引用本文： 周思私, 唐凡, 閔理, 羅翼, 周勇, 段宏, 屠重棋. 肩胛帶韌帶樣纖維瘤華西分區指導外科治療的遠期療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(6): 744-750. doi: 10.7507/1002-1892.201912143 復制
韌帶樣纖維瘤（desmoid-type fibromatosis，DTF）是一種起源于筋膜或肌肉/腱膜結構的罕見良性軟組織腫瘤[1]，年發病率為（2～4）/100 萬，好發于青年女性[2]。根據病灶位置可分為腹壁型、腹內型和腹外型，其中肩胛帶 DTF 占腹外型 DTF 的 17%[3]。DTF 無遠處轉移性，但局部侵襲性強，尤其在肩胛帶區域，一旦進展常伴有高致殘率[4]。因此即使非手術治療療效尚可，遠期外科治療仍不可避免[5]，完整切除被認為是降低 DTF 復發率的關鍵[6]。然而肩胛帶解剖結構復雜，神經血管眾多，重要肌肉受損可嚴重影響患者肩關節功能[7]。因此，選擇合適的手術入路與手術方式非常關鍵。
目前國內外研究注重于肩胛帶惡性骨腫瘤領域，因肩胛骨呈扁平不規則狀，常采用基于冠狀面的外科分區指導臨床治療；而肩胛帶軟組織則以肩胛骨為界呈前后分層的空間排列，故基于矢狀面分區指導肩胛帶軟組織腫瘤的外科治療更科學、合理，但目前相關報道較少[7-8]。本課題組既往提出肩胛帶 DTF 的華西分區并指導手術入路及術式的選擇，取得了較滿意的短期臨床療效[9]。但前期研究納入病例較少，隨訪時間較短，且未探究不同手術入路患者的療效差異。因此，本研究回顧分析 2003 年 6 月—2016 年 12 月我院收治的肩胛帶 DTF 患者臨床資料，擬歸納不同手術入路患者的遠期腫瘤學、功能及并發癥結果，進一步探討肩胛帶 DTF 華西分區指導外科治療的遠期臨床療效及應用價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 腫瘤位于肩胛帶；② 術前活檢及術后病理切片均證實為 DTF；③ 術前 MRI 測量瘤體最大徑>7.0 cm[10]；④ 行腫瘤切除術。排除標準：① 術前行放療患者；② 除肩胛帶外存在 1 處或以上病灶；③ 死亡及失訪患者。2003 年 6 月—2016 年 12 月共 32 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 14 例，女 18 例；年齡 14～56 歲，平均 36.8 歲。病程 10～72 個月，平均 35.3 個月。18 例為初診患者；14 例為復發患者，曾行手術 1～3 次。所有患者術前均完成活檢，并完善肩關節及肩胛骨 X 線片、CT、MRI 等檢查，精確評估腫瘤部位及大小（將腫瘤最大徑定義為 MRI 上測量的腫瘤最大直徑）。本組腫瘤最大徑為 7～19 cm，平均 11.1 cm。根據肩胛帶 DTF 華西分區[9]（圖 1），本組腫瘤位于 Ⅰ 區 4 例、Ⅱ 區 3 例、Ⅲ 區 6 例、Ⅳ 區 3 例、Ⅰ+Ⅱ 區 5 例、Ⅱ+Ⅲ 區 5 例、Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 區 6 例。
圖1
肩胛帶 DTF 華西分區
Figure1.
“West China Classification” of DTF in the shoulder girdle
1.3 手術方法
1.3.1 手術入路選擇
所有手術均由同一高年資醫師主刀完成。患者于全麻下取健側臥位，為充分暴露腫瘤并避免損傷重要解剖結構，便于手術操作，根據肩胛帶 DTF 華西分區及血管神經受累情況，采取不同的手術入路及方式。本組 12 例采用前路手術（A 組），其中 4 例 Ⅰ 區腫瘤患者采取從頸根部到腋下的弧形切口，5 例 Ⅰ+Ⅱ 區腫瘤患者采取鎖骨外 1/3 到腋窩的弧形切口，3 例 Ⅳ 區腫瘤患者采取三角肌內部弧形切口。14 例采取后路手術（B 組），其中 3 例 Ⅱ 區和 5 例 Ⅱ+Ⅲ 區腫瘤患者采取內側肩峰到腋窩的縱向弧形切口；6 例 Ⅲ 區腫瘤患者根據其位置不同，2 例采取從肩胛帶到腋窩區的橫向弧形切口，4 例采取沿肩胛骨邊界的縱向弧形切口。6 例 Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 區腫瘤患者采用前-后聯合入路手術（C 組），行后腋窩區域到鎖骨的弧形切口。見圖 2。
圖2
手術切口和患者體位
a. 前路和后路；b. 前-后聯合入路
Figure2. Operation incision and patient posturea. Anterior and posterior approaches; b. Combined anterior-posterior approach
1.3.2 切除與重建
距原活檢通道邊 1.5～2.0 cm 正常皮膚處梭形切開，并切除活檢通道。根據術前 MRI 評估腫瘤切除范圍，外科切除軟組織邊緣距腫瘤>2.0 cm。除 2 例腋神經及 2 例臂叢受腫瘤侵犯患者接受腫瘤分塊切除外，余 28 例患者均行腫瘤完整切除，并取得安全外科邊界。A 組前路手術中，為充分暴露腫瘤，術中切開胸大肌、胸小肌及喙肱肌，游離并完整切除腫瘤及受累肌肉后，通過端端縫合重建軟組織；B 組后路手術中，為充分暴露腫瘤，術中切斷背闊肌、斜方肌和肱三頭肌，腫瘤切除后通過端端縫合或肌肉轉位重建軟組織，最大程度恢復患者肩關節解剖結構及功能。C 組因腫瘤侵襲范圍大，術中常切斷背闊肌、肱三頭肌、胸大肌等肩胛帶肌肉，通常行軟組織原位重建；同時因腫瘤廣泛包裹肩胛骨，本組 6 例患者術中均行肩胛骨部分切除術，將喙突和肩峰重新固定于剩余肩胛骨上。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后采用患者自控模式鎮痛，常規應用抗生素 1～2 d。術后患側肩關節用外展支具固定于外展 90°、前屈 30° 功能位。術后 3 d 開始肩關節被動訓練，4 周后在康復師指導下行肩關節主動訓練。
