引用本文： 郭鳳鳳, 林琳, 周佳宇, 于曉波, 何樂人, 潘博, 楊慶華, 蔣海越. 中度耳甲腔型小耳畸形耳軟骨舒展術后耳廓形態學測量分析. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(4): 501-504. doi: 10.7507/1002-1892.201909117 復制
先天性小耳畸形是僅次于唇腭裂的第二大常見先天性顱面畸形類型，因臨床表現復雜多變，分型標準也多種多樣[1]，包括 Marx（1926）、Tanzer（1978）、Weerda（1988）、Nagata（1993）等分型標準。其中，Nagata 分型標準[2-3]將小耳畸形分為耳甲腔型、小耳甲腔型、耳垂型。耳甲腔型小耳畸形基本特點為患耳耳廓小于對側正常耳廓，具有耳甲腔、耳垂、耳屏、耳屏間切跡、外耳道口等結構。目前，耳甲腔型小耳畸形治療以自體肋軟骨移植部分耳再造為主[3-9]，但是耳再造相關的軟骨外露、感染、胸廓畸形、胸部瘢痕、再造耳僵硬等并發癥發生率高[10-14]，對整形外科醫生是一個很大的挑戰。
我們在臨床工作中發現耳甲腔型小耳畸形可分為輕、中、重三度[15]，其中中度畸形殘耳耳廓大小與對側耳廓相差超過 1/4、耳廓上部折疊軟骨量較多[15-16]。此類小耳畸形經一期耳軟骨舒展術治療后，耳廓擴大明顯并可恢復部分解剖結構，二期進行對側耳廓復合組織移植即可達到矯正目的。這種方法簡單易行、創傷小、并發癥少、矯正效果滿意，避免了切取自體肋軟骨帶來的風險及并發癥。但有關耳軟骨舒展術手術時機的選擇、手術前后耳廓大小及細微結構的變化、術后雙側耳廓生長發育差異的比較研究較少。為此，我們對 2016 年 10 月—2018 年 9 月接受耳軟骨舒展術的 33 例中度耳甲腔型小耳畸形患兒相關資料進行回顧分析，測量耳廓形態相關指標并比較，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 2016 年 10 月—2018 年 9 月我院收治的耳甲腔型小耳畸形患兒為研究對象。納入標準：① 單側小耳畸形、對側耳廓正常；② 中度耳甲腔型小耳畸形；③ 接受耳軟骨舒展術。共 33 例患兒符合選擇標準納入研究。其中男 24 例，女 9 例；年齡 1～3 歲，平均 1.4 歲。左耳 16 例，右耳 17 例。耳軟骨舒展術后獲隨訪 12～23 個月，平均 17.5 個月。
1.2 研究方法
術前及術后即刻拍攝患耳照片，觀察耳廓細微結構，包括耳垂、耳甲腔、耳屏、耳屏間切跡、外耳道口、對耳屏、耳輪、耳舟、對耳輪、對耳輪下腳、對耳輪上腳、三角窩、耳輪腳，共 13 個結構單元。1 個結構單元完整記為 1，僅存在部分、不完整記為 0.5。由 2 名耳整形專業醫師統計耳廓結構單元數，意見不統一時協商達成一致，得出最終統計結果。
術前、術后即刻及末次隨訪時，用 Spider 手持式高精度三維數據掃描儀（分辨率 0.1 mm，測量精度 0.05 mm；Artec 公司，美國）進行頭面部三維掃描。將掃描數據輸入 Artec Studio 10 軟件中，首先確定耳形態測量點（圖 1），包括：① 耳前點，頭部保持眼耳平面時，耳廓基線上與耳后點等高點；② 耳后點，頭部保持眼耳平面時，耳輪后緣向后最突出點；③ 耳上點，頭部保持眼耳平面時，耳輪上緣最高點；④ 耳下點，頭部保持眼耳平面時，耳垂最低點；⑤ 耳上基點，顱耳角最低點，即耳廓與頭顱連接處最上端；⑥ 耳下基點，耳廓與頭顱連接處最下端。采用軟件測量功能測量患側術前、術后即刻及末次隨訪時耳長、耳寬、耳廓周長，以及健側術前及末次隨訪時上述指標。其中，耳長為耳上點與耳下點間距離，耳寬為耳前點與耳后點間距離，耳廓周長為耳上基點與耳下基點之間耳輪的弧線長度。上述指標由同一人重復測量 3 次，取均值。計算患側術后即刻及末次隨訪時耳長、耳寬及耳廓周長差值，健側術前及末次隨訪時上述指標差值。
圖1
耳廓測量點及相關測量指標示意圖
Figure1.
