引用本文： 劉磊, 趙鳳朝, 查國春, 鄭欣, 楊冠杰, 徐石莊. 術者利手側別對初次人工全膝關節置換術中假體位置影響的研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(6): 696-701. doi: 10.7507/1002-1892.201911042 復制
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節炎的有效方法，良好假體力線是保證假體長期穩定性的關鍵因素之一[1]。為提高假體位置準確性、獲得良好力線，學者們進行了一系列研究，但目前研究多集中在改善截骨技術等手術操作及技術方面[2]。有研究發現，術者利手側別與內固定物放置位置及療效有關。Moloney 等[3]比較了 244 例滑動髖螺釘固定的股骨頸或股骨粗隆間骨折患者手術前后 X 線片，發現 12 例手術失敗均發生在左側（非利手側）。手術側別與利手同側時為優勢側，Pennington 等[4]研究發現術者在非優勢側手術時，髖臼假體前傾角較優勢側偏小。Yaman 等[5]及 Akyolda?等[6]發現右利手術者于患者左側植入上胸椎椎弓根螺釘時，植釘錯誤率較在患者右側植入時明顯增高。
目前，關于術者利手側別對膝關節假體安放位置是否有影響仍未明確。雖然計算機輔助導航技術的應用提高了下肢力線和假體安放位置的準確性，但花費高、手術時間相對較長，而且目前研究提示其臨床療效與傳統術式相似[7]，因此國內大部分醫院仍以傳統 TKA 為主。故研究術者利手側別對初次 TKA 術中假體安放位置的影響有一定必要性。為此，我們回顧分析了 2016 年 12 月—2018 年 12 月于我院接受初次 TKA 患者的臨床資料，比較優勢側與非優勢側 TKA 術后假體位置情況。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 初次 TKA，且手術由同一高年資醫師主刀完成；② 采用后穩定型假體置換；③ 術前膝關節屈曲攣縮畸形<15° 且無明顯骨缺損；④ 手術前后攝標準站立位下肢全長 X 線片以及膝關節正側位 X 線片。
排除標準：① 臨床資料不完整；② 存在膝關節外畸形；③ 有同側人工全髖關節置換術史；④ 患肢內翻畸形或外翻畸形>20°；⑤ 股骨髁發育不良；⑥ 隨訪時間<1 年。
根據愛丁堡利手評估量表[8]評價術者為右利手，故將左側膝關節置換定義為非優勢側，右側定義為優勢側。2016 年 12 月—2018 年 12 月共 86 例（100 膝）患者符合選擇標準納入研究，單膝 72 例、雙膝 14 例。其中非優勢側（非優勢組）及優勢側（優勢組）置換各 50 膝。
1.2 一般資料
優勢組：男 10 膝，女 40 膝；年齡 57～85 歲，平均 69.3 歲。體質量指數（26.4±3.2）kg/m2。臨床診斷：骨關節炎 49 膝，創傷性關節炎 1 膝。病程 0.5～20.0 年，平均 8.6 年。膝內翻畸形 40 膝，髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）為（10.6±4.8）°；膝外翻畸形 5 膝，HKA 為（–13.9±3.9）°。術前美國特種外科醫院（HSS）評分為（47.6±15.2）分。
非優勢組：男 8 膝，女 42 膝；年齡 58～85 歲，平均 68.2 歲。體質量指數（26.6±3.5）kg/m2。臨床診斷：骨關節炎 46 膝，類風濕性關節炎 3 膝，創傷性關節炎 1 膝。病程 0.5～30.0 年，平均 8.2 年。膝內翻畸形 44 膝，HKA 為（11.5±4.6）°；膝外翻畸形 3 膝，HKA 為（?6.6±3.3）°。術前 HSS 評分為（46.8±13.4）分。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、病程、臨床診斷及術前 HSS 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
全麻下，患者取仰臥位，術者站立于患側進行操作。常規行膝關節正中切口，髕旁內側入路，外翻髕骨后暴露髕股關節；髕骨周圍去神經化處理，修整多余骨贅，所有患者均未行髕骨表面置換。股骨側截骨選擇髓內定位系統、測量截骨技術，根據術前下肢全長 X 線片測量的股骨外翻角進行截骨，軸位參考股骨后髁連線外旋 3° 截骨；脛骨側采用髓外定位方法，垂直脛骨機械軸截骨。檢查膝關節穩定性后，完成脛骨、股骨假體及聚乙烯襯墊的安裝。徹底沖洗關節腔，置引流管后關閉切口。