術后 1 年內每 3 個月復查 1 次，1～2 年內每 6 個月復查 1 次，之后每隔 1 年復查 1 次，行肩關節及肩胛骨 X 線片、CT 及 MRI 檢查。記錄并比較 3 組患者 1993 美國骨腫瘤學會評分系統（MSTS93）評分（包括疼痛、肢體功能、滿意度、手的位置、手靈活度、舉物能力 6 方面）[11]、日本骨科協會（JOA）評分、肩關節活動度（包括前屈、后伸、外展、內收）及并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較用 post-hoc Tukey HSD 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法，兩兩比較采用 P 值修正后的 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
32 例患者均獲隨訪，隨訪時間 30～190 個月，平均 94.6 個月。隨訪期間共 5 例（15.6%）患者發生并發癥，其中 A 組 2 例（16.6%）、B 組 2 例（14.3%）、C 組 1 例（16.6%），各組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=1.000）。A 組 1 例術后因瘢痕修復出現斜頸，行矯形治療；1 例出現上肢水腫，經康復治療后癥狀明顯改善。B 組 1 例切口積液，行低位切開引流，4 周后切口愈合；1 例出現上肢水腫，經康復治療后癥狀明顯改善。C 組 1 例術后形成竇道，經換藥 3 個月后切口愈合。見圖 3。
圖3
A 組患者，男，32 歲，右肩胛帶 DTF（Ⅰ+Ⅱ 區）
a. 術前 MRI T2W1 冠狀面示腫瘤范圍（虛線示測得的腫瘤最大徑），腫瘤周圍肌肉廣泛水腫；b. 術前 MRI T2W1 橫斷面示腫瘤范圍，腫瘤包裹腋動靜脈及腋神經（箭頭）；c. 術中腫瘤切除后（箭頭示腋窩血管及神經）；d. 手術切除的腫瘤標本；e. 術后 96 個月 MRI 未見腫瘤復發；f. 術后 96 個月患者肩關節功能
Figure3. A 32-year-old male patient with DTF in right shoulder girdle (regions Ⅰ+Ⅱ) in group Aa. MRI T2WI of coronal section, showing the range of tumor (dotted line indicated the maximum diameter of tumor), extensive edema in muscle around the tumor; b. MRI T2WI of transverse section, showing the range of tumor, axillary artery, axillary vein and axillary nerve involved in the tumor (arrow); c. After tumor resection during operation (arrow showed axillary blood vessels and nerve); d. Resected tumor specimen; e. MRI at 96 months after operation, showing no tumor recurred; f. Shoulder joint function at 96 months after operation
至末次隨訪時，共 4 例（12.5%）患者腫瘤復發，其中 A 組 1 例（8.3%）、B 組 2 例（14.3%）、C 組 1 例（16.6%），各組復發率比較差異無統計學意義（P=1.000）。腫瘤分塊切除的患者中 1 例（25.0%）復發，整塊切除的患者中 3 例（10.7%）復發，兩者差異無統計學意義（P=1.000）。
末次隨訪時，A、B 組 MSTS93 評分的疼痛、肢體功能、滿意度、手靈活性、手的位置評分及總分均顯著優于 C 組，差異有統計學意義（P<0.05）；A、B 組間差異無統計學意義（P>0.05）。C 組舉物能力評分顯著低于 A 組（P<0.05），其余組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。A、B 組 JOA 評分及肩關節前屈、后伸、外展、內收活動度均顯著優于 C 組，差異有統計學意義（P<0.05）；A 組后伸活動度優于 B 組，B 組前屈活動度優于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05），其余指標 A、B 組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
各組末次隨訪時 MSTS93 評分比較（
）
Table1.
