引用本文： 朱廣鐸, 鎬英杰, 于磊, 彭誠, 朱劍, 張盼可. 斜外側入路與后路腰椎間融合術治療腰椎間融合術后椎間融合器移位的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(6): 761-768. doi: 10.7507/1002-1892.201911020 復制
腰椎間融合術是治療復發性腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄伴節段不穩、腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病的有效手段[1]。近年來，籠式椎間融合器（Cage）在椎間融合術中得到廣泛使用，被認為能更好地維持椎間隙高度，增加椎間孔容積，促進植骨融合[2-5]。然而 Cage 的植入也會帶來一些并發癥，如 Cage 移位等，可導致硬膜囊及神經根受壓，使患者產生腰痛或下肢癥狀，常需行翻修手術[6]。目前已有一些應用后路腰椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、直接外側椎間融合術（direct lateral lumbar interbody fusion，DLIF）、極外側椎間融合術（extreme lateral lumbar interbody fusion，XLIF），以及前路腰椎間融合術（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）行腰椎間融合術后 Cage 移位翻修的研究[7-9]，然而應用斜外側腰椎間融合術（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）行 Cage 移位翻修的研究較少。現回顧分析 2013 年 4 月—2017 年 3 月因腰椎間融合術后發生 Cage 移位，于我院行 OLIF 或 PLIF 翻修手術患者的臨床資料，比較兩種術式的臨床及影像學結果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 既往于我院或外院行經椎間孔入路腰椎間融合術或 PLIF 手術；② 因腰椎術后發生 Cage 移位，于我院接受翻修手術；③ 術前影像學檢查示 Cage 移位、硬膜囊及神經根受壓。排除標準：① 脊柱腫瘤或感染；② 重度骨質疏松；③ 曾行腹膜后手術者；④ 體質量指數（body mass index，BMI）>32 kg/m2。2013 年 4 月—2017 年 3 月共 40 例患者符合選擇標準納入研究，其中 2015 年 3 月前采用 PLIF 翻修（PLIF 組，22 例），2015 年 3 月后采用 OLIF 翻修（OLIF 組，18 例）。
1.2 一般資料
OLIF 組：男 11 例，女 7 例；年齡 52～75 歲，平均 61.2 歲。BMI 為（24.7±3.4）kg/m2。初次腰椎手術融合節段數：1 個節段 3 例，2 個節段 10 例，3 個節段 5 例。Cage 移位椎間隙：L2、3 1 例，L3、4 10 例，L4、5 7 例。初次手術至翻修手術間隔 8～102 個月，平均 34.5 個月。
PLIF 組：男 14 例，女 8 例；年齡 50～78 歲，平均 62.7 歲。BMI 為（24.9±2.9）kg/m2。初次腰椎手術融合節段數：1 個節段 4 例，2 個節段 12 例，3 個節段 6 例。Cage 移位椎間隙：L2、3 2 例，L3、4 12 例，L4、5 8 例。初次手術至翻修手術間隔 10～96 個月，平均 32.2 個月。
兩組患者年齡、性別、BMI、初次手術至翻修手術間隔、初次手術融合節段數、Cage 移位椎間隙及術前腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、Cage 移位椎間隙的節段性前凸角（segmental lordosis，SL）、椎間隙高度（disc height，DH）以及腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～4。
表1
兩組患者手術前后腰痛 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score of low back pain between the two groups before and after operation (
)
表2
兩組患者手術前后腿痛 VAS 評分比較（
）
Table2.
Comparison of VAS score of leg pain between the two groups before and after operation (
)
表3
兩組患者手術前后 ODI 評分比較（
）
Table3.
Comparison of ODI score between the two groups before and after operation (
)
表4
兩組患者手術前后 SL、LL、DH 比較（
）
Table4.