Diagrammatic drawing of auricular measuring point and measuring indexes
1.3 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后多個時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
33 例患兒術前患側耳廓具有（7.5±1.0）個結構單元（6～9 個），術后即刻為（11.3±0.8）個結構單元（9.5～12.0 個），較術前增加 2.5～5.0 個結構單元，平均 3.8 個。手術前后差異有統計學意義（t=23.279，P=0.000）。
患側術后即刻耳長、耳寬及耳廓周長均較術前增加，末次隨訪時較術后即刻進一步增加，差異均有統計學意義（P<0.05）。健側末次隨訪時耳長、耳寬及耳廓周長較術前明顯增加，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。患側術后即刻與末次隨訪時耳長、耳寬及耳廓周長差值分別為（3.13±1.44）、（2.44±0.92）、（8.50±3.76）mm，健側術前與末次隨訪時各差值分別為（3.16±1.54）、（2.35±0.86）、（9.79±4.60）mm，健患側比較差異均無統計學意義（t=0.282，P=0.780；t=?0.877，P=0.387；t=1.932，P=0.062）。
表1
手術前后耳廓相關指標比較（n=33，
，mm）
Table1.
Comparison of the relevant indexes of auricle between pre- and post-operation (n=33,
, mm)
3 討論
對于中度耳甲腔型小耳畸形，一期耳軟骨舒展術后需達兩個條件才能進行二期對側耳廓復合組織移植術。第一，雙側耳廓大小差距不超過 1/4，才能保證二期術后雙側耳廓大小相近，且不會因為移植組織太大而發生壞死；第二，患側耳廓需具備一定細微結構，才能保證二期術后患側外觀良好。目前有關小耳畸形患者耳廓生長發育的相關研究有限，而且大部分集中在耳再造術后再造耳支架生長情況，為此我們進行了骨軟骨舒展術后耳廓發育情況的研究。本研究顯示，耳軟骨舒展術后患兒耳廓結構單元顯著增加，達 9.5～12.0 個，與術前相比外觀得到極大改善，為二期對側耳廓復合組織移植術創造了條件。此外，我們觀察大部分患兒術后已基本具有耳廓整體結構，不影響大體外觀，耳廓缺少的是對耳輪上腳或下腳等更細微結構。耳軟骨舒展術后即刻患側耳長、耳寬及耳廓周長較術前增大（P<0.05）；與健側耳廓對比，患側耳廓周長由原來相差超過 1/4 縮小至 1/4 以內，根據術后即刻觀察，雙側耳廓大小差距已滿足了二期對側耳廓復合組織移植術的要求。
文獻報道人耳廓終生生長，但在 13 歲之前，尤其是 1～2 歲時，生長速度最快[17-18]。因此，我們建議中度耳甲腔型小耳畸形患兒選擇 1 歲左右施行耳軟骨舒展術。一方面，充分松解周圍組織對畸形軟骨的牽拉束縛，釋放其生長潛能；另一方面，對畸形軟骨重新塑形，使其朝正常生長發育方向進行生長，獲得大致正常的耳廓形態，待耳廓生長發育穩定后再行二期對側耳廓復合組織移植術矯正耳廓大小[14]。雖然術后即刻測量結果顯示，患側耳廓大小和形態已滿足二期手術條件，但是在幼兒期耳廓快速生長階段，患側耳廓與健側是否同步生長也是影響矯形效果的關鍵因素。如術后雙側耳廓發育速度差異較大，有可能導致耳廓差異超過 1/4。為此，我們對手術前后及末次隨訪時患兒耳廓進行形態學測量分析，發現雙側耳長、耳寬、耳廓周長無明顯差異，且與術后即刻雙側耳廓周長差異類似，末次隨訪時患側耳廓周長與健側差值小于 1/4。該結果提示隨著耳廓的生長發育，患側耳廓大小仍能滿足二期對側耳廓復合組織移植術的要求。