Comparison of MSTS93 scores at last follow-up between groups (
)
表2
各組末次隨訪時 JOA 評分及肩關節活動度比較（
）
Table2.
Comparison of JOA score and shoulder range of motion at last follow-up between groups (
)
3 討論
美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南中介紹的 DTF 治療主要包括觀察、進展后手術治療、輔助放療，以及非甾體類抗炎藥、他莫昔芬、阿霉素、長春新堿和伊馬替尼、索拉非尼等為代表的藥物治療[12]。非甾體類抗炎藥等傳統藥物鎮痛效果佳，毒副作用小，但難以達到治愈效果。自 2011 年 Penel 等[13]報道伊馬替尼治療進展期 DTF 的Ⅱ期臨床試驗中 60%～80% 患者獲得疾病控制以來，靶向藥物因其療效明顯優于傳統藥物而廣受關注，近年來發展尤為迅速。但本回顧性研究中納入的患者就診于 2003 年—2016 年，靶向藥物的臨床應用非常有限；且所有患者腫瘤最大徑均>7 cm，提示不良預后[10]，肩部疼痛及活動障礙明顯，故首選手術治療[3]。
肩胛帶血管神經豐富，易導致腫瘤邊界不清，而 DTF 局部浸潤強，如何在安全切除腫瘤的前提下更好地重建肩胛帶的解剖結構和肩關節動力起止點，是肩胛帶 DTF 外科治療的關鍵。因此，選擇合適的手術入路至關重要。目前常用的肩胛帶腫瘤分區方式有 MSTS 肩胛帶分區法[7]，或 Malawer 等[8]根據切除類型提出的肩胛帶外科分區法，適用于骨腫瘤的切除重建。但骨源性腫瘤與軟組織源性腫瘤具有不同的生物屏障，腫瘤切除與重建重點存在較大差異。因此，對于主要累及軟組織的 DTF，本研究組提出了肩胛帶 DTF 華西分區，并根據腫瘤分區結果選擇合適的手術入路[9]：① Ⅰ 區或 Ⅰ+Ⅱ 區腫瘤，腫瘤位于肩胛下肌前方、腋前壁、鎖骨下窩或胸大肌、胸小肌、肱二頭肌，且未累及喙肱肌、未侵犯肩胛骨，選擇前路。若腫瘤位于三角肌或肱二頭肌深面且伴關節囊前方和肱骨頭受累，可采取肩部前方的縱向弧形切口。② Ⅱ 區、Ⅲ 區或 Ⅱ+Ⅲ 區腫瘤，腫瘤位于肩胛區，侵犯肩胛下肌及肩胛骨或侵犯岡上肌、岡下肌、小圓肌和大圓肌，應采用后路。當腫瘤侵及三角肌深層和關節盂邊緣時，采用肩胛骨脊柱緣到腋窩的橫向切口。③ 對 Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 區都受累的腫瘤患者，采取前-后聯合入路手術。④ Ⅳ 區腫瘤根據腫瘤位置選擇前路或后路。根據腫瘤位置投影選擇相應的手術入路，可以充分暴露腫瘤并避免損傷重要的血管、神經，最大程度保留關鍵解剖結構，有利于軟組織重建，既能保證腫瘤安全切除，又能取得最佳的術后功能恢復效果。
DTF 的外科治療術后復發率高達 76%[14]。手術預后不良因素包括陽性切緣、高齡、瘤體直徑>7.0 cm 或腹外型 DTF[10, 15-16]。因腫瘤負荷常常較大，完整切除腫瘤伴隨著較高手術并發癥以及巨大的肢體功能損失，因此 DTF 外科治療邊界目前仍存爭議，但多數研究報道手術切緣陽性會導致預后不良[17-19]。因此，手術應達到切緣陰性的完整切除。本研究中患者總體復發率為 12.5%，低于 Duggal 等[20]報道的 26%。Duggal 等的研究中，DTF 分布于肩胛部、手臂、臀部等多個腹外部位，腫瘤平均直徑為 8 cm，無手術入路選擇傾向。本研究中患者腫瘤平均最大徑為 11.1 cm，且位于解剖結構復雜的肩胛帶區，但根據 DTF 華西分區選擇入路，最終前-后聯合入路組、后路組、前路組 3 組術后復發率均不超過 16.6%，取得了較好的腫瘤學預后結果。我們認為肩胛帶 DTF 華西分區能準確指導手術入路選擇，有利于更充分地暴露腫瘤，到達外科安全切緣，降低腫瘤復發率。
盡管切緣是 DTF 重要的預后因素[19, 21]，Crago 等[15]在一項納入 495 例 DTF 的大樣本研究中發現，當腫瘤最大徑<5 cm 時，R1 切除較 R0 切除局部復發風險更高。Cates 等[22]則認為 R0 切除將導致嚴重并發癥，R1 切除（鏡下切緣陽性）是可接受的。本研究中盡可能地完整切除腫瘤以保證切緣陰性，但當腫瘤侵及臂叢或腋窩血管時則行腫瘤分塊切除術（4 例）。腫瘤完整切除患者復發率低于分塊切除患者，可能與分塊切除導致微小病灶殘留有關。但因腫瘤累及重要血管神經，完整切除會導致患者術后功能嚴重受損。因此，對于肩胛帶巨大 DTF 應綜合考慮切緣狀態與術后功能。同時，腫瘤切除后的軟組織重建對肢體功能恢復也至關重要。