Comparison of SL, LL, and DH between the two groups before and after operation (
)
1.3 手術方法
兩組手術均由同一主任醫師完成。OLIF 組選用美國美敦力公司的 Cage，PLIF 組選用山東威高骨科材料股份有限公司的 Cage，兩組均選用山東威高骨科材料股份有限公司或上海銳植醫療器械有限公司的椎弓根螺釘。
OLIF 組：全麻后患者取右側臥位，C 臂 X 線機行腰椎側位透視，定位 Cage 移位椎間隙水平并標記。先取腰背部原手術切口，逐層切開，于兩側椎旁肌間隙顯露原手術植入椎弓根螺釘頂絲及連接棒，依次取出頂絲及連接棒，如有橫連一并取出；仔細止血后暫關閉腰背部切口，無菌敷料覆蓋。于標記的椎間隙水平前方 6～8 cm 作一 4～6 cm 斜切口，切開皮膚、皮下組織，沿肌纖維方向依次切開腹壁肌層，并切開腹橫筋膜；示指鈍性分離進入腹膜后間隙，腹腔內容物、交感干及輸尿管被牽向前方，從腹主動脈與腰大肌間隙顯露目標椎間盤左前外側部，向后適當牽開腰大肌，插入導針，C 臂 X 線機透視確認為 Cage 移位椎間隙。沿導針逐級插入擴張套筒，沿套筒置入牽開器；Steinman 針固定牽開器頭側葉片于頭側椎體，另一端自由臂固定，取出擴張套筒及導針，連接光源；切開纖維環，逐級撐開椎間隙，刮匙刮除椎間隙瘢痕組織及軟骨終板，松解對側纖維環；沖洗椎間隙，顯露向后方移位的 Cage，長柄、窄的骨膜剝離器插入 Cage 與上下軟骨終板之間制造縫隙；長柄彎角刮匙抵住 Cage 背側向腹側反復牽拉晃動，必要時使用骨鑿松解 Cage 與終板之間嵌頓；待 Cage 完全松弛后，使用帶齒抓鉗抓取 Cage，滑錘向外敲擊以取出。試模測試椎間隙大小，同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）填充自帶 6° 前凸角的 Cage 植入椎間隙，C 臂 X 線機正側位透視 Cage 位置滿意。沖洗后放置引流管 1 根，逐層縫合，無菌敷料覆蓋。再取腰背部原手術切口，顯露原手術植入椎弓根螺釘，取出已融合節段椎弓根螺釘；根據術中測試，若 Cage 移位椎間隙上、下方椎弓根螺釘未松動，則不予以取出；若術中證實松動，則取出松動螺釘，重新植入直徑更大的椎弓根螺釘，用合適長度的預彎連接棒連接雙側椎弓根釘，加壓固定，C 臂 X 線機透視確認內固定物位置滿意，沖洗后逐層縫合。
PLIF 組：全麻后患者取俯臥位，取腰背部原手術切口，依次切開，顯露原手術植入的頂絲、連接棒及椎弓根螺釘，依次取出頂絲、連接棒，如有橫連一并取出，根據術前影像學評估，取出已融合節段椎弓根螺釘。根據術中測試，若 Cage 移位椎間隙上、下方椎弓根螺釘未松動，則不予以取出；若術中證實松動，則取出松動螺釘，重新植入直徑更大的椎弓根螺釘，術中透視確認螺釘位置滿意；切除椎間隙后方瘢痕組織，擴大側隱窩減壓，松解粘連；神經拉鉤牽開硬膜囊及神經根并予以保護，顯露椎間隙移位的 Cage，小心取出，單側椎弓根釘經連接棒連接后撐開固定；刮匙刮除椎間隙瘢痕組織及上下軟骨終板，沖洗椎間隙并植骨，植入 1 枚適當大小的填充同種異體骨 Cage，打壓結實。用合適長度的預彎連接棒連接雙側椎弓根釘，加壓固定。沖洗后明膠海綿覆蓋硬膜，放置引流管 1 根，逐層縫合。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后均予以預防感染、下肢深靜脈血栓形成、神經根脫水及綜合鎮痛等治療；術后第 1 天指導患者行雙下肢直腿抬高功能鍛煉；術后 24～48 h 拔除引流管，協助患者下床活動；術后佩戴腰部支具 3～6 個月，避免過度彎腰或承重。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥發生情況。術后定期隨訪，術后 3 d 及 3、6、12 個月采用 VAS 評分評價腰腿痛改善情況；術后 3、6、12 個月采用 ODI 評分評價功能改善情況。術后 12 個月于腰椎側位 X 線片上測量 Cage 移位椎間隙的 SL、DH 及 LL。術后 12 個月行腰椎 CT 平掃及三維重建，采用 Bridwell 分級標準判斷新植入 Cage 椎間隙融合情況[10]：Ⅰ、Ⅱ 級定義為椎間融合。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，術后各時間點與術前比較采用配對 t 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
OLIF 組術中出血量明顯少于 PLIF 組，差異有統計學意義（t=?12.425，P=0.000）；兩組手術時間及住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 5。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 18 個月。OLIF 組 2 例（11.1%）患者術后出現大腿麻木，1 例（5.6%）出現屈髖無力，均于術后 1 周內自行緩解；PLIF 組 2 例（9.1%）患者術中發生硬膜囊撕裂，予以嚴密縫合，術后延長拔管時間，切口愈合良好。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無術后早期并發癥發生。隨訪期間均未出現 Cage 再移位或下沉，內固定物松動、斷裂現象。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.519，P=0.642）。
表5
兩組患者圍術期指標比較（
）
Table5.