研究表明，軟骨膜掀起及耳甲腔軟骨部分切除對幼兔耳軟骨發育無明顯影響[19-20]。本研究采用的耳軟骨舒展術保留了軟骨表面軟骨膜，軟骨膜僅隨著軟骨放射狀切開而切開，不對其進行額外處理。并且我們術中發現軟骨膜緊貼軟骨，其形狀和大小也隨著卷曲軟骨而變化。但目前尚無耳軟骨舒展術（卷曲軟骨放射狀切開反折）對幼兒耳廓生長發育、軟骨組織學及軟骨生物力學方面影響的報道，有待進一步探索。此外，本研究隨訪時間較短（平均 17.5 個月），所得結論尚待進一步隨訪驗證。
綜上述，中度耳甲腔型小耳畸形早期行耳軟骨舒展術既增加了耳廓結構單元的數量、改善耳廓外觀、緩解了患兒家屬心理壓力，又增大了耳廓，為二期對側耳廓復合組織移植術創造了條件，避免了自體肋軟骨部分耳再造存在的創傷大、胸廓畸形、再造耳僵硬等并發癥及風險。同時，耳軟骨舒展術后雙側耳廓生長發育速度相似，為選擇早期行耳軟骨舒展術提供了理論依據。
作者貢獻：蔣海越、何樂人、潘博、楊慶華、林琳、郭鳳鳳參與實驗設計；林琳、周佳宇、于曉波、郭鳳鳳參與實驗數據收集及統計分析；郭鳳鳳、林琳參與文章撰寫；蔣海越、何樂人參與文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經北京協和醫學院中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準。
先天性小耳畸形是僅次于唇腭裂的第二大常見先天性顱面畸形類型，因臨床表現復雜多變，分型標準也多種多樣[1]，包括 Marx（1926）、Tanzer（1978）、Weerda（1988）、Nagata（1993）等分型標準。其中，Nagata 分型標準[2-3]將小耳畸形分為耳甲腔型、小耳甲腔型、耳垂型。耳甲腔型小耳畸形基本特點為患耳耳廓小于對側正常耳廓，具有耳甲腔、耳垂、耳屏、耳屏間切跡、外耳道口等結構。目前，耳甲腔型小耳畸形治療以自體肋軟骨移植部分耳再造為主[3-9]，但是耳再造相關的軟骨外露、感染、胸廓畸形、胸部瘢痕、再造耳僵硬等并發癥發生率高[10-14]，對整形外科醫生是一個很大的挑戰。
我們在臨床工作中發現耳甲腔型小耳畸形可分為輕、中、重三度[15]，其中中度畸形殘耳耳廓大小與對側耳廓相差超過 1/4、耳廓上部折疊軟骨量較多[15-16]。此類小耳畸形經一期耳軟骨舒展術治療后，耳廓擴大明顯并可恢復部分解剖結構，二期進行對側耳廓復合組織移植即可達到矯正目的。這種方法簡單易行、創傷小、并發癥少、矯正效果滿意，避免了切取自體肋軟骨帶來的風險及并發癥。但有關耳軟骨舒展術手術時機的選擇、手術前后耳廓大小及細微結構的變化、術后雙側耳廓生長發育差異的比較研究較少。為此，我們對 2016 年 10 月—2018 年 9 月接受耳軟骨舒展術的 33 例中度耳甲腔型小耳畸形患兒相關資料進行回顧分析，測量耳廓形態相關指標并比較，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 2016 年 10 月—2018 年 9 月我院收治的耳甲腔型小耳畸形患兒為研究對象。納入標準：① 單側小耳畸形、對側耳廓正常；② 中度耳甲腔型小耳畸形；③ 接受耳軟骨舒展術。共 33 例患兒符合選擇標準納入研究。其中男 24 例，女 9 例；年齡 1～3 歲，平均 1.4 歲。左耳 16 例，右耳 17 例。耳軟骨舒展術后獲隨訪 12～23 個月，平均 17.5 個月。