肩關節活動肌群，特別是外展肌群如三角肌和肩袖肌群，與術后功能恢復密切相關。?ztürk 等[23]認為肩關節功能的恢復與外展動力裝置的保留程度成正相關，保留肩袖者比肩袖受損者功能更好。衛曉恩等[24]認為肩袖及三角肌附著點的重建是肩關節功能恢復的關鍵。DTF 起源于肌肉，大多數患者因腫瘤累及一組肌群、活動受限就診[25]，我們切除腫瘤后最大程度進行軟組織重建，所有患者肩關節前屈、后伸及外展、內收活動度均能滿足日常生活需要。Ballatori 等[26]報道 1 例累及肩胛骨及肩胛下肌的 DTF 患者行肩胛骨次全切除術后 MSTS93 評分為 29 分，我們認為與其術中良好的肩關節重建、術后充分的物理治療有關。此外，本研究前-后聯合入路組 MSTS93 評分的疼痛、肢體功能、滿意度、手靈活性、手的位置評分及總分，以及 JOA 評分及肩關節前屈、后伸、外展、內收活動度均差于其他兩組。分析患者術后功能恢復不佳的原因包括：① 切口范圍廣，破壞了關節囊等結構，導致三角肌及肩袖肌群止點受損，肩關節外展功能嚴重受限；② 瘤體最大徑平均達 17.0 cm，手術創傷大，術中切除肌肉多，軟組織重建效果不佳；③ 均切除了部分肩胛骨，可能損傷三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、大圓肌等重要肌肉肩胛骨附著點，無法維持肩關節穩定；④ 切口愈合時間長，術后功能鍛煉不及時。前路組肩關節后伸活動度明顯優于其他兩組，可能是因岡上肌、岡下肌、小圓肌和大圓肌等后伸肌群結構保留較好；而后路組肩關節前屈活動度明顯優于其他兩組，可能是手術對胸大肌、胸小肌、肱二頭肌、喙肱肌等前屈肌群影響較少所致。
本研究并發癥發生率為 15.6%，稍高于?ztürk 等[23]報道的 11.0%，明顯低于 Lesensky等[27]報道的肩胛部惡性腫瘤保肢手術最高達 60% 的并發癥發生率。本研究并發癥主要包含切口愈合不良（2 例）、斜頸（1 例）及上肢水腫（2 例），但因未涉及肩胛骨重建或假體植入，無假體松動或假體感染等相關并發癥。3 組間并發癥發生率差異無統計學意義，可能是因為納入病例數有限，且各組并發癥發生率較低；但后路及前-后聯合入路組均有切口愈合不良發生，我們認為與術中切除受累肌肉較多、術后軟組織缺損較大相關。惠濤濤等[28]報道 5 例患者行肋間動脈增壓超長背闊肌皮瓣修復四肢創面，可減少皮瓣遠端壞死的發生。皮瓣轉移技術的進步可為巨大肩胛帶 DTF 切除術后軟組織重建提供重要的技術支撐。
腫瘤的多模式治療目前被逐步推廣，若有相關的輔助治療，縮小 DTF 外科邊界，結合手術治療可能取得較好的臨床效果。2017 年美國食品藥品監督管理局（FDA）已批準靶向藥物索拉菲尼用于 DTF 的治療[29]。Gounder 等[30]報道 87 例索拉非尼治療難治性 DTF 的 Ⅲ 期臨床試驗中，試驗組和對照組的 2 年無進展生存率分別為 81% 和 36%，差異有統計學意義（P<0.01）。盡管靶向藥物不被視為 DTF 的首選治療，但針對瘤體負荷巨大或重要神經、血管受累的肩胛帶 DTF，靶向治療可縮小瘤體、挽救手術機會。
綜上述，肩胛帶 DTF 經華西分區指導的外科手術治療可獲得較滿意的遠期腫瘤控制及肩關節功能。針對重要神經、血管受累的肩胛帶 DTF，在非手術治療方式如靶向藥物的輔助下，更能體現分區手術對于軟組織保護和重建的優勢，可能是未來發展的方向。
作者貢獻：周思私、唐凡、閔理參與研究構思、整體設計和論文撰寫；羅翼、周勇、段宏負責隨訪、數據整理和分析；屠重棋負責研究設計、手術方案設計與實施、文章審核質控。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［2020 年審（387）號］。
韌帶樣纖維瘤（desmoid-type fibromatosis，DTF）是一種起源于筋膜或肌肉/腱膜結構的罕見良性軟組織腫瘤[1]，年發病率為（2～4）/100 萬，好發于青年女性[2]。根據病灶位置可分為腹壁型、腹內型和腹外型，其中肩胛帶 DTF 占腹外型 DTF 的 17%[3]。DTF 無遠處轉移性，但局部侵襲性強，尤其在肩胛帶區域，一旦進展常伴有高致殘率[4]。因此即使非手術治療療效尚可，遠期外科治療仍不可避免[5]，完整切除被認為是降低 DTF 復發率的關鍵[6]。然而肩胛帶解剖結構復雜，神經血管眾多，重要肌肉受損可嚴重影響患者肩關節功能[7]。因此，選擇合適的手術入路與手術方式非常關鍵。
