妊娠 4～6 個月開始出現骨化核，并逐步形成股骨骨骺；而大轉子骨化核則在 4 歲左右形成；14～16 歲時這些骨骺接近生理融合[8]。如果在骨骺閉合以前傷及骨骺，可能造成不同程度骨骺生長發育異常，進而導致骨骺過早停止發育和髖內翻或外翻畸形。
1.2 髖部血供
有研究詳細描述了股骨近端骨骺血供，從出生至約 4 歲時股骨頭血供主要來自于穿過股骨近端骺板的旋股內側及旋股外側動脈[9-11]。4 歲后旋股外側動脈對股骨頭的血供不斷減少，旋股內側動脈 2 個分支（后上分支和后下分支）成為骨骺的主要血供來源。8 歲或 9 歲之后，股骨頭圓韌帶中的小凹動脈逐步成為股骨頭主要血供來源。由于小凹動脈血供有限，加之血供重建功能逐步減退，10 歲左右兒童股骨頭血供相對薄弱，此時發生髖部骨折后造成股骨頭缺血性壞死風險高[12]。青春期隨著骨骺重建，股骨干骺端與股骨頭圓韌帶血管開始出現血管吻合網，發生股骨頭缺血性壞死風險也相應降低[13]。因此，年齡是兒童髖部骨折后發生股骨頭缺血性壞死的影響因素之一。Beaty[7]也認為股骨頭缺血性壞死是否發生主要取決于患兒年齡以及骨折移位程度，與治療方法無明確相關性。
2 兒童髖部骨折 Delbet 分型標準
兒童髖部骨折使用最廣泛的分型標準是 Delbet 分型[14]。Delbet 分型根據骨折部位將髖部骨折分為 4 型：Ⅰ型，股骨頭骺與股骨頭分離，發生概率低于 10%[15]；并細分為不伴有骨骺自髖臼內滑脫的ⅠA 型和伴骨骺滑脫的ⅠB 型兩種亞型。兩種亞型發生率幾乎相同，且骨折后發生股骨頭缺血性壞死概率均較大[15-16]。Ⅱ型，經股骨頸骨折，該型是兒童髖部骨折最常見類型。Ⅲ型，股骨頸基底部與轉子間交界處骨折，占兒童髖部骨折的 25%～30%[17]。Ⅳ型，股骨轉子間骨折，也是治療效果最好的髖部骨折類型[15]。這種分型標準可以指導術式的選擇，預測股骨頭缺血性壞死風險[18-19]。但我們認為 Delbet 分型標準未考慮骨折移位程度，對髖部骨折預后判斷意義有限。
3 兒童髖部骨折手術治療原則
由于兒童髖部骨折解剖結構的特殊性，國內外研究均表明，手術治療在臨床療效和并發癥方面均優于保守治療[4，20]。但對于手術時機、是否切開復位、是否行髖關節囊切開或穿刺減壓、內固定器材選擇及固定技巧仍存在爭議。目前，對能否發現隱匿性髖部骨折、術前是否使用牽引以及術后管理也有新的研究報道。
3.1 術前評估與牽引治療
術前對髖部骨折確診以及是否行牽引治療是很重要的兩個方面。對于 X 線片檢查未發現股骨頸骨折，但髖關節活動后明顯疼痛的患兒，可以行 MRI 檢查判斷是否存在隱匿性髖部骨折。Iwata 等[21]認為 T1 像冠狀位 MRI 掃描是評估隱匿性股骨頸骨折的金標準，敏感度接近 100%；Foex 等[22]也表明 MRI 在兒童髖部骨折的診斷方面優于 CT。此外，對于髖部骨折患兒，參照成人髖部骨折治療原則，建議不宜使用牽引。目前國內一些研究表明[23-25]，術前牽引對緩解患者骨折部位疼痛及降低術中復位難度無明顯益處，同時還會增加股骨頭缺血性壞死及臀部壓瘡的發生風險。
3.2 治療時機