1.4 術后處理
術后常規給予低分子肝素抗凝治療。待患者麻醉清醒后，指導其開始下肢踝泵運動。24～48 h 后視引流情況（<50 mL）拔除引流管，囑患者開始扶助行器下地活動，并行膝關節功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床療效評價指標
記錄兩組手術時間及并發癥發生情況。采用 HSS 評分[9]評價膝關節功能。
1.5.2 影像學評價指標
手術前后攝標準站立位下肢全長 X 線片以及膝關節正側位 X 線片，參考文獻[10]方法測量冠狀位及矢狀位膝關節假體位置，所有測量均在醫院影像歸檔和通信系統（PACS）中完成。
① 冠狀位位置評價：于術前及術后 2 周站立位下肢全長 X 線片，測量 HKA、股骨遠端外側角（mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA）、脛骨近端內側角（mechanical medial proximal tibial angle，mMPTA）。其中，HKA 為股骨機械軸與脛骨機械軸夾角，內翻取正值、外翻取負值；mMPTA 為脛骨機械軸與脛骨近端關節面夾角；mLDFA 為股骨機械軸與股骨遠端內外髁連線夾角。HKA 在±3° 以內、mLDFA 及 mMPTA 達（90±3）° 分別表示冠狀位下肢力線、股骨假體力線以及脛骨假體力線位于中立位。上述指標組間比較差異有統計學意義時，計算并比較兩組對應力線達中立位比例（達中立位膝數/總膝數×100%）。
② 矢狀位位置評價：于術后 3 個月膝關節側位 X 線片，測量股骨遠端后方角（posterior distal femoral angle，PDFA）、脛骨近端后方角（posterior proximal tibial angle，PPTA）。PDFA 為矢狀位上股骨后皮質軸與股骨遠端截骨面的夾角；PPTA 為矢狀位上脛骨后皮質軸與脛骨近端截骨面夾角。PDFA 及 PPTA 為（90±3）° 時分別表示矢狀位股骨及脛骨假體力線位于中立位，上述指標組間差異有統計學意義時，計算并比較兩組對應力線達中立位比例。觀察股骨假體是否匹配，將股骨假體過大或過小造成的股骨假體過度屈曲或股骨前方切跡定義為矢狀位股骨假體位置不良。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
優勢組手術時間為（108.7±22.1）min，非優勢組為（113.1±16.3）min，差異無統計學意義（t=–1.128，P=0.262）。優勢組 1 例術后出現脛后動脈血栓形成，經積極抗凝治療后血栓消失；優勢組和非優勢組各 1 例出現切口愈合不良，經加強換藥等處理后愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～34 個月，平均 22.0 個月。優勢組末次隨訪時 HSS 評分為（87.2±4.3）分，非優勢組為（86.8±5.0）分，組間比較差異無統計學意義（t=0.471，P=0.639）；組內手術前后比較差異均有統計學意義（t=–19.445，P=0.000；t=–21.713，P=0.000）。
X 線片復查示，兩組隨訪期間均未發生假體周圍感染、無菌性松動、假體周圍骨折等并發癥。冠狀位位置評價指標：兩組術后 2 周 HKA、mLDFA、mMPTA 均較術前明顯改善（P<0.05），但手術前后兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。矢狀位位置評價指標：術后 3 個月兩組 PDFA 比較，差異有統計學意義（t=2.179，P=0.032）；但 PPTA 及股骨假體力線達中立位比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。優勢組 3 膝（6.0%）發生矢狀位股骨假體位置不良，其中股骨假體過屈 2 膝（4.0%）、股骨前方切跡 1 膝（2.0%）；非優勢組 10 膝（20.0%）發生矢狀位股骨假體位置不良，其中股骨假體過屈 6 膝（12.0%）、股骨前方切跡 4 膝（8.0%）。兩組矢狀位股骨假體位置不良發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.332，P=0.037），但股骨假體過屈及股骨前方切跡發生率差異無統計學意義（χ2=2.267，P=0.132；χ2=2.022，P=0.155）。見圖 1。
表1
手術前后兩組膝關節冠狀位影像學測量指標比較（n=50，
，°）
Table1.