Comparison of perioperative indicators between the two groups (
)
術后各時間點兩組腰腿痛 VAS 評分、ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。術后 12 個月兩組 SL、LL、DH 均較術前顯著增加，差異有統計學意義（P<0.05）；OLIF 組 SL 和 DH 顯著大于 PLIF 組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組 LL 比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。術后 12 個月 CT 檢查示手術椎間隙均骨性融合，按照 Bridwell 分級標準，OLIF 組 Ⅰ 級 12 例、Ⅱ 級 6 例，PLIF 組 Ⅰ 級 13 例、Ⅱ 級 9 例；兩組差異無統計學意義（Z=–0.486，P=0.627）。見圖 1、2。
圖1
OLIF 組患者，男，70 歲，L3～5 PLIF 術后 2 年
a、b. 術前腰椎正側位 X 線片示 L3、4 Cage 后移；c、d. 術前 CT 及 MRI 示 Cage 后移，壓迫硬膜囊及左側神經根；e. 術前 C 臂 X 線機透視定位目標間隙；f. 術中置入逐級擴張套管；g. 術中置入工作通道；h、i. 術后 1 年腰椎正側位 X 線片；j、k. 術后 1 年軸位及矢狀位 CT 示 L3、4 椎間骨性融合
Figure1. A 70-year-old male patient in the OLIF group at 2 years after PLIF surgery at L3-5a, b. Preoperative anteroposterior and lateral lumbar spine X-ray films, showing Cage retropulsion at L3, 4; c, d. Preoperative CT and MRI, showing Cage retropulsion and compression of the dural sac and left nerve root; e. Preoperative C-arm fluoroscopy to locate the target interspace; f. Intraoperative placement of the progressive expansion cannula; g. Intraoperative placement of the working channel; h, i. Anteroposterior and lateral lumbar spine X-ray films at 1 year after operation; j, k. Axial and sagittal CT images at 1 year after operation, showing interbody fusion at L3, 4
圖2
PLIF 組患者，男，77 歲，L2～5 PLIF 術后 7 年
a、b. 術前腰椎正側位 X 線片示 L4、5 Cage 后移；c、d. 術前 CT 及 MRI 示 Cage 后移，壓迫硬膜囊及右側神經根；e、f. 術后 1 年腰椎正側位 X 線片；g、h. 術后 1 年軸位及矢狀位 CT 示 L4、5 椎間骨性融合
Figure2. A 77-year-old male patient in the PLIF group at 7 years after PLIF surgery at L2-5a, b. Preoperative anteroposterior and lateral lumbar spine X-ray films, showing Cage retropulsion at L4, 5; c, d. Preoperative CT and MRI, showing Cage retropulsion and compression of the dural sac and right nerve root; e, f. Anteroposterior and lateral lumbar spine X-ray films at 1 year after operation; g, h. Axial and sagittal CT images at 1 year after operation, showing interbody fusion at L4, 5
3 討論