研究表明[26-27]，對于成人髖部骨折，盡早手術治療，通常是受傷后 24～48 h 內手術，可以改善預后，減少術后并發癥的發生。但兒童髖部骨折的最佳手術治療時機尚不清楚。Yeranosian 等[4]進行了一項 meta 分析，包括 935 例兒童髖部骨折，結果顯示延遲手術患兒股骨頭缺血性壞死率是受傷后 24 h 內手術患兒的 4.2 倍。同時，Bombaci 等[28]指出手術延遲超過 24 h，64% 患兒出現股骨頭骺線過早閉合，55% 患兒發生股骨頭缺血性壞死。因此，學者們針對是否縮短術前等待時間，特別是提前至傷后 12 h 內手術，進行了一系列研究。Spence 等[16]與 Riley 等[29]的研究表明，傷后 12 h 內手術治療不會進一步降低髖部骨折患兒股骨頭缺血性壞死發生率。但 Bukva 等[30]認為 12 h 內手術患兒發生股骨頭缺血性壞死可能性更低，同時預后更好。目前對于最佳手術時機尚存爭議，但普遍認為兒童髖部骨折應在傷后 24 h 內進行手術，尤其是 Delbet Ⅰ型和Ⅱ型骨折，更需要盡早手術[31]，以降低并發癥發生風險。
3.3 復位方式
兒童髖部骨折應盡可能達到解剖復位，但選擇閉合復位或切開復位主要取決于骨折移位程度和術者閉合復位能力[18]。對于非開放性兒童髖部骨折，盡量選擇 G 臂 X 線機配合牽引床進行閉合復位和內固定[32]，以便通過雙平面透視確認骨折復位效果。復位時髖關節處于外展、內旋、過伸位，保持膝關節微屈曲；施加輕柔的縱向牽引力以牽開骨折斷端，透視確認復位滿意后行空心螺釘或克氏針內固定[18]。
髖部骨折經閉合復位無法達解剖復位時，一些學者提倡行切開復位[31]。臨床需行切開復位治療的常見髖部骨折類型包括：① 開放性髖部骨折；② 合并大血管損傷需要修復的骨折；③ 病理性髖部骨折需要獲取骨組織行細菌培養、病理檢查。研究表明[33-34]，與閉合復位內固定相比，對于完全移位的髖部骨折經切開復位能達到更好的復位效果，骨折愈合率更高，并發癥更少。Ghayoumi 等[35]研究認為，術后并發癥的發生與切開復位本身無顯著相關性，與是否為開放性骨折及傷口感染情況有關。但也有學者認為切開復位操作易傷及股骨頭血供，致股骨頭缺血性壞死發生率較高[3]。總之，切開復位在骨折解剖復位方面存在優勢，但在降低股骨頭缺血性壞死等并發癥發生方面尚缺乏足夠證據。
3.4 是否行髖關節囊減壓
髖關節切開或穿刺減壓技術相對簡便易行，但尚無有力證據證明兒童髖關節囊減壓可降低股骨頭缺血性壞死發生率。目前僅有病例報道髖關節囊切開減壓后患兒股骨頭缺血性壞死發生率低于未行減壓患兒[34]。然而，Yeranosian 等[4]與 Papalia 等[17]研究證明，髖關節囊切開減壓不能降低股骨頭缺血性壞死發生率。同時，Ogden[10]指出由于旋股內側動脈分支在轉子間水平處穿過髖關節囊，不恰當的關節囊切開反而會影響股骨頭血供，故為預防可能發生的股骨頭缺血性壞死，行髖關節囊切開或穿刺減壓對患兒無切實益處。
3.5 內固定方式的選擇及要點
目前內固定方式的選擇主要依據患兒年齡及骨折 Delbet 分型[32]。對于 Delbet Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，0～3 歲患兒可使用直徑 2 mm 克氏針固定；4～10 歲患兒可根據情況使用 4.5～6.5 mm 空心螺釘或 2 mm 克氏針固定；10 歲以上患兒可使用 6.5～7.3 mm 空心螺釘或角鋼板以及動力髖螺釘固定。對于 Delbet Ⅳ型骨折，主要使用兒童髖關節螺釘或直徑 3.5 mm 以下的皮質骨螺釘配合股骨近端鋼板固定，不同年齡患兒使用不同型號內固定，10 歲以上患兒發育良好，內固定型號與成人無明顯差異[13，18]。