Comparison of coronal imaging measurements of the knee at pre- and post-operation between the two groups (n=50, 
, °)
圖1
非優勢組患者，女，73 歲，左膝骨關節炎 X 線片
a. 術前下肢全長正位片；b. 術前下肢全長側位片；c. 術后 2 周下肢全長正位片；d. 術后 3 個月膝關節正側位片（箭頭示存在股骨前方切跡）
Figure1. X-ray films of a 73-year-old female patient with osteoarthritis of left knee in the non-dominant groupa. Preoperative anteroposterior full-length lower extremity view; b. Preoperative lateral full-length lower extremity view; c. Anteroposterior full-length lower extremity view at2 weeks after operation; d. Anteroposterior and lateral views at 3 months after operation (arrow indicated the anterior femoral notch)
表2
兩組術后 3 個月膝關節矢狀位影像學測量指標比較（n=50，
）
Table2.
Comparison of sagittal imaging measurements between the two groups at 3 months after operation (n=50, 
)
3 討論
在人工關節置換術中，良好的假體位置是保證關節功能恢復及假體使用壽命的關鍵。Song 等[11]對右利手術者行人工全髖關節置換術后髖臼側假體安放位置研究發現，當術者位于優勢側進行手術時，髖臼假體放置于安全區的比例明顯高于非優勢側手術。同樣地，術者在進行 TKA 時也面臨優勢側與非優勢側的問題。目前，關于術者利手側別與 TKA 術中假體位置的關系研究較少。Mehta 等[12]對右利手術者進行的 TKA 患者功能及臨床評分進行比較，發現右側置換患者術后膝關節功能及疼痛評分明顯優于左側置換患者，這可能與術者在非優勢側操作不便有關。然而，本研究末次隨訪時兩組患者 HSS 評分差異無統計學意義，與 Mehta 等[12]的研究結果不同，分析可能與隨訪時間有限有關，因此術者利手側別對 TKA 療效的影響有待延長隨訪時間、補充膝前痛評分進一步評價。但 Mehta 等[12]研究僅對 TKA 術后患者膝關節功能評分進行研究，未對優勢側與非優勢側膝關節假體力線進行比較。
Scott 等[13]認為矢狀位股骨假體位置與 TKA 術后膝前痛的發生有關，股骨假體過度屈曲將導致股骨前方填充，增加髕股關節壓力，即使術中采用髕骨友好型假體也會引起膝前痛[14]。本研究通過回顧性分析比較了優勢組與非優勢組 TKA 術后假體力線，發現矢狀位位置指標中后者 PDFA 小于前者，差異有統計學意義（P<0.05）；但進一步比較兩組患者矢狀位股骨假體力線達中立位比例，組間差異無統計學意義（P>0.05）。我們認為術者在非優勢側進行初次 TKA 時，矢狀位股骨假體力線的精準度可能不如優勢側，但并不會超出中立位（90±3）° 這一范圍。但非優勢組矢狀位股骨假體位置不良發生率明顯高于優勢組。而在冠狀位位置指標方面，兩組術后 2 周 HKA、mLDFA、mMPTA 均較術前明顯改善（P<0.05），但手術前后兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。因此，術者在優勢側與非優勢側手術時所表現的差異，主要體現在股骨假體矢狀位安放位置，我們分析這可能與以下兩個因素有關。