Cage 移位是腰椎間融合術后嚴重的并發癥之一，文獻報道其發生率為 1%～4%[6, 11]。手術技術被認為是引發 Cage 移位的重要因素，主要包括終板損傷、椎間隙撐開高度不夠、Cage 形狀不合適、Cage 型號選擇過小、Cage 植入深度不足、Cage 與椎間隙骨性終板貼合不佳、內固定強度不足等[6, 11-15]。此外，患者自身的相關因素包括高齡、低 BMI、重度骨質疏松、“梨形”椎間隙等[6, 11, 13-14]。目前認為對于 Cage 移位后出現明顯臨床癥狀者應盡早行翻修手術[6]。
后路翻修手術往往需要廣泛的椎管內操作，容易導致硬膜撕裂、神經損傷和癥狀性神經紊亂[16-17]。因此近年來一些學者嘗試應用 ALIF 或 DLIF 對 Cage 移位進行翻修。Janjua 等[7]應用 ALIF 對 6 例 TLIF 術后 Cage 移位進行翻修，均成功取出 Cage，植入新的 Cage 之后恢復了脊柱的矢狀面排列。Yun 等[18]應用 ALIF 對 10 例 Cage 移位進行翻修，其中 9 例成功取出所有 Cage，1 例取出了植入 2 枚 Cage 中的 1 枚，所有患者均未發生嚴重并發癥，且翻修術后均達到了骨性融合。Moisi 等[8]應用 DLIF 對 3 例 Cage 后移進行翻修，所有 Cage 均成功移除，植入新的 Cage 后均實現了融合。盡管如此，ALIF 可導致腹部大血管損傷、逆行射精、腸梗阻及淋巴瘺等并發癥[19-20]；DLIF/XLIF 須劈開腰大肌進入目標椎間隙，容易損傷腰叢而導致術后下肢疼痛、麻木或無力，術中須常規使用神經電生理學監測[21]。
OLIF 術式的理念由 Mayer 在 1997 年首次提出[22]，近年來隨著手術器械的不斷改進，該術式日益成熟，并實現了微創化。由于 OLIF 是在腹膜后經腰大肌與腹部血管鞘之間的間隙進入目標椎間隙，與 ALIF 相比可避免損傷腹腔內容物，與 DLIF/XLIF 相比可避免劈裂腰大肌、減少腰叢損傷[23]。目前 OLIF 已被應用于腰椎管狹窄、腰椎滑脫、退變性腰椎側凸、腰椎感染或骨折、鄰椎病等疾患的手術治療中[24]，然而應用于 Cage 移位翻修的相關報道仍較少。Orita 等[17]報道了 1 例腰椎間融合術后椎間隙感染導致終板破壞及 Cage 下沉的病例，翻修術中應用 OLIF 取出下沉的 Cage 并植入新的 Cage，術后患者癥狀明顯減輕，術后 18 個月 CT 檢查示骨性融合、椎間孔高度恢復。相比該個案報道，本研究納入了 18 例應用 OLIF 進行 Cage 移位翻修的患者，且與之前應用 PLIF 進行翻修的患者進行對比研究，證據等級有所提高。
本研究結果顯示，OLIF 組術中出血量少于 PLIF 組，分析原因可能為 PLIF 術中為顯露移位的 Cage 須切除硬膜后方大量瘢痕組織，而瘢痕組織滲血較多，進一步切除椎板及擴大側隱窩進行減壓，容易損傷椎管內靜脈叢，導致出血增加；而 OLIF 術中加強對節段血管或髂腰靜脈保護，可明顯減少術中出血。此外，研究表明，在對 Cage 移位進行翻修手術時，移除先前的 Cage 與放置新的 Cage 以恢復節段性或整體性腰椎前凸同樣重要[25]。本研究發現，術后 12 個月 OLIF 組 Cage 移位椎間隙 SL 及 DH 增加更明顯，分析原因可能為 OLIF 組術中所植入 Cage 自帶 6° 前傾角度，橫徑較大，整體位于骺環，與 PLIF 組所植入 Cage 相比，更易使 SL 和 DH 得到改善[26]。
Cage 再移位是 Cage 移位翻修術后的并發癥之一[27]，本研究兩組術后隨訪均實現了骨性融合且未發生 Cage 再移位，分析其可能原因：對于 OLIF 組，輔助內固定可在一定程度上降低 Cage 再移位或塌陷的發生率[28]；對于 PLIF 組，植骨床準備、合理選擇 Cage 型號及打入 Cage 深度合適等手術技術的改進，可能是翻修術后融合成功的原因。
此外，應用 OLIF 進行 Cage 移位翻修時也有以下注意事項。首先，翻修術前應評估先前植入 Cage 的沉降程度，如果 Cage 因嚴重沉降而卡在椎體中，要取出 Cage，需要切除大部分上下椎體，會導致融合床變窄、無法成功融合。其次，當 Cage 太靠后而明顯移入椎管內時，若將其進一步推向后部會導致腦脊液漏風險增加，術中應盡量避免。
綜上述，OLIF 及 PLIF 用于腰椎術后 Cage 移位翻修可獲得相似的臨床效果，OLIF 能進一步減少術中出血，更好地恢復 SL 及 DH。本研究為回顧性隊列研究，并非前瞻性隨機對照研究，且兩組病例數均較少，隨訪時間仍較短，是本研究的缺陷。今后將進一步開展前瞻性研究，并擴大樣本量、延長隨訪時間，來評價 OLIF 用于腰椎術后 Cage 移位翻修的療效。
作者貢獻：朱廣鐸負責手術實施、數據收集整理、文章撰寫；于磊負責手術實施、數據收集整理；彭誠負責數據收集整理、統計分析；朱劍、張盼可負責隨訪、數據收集整理；鎬英杰負責研究設計、手術實施、文章審核質控。