目前國內外研究注重于肩胛帶惡性骨腫瘤領域，因肩胛骨呈扁平不規則狀，常采用基于冠狀面的外科分區指導臨床治療；而肩胛帶軟組織則以肩胛骨為界呈前后分層的空間排列，故基于矢狀面分區指導肩胛帶軟組織腫瘤的外科治療更科學、合理，但目前相關報道較少[7-8]。本課題組既往提出肩胛帶 DTF 的華西分區并指導手術入路及術式的選擇，取得了較滿意的短期臨床療效[9]。但前期研究納入病例較少，隨訪時間較短，且未探究不同手術入路患者的療效差異。因此，本研究回顧分析 2003 年 6 月—2016 年 12 月我院收治的肩胛帶 DTF 患者臨床資料，擬歸納不同手術入路患者的遠期腫瘤學、功能及并發癥結果，進一步探討肩胛帶 DTF 華西分區指導外科治療的遠期臨床療效及應用價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 腫瘤位于肩胛帶；② 術前活檢及術后病理切片均證實為 DTF；③ 術前 MRI 測量瘤體最大徑>7.0 cm[10]；④ 行腫瘤切除術。排除標準：① 術前行放療患者；② 除肩胛帶外存在 1 處或以上病灶；③ 死亡及失訪患者。2003 年 6 月—2016 年 12 月共 32 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 14 例，女 18 例；年齡 14～56 歲，平均 36.8 歲。病程 10～72 個月，平均 35.3 個月。18 例為初診患者；14 例為復發患者，曾行手術 1～3 次。所有患者術前均完成活檢，并完善肩關節及肩胛骨 X 線片、CT、MRI 等檢查，精確評估腫瘤部位及大小（將腫瘤最大徑定義為 MRI 上測量的腫瘤最大直徑）。本組腫瘤最大徑為 7～19 cm，平均 11.1 cm。根據肩胛帶 DTF 華西分區[9]（圖 1），本組腫瘤位于 Ⅰ 區 4 例、Ⅱ 區 3 例、Ⅲ 區 6 例、Ⅳ 區 3 例、Ⅰ+Ⅱ 區 5 例、Ⅱ+Ⅲ 區 5 例、Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 區 6 例。
圖1
肩胛帶 DTF 華西分區
Figure1.
“West China Classification” of DTF in the shoulder girdle
1.3 手術方法
1.3.1 手術入路選擇
所有手術均由同一高年資醫師主刀完成。患者于全麻下取健側臥位，為充分暴露腫瘤并避免損傷重要解剖結構，便于手術操作，根據肩胛帶 DTF 華西分區及血管神經受累情況，采取不同的手術入路及方式。本組 12 例采用前路手術（A 組），其中 4 例 Ⅰ 區腫瘤患者采取從頸根部到腋下的弧形切口，5 例 Ⅰ+Ⅱ 區腫瘤患者采取鎖骨外 1/3 到腋窩的弧形切口，3 例 Ⅳ 區腫瘤患者采取三角肌內部弧形切口。14 例采取后路手術（B 組），其中 3 例 Ⅱ 區和 5 例 Ⅱ+Ⅲ 區腫瘤患者采取內側肩峰到腋窩的縱向弧形切口；6 例 Ⅲ 區腫瘤患者根據其位置不同，2 例采取從肩胛帶到腋窩區的橫向弧形切口，4 例采取沿肩胛骨邊界的縱向弧形切口。6 例 Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 區腫瘤患者采用前-后聯合入路手術（C 組），行后腋窩區域到鎖骨的弧形切口。見圖 2。
圖2
手術切口和患者體位
a. 前路和后路；b. 前-后聯合入路
Figure2. Operation incision and patient posturea. Anterior and posterior approaches; b. Combined anterior-posterior approach
1.3.2 切除與重建
距原活檢通道邊 1.5～2.0 cm 正常皮膚處梭形切開，并切除活檢通道。根據術前 MRI 評估腫瘤切除范圍，外科切除軟組織邊緣距腫瘤>2.0 cm。除 2 例腋神經及 2 例臂叢受腫瘤侵犯患者接受腫瘤分塊切除外，余 28 例患者均行腫瘤完整切除，并取得安全外科邊界。A 組前路手術中，為充分暴露腫瘤，術中切開胸大肌、胸小肌及喙肱肌，游離并完整切除腫瘤及受累肌肉后，通過端端縫合重建軟組織；B 組后路手術中，為充分暴露腫瘤，術中切斷背闊肌、斜方肌和肱三頭肌，腫瘤切除后通過端端縫合或肌肉轉位重建軟組織，最大程度恢復患者肩關節解剖結構及功能。C 組因腫瘤侵襲范圍大，術中常切斷背闊肌、肱三頭肌、胸大肌等肩胛帶肌肉，通常行軟組織原位重建；同時因腫瘤廣泛包裹肩胛骨，本組 6 例患者術中均行肩胛骨部分切除術，將喙突和肩峰重新固定于剩余肩胛骨上。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后采用患者自控模式鎮痛，常規應用抗生素 1～2 d。術后患側肩關節用外展支具固定于外展 90°、前屈 30° 功能位。術后 3 d 開始肩關節被動訓練，4 周后在康復師指導下行肩關節主動訓練。