由于兒童處在生長發育階段，股骨近端骺線尚未閉合，選擇內固定方式時必須在骨折固定的穩定性與潛在的骨骺損傷風險之間取得平衡。經股骨頸植入的空心螺釘與股骨頭軟骨下骨距離<5 mm 時，可以保證骨折內固定穩定性[18]。但這樣的固定方式空心螺釘勢必穿過股骨頭骺線，損傷股骨頭骨骺。應注意股骨近端骨骺發育對肢體生長貢獻達 13%（每年可使兒童增高 3～4 mm）[36]，骨骺受損后骺線過早閉合，可能出現嚴重畸形或肢體不等長。Beaty[7]認為骨折堅固、穩定固定比股骨頭骨骺完整更為重要。如果固定穩定性不確定，無論患兒骨折類型或年齡，內固定物均應越過骺線以達到穩定固定。總體來說，對于低齡患兒應盡量選擇未過股骨骺線的內固定方式，以保護股骨頭骨骺，有效避免并發癥發生；對于大齡患兒，未過股骨骺線的內固定方式則可能造成骨折固定穩定性不足，導致解剖復位丟失。但對于內固定的選擇及固定技巧與骨折后并發癥間的關聯，仍需進一步研究。
3.6 術后管理
術后 10 歲以下患兒均可使用髖部“人”字石膏作為內固定輔助，12 歲以上患兒無需加用石膏外固定；10～12 歲患兒術后是否使用髖部“人”字石膏，必須結合骨折固定穩定程度和患兒依從性來決定[7]。一般內固定術后 6～8 周可嘗試下地負重訓練，在此之前只可扶拐單腳支撐，術后 1 個月攝 X 線片確認骨折愈合情況，正常情況下患兒在 3～4 個月后可正常行走[32]。
4 兒童髖部骨折的并發癥
根據 Dendane 等[3]的統計，兒童髖部骨折的并發癥總體發生率約為 33%。股骨頭缺血性壞死是最常見并發癥，其他并發癥包括股骨頭骺線早閉、髖內翻畸形、骨折不愈合[4]。
4.1 股骨頭缺血性壞死
股骨頭缺血性壞死是兒童髖部骨折最常見并發癥，發生率為 20%～29%[16，37]。Moon 等[38]進行了一項 meta 分析，共納入 360 例兒童髖部骨折，結果顯示骨折類型和年齡與股骨頭缺血性壞死發生密切相關，這兩個指標可以作為股骨頭缺血性壞死的最佳預測因素。Riley 等[29]研究表明，Delbet Ⅰ型和Ⅱ型骨折的股骨頭缺血性壞死發生率分別是 Delbet Ⅲ型的 14 倍和 4 倍。Moon 等[38]報道 Delbet Ⅰ型骨折的股骨頭缺血性壞死發生率為 38%～50%，Ⅱ型為 28%，Ⅲ型為 8%～18%，Ⅳ型為 5%～10%；其中ⅠB 型骨折導致的股骨頭缺血性壞死發生率最高，Canale[39]、Ingram 等[40]報道其發生率高達 100%。患兒年齡也是不可忽視的因素之一，研究表明 10 歲左右患兒股骨頭缺血性壞死發生率較 4 歲以下患兒更高，約為 1.14 倍，可能與前者股骨頭血運重建能力相對較弱有關[3，11，32，41]。
除骨折類型及年齡外，髖部骨折斷端是否移位也是發生股骨頭缺血性壞死的影響因素之一。Spence 等[16]分析認為，骨折斷端移位患兒發生股骨頭缺血性壞死概率是無移位患兒的 9 倍。Dendane 等[3]認為骨折斷端移位程度與股骨頭缺血性壞死風險有直接性關聯，特別是 Delbet Ⅳ型骨折，雖然這種骨折屬于囊外骨折，但由于兒童股骨頭血供系統與成人不同，所以發生股骨頭缺血性壞死的可能性遠高于成人轉子間骨折。
我們認為骨折類型、患兒年齡以及骨折移位程度等因素對股骨頭缺血性壞死發生率的影響，主要源于骨折時造成的血管損傷。這些因素都可能產生不同程度血管損傷，而不論成人還是兒童髖部骨折，血管損傷都是股骨頭缺血性壞死發生的最重要原因。骨折移位時血管形態扭曲，骨折碎片也可能直接撕裂血管，同時關節囊內積血導致關節囊內壓力增加，上述任何一種因素都可能導致血管直接破裂、血管閉塞、血栓形成以及股骨骺缺血。但是血管損傷不能完全解釋股骨頭缺血性壞死的原因，缺乏直接有力的文獻支持更早手術、積極復位以及關節囊減壓可以降低股骨頭缺血性壞死風險這一觀點[19，30，42]。Spence 等[16]研究發現，兒童股骨頸骨折后發生股骨頭缺血性壞死的中位時間為 7.8 個月（2.7～31.4 個月），但股骨頭缺血性壞死的臨床表現可能需要 2 年及以上才能體現。因此，為及時發現病情，術后積極隨訪具有重要意義。