機構倫理問題：所有作者申明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
利益沖突：研究方案經鄭州大學第一附屬醫院科研項目倫理審查委員會批準（2020-KY-085）。
腰椎間融合術是治療復發性腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄伴節段不穩、腰椎滑脫癥等腰椎退行性疾病的有效手段[1]。近年來，籠式椎間融合器（Cage）在椎間融合術中得到廣泛使用，被認為能更好地維持椎間隙高度，增加椎間孔容積，促進植骨融合[2-5]。然而 Cage 的植入也會帶來一些并發癥，如 Cage 移位等，可導致硬膜囊及神經根受壓，使患者產生腰痛或下肢癥狀，常需行翻修手術[6]。目前已有一些應用后路腰椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、直接外側椎間融合術（direct lateral lumbar interbody fusion，DLIF）、極外側椎間融合術（extreme lateral lumbar interbody fusion，XLIF），以及前路腰椎間融合術（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）行腰椎間融合術后 Cage 移位翻修的研究[7-9]，然而應用斜外側腰椎間融合術（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）行 Cage 移位翻修的研究較少。現回顧分析 2013 年 4 月—2017 年 3 月因腰椎間融合術后發生 Cage 移位，于我院行 OLIF 或 PLIF 翻修手術患者的臨床資料，比較兩種術式的臨床及影像學結果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 既往于我院或外院行經椎間孔入路腰椎間融合術或 PLIF 手術；② 因腰椎術后發生 Cage 移位，于我院接受翻修手術；③ 術前影像學檢查示 Cage 移位、硬膜囊及神經根受壓。排除標準：① 脊柱腫瘤或感染；② 重度骨質疏松；③ 曾行腹膜后手術者；④ 體質量指數（body mass index，BMI）>32 kg/m2。2013 年 4 月—2017 年 3 月共 40 例患者符合選擇標準納入研究，其中 2015 年 3 月前采用 PLIF 翻修（PLIF 組，22 例），2015 年 3 月后采用 OLIF 翻修（OLIF 組，18 例）。
1.2 一般資料
OLIF 組：男 11 例，女 7 例；年齡 52～75 歲，平均 61.2 歲。BMI 為（24.7±3.4）kg/m2。初次腰椎手術融合節段數：1 個節段 3 例，2 個節段 10 例，3 個節段 5 例。Cage 移位椎間隙：L2、3 1 例，L3、4 10 例，L4、5 7 例。初次手術至翻修手術間隔 8～102 個月，平均 34.5 個月。
PLIF 組：男 14 例，女 8 例；年齡 50～78 歲，平均 62.7 歲。BMI 為（24.9±2.9）kg/m2。初次腰椎手術融合節段數：1 個節段 4 例，2 個節段 12 例，3 個節段 6 例。Cage 移位椎間隙：L2、3 2 例，L3、4 12 例，L4、5 8 例。初次手術至翻修手術間隔 10～96 個月，平均 32.2 個月。
兩組患者年齡、性別、BMI、初次手術至翻修手術間隔、初次手術融合節段數、Cage 移位椎間隙及術前腰腿痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、Cage 移位椎間隙的節段性前凸角（segmental lordosis，SL）、椎間隙高度（disc height，DH）以及腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～4。
表1
兩組患者手術前后腰痛 VAS 評分比較（）
Table1.
Comparison of VAS score of low back pain between the two groups before and after operation ()
表2
兩組患者手術前后腿痛 VAS 評分比較（）
Table2.
Comparison of VAS score of leg pain between the two groups before and after operation ()
表3
兩組患者手術前后 ODI 評分比較（）
Table3.
Comparison of ODI score between the two groups before and after operation ()
表4
兩組患者手術前后 SL、LL、DH 比較（）
Table4.