① 術中確定股骨進髓點時存在差異。當術者在優勢側進行手術時，更容易控制開髓鉆、確定進髓點；非優勢側操作時，往往需要變換位置或更換操作手，可能導致股骨進髓點偏低或者偏高，引起矢狀位股骨截骨差異，進而出現股骨前方切跡或股骨假體過屈。有研究表明，股骨前方切跡會增加股骨假體周圍骨折的風險[15]，股骨假體過伸會增加膝前痛發生風險[13]，股骨假體過屈則可能引起髕骨異響、早期假體松動[16-17]。但 Hsieh 等[18]對 233 例 TKA 患者進行回顧性分析，發現右利手術者在完成左、右側 TKA 時選擇的股、脛骨假體型號及聚乙烯襯墊厚度無統計學差異，且術者進行左側手術時股骨及脛骨側截骨同樣準確。我們認為通過比較膝關節假體型號及襯墊厚度可能無法準確評價術者利手側別對 TKA 療效造成的影響，即使相同型號假體也可能因為術中安放角度不同存在療效差異。
② 因為非優勢側操作不便，術中即使準確截骨，在股骨假體安放過程中也可能存在差異。有學者建議在安裝股骨假體時手柄應施加適當向上的力，以保證假體與股骨前方皮質貼合[19]。但基于準確截骨，此過程一般不會造成明顯不良結果，有研究表明股骨假體屈曲在±10° 以內對關節功能恢復無顯著影響[20]。
綜上述，術者利手側別是影響初次 TKA 術中矢狀位股骨假體安放位置的因素之一，非優勢側手術時矢狀位股骨假體安放位置不良率增高，提示術前制定計劃時應結合術者利手側別以及患者手術側別考慮，以避免非優勢側對療效的影響。本研究也存在一定局限性：① 本研究為單中心回顧性研究，樣本量少，且僅觀察了 1 位右利手術者治療的患者；隨訪時間短，無法對假體周圍骨折及無菌性松動進行有效評價。② 本研究通過影像學測量評價膝關節假體安放位置，存在拍攝體位、測量誤差造成的偏倚。③ 本研究僅比較冠狀位及矢狀位膝關節假體力線，未對膝關節假體旋轉力線進行研究，需進一步完善 TKA 術后 CT 掃描，以獲取更準確全面的信息。
作者貢獻：劉磊參與文章撰寫、影像學測量評估及統計分析；趙鳳朝指導課題設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱；查國春、鄭欣參與手術實施及術后隨訪安排；楊冠杰參與術后隨訪、數據整理；徐石莊參與影像學測量及評估。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（XYFY2019-KL111-02）。
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節炎的有效方法，良好假體力線是保證假體長期穩定性的關鍵因素之一[1]。為提高假體位置準確性、獲得良好力線，學者們進行了一系列研究，但目前研究多集中在改善截骨技術等手術操作及技術方面[2]。有研究發現，術者利手側別與內固定物放置位置及療效有關。Moloney 等[3]比較了 244 例滑動髖螺釘固定的股骨頸或股骨粗隆間骨折患者手術前后 X 線片，發現 12 例手術失敗均發生在左側（非利手側）。手術側別與利手同側時為優勢側，Pennington 等[4]研究發現術者在非優勢側手術時，髖臼假體前傾角較優勢側偏小。Yaman 等[5]及 Akyolda?等[6]發現右利手術者于患者左側植入上胸椎椎弓根螺釘時，植釘錯誤率較在患者右側植入時明顯增高。
目前，關于術者利手側別對膝關節假體安放位置是否有影響仍未明確。雖然計算機輔助導航技術的應用提高了下肢力線和假體安放位置的準確性，但花費高、手術時間相對較長，而且目前研究提示其臨床療效與傳統術式相似[7]，因此國內大部分醫院仍以傳統 TKA 為主。故研究術者利手側別對初次 TKA 術中假體安放位置的影響有一定必要性。為此，我們回顧分析了 2016 年 12 月—2018 年 12 月于我院接受初次 TKA 患者的臨床資料，比較優勢側與非優勢側 TKA 術后假體位置情況。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 初次 TKA，且手術由同一高年資醫師主刀完成；② 采用后穩定型假體置換；③ 術前膝關節屈曲攣縮畸形<15° 且無明顯骨缺損；④ 手術前后攝標準站立位下肢全長 X 線片以及膝關節正側位 X 線片。
排除標準：① 臨床資料不完整；② 存在膝關節外畸形；③ 有同側人工全髖關節置換術史；④ 患肢內翻畸形或外翻畸形>20°；⑤ 股骨髁發育不良；⑥ 隨訪時間<1 年。