4.2 髖內翻畸形
髖內翻畸形指股骨頸干角<120°，是兒童髖部骨折常見并發癥之一，發生率約為 18%[4]。髖內翻畸形主要原因是無明顯移位的髖部骨折發生再次移位，或由于骨折復位對位對線不良引起。股骨頸骨折后髖內翻畸形愈合會導致患兒跛行、出現髖臼撞擊綜合征、髖關節骨關節炎形成加速以及下肢殘疾進行性加重[14]。0～3 歲患兒如果出現輕度髖內翻畸形、股骨頸干角>110°，這種畸形可能會在生長發育過程中得到糾正；對于更嚴重的髖內翻畸形或 3 歲以上患兒，則需要進行手術矯正[18，32]。Magu 等[43]報道采用股骨轉子間外翻截骨治療 10 例髖內翻畸形，獲得良好效果；同時有患兒在可能發生股骨頭缺血性壞死情況下，股骨頭生長能力恢復。
4.3 股骨頭骺線早閉
對于髖部骨折后股骨頭骺線早閉的發生率，不同研究報道差異很大，從 5% 到 65% 不等[4]。股骨頭骨骺損傷機制包括開放性骨折、內固定器材直接損傷骨骺、因骨折移位破壞骨骺血供間接損傷骨骺。MRI 對于判斷骨骺損傷以及預后更準確[44]。10 歲以下患兒在骨骺損傷到骨骺完全停止生長期間，由于兩側生長發育差異，患側下肢短縮可能達 2 cm 以上。雙側肢體長度差異<2 cm 的患兒可以采取保守治療，超過 2 cm 則需要手術干預。
4.4 骨折不愈合
兒童髖部骨折不愈合的定義是治療 4～6 個月后骨折斷端仍未見愈合跡象，據報道 1.6%～10% 患兒會發生骨不連[1-2，45]。Lam[46]的一項臨床回顧性研究顯示，10 例骨折斷端移位的 Delbet Ⅱ型骨折患兒僅采用閉合復位和石膏固定治療后，其中 4 例發生骨折不愈合，發生率高于手術治療患兒。我們認為骨折后未達解剖復位以及內固定不穩定或失效患兒，出現骨折不愈合風險較高。另外，隱匿性髖部骨折未及時診斷處理、骨折部位感染以及嚴重股骨頭缺血性壞死，也是骨折不愈合因素之一。股骨轉子下外翻截骨術是治療股骨頸不愈合的最佳選擇[45]，術中將不愈合部位的剪切張力轉換為壓力，加壓促進骨折愈合，同時不需要植骨。
5 小結與展望
兒童髖部骨折雖然總體發生率較低，但若治療不及時或治療不當，可能導致嚴重并發癥的發生，降低患兒生活質量。由于兒童髖部生長發育及解剖結構的特殊性，Delbet 分型標準僅按骨折部位分型，無法滿足不同年齡段及不同移位程度骨折精準及個性化治療要求，也不能有效預測預后。同時，兒童髖部骨折內固定器材相比于成人，應有其自身特殊性，需要以維持骨折斷端穩定同時盡量減少骨骺損傷為原則，研發針對不同年齡段、不同移位程度的骨折內固定器材。綜上述，后續需進一步探究兒童髖部解剖及血供特點，完善兒童髖部骨折分型標準，研制特定的內固定器材，進一步改善預后，避免并發癥的出現。
作者貢獻：楊海參與資料收集與文章撰寫；劉洋負責綜述構思及設計；劉雷負責文章觀點形成，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
兒童髖部骨折是一種相對罕見的兒童骨折類型，患病率僅為成人髖部骨折的 1%，也僅占兒童骨折總數的 1%[1-2]。10～13 歲為此類骨折高發時期[1]，骨折后可能發生一系列嚴重并發癥[3]。長期隨訪研究顯示，20%～50% 患兒髖部骨折后發生嚴重并發癥，包括繼發性股骨頭缺血性壞死、髖內翻或外翻畸形、股骨近端骨骺生長發育停滯或過分發育以及骨折不愈合導致的疼痛和肢體殘疾[4-5]。因此，通過改進治療方法，盡可能避免嚴重并發癥的發生顯得尤為重要。此外，兒童髖部骨折大多由高能量創傷所致[2]，大多數患兒同時合并頭面部創傷、脾破裂、腹膜后出血和會陰部損傷[6]，治療復雜且預后不佳。現就兒童髖部骨折解剖及血供特點、經典骨折分型標準、治療原則及并發癥作一綜述，以期為臨床治療提供參考。