1.2 研究方法
術前及術后即刻拍攝患耳照片，觀察耳廓細微結構，包括耳垂、耳甲腔、耳屏、耳屏間切跡、外耳道口、對耳屏、耳輪、耳舟、對耳輪、對耳輪下腳、對耳輪上腳、三角窩、耳輪腳，共 13 個結構單元。1 個結構單元完整記為 1，僅存在部分、不完整記為 0.5。由 2 名耳整形專業醫師統計耳廓結構單元數，意見不統一時協商達成一致，得出最終統計結果。
術前、術后即刻及末次隨訪時，用 Spider 手持式高精度三維數據掃描儀（分辨率 0.1 mm，測量精度 0.05 mm；Artec 公司，美國）進行頭面部三維掃描。將掃描數據輸入 Artec Studio 10 軟件中，首先確定耳形態測量點（圖 1），包括：① 耳前點，頭部保持眼耳平面時，耳廓基線上與耳后點等高點；② 耳后點，頭部保持眼耳平面時，耳輪后緣向后最突出點；③ 耳上點，頭部保持眼耳平面時，耳輪上緣最高點；④ 耳下點，頭部保持眼耳平面時，耳垂最低點；⑤ 耳上基點，顱耳角最低點，即耳廓與頭顱連接處最上端；⑥ 耳下基點，耳廓與頭顱連接處最下端。采用軟件測量功能測量患側術前、術后即刻及末次隨訪時耳長、耳寬、耳廓周長，以及健側術前及末次隨訪時上述指標。其中，耳長為耳上點與耳下點間距離，耳寬為耳前點與耳后點間距離，耳廓周長為耳上基點與耳下基點之間耳輪的弧線長度。上述指標由同一人重復測量 3 次，取均值。計算患側術后即刻及末次隨訪時耳長、耳寬及耳廓周長差值，健側術前及末次隨訪時上述指標差值。
圖1
耳廓測量點及相關測量指標示意圖
Figure1.
Diagrammatic drawing of auricular measuring point and measuring indexes
1.3 統計學方法
采用 SPSS25.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后多個時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
33 例患兒術前患側耳廓具有（7.5±1.0）個結構單元（6～9 個），術后即刻為（11.3±0.8）個結構單元（9.5～12.0 個），較術前增加 2.5～5.0 個結構單元，平均 3.8 個。手術前后差異有統計學意義（t=23.279，P=0.000）。
患側術后即刻耳長、耳寬及耳廓周長均較術前增加，末次隨訪時較術后即刻進一步增加，差異均有統計學意義（P<0.05）。健側末次隨訪時耳長、耳寬及耳廓周長較術前明顯增加，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。患側術后即刻與末次隨訪時耳長、耳寬及耳廓周長差值分別為（3.13±1.44）、（2.44±0.92）、（8.50±3.76）mm，健側術前與末次隨訪時各差值分別為（3.16±1.54）、（2.35±0.86）、（9.79±4.60）mm，健患側比較差異均無統計學意義（t=0.282，P=0.780；t=?0.877，P=0.387；t=1.932，P=0.062）。
表1
手術前后耳廓相關指標比較（n=33，，mm）
Table1.