Comparison of SL, LL, and DH between the two groups before and after operation ()
1.3 手術方法
兩組手術均由同一主任醫師完成。OLIF 組選用美國美敦力公司的 Cage，PLIF 組選用山東威高骨科材料股份有限公司的 Cage，兩組均選用山東威高骨科材料股份有限公司或上海銳植醫療器械有限公司的椎弓根螺釘。
OLIF 組：全麻后患者取右側臥位，C 臂 X 線機行腰椎側位透視，定位 Cage 移位椎間隙水平并標記。先取腰背部原手術切口，逐層切開，于兩側椎旁肌間隙顯露原手術植入椎弓根螺釘頂絲及連接棒，依次取出頂絲及連接棒，如有橫連一并取出；仔細止血后暫關閉腰背部切口，無菌敷料覆蓋。于標記的椎間隙水平前方 6～8 cm 作一 4～6 cm 斜切口，切開皮膚、皮下組織，沿肌纖維方向依次切開腹壁肌層，并切開腹橫筋膜；示指鈍性分離進入腹膜后間隙，腹腔內容物、交感干及輸尿管被牽向前方，從腹主動脈與腰大肌間隙顯露目標椎間盤左前外側部，向后適當牽開腰大肌，插入導針，C 臂 X 線機透視確認為 Cage 移位椎間隙。沿導針逐級插入擴張套筒，沿套筒置入牽開器；Steinman 針固定牽開器頭側葉片于頭側椎體，另一端自由臂固定，取出擴張套筒及導針，連接光源；切開纖維環，逐級撐開椎間隙，刮匙刮除椎間隙瘢痕組織及軟骨終板，松解對側纖維環；沖洗椎間隙，顯露向后方移位的 Cage，長柄、窄的骨膜剝離器插入 Cage 與上下軟骨終板之間制造縫隙；長柄彎角刮匙抵住 Cage 背側向腹側反復牽拉晃動，必要時使用骨鑿松解 Cage 與終板之間嵌頓；待 Cage 完全松弛后，使用帶齒抓鉗抓取 Cage，滑錘向外敲擊以取出。試模測試椎間隙大小，同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司）填充自帶 6° 前凸角的 Cage 植入椎間隙，C 臂 X 線機正側位透視 Cage 位置滿意。沖洗后放置引流管 1 根，逐層縫合，無菌敷料覆蓋。再取腰背部原手術切口，顯露原手術植入椎弓根螺釘，取出已融合節段椎弓根螺釘；根據術中測試，若 Cage 移位椎間隙上、下方椎弓根螺釘未松動，則不予以取出；若術中證實松動，則取出松動螺釘，重新植入直徑更大的椎弓根螺釘，用合適長度的預彎連接棒連接雙側椎弓根釘，加壓固定，C 臂 X 線機透視確認內固定物位置滿意，沖洗后逐層縫合。
PLIF 組：全麻后患者取俯臥位，取腰背部原手術切口，依次切開，顯露原手術植入的頂絲、連接棒及椎弓根螺釘，依次取出頂絲、連接棒，如有橫連一并取出，根據術前影像學評估，取出已融合節段椎弓根螺釘。根據術中測試，若 Cage 移位椎間隙上、下方椎弓根螺釘未松動，則不予以取出；若術中證實松動，則取出松動螺釘，重新植入直徑更大的椎弓根螺釘，術中透視確認螺釘位置滿意；切除椎間隙后方瘢痕組織，擴大側隱窩減壓，松解粘連；神經拉鉤牽開硬膜囊及神經根并予以保護，顯露椎間隙移位的 Cage，小心取出，單側椎弓根釘經連接棒連接后撐開固定；刮匙刮除椎間隙瘢痕組織及上下軟骨終板，沖洗椎間隙并植骨，植入 1 枚適當大小的填充同種異體骨 Cage，打壓結實。用合適長度的預彎連接棒連接雙側椎弓根釘，加壓固定。沖洗后明膠海綿覆蓋硬膜，放置引流管 1 根，逐層縫合。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者術后均予以預防感染、下肢深靜脈血栓形成、神經根脫水及綜合鎮痛等治療；術后第 1 天指導患者行雙下肢直腿抬高功能鍛煉；術后 24～48 h 拔除引流管，協助患者下床活動；術后佩戴腰部支具 3～6 個月，避免過度彎腰或承重。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥發生情況。術后定期隨訪，術后 3 d 及 3、6、12 個月采用 VAS 評分評價腰腿痛改善情況；術后 3、6、12 個月采用 ODI 評分評價功能改善情況。術后 12 個月于腰椎側位 X 線片上測量 Cage 移位椎間隙的 SL、DH 及 LL。術后 12 個月行腰椎 CT 平掃及三維重建，采用 Bridwell 分級標準判斷新植入 Cage 椎間隙融合情況[10]：Ⅰ、Ⅱ 級定義為椎間融合。
1.5 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，術后各時間點與術前比較采用配對 t 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
OLIF 組術中出血量明顯少于 PLIF 組，差異有統計學意義（t=?12.425，P=0.000）；兩組手術時間及住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 5。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～30 個月，平均 18 個月。OLIF 組 2 例（11.1%）患者術后出現大腿麻木，1 例（5.6%）出現屈髖無力，均于術后 1 周內自行緩解；PLIF 組 2 例（9.1%）患者術中發生硬膜囊撕裂，予以嚴密縫合，術后延長拔管時間，切口愈合良好。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無術后早期并發癥發生。隨訪期間均未出現 Cage 再移位或下沉，內固定物松動、斷裂現象。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=0.519，P=0.642）。
表5
兩組患者圍術期指標比較（）
Table5.