1 兒童髖部解剖與血供
1.1 骨骺解剖
兒童髖部骨折部分并發癥與兒童未發育成熟的髖關節所具有的獨特解剖結構密切相關[7]。股骨近端在妊娠 7 周時開始出現單個骨化核；隨著胚胎成長，股骨頭部分在妊娠 4～6 個月開始出現骨化核，并逐步形成股骨骨骺；而大轉子骨化核則在 4 歲左右形成；14～16 歲時這些骨骺接近生理融合[8]。如果在骨骺閉合以前傷及骨骺，可能造成不同程度骨骺生長發育異常，進而導致骨骺過早停止發育和髖內翻或外翻畸形。
1.2 髖部血供
有研究詳細描述了股骨近端骨骺血供，從出生至約 4 歲時股骨頭血供主要來自于穿過股骨近端骺板的旋股內側及旋股外側動脈[9-11]。4 歲后旋股外側動脈對股骨頭的血供不斷減少，旋股內側動脈 2 個分支（后上分支和后下分支）成為骨骺的主要血供來源。8 歲或 9 歲之后，股骨頭圓韌帶中的小凹動脈逐步成為股骨頭主要血供來源。由于小凹動脈血供有限，加之血供重建功能逐步減退，10 歲左右兒童股骨頭血供相對薄弱，此時發生髖部骨折后造成股骨頭缺血性壞死風險高[12]。青春期隨著骨骺重建，股骨干骺端與股骨頭圓韌帶血管開始出現血管吻合網，發生股骨頭缺血性壞死風險也相應降低[13]。因此，年齡是兒童髖部骨折后發生股骨頭缺血性壞死的影響因素之一。Beaty[7]也認為股骨頭缺血性壞死是否發生主要取決于患兒年齡以及骨折移位程度，與治療方法無明確相關性。
2 兒童髖部骨折 Delbet 分型標準
兒童髖部骨折使用最廣泛的分型標準是 Delbet 分型[14]。Delbet 分型根據骨折部位將髖部骨折分為 4 型：Ⅰ型，股骨頭骺與股骨頭分離，發生概率低于 10%[15]；并細分為不伴有骨骺自髖臼內滑脫的ⅠA 型和伴骨骺滑脫的ⅠB 型兩種亞型。兩種亞型發生率幾乎相同，且骨折后發生股骨頭缺血性壞死概率均較大[15-16]。Ⅱ型，經股骨頸骨折，該型是兒童髖部骨折最常見類型。Ⅲ型，股骨頸基底部與轉子間交界處骨折，占兒童髖部骨折的 25%～30%[17]。Ⅳ型，股骨轉子間骨折，也是治療效果最好的髖部骨折類型[15]。這種分型標準可以指導術式的選擇，預測股骨頭缺血性壞死風險[18-19]。但我們認為 Delbet 分型標準未考慮骨折移位程度，對髖部骨折預后判斷意義有限。
3 兒童髖部骨折手術治療原則
由于兒童髖部骨折解剖結構的特殊性，國內外研究均表明，手術治療在臨床療效和并發癥方面均優于保守治療[4，20]。但對于手術時機、是否切開復位、是否行髖關節囊切開或穿刺減壓、內固定器材選擇及固定技巧仍存在爭議。目前，對能否發現隱匿性髖部骨折、術前是否使用牽引以及術后管理也有新的研究報道。
3.1 術前評估與牽引治療
術前對髖部骨折確診以及是否行牽引治療是很重要的兩個方面。對于 X 線片檢查未發現股骨頸骨折，但髖關節活動后明顯疼痛的患兒，可以行 MRI 檢查判斷是否存在隱匿性髖部骨折。Iwata 等[21]認為 T1 像冠狀位 MRI 掃描是評估隱匿性股骨頸骨折的金標準，敏感度接近 100%；Foex 等[22]也表明 MRI 在兒童髖部骨折的診斷方面優于 CT。此外，對于髖部骨折患兒，參照成人髖部骨折治療原則，建議不宜使用牽引。目前國內一些研究表明[23-25]，術前牽引對緩解患者骨折部位疼痛及降低術中復位難度無明顯益處，同時還會增加股骨頭缺血性壞死及臀部壓瘡的發生風險。