術后 1 年內每 3 個月復查 1 次，1～2 年內每 6 個月復查 1 次，之后每隔 1 年復查 1 次，行肩關節及肩胛骨 X 線片、CT 及 MRI 檢查。記錄并比較 3 組患者 1993 美國骨腫瘤學會評分系統（MSTS93）評分（包括疼痛、肢體功能、滿意度、手的位置、手靈活度、舉物能力 6 方面）[11]、日本骨科協會（JOA）評分、肩關節活動度（包括前屈、后伸、外展、內收）及并發癥發生情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS22.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較用 post-hoc Tukey HSD 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 Fisher 確切概率法，兩兩比較采用 P 值修正后的 Fisher 確切概率法；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
32 例患者均獲隨訪，隨訪時間 30～190 個月，平均 94.6 個月。隨訪期間共 5 例（15.6%）患者發生并發癥，其中 A 組 2 例（16.6%）、B 組 2 例（14.3%）、C 組 1 例（16.6%），各組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P=1.000）。A 組 1 例術后因瘢痕修復出現斜頸，行矯形治療；1 例出現上肢水腫，經康復治療后癥狀明顯改善。B 組 1 例切口積液，行低位切開引流，4 周后切口愈合；1 例出現上肢水腫，經康復治療后癥狀明顯改善。C 組 1 例術后形成竇道，經換藥 3 個月后切口愈合。見圖 3。
圖3
A 組患者，男，32 歲，右肩胛帶 DTF（Ⅰ+Ⅱ 區）
a. 術前 MRI T2W1 冠狀面示腫瘤范圍（虛線示測得的腫瘤最大徑），腫瘤周圍肌肉廣泛水腫；b. 術前 MRI T2W1 橫斷面示腫瘤范圍，腫瘤包裹腋動靜脈及腋神經（箭頭）；c. 術中腫瘤切除后（箭頭示腋窩血管及神經）；d. 手術切除的腫瘤標本；e. 術后 96 個月 MRI 未見腫瘤復發；f. 術后 96 個月患者肩關節功能
Figure3. A 32-year-old male patient with DTF in right shoulder girdle (regions Ⅰ+Ⅱ) in group Aa. MRI T2WI of coronal section, showing the range of tumor (dotted line indicated the maximum diameter of tumor), extensive edema in muscle around the tumor; b. MRI T2WI of transverse section, showing the range of tumor, axillary artery, axillary vein and axillary nerve involved in the tumor (arrow); c. After tumor resection during operation (arrow showed axillary blood vessels and nerve); d. Resected tumor specimen; e. MRI at 96 months after operation, showing no tumor recurred; f. Shoulder joint function at 96 months after operation
至末次隨訪時，共 4 例（12.5%）患者腫瘤復發，其中 A 組 1 例（8.3%）、B 組 2 例（14.3%）、C 組 1 例（16.6%），各組復發率比較差異無統計學意義（P=1.000）。腫瘤分塊切除的患者中 1 例（25.0%）復發，整塊切除的患者中 3 例（10.7%）復發，兩者差異無統計學意義（P=1.000）。
末次隨訪時，A、B 組 MSTS93 評分的疼痛、肢體功能、滿意度、手靈活性、手的位置評分及總分均顯著優于 C 組，差異有統計學意義（P<0.05）；A、B 組間差異無統計學意義（P>0.05）。C 組舉物能力評分顯著低于 A 組（P<0.05），其余組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。A、B 組 JOA 評分及肩關節前屈、后伸、外展、內收活動度均顯著優于 C 組，差異有統計學意義（P<0.05）；A 組后伸活動度優于 B 組，B 組前屈活動度優于 A 組，差異有統計學意義（P<0.05），其余指標 A、B 組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
各組末次隨訪時 MSTS93 評分比較（）
Table1.