Comparison of perioperative indicators between the two groups ()
術后各時間點兩組腰腿痛 VAS 評分、ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。術后 12 個月兩組 SL、LL、DH 均較術前顯著增加，差異有統計學意義（P<0.05）；OLIF 組 SL 和 DH 顯著大于 PLIF 組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組 LL 比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 4。術后 12 個月 CT 檢查示手術椎間隙均骨性融合，按照 Bridwell 分級標準，OLIF 組 Ⅰ 級 12 例、Ⅱ 級 6 例，PLIF 組 Ⅰ 級 13 例、Ⅱ 級 9 例；兩組差異無統計學意義（Z=–0.486，P=0.627）。見圖 1、2。
圖1
OLIF 組患者，男，70 歲，L3～5 PLIF 術后 2 年
a、b. 術前腰椎正側位 X 線片示 L3、4 Cage 后移；c、d. 術前 CT 及 MRI 示 Cage 后移，壓迫硬膜囊及左側神經根；e. 術前 C 臂 X 線機透視定位目標間隙；f. 術中置入逐級擴張套管；g. 術中置入工作通道；h、i. 術后 1 年腰椎正側位 X 線片；j、k. 術后 1 年軸位及矢狀位 CT 示 L3、4 椎間骨性融合
Figure1. A 70-year-old male patient in the OLIF group at 2 years after PLIF surgery at L3-5a, b. Preoperative anteroposterior and lateral lumbar spine X-ray films, showing Cage retropulsion at L3, 4; c, d. Preoperative CT and MRI, showing Cage retropulsion and compression of the dural sac and left nerve root; e. Preoperative C-arm fluoroscopy to locate the target interspace; f. Intraoperative placement of the progressive expansion cannula; g. Intraoperative placement of the working channel; h, i. Anteroposterior and lateral lumbar spine X-ray films at 1 year after operation; j, k. Axial and sagittal CT images at 1 year after operation, showing interbody fusion at L3, 4
圖2
PLIF 組患者，男，77 歲，L2～5 PLIF 術后 7 年
a、b. 術前腰椎正側位 X 線片示 L4、5 Cage 后移；c、d. 術前 CT 及 MRI 示 Cage 后移，壓迫硬膜囊及右側神經根；e、f. 術后 1 年腰椎正側位 X 線片；g、h. 術后 1 年軸位及矢狀位 CT 示 L4、5 椎間骨性融合
Figure2. A 77-year-old male patient in the PLIF group at 7 years after PLIF surgery at L2-5a, b. Preoperative anteroposterior and lateral lumbar spine X-ray films, showing Cage retropulsion at L4, 5; c, d. Preoperative CT and MRI, showing Cage retropulsion and compression of the dural sac and right nerve root; e, f. Anteroposterior and lateral lumbar spine X-ray films at 1 year after operation; g, h. Axial and sagittal CT images at 1 year after operation, showing interbody fusion at L4, 5
3 討論
Cage 移位是腰椎間融合術后嚴重的并發癥之一，文獻報道其發生率為 1%～4%[6, 11]。手術技術被認為是引發 Cage 移位的重要因素，主要包括終板損傷、椎間隙撐開高度不夠、Cage 形狀不合適、Cage 型號選擇過小、Cage 植入深度不足、Cage 與椎間隙骨性終板貼合不佳、內固定強度不足等[6, 11-15]。此外，患者自身的相關因素包括高齡、低 BMI、重度骨質疏松、“梨形”椎間隙等[6, 11, 13-14]。目前認為對于 Cage 移位后出現明顯臨床癥狀者應盡早行翻修手術[6]。