3.2 治療時機
研究表明[26-27]，對于成人髖部骨折，盡早手術治療，通常是受傷后 24～48 h 內手術，可以改善預后，減少術后并發癥的發生。但兒童髖部骨折的最佳手術治療時機尚不清楚。Yeranosian 等[4]進行了一項 meta 分析，包括 935 例兒童髖部骨折，結果顯示延遲手術患兒股骨頭缺血性壞死率是受傷后 24 h 內手術患兒的 4.2 倍。同時，Bombaci 等[28]指出手術延遲超過 24 h，64% 患兒出現股骨頭骺線過早閉合，55% 患兒發生股骨頭缺血性壞死。因此，學者們針對是否縮短術前等待時間，特別是提前至傷后 12 h 內手術，進行了一系列研究。Spence 等[16]與 Riley 等[29]的研究表明，傷后 12 h 內手術治療不會進一步降低髖部骨折患兒股骨頭缺血性壞死發生率。但 Bukva 等[30]認為 12 h 內手術患兒發生股骨頭缺血性壞死可能性更低，同時預后更好。目前對于最佳手術時機尚存爭議，但普遍認為兒童髖部骨折應在傷后 24 h 內進行手術，尤其是 Delbet Ⅰ型和Ⅱ型骨折，更需要盡早手術[31]，以降低并發癥發生風險。
3.3 復位方式
兒童髖部骨折應盡可能達到解剖復位，但選擇閉合復位或切開復位主要取決于骨折移位程度和術者閉合復位能力[18]。對于非開放性兒童髖部骨折，盡量選擇 G 臂 X 線機配合牽引床進行閉合復位和內固定[32]，以便通過雙平面透視確認骨折復位效果。復位時髖關節處于外展、內旋、過伸位，保持膝關節微屈曲；施加輕柔的縱向牽引力以牽開骨折斷端，透視確認復位滿意后行空心螺釘或克氏針內固定[18]。
髖部骨折經閉合復位無法達解剖復位時，一些學者提倡行切開復位[31]。臨床需行切開復位治療的常見髖部骨折類型包括：① 開放性髖部骨折；② 合并大血管損傷需要修復的骨折；③ 病理性髖部骨折需要獲取骨組織行細菌培養、病理檢查。研究表明[33-34]，與閉合復位內固定相比，對于完全移位的髖部骨折經切開復位能達到更好的復位效果，骨折愈合率更高，并發癥更少。Ghayoumi 等[35]研究認為，術后并發癥的發生與切開復位本身無顯著相關性，與是否為開放性骨折及傷口感染情況有關。但也有學者認為切開復位操作易傷及股骨頭血供，致股骨頭缺血性壞死發生率較高[3]。總之，切開復位在骨折解剖復位方面存在優勢，但在降低股骨頭缺血性壞死等并發癥發生方面尚缺乏足夠證據。
3.4 是否行髖關節囊減壓
髖關節切開或穿刺減壓技術相對簡便易行，但尚無有力證據證明兒童髖關節囊減壓可降低股骨頭缺血性壞死發生率。目前僅有病例報道髖關節囊切開減壓后患兒股骨頭缺血性壞死發生率低于未行減壓患兒[34]。然而，Yeranosian 等[4]與 Papalia 等[17]研究證明，髖關節囊切開減壓不能降低股骨頭缺血性壞死發生率。同時，Ogden[10]指出由于旋股內側動脈分支在轉子間水平處穿過髖關節囊，不恰當的關節囊切開反而會影響股骨頭血供，故為預防可能發生的股骨頭缺血性壞死，行髖關節囊切開或穿刺減壓對患兒無切實益處。
3.5 內固定方式的選擇及要點
目前內固定方式的選擇主要依據患兒年齡及骨折 Delbet 分型[32]。對于 Delbet Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，0～3 歲患兒可使用直徑 2 mm 克氏針固定；4～10 歲患兒可根據情況使用 4.5～6.5 mm 空心螺釘或 2 mm 克氏針固定；10 歲以上患兒可使用 6.5～7.3 mm 空心螺釘或角鋼板以及動力髖螺釘固定。對于 Delbet Ⅳ型骨折，主要使用兒童髖關節螺釘或直徑 3.5 mm 以下的皮質骨螺釘配合股骨近端鋼板固定，不同年齡患兒使用不同型號內固定，10 歲以上患兒發育良好，內固定型號與成人無明顯差異[13，18]。