Comparison of MSTS93 scores at last follow-up between groups ()
表2
各組末次隨訪時 JOA 評分及肩關節活動度比較（）
Table2.
Comparison of JOA score and shoulder range of motion at last follow-up between groups ()
3 討論
美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南中介紹的 DTF 治療主要包括觀察、進展后手術治療、輔助放療，以及非甾體類抗炎藥、他莫昔芬、阿霉素、長春新堿和伊馬替尼、索拉非尼等為代表的藥物治療[12]。非甾體類抗炎藥等傳統藥物鎮痛效果佳，毒副作用小，但難以達到治愈效果。自 2011 年 Penel 等[13]報道伊馬替尼治療進展期 DTF 的Ⅱ期臨床試驗中 60%～80% 患者獲得疾病控制以來，靶向藥物因其療效明顯優于傳統藥物而廣受關注，近年來發展尤為迅速。但本回顧性研究中納入的患者就診于 2003 年—2016 年，靶向藥物的臨床應用非常有限；且所有患者腫瘤最大徑均>7 cm，提示不良預后[10]，肩部疼痛及活動障礙明顯，故首選手術治療[3]。
肩胛帶血管神經豐富，易導致腫瘤邊界不清，而 DTF 局部浸潤強，如何在安全切除腫瘤的前提下更好地重建肩胛帶的解剖結構和肩關節動力起止點，是肩胛帶 DTF 外科治療的關鍵。因此，選擇合適的手術入路至關重要。目前常用的肩胛帶腫瘤分區方式有 MSTS 肩胛帶分區法[7]，或 Malawer 等[8]根據切除類型提出的肩胛帶外科分區法，適用于骨腫瘤的切除重建。但骨源性腫瘤與軟組織源性腫瘤具有不同的生物屏障，腫瘤切除與重建重點存在較大差異。因此，對于主要累及軟組織的 DTF，本研究組提出了肩胛帶 DTF 華西分區，并根據腫瘤分區結果選擇合適的手術入路[9]：① Ⅰ 區或 Ⅰ+Ⅱ 區腫瘤，腫瘤位于肩胛下肌前方、腋前壁、鎖骨下窩或胸大肌、胸小肌、肱二頭肌，且未累及喙肱肌、未侵犯肩胛骨，選擇前路。若腫瘤位于三角肌或肱二頭肌深面且伴關節囊前方和肱骨頭受累，可采取肩部前方的縱向弧形切口。② Ⅱ 區、Ⅲ 區或 Ⅱ+Ⅲ 區腫瘤，腫瘤位于肩胛區，侵犯肩胛下肌及肩胛骨或侵犯岡上肌、岡下肌、小圓肌和大圓肌，應采用后路。當腫瘤侵及三角肌深層和關節盂邊緣時，采用肩胛骨脊柱緣到腋窩的橫向切口。③ 對 Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 區都受累的腫瘤患者，采取前-后聯合入路手術。④ Ⅳ 區腫瘤根據腫瘤位置選擇前路或后路。根據腫瘤位置投影選擇相應的手術入路，可以充分暴露腫瘤并避免損傷重要的血管、神經，最大程度保留關鍵解剖結構，有利于軟組織重建，既能保證腫瘤安全切除，又能取得最佳的術后功能恢復效果。
DTF 的外科治療術后復發率高達 76%[14]。手術預后不良因素包括陽性切緣、高齡、瘤體直徑>7.0 cm 或腹外型 DTF[10, 15-16]。因腫瘤負荷常常較大，完整切除腫瘤伴隨著較高手術并發癥以及巨大的肢體功能損失，因此 DTF 外科治療邊界目前仍存爭議，但多數研究報道手術切緣陽性會導致預后不良[17-19]。因此，手術應達到切緣陰性的完整切除。本研究中患者總體復發率為 12.5%，低于 Duggal 等[20]報道的 26%。Duggal 等的研究中，DTF 分布于肩胛部、手臂、臀部等多個腹外部位，腫瘤平均直徑為 8 cm，無手術入路選擇傾向。本研究中患者腫瘤平均最大徑為 11.1 cm，且位于解剖結構復雜的肩胛帶區，但根據 DTF 華西分區選擇入路，最終前-后聯合入路組、后路組、前路組 3 組術后復發率均不超過 16.6%，取得了較好的腫瘤學預后結果。我們認為肩胛帶 DTF 華西分區能準確指導手術入路選擇，有利于更充分地暴露腫瘤，到達外科安全切緣，降低腫瘤復發率。