根據愛丁堡利手評估量表[8]評價術者為右利手，故將左側膝關節置換定義為非優勢側，右側定義為優勢側。2016 年 12 月—2018 年 12 月共 86 例（100 膝）患者符合選擇標準納入研究，單膝 72 例、雙膝 14 例。其中非優勢側（非優勢組）及優勢側（優勢組）置換各 50 膝。
1.2 一般資料
優勢組：男 10 膝，女 40 膝；年齡 57～85 歲，平均 69.3 歲。體質量指數（26.4±3.2）kg/m2。臨床診斷：骨關節炎 49 膝，創傷性關節炎 1 膝。病程 0.5～20.0 年，平均 8.6 年。膝內翻畸形 40 膝，髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）為（10.6±4.8）°；膝外翻畸形 5 膝，HKA 為（–13.9±3.9）°。術前美國特種外科醫院（HSS）評分為（47.6±15.2）分。
非優勢組：男 8 膝，女 42 膝；年齡 58～85 歲，平均 68.2 歲。體質量指數（26.6±3.5）kg/m2。臨床診斷：骨關節炎 46 膝，類風濕性關節炎 3 膝，創傷性關節炎 1 膝。病程 0.5～30.0 年，平均 8.2 年。膝內翻畸形 44 膝，HKA 為（11.5±4.6）°；膝外翻畸形 3 膝，HKA 為（?6.6±3.3）°。術前 HSS 評分為（46.8±13.4）分。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、病程、臨床診斷及術前 HSS 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
全麻下，患者取仰臥位，術者站立于患側進行操作。常規行膝關節正中切口，髕旁內側入路，外翻髕骨后暴露髕股關節；髕骨周圍去神經化處理，修整多余骨贅，所有患者均未行髕骨表面置換。股骨側截骨選擇髓內定位系統、測量截骨技術，根據術前下肢全長 X 線片測量的股骨外翻角進行截骨，軸位參考股骨后髁連線外旋 3° 截骨；脛骨側采用髓外定位方法，垂直脛骨機械軸截骨。檢查膝關節穩定性后，完成脛骨、股骨假體及聚乙烯襯墊的安裝。徹底沖洗關節腔，置引流管后關閉切口。
1.4 術后處理
術后常規給予低分子肝素抗凝治療。待患者麻醉清醒后，指導其開始下肢踝泵運動。24～48 h 后視引流情況（<50 mL）拔除引流管，囑患者開始扶助行器下地活動，并行膝關節功能鍛煉。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床療效評價指標
記錄兩組手術時間及并發癥發生情況。采用 HSS 評分[9]評價膝關節功能。
1.5.2 影像學評價指標
手術前后攝標準站立位下肢全長 X 線片以及膝關節正側位 X 線片，參考文獻[10]方法測量冠狀位及矢狀位膝關節假體位置，所有測量均在醫院影像歸檔和通信系統（PACS）中完成。
① 冠狀位位置評價：于術前及術后 2 周站立位下肢全長 X 線片，測量 HKA、股骨遠端外側角（mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA）、脛骨近端內側角（mechanical medial proximal tibial angle，mMPTA）。其中，HKA 為股骨機械軸與脛骨機械軸夾角，內翻取正值、外翻取負值；mMPTA 為脛骨機械軸與脛骨近端關節面夾角；mLDFA 為股骨機械軸與股骨遠端內外髁連線夾角。HKA 在±3° 以內、mLDFA 及 mMPTA 達（90±3）° 分別表示冠狀位下肢力線、股骨假體力線以及脛骨假體力線位于中立位。上述指標組間比較差異有統計學意義時，計算并比較兩組對應力線達中立位比例（達中立位膝數/總膝數×100%）。