由于兒童處在生長發育階段，股骨近端骺線尚未閉合，選擇內固定方式時必須在骨折固定的穩定性與潛在的骨骺損傷風險之間取得平衡。經股骨頸植入的空心螺釘與股骨頭軟骨下骨距離<5 mm 時，可以保證骨折內固定穩定性[18]。但這樣的固定方式空心螺釘勢必穿過股骨頭骺線，損傷股骨頭骨骺。應注意股骨近端骨骺發育對肢體生長貢獻達 13%（每年可使兒童增高 3～4 mm）[36]，骨骺受損后骺線過早閉合，可能出現嚴重畸形或肢體不等長。Beaty[7]認為骨折堅固、穩定固定比股骨頭骨骺完整更為重要。如果固定穩定性不確定，無論患兒骨折類型或年齡，內固定物均應越過骺線以達到穩定固定。總體來說，對于低齡患兒應盡量選擇未過股骨骺線的內固定方式，以保護股骨頭骨骺，有效避免并發癥發生；對于大齡患兒，未過股骨骺線的內固定方式則可能造成骨折固定穩定性不足，導致解剖復位丟失。但對于內固定的選擇及固定技巧與骨折后并發癥間的關聯，仍需進一步研究。
3.6 術后管理
術后 10 歲以下患兒均可使用髖部“人”字石膏作為內固定輔助，12 歲以上患兒無需加用石膏外固定；10～12 歲患兒術后是否使用髖部“人”字石膏，必須結合骨折固定穩定程度和患兒依從性來決定[7]。一般內固定術后 6～8 周可嘗試下地負重訓練，在此之前只可扶拐單腳支撐，術后 1 個月攝 X 線片確認骨折愈合情況，正常情況下患兒在 3～4 個月后可正常行走[32]。
4 兒童髖部骨折的并發癥
根據 Dendane 等[3]的統計，兒童髖部骨折的并發癥總體發生率約為 33%。股骨頭缺血性壞死是最常見并發癥，其他并發癥包括股骨頭骺線早閉、髖內翻畸形、骨折不愈合[4]。
4.1 股骨頭缺血性壞死
股骨頭缺血性壞死是兒童髖部骨折最常見并發癥，發生率為 20%～29%[16，37]。Moon 等[38]進行了一項 meta 分析，共納入 360 例兒童髖部骨折，結果顯示骨折類型和年齡與股骨頭缺血性壞死發生密切相關，這兩個指標可以作為股骨頭缺血性壞死的最佳預測因素。Riley 等[29]研究表明，Delbet Ⅰ型和Ⅱ型骨折的股骨頭缺血性壞死發生率分別是 Delbet Ⅲ型的 14 倍和 4 倍。Moon 等[38]報道 Delbet Ⅰ型骨折的股骨頭缺血性壞死發生率為 38%～50%，Ⅱ型為 28%，Ⅲ型為 8%～18%，Ⅳ型為 5%～10%；其中ⅠB 型骨折導致的股骨頭缺血性壞死發生率最高，Canale[39]、Ingram 等[40]報道其發生率高達 100%。患兒年齡也是不可忽視的因素之一，研究表明 10 歲左右患兒股骨頭缺血性壞死發生率較 4 歲以下患兒更高，約為 1.14 倍，可能與前者股骨頭血運重建能力相對較弱有關[3，11，32，41]。
除骨折類型及年齡外，髖部骨折斷端是否移位也是發生股骨頭缺血性壞死的影響因素之一。Spence 等[16]分析認為，骨折斷端移位患兒發生股骨頭缺血性壞死概率是無移位患兒的 9 倍。Dendane 等[3]認為骨折斷端移位程度與股骨頭缺血性壞死風險有直接性關聯，特別是 Delbet Ⅳ型骨折，雖然這種骨折屬于囊外骨折，但由于兒童股骨頭血供系統與成人不同，所以發生股骨頭缺血性壞死的可能性遠高于成人轉子間骨折。