盡管切緣是 DTF 重要的預后因素[19, 21]，Crago 等[15]在一項納入 495 例 DTF 的大樣本研究中發現，當腫瘤最大徑<5 cm 時，R1 切除較 R0 切除局部復發風險更高。Cates 等[22]則認為 R0 切除將導致嚴重并發癥，R1 切除（鏡下切緣陽性）是可接受的。本研究中盡可能地完整切除腫瘤以保證切緣陰性，但當腫瘤侵及臂叢或腋窩血管時則行腫瘤分塊切除術（4 例）。腫瘤完整切除患者復發率低于分塊切除患者，可能與分塊切除導致微小病灶殘留有關。但因腫瘤累及重要血管神經，完整切除會導致患者術后功能嚴重受損。因此，對于肩胛帶巨大 DTF 應綜合考慮切緣狀態與術后功能。同時，腫瘤切除后的軟組織重建對肢體功能恢復也至關重要。
肩關節活動肌群，特別是外展肌群如三角肌和肩袖肌群，與術后功能恢復密切相關。?ztürk 等[23]認為肩關節功能的恢復與外展動力裝置的保留程度成正相關，保留肩袖者比肩袖受損者功能更好。衛曉恩等[24]認為肩袖及三角肌附著點的重建是肩關節功能恢復的關鍵。DTF 起源于肌肉，大多數患者因腫瘤累及一組肌群、活動受限就診[25]，我們切除腫瘤后最大程度進行軟組織重建，所有患者肩關節前屈、后伸及外展、內收活動度均能滿足日常生活需要。Ballatori 等[26]報道 1 例累及肩胛骨及肩胛下肌的 DTF 患者行肩胛骨次全切除術后 MSTS93 評分為 29 分，我們認為與其術中良好的肩關節重建、術后充分的物理治療有關。此外，本研究前-后聯合入路組 MSTS93 評分的疼痛、肢體功能、滿意度、手靈活性、手的位置評分及總分，以及 JOA 評分及肩關節前屈、后伸、外展、內收活動度均差于其他兩組。分析患者術后功能恢復不佳的原因包括：① 切口范圍廣，破壞了關節囊等結構，導致三角肌及肩袖肌群止點受損，肩關節外展功能嚴重受限；② 瘤體最大徑平均達 17.0 cm，手術創傷大，術中切除肌肉多，軟組織重建效果不佳；③ 均切除了部分肩胛骨，可能損傷三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、大圓肌等重要肌肉肩胛骨附著點，無法維持肩關節穩定；④ 切口愈合時間長，術后功能鍛煉不及時。前路組肩關節后伸活動度明顯優于其他兩組，可能是因岡上肌、岡下肌、小圓肌和大圓肌等后伸肌群結構保留較好；而后路組肩關節前屈活動度明顯優于其他兩組，可能是手術對胸大肌、胸小肌、肱二頭肌、喙肱肌等前屈肌群影響較少所致。
本研究并發癥發生率為 15.6%，稍高于?ztürk 等[23]報道的 11.0%，明顯低于 Lesensky等[27]報道的肩胛部惡性腫瘤保肢手術最高達 60% 的并發癥發生率。本研究并發癥主要包含切口愈合不良（2 例）、斜頸（1 例）及上肢水腫（2 例），但因未涉及肩胛骨重建或假體植入，無假體松動或假體感染等相關并發癥。3 組間并發癥發生率差異無統計學意義，可能是因為納入病例數有限，且各組并發癥發生率較低；但后路及前-后聯合入路組均有切口愈合不良發生，我們認為與術中切除受累肌肉較多、術后軟組織缺損較大相關。惠濤濤等[28]報道 5 例患者行肋間動脈增壓超長背闊肌皮瓣修復四肢創面，可減少皮瓣遠端壞死的發生。皮瓣轉移技術的進步可為巨大肩胛帶 DTF 切除術后軟組織重建提供重要的技術支撐。
腫瘤的多模式治療目前被逐步推廣，若有相關的輔助治療，縮小 DTF 外科邊界，結合手術治療可能取得較好的臨床效果。2017 年美國食品藥品監督管理局（FDA）已批準靶向藥物索拉菲尼用于 DTF 的治療[29]。Gounder 等[30]報道 87 例索拉非尼治療難治性 DTF 的 Ⅲ 期臨床試驗中，試驗組和對照組的 2 年無進展生存率分別為 81% 和 36%，差異有統計學意義（P<0.01）。盡管靶向藥物不被視為 DTF 的首選治療，但針對瘤體負荷巨大或重要神經、血管受累的肩胛帶 DTF，靶向治療可縮小瘤體、挽救手術機會。
綜上述，肩胛帶 DTF 經華西分區指導的外科手術治療可獲得較滿意的遠期腫瘤控制及肩關節功能。針對重要神經、血管受累的肩胛帶 DTF，在非手術治療方式如靶向藥物的輔助下，更能體現分區手術對于軟組織保護和重建的優勢，可能是未來發展的方向。
作者貢獻：周思私、唐凡、閔理參與研究構思、整體設計和論文撰寫；羅翼、周勇、段宏負責隨訪、數據整理和分析；屠重棋負責研究設計、手術方案設計與實施、文章審核質控。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［2020 年審（387）號］。