② 矢狀位位置評價：于術后 3 個月膝關節側位 X 線片，測量股骨遠端后方角（posterior distal femoral angle，PDFA）、脛骨近端后方角（posterior proximal tibial angle，PPTA）。PDFA 為矢狀位上股骨后皮質軸與股骨遠端截骨面的夾角；PPTA 為矢狀位上脛骨后皮質軸與脛骨近端截骨面夾角。PDFA 及 PPTA 為（90±3）° 時分別表示矢狀位股骨及脛骨假體力線位于中立位，上述指標組間差異有統計學意義時，計算并比較兩組對應力線達中立位比例。觀察股骨假體是否匹配，將股骨假體過大或過小造成的股骨假體過度屈曲或股骨前方切跡定義為矢狀位股骨假體位置不良。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
優勢組手術時間為（108.7±22.1）min，非優勢組為（113.1±16.3）min，差異無統計學意義（t=–1.128，P=0.262）。優勢組 1 例術后出現脛后動脈血栓形成，經積極抗凝治療后血栓消失；優勢組和非優勢組各 1 例出現切口愈合不良，經加強換藥等處理后愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～34 個月，平均 22.0 個月。優勢組末次隨訪時 HSS 評分為（87.2±4.3）分，非優勢組為（86.8±5.0）分，組間比較差異無統計學意義（t=0.471，P=0.639）；組內手術前后比較差異均有統計學意義（t=–19.445，P=0.000；t=–21.713，P=0.000）。
X 線片復查示，兩組隨訪期間均未發生假體周圍感染、無菌性松動、假體周圍骨折等并發癥。冠狀位位置評價指標：兩組術后 2 周 HKA、mLDFA、mMPTA 均較術前明顯改善（P<0.05），但手術前后兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。矢狀位位置評價指標：術后 3 個月兩組 PDFA 比較，差異有統計學意義（t=2.179，P=0.032）；但 PPTA 及股骨假體力線達中立位比例比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。優勢組 3 膝（6.0%）發生矢狀位股骨假體位置不良，其中股骨假體過屈 2 膝（4.0%）、股骨前方切跡 1 膝（2.0%）；非優勢組 10 膝（20.0%）發生矢狀位股骨假體位置不良，其中股骨假體過屈 6 膝（12.0%）、股骨前方切跡 4 膝（8.0%）。兩組矢狀位股骨假體位置不良發生率比較，差異有統計學意義（χ2=4.332，P=0.037），但股骨假體過屈及股骨前方切跡發生率差異無統計學意義（χ2=2.267，P=0.132；χ2=2.022，P=0.155）。見圖 1。
表1
手術前后兩組膝關節冠狀位影像學測量指標比較（n=50，，°）
Table1.
Comparison of coronal imaging measurements of the knee at pre- and post-operation between the two groups (n=50, , °)
圖1
非優勢組患者，女，73 歲，左膝骨關節炎 X 線片
a. 術前下肢全長正位片；b. 術前下肢全長側位片；c. 術后 2 周下肢全長正位片；d. 術后 3 個月膝關節正側位片（箭頭示存在股骨前方切跡）
Figure1. X-ray films of a 73-year-old female patient with osteoarthritis of left knee in the non-dominant groupa. Preoperative anteroposterior full-length lower extremity view; b. Preoperative lateral full-length lower extremity view; c. Anteroposterior full-length lower extremity view at2 weeks after operation; d. Anteroposterior and lateral views at 3 months after operation (arrow indicated the anterior femoral notch)
表2
兩組術后 3 個月膝關節矢狀位影像學測量指標比較（n=50，）
Table2.