后路翻修手術往往需要廣泛的椎管內操作，容易導致硬膜撕裂、神經損傷和癥狀性神經紊亂[16-17]。因此近年來一些學者嘗試應用 ALIF 或 DLIF 對 Cage 移位進行翻修。Janjua 等[7]應用 ALIF 對 6 例 TLIF 術后 Cage 移位進行翻修，均成功取出 Cage，植入新的 Cage 之后恢復了脊柱的矢狀面排列。Yun 等[18]應用 ALIF 對 10 例 Cage 移位進行翻修，其中 9 例成功取出所有 Cage，1 例取出了植入 2 枚 Cage 中的 1 枚，所有患者均未發生嚴重并發癥，且翻修術后均達到了骨性融合。Moisi 等[8]應用 DLIF 對 3 例 Cage 后移進行翻修，所有 Cage 均成功移除，植入新的 Cage 后均實現了融合。盡管如此，ALIF 可導致腹部大血管損傷、逆行射精、腸梗阻及淋巴瘺等并發癥[19-20]；DLIF/XLIF 須劈開腰大肌進入目標椎間隙，容易損傷腰叢而導致術后下肢疼痛、麻木或無力，術中須常規使用神經電生理學監測[21]。
OLIF 術式的理念由 Mayer 在 1997 年首次提出[22]，近年來隨著手術器械的不斷改進，該術式日益成熟，并實現了微創化。由于 OLIF 是在腹膜后經腰大肌與腹部血管鞘之間的間隙進入目標椎間隙，與 ALIF 相比可避免損傷腹腔內容物，與 DLIF/XLIF 相比可避免劈裂腰大肌、減少腰叢損傷[23]。目前 OLIF 已被應用于腰椎管狹窄、腰椎滑脫、退變性腰椎側凸、腰椎感染或骨折、鄰椎病等疾患的手術治療中[24]，然而應用于 Cage 移位翻修的相關報道仍較少。Orita 等[17]報道了 1 例腰椎間融合術后椎間隙感染導致終板破壞及 Cage 下沉的病例，翻修術中應用 OLIF 取出下沉的 Cage 并植入新的 Cage，術后患者癥狀明顯減輕，術后 18 個月 CT 檢查示骨性融合、椎間孔高度恢復。相比該個案報道，本研究納入了 18 例應用 OLIF 進行 Cage 移位翻修的患者，且與之前應用 PLIF 進行翻修的患者進行對比研究，證據等級有所提高。
本研究結果顯示，OLIF 組術中出血量少于 PLIF 組，分析原因可能為 PLIF 術中為顯露移位的 Cage 須切除硬膜后方大量瘢痕組織，而瘢痕組織滲血較多，進一步切除椎板及擴大側隱窩進行減壓，容易損傷椎管內靜脈叢，導致出血增加；而 OLIF 術中加強對節段血管或髂腰靜脈保護，可明顯減少術中出血。此外，研究表明，在對 Cage 移位進行翻修手術時，移除先前的 Cage 與放置新的 Cage 以恢復節段性或整體性腰椎前凸同樣重要[25]。本研究發現，術后 12 個月 OLIF 組 Cage 移位椎間隙 SL 及 DH 增加更明顯，分析原因可能為 OLIF 組術中所植入 Cage 自帶 6° 前傾角度，橫徑較大，整體位于骺環，與 PLIF 組所植入 Cage 相比，更易使 SL 和 DH 得到改善[26]。
Cage 再移位是 Cage 移位翻修術后的并發癥之一[27]，本研究兩組術后隨訪均實現了骨性融合且未發生 Cage 再移位，分析其可能原因：對于 OLIF 組，輔助內固定可在一定程度上降低 Cage 再移位或塌陷的發生率[28]；對于 PLIF 組，植骨床準備、合理選擇 Cage 型號及打入 Cage 深度合適等手術技術的改進，可能是翻修術后融合成功的原因。
此外，應用 OLIF 進行 Cage 移位翻修時也有以下注意事項。首先，翻修術前應評估先前植入 Cage 的沉降程度，如果 Cage 因嚴重沉降而卡在椎體中，要取出 Cage，需要切除大部分上下椎體，會導致融合床變窄、無法成功融合。其次，當 Cage 太靠后而明顯移入椎管內時，若將其進一步推向后部會導致腦脊液漏風險增加，術中應盡量避免。
綜上述，OLIF 及 PLIF 用于腰椎術后 Cage 移位翻修可獲得相似的臨床效果，OLIF 能進一步減少術中出血，更好地恢復 SL 及 DH。本研究為回顧性隊列研究，并非前瞻性隨機對照研究，且兩組病例數均較少，隨訪時間仍較短，是本研究的缺陷。今后將進一步開展前瞻性研究，并擴大樣本量、延長隨訪時間，來評價 OLIF 用于腰椎術后 Cage 移位翻修的療效。
作者貢獻：朱廣鐸負責手術實施、數據收集整理、文章撰寫；于磊負責手術實施、數據收集整理；彭誠負責數據收集整理、統計分析；朱劍、張盼可負責隨訪、數據收集整理；鎬英杰負責研究設計、手術實施、文章審核質控。
機構倫理問題：所有作者申明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。基金經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
利益沖突：研究方案經鄭州大學第一附屬醫院科研項目倫理審查委員會批準（2020-KY-085）。