我們認為骨折類型、患兒年齡以及骨折移位程度等因素對股骨頭缺血性壞死發生率的影響，主要源于骨折時造成的血管損傷。這些因素都可能產生不同程度血管損傷，而不論成人還是兒童髖部骨折，血管損傷都是股骨頭缺血性壞死發生的最重要原因。骨折移位時血管形態扭曲，骨折碎片也可能直接撕裂血管，同時關節囊內積血導致關節囊內壓力增加，上述任何一種因素都可能導致血管直接破裂、血管閉塞、血栓形成以及股骨骺缺血。但是血管損傷不能完全解釋股骨頭缺血性壞死的原因，缺乏直接有力的文獻支持更早手術、積極復位以及關節囊減壓可以降低股骨頭缺血性壞死風險這一觀點[19，30，42]。Spence 等[16]研究發現，兒童股骨頸骨折后發生股骨頭缺血性壞死的中位時間為 7.8 個月（2.7～31.4 個月），但股骨頭缺血性壞死的臨床表現可能需要 2 年及以上才能體現。因此，為及時發現病情，術后積極隨訪具有重要意義。
4.2 髖內翻畸形
髖內翻畸形指股骨頸干角<120°，是兒童髖部骨折常見并發癥之一，發生率約為 18%[4]。髖內翻畸形主要原因是無明顯移位的髖部骨折發生再次移位，或由于骨折復位對位對線不良引起。股骨頸骨折后髖內翻畸形愈合會導致患兒跛行、出現髖臼撞擊綜合征、髖關節骨關節炎形成加速以及下肢殘疾進行性加重[14]。0～3 歲患兒如果出現輕度髖內翻畸形、股骨頸干角>110°，這種畸形可能會在生長發育過程中得到糾正；對于更嚴重的髖內翻畸形或 3 歲以上患兒，則需要進行手術矯正[18，32]。Magu 等[43]報道采用股骨轉子間外翻截骨治療 10 例髖內翻畸形，獲得良好效果；同時有患兒在可能發生股骨頭缺血性壞死情況下，股骨頭生長能力恢復。
4.3 股骨頭骺線早閉
對于髖部骨折后股骨頭骺線早閉的發生率，不同研究報道差異很大，從 5% 到 65% 不等[4]。股骨頭骨骺損傷機制包括開放性骨折、內固定器材直接損傷骨骺、因骨折移位破壞骨骺血供間接損傷骨骺。MRI 對于判斷骨骺損傷以及預后更準確[44]。10 歲以下患兒在骨骺損傷到骨骺完全停止生長期間，由于兩側生長發育差異，患側下肢短縮可能達 2 cm 以上。雙側肢體長度差異<2 cm 的患兒可以采取保守治療，超過 2 cm 則需要手術干預。
4.4 骨折不愈合
兒童髖部骨折不愈合的定義是治療 4～6 個月后骨折斷端仍未見愈合跡象，據報道 1.6%～10% 患兒會發生骨不連[1-2，45]。Lam[46]的一項臨床回顧性研究顯示，10 例骨折斷端移位的 Delbet Ⅱ型骨折患兒僅采用閉合復位和石膏固定治療后，其中 4 例發生骨折不愈合，發生率高于手術治療患兒。我們認為骨折后未達解剖復位以及內固定不穩定或失效患兒，出現骨折不愈合風險較高。另外，隱匿性髖部骨折未及時診斷處理、骨折部位感染以及嚴重股骨頭缺血性壞死，也是骨折不愈合因素之一。股骨轉子下外翻截骨術是治療股骨頸不愈合的最佳選擇[45]，術中將不愈合部位的剪切張力轉換為壓力，加壓促進骨折愈合，同時不需要植骨。
5 小結與展望
兒童髖部骨折雖然總體發生率較低，但若治療不及時或治療不當，可能導致嚴重并發癥的發生，降低患兒生活質量。由于兒童髖部生長發育及解剖結構的特殊性，Delbet 分型標準僅按骨折部位分型，無法滿足不同年齡段及不同移位程度骨折精準及個性化治療要求，也不能有效預測預后。同時，兒童髖部骨折內固定器材相比于成人，應有其自身特殊性，需要以維持骨折斷端穩定同時盡量減少骨骺損傷為原則，研發針對不同年齡段、不同移位程度的骨折內固定器材。綜上述，后續需進一步探究兒童髖部解剖及血供特點，完善兒童髖部骨折分型標準，研制特定的內固定器材，進一步改善預后，避免并發癥的出現。
作者貢獻：楊海參與資料收集與文章撰寫；劉洋負責綜述構思及設計；劉雷負責文章觀點形成，并對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。