Comparison of sagittal imaging measurements between the two groups at 3 months after operation (n=50, )
3 討論
在人工關節置換術中，良好的假體位置是保證關節功能恢復及假體使用壽命的關鍵。Song 等[11]對右利手術者行人工全髖關節置換術后髖臼側假體安放位置研究發現，當術者位于優勢側進行手術時，髖臼假體放置于安全區的比例明顯高于非優勢側手術。同樣地，術者在進行 TKA 時也面臨優勢側與非優勢側的問題。目前，關于術者利手側別與 TKA 術中假體位置的關系研究較少。Mehta 等[12]對右利手術者進行的 TKA 患者功能及臨床評分進行比較，發現右側置換患者術后膝關節功能及疼痛評分明顯優于左側置換患者，這可能與術者在非優勢側操作不便有關。然而，本研究末次隨訪時兩組患者 HSS 評分差異無統計學意義，與 Mehta 等[12]的研究結果不同，分析可能與隨訪時間有限有關，因此術者利手側別對 TKA 療效的影響有待延長隨訪時間、補充膝前痛評分進一步評價。但 Mehta 等[12]研究僅對 TKA 術后患者膝關節功能評分進行研究，未對優勢側與非優勢側膝關節假體力線進行比較。
Scott 等[13]認為矢狀位股骨假體位置與 TKA 術后膝前痛的發生有關，股骨假體過度屈曲將導致股骨前方填充，增加髕股關節壓力，即使術中采用髕骨友好型假體也會引起膝前痛[14]。本研究通過回顧性分析比較了優勢組與非優勢組 TKA 術后假體力線，發現矢狀位位置指標中后者 PDFA 小于前者，差異有統計學意義（P<0.05）；但進一步比較兩組患者矢狀位股骨假體力線達中立位比例，組間差異無統計學意義（P>0.05）。我們認為術者在非優勢側進行初次 TKA 時，矢狀位股骨假體力線的精準度可能不如優勢側，但并不會超出中立位（90±3）° 這一范圍。但非優勢組矢狀位股骨假體位置不良發生率明顯高于優勢組。而在冠狀位位置指標方面，兩組術后 2 周 HKA、mLDFA、mMPTA 均較術前明顯改善（P<0.05），但手術前后兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。因此，術者在優勢側與非優勢側手術時所表現的差異，主要體現在股骨假體矢狀位安放位置，我們分析這可能與以下兩個因素有關。
① 術中確定股骨進髓點時存在差異。當術者在優勢側進行手術時，更容易控制開髓鉆、確定進髓點；非優勢側操作時，往往需要變換位置或更換操作手，可能導致股骨進髓點偏低或者偏高，引起矢狀位股骨截骨差異，進而出現股骨前方切跡或股骨假體過屈。有研究表明，股骨前方切跡會增加股骨假體周圍骨折的風險[15]，股骨假體過伸會增加膝前痛發生風險[13]，股骨假體過屈則可能引起髕骨異響、早期假體松動[16-17]。但 Hsieh 等[18]對 233 例 TKA 患者進行回顧性分析，發現右利手術者在完成左、右側 TKA 時選擇的股、脛骨假體型號及聚乙烯襯墊厚度無統計學差異，且術者進行左側手術時股骨及脛骨側截骨同樣準確。我們認為通過比較膝關節假體型號及襯墊厚度可能無法準確評價術者利手側別對 TKA 療效造成的影響，即使相同型號假體也可能因為術中安放角度不同存在療效差異。
② 因為非優勢側操作不便，術中即使準確截骨，在股骨假體安放過程中也可能存在差異。有學者建議在安裝股骨假體時手柄應施加適當向上的力，以保證假體與股骨前方皮質貼合[19]。但基于準確截骨，此過程一般不會造成明顯不良結果，有研究表明股骨假體屈曲在±10° 以內對關節功能恢復無顯著影響[20]。
綜上述，術者利手側別是影響初次 TKA 術中矢狀位股骨假體安放位置的因素之一，非優勢側手術時矢狀位股骨假體安放位置不良率增高，提示術前制定計劃時應結合術者利手側別以及患者手術側別考慮，以避免非優勢側對療效的影響。本研究也存在一定局限性：① 本研究為單中心回顧性研究，樣本量少，且僅觀察了 1 位右利手術者治療的患者；隨訪時間短，無法對假體周圍骨折及無菌性松動進行有效評價。② 本研究通過影像學測量評價膝關節假體安放位置，存在拍攝體位、測量誤差造成的偏倚。③ 本研究僅比較冠狀位及矢狀位膝關節假體力線，未對膝關節假體旋轉力線進行研究，需進一步完善 TKA 術后 CT 掃描，以獲取更準確全面的信息。
作者貢獻：劉磊參與文章撰寫、影像學測量評估及統計分析；趙鳳朝指導課題設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱；查國春、鄭欣參與手術實施及術后隨訪安排；楊冠杰參與術后隨訪、數據整理；徐石莊參與影像學測量及評估。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（XYFY2019-KL111-02）。