Comparison of the relevant indexes of auricle between pre- and post-operation (n=33,, mm)
3 討論
對于中度耳甲腔型小耳畸形，一期耳軟骨舒展術后需達兩個條件才能進行二期對側耳廓復合組織移植術。第一，雙側耳廓大小差距不超過 1/4，才能保證二期術后雙側耳廓大小相近，且不會因為移植組織太大而發生壞死；第二，患側耳廓需具備一定細微結構，才能保證二期術后患側外觀良好。目前有關小耳畸形患者耳廓生長發育的相關研究有限，而且大部分集中在耳再造術后再造耳支架生長情況，為此我們進行了骨軟骨舒展術后耳廓發育情況的研究。本研究顯示，耳軟骨舒展術后患兒耳廓結構單元顯著增加，達 9.5～12.0 個，與術前相比外觀得到極大改善，為二期對側耳廓復合組織移植術創造了條件。此外，我們觀察大部分患兒術后已基本具有耳廓整體結構，不影響大體外觀，耳廓缺少的是對耳輪上腳或下腳等更細微結構。耳軟骨舒展術后即刻患側耳長、耳寬及耳廓周長較術前增大（P<0.05）；與健側耳廓對比，患側耳廓周長由原來相差超過 1/4 縮小至 1/4 以內，根據術后即刻觀察，雙側耳廓大小差距已滿足了二期對側耳廓復合組織移植術的要求。
文獻報道人耳廓終生生長，但在 13 歲之前，尤其是 1～2 歲時，生長速度最快[17-18]。因此，我們建議中度耳甲腔型小耳畸形患兒選擇 1 歲左右施行耳軟骨舒展術。一方面，充分松解周圍組織對畸形軟骨的牽拉束縛，釋放其生長潛能；另一方面，對畸形軟骨重新塑形，使其朝正常生長發育方向進行生長，獲得大致正常的耳廓形態，待耳廓生長發育穩定后再行二期對側耳廓復合組織移植術矯正耳廓大小[14]。雖然術后即刻測量結果顯示，患側耳廓大小和形態已滿足二期手術條件，但是在幼兒期耳廓快速生長階段，患側耳廓與健側是否同步生長也是影響矯形效果的關鍵因素。如術后雙側耳廓發育速度差異較大，有可能導致耳廓差異超過 1/4。為此，我們對手術前后及末次隨訪時患兒耳廓進行形態學測量分析，發現雙側耳長、耳寬、耳廓周長無明顯差異，且與術后即刻雙側耳廓周長差異類似，末次隨訪時患側耳廓周長與健側差值小于 1/4。該結果提示隨著耳廓的生長發育，患側耳廓大小仍能滿足二期對側耳廓復合組織移植術的要求。
研究表明，軟骨膜掀起及耳甲腔軟骨部分切除對幼兔耳軟骨發育無明顯影響[19-20]。本研究采用的耳軟骨舒展術保留了軟骨表面軟骨膜，軟骨膜僅隨著軟骨放射狀切開而切開，不對其進行額外處理。并且我們術中發現軟骨膜緊貼軟骨，其形狀和大小也隨著卷曲軟骨而變化。但目前尚無耳軟骨舒展術（卷曲軟骨放射狀切開反折）對幼兒耳廓生長發育、軟骨組織學及軟骨生物力學方面影響的報道，有待進一步探索。此外，本研究隨訪時間較短（平均 17.5 個月），所得結論尚待進一步隨訪驗證。
綜上述，中度耳甲腔型小耳畸形早期行耳軟骨舒展術既增加了耳廓結構單元的數量、改善耳廓外觀、緩解了患兒家屬心理壓力，又增大了耳廓，為二期對側耳廓復合組織移植術創造了條件，避免了自體肋軟骨部分耳再造存在的創傷大、胸廓畸形、再造耳僵硬等并發癥及風險。同時，耳軟骨舒展術后雙側耳廓生長發育速度相似，為選擇早期行耳軟骨舒展術提供了理論依據。
作者貢獻：蔣海越、何樂人、潘博、楊慶華、林琳、郭鳳鳳參與實驗設計；林琳、周佳宇、于曉波、郭鳳鳳參與實驗數據收集及統計分析；郭鳳鳳、林琳參與文章撰寫；蔣海越、何樂人參與文章審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經北京協和醫學院中國醫學科學院整形外科醫院醫學倫理委員會批準。
