引用本文： 吳敏, 王照東, 周平輝, 張寬寬, 陳笑天, 肖玉周, 官建中. 內側開放楔形脛骨高位截骨術中并發外側鉸鏈斷裂早期療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(7): 854-861. doi: 10.7507/1002-1892.202001038 復制
內側開放楔形脛骨高位截骨術（medial opening-wedge high tibial osteotomy，MOWHTO）是將既往通過膝關節內側間室的患肢負重力線調整到外側間室，以減少患膝內側間室壓力，從而使磨損的內側間室得到修復，緩解關節疼痛、改善關節功能，延緩膝骨關節炎發展[1-2]。諸多保膝手術中，MOWHTO 具有術式簡單、不需要截斷腓骨、保存了完整的外側皮質、創傷小、術中能夠精準調整所需矯正度數以及允許術后早期下床活動等優勢，越來越受到關節外科醫生的推崇，臨床上獲得了廣泛應用[3-4]。但另一方面，若 MOWHTO 操作不當，則易發生外側鉸鏈斷裂，臨床報道發生率達 11.4%～35%[5-8]。Miller 等[3]研究證實，與擁有完整外側鉸鏈相比，外側鉸鏈斷裂使截骨端軸向剛度降低 58%，扭轉剛度降低 68%，導致 MOWHTO 后初始不穩定，進而截骨部位微動增加，嚴重者可導致內固定物斷裂、矯正度數丟失、截骨端延遲愈合甚至不愈合[9-11]。以往鉸鏈斷裂被簡單歸類為脛骨外側皮質骨折和外側平臺骨折，并不能準確揭示各類型斷裂的解剖學形態和生物力學特征。2012 年 Takeuchi 等[9]通過對 104 例 MOWHTO 患者的研究分析，根據鉸鏈斷裂發生位置與上脛腓關節相對關系將其分為 3 型：Ⅰ型，脛骨外側皮質斷裂位置位于上脛腓關節的上方或在上脛腓關節內；Ⅱ型，脛骨外側皮質斷裂發生在上脛腓關節以遠；Ⅲ型，發生了脛骨外側平臺骨折。該分型系統較好地反映了鉸鏈斷裂的臨床特點并能指導治療策略的選擇，目前臨床應用廣泛。
2015 年 9 月—2018 年 7 月，我們對收治的膝關節內側單間室骨關節炎患者行 MOWHTO，比較分析發生各型鉸鏈斷裂者與鉸鏈未斷裂者的臨床及影像學資料，以評判鉸鏈斷裂對 MOWHTO 早期療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≤65 歲；② 膝關節內側單間室骨關節炎；③ 不同程度膝內側疼痛，行走障礙；④ 膝關節活動范圍>100°，膝關節屈曲畸形<10°；⑤ 膝內翻畸形>5°，脛骨近端內側角（medial proximal tibial angle，MPTA）<85°；⑥ Kellgren-Lawrence 骨關節炎影像學分級≤Ⅲ級。排除標準：① 合并類風濕性關節炎、血友病等可能累及膝關節多間室的疾病；② 創傷性膝內翻；③ 前交叉韌帶、側副韌帶等膝關節穩定裝置破壞。2015 年 9 月—2018 年 7 月，共 84 例（97 膝）膝關節內側單間室骨關節炎患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 10 例（10 膝），女 74 例（87 膝）；年齡 45～65 歲，平均 57.7 歲。左膝 32 例，右膝 39 例；雙膝 13 例。膝關節炎病程 1.5～10.0 年，平均 3.8 年。術前攝站立位雙下肢全長及膝關節正側位 X 線片。膝內翻畸形 6～21°，平均 10°；MPTA 77～83°，平均 80.9°。Kellgren-Lawrence 骨關節炎影像學分級：Ⅰ級 37 膝，Ⅱ級 48 膝，Ⅲ級 12 膝。
1.3 手術方法
術前 30 min 預防性使用抗生素 1 次。患者于全麻（56 例）或椎管內麻醉（28 例）下取仰臥位，術側大腿上段縛氣囊止血帶。常規消毒鋪巾貼護膚膜，下肢驅血后止血帶充壓至 60 kPa。于脛骨上段前內側、平脛骨結節下緣斜向后上方作長 4～6 cm 斜行切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露脛骨。參照本課題組既往報道[12]方法截骨。注意撐開器要緩慢撐開截骨間隙，直至達到預定矯正角度，放置力線桿，C 臂 X 線機透視檢測股骨頭中心、Fujisawa 點及踝關節中心達到三點一線。放置 Tomofix 鎖定接骨板，上下端分別 4 枚鎖定螺釘固定。截骨間隙植入 6 mL 同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司），放置引流管 1 根，逐層縫合關閉切口。
1.4 術后處理
術后預防性使用抗生素 1 d，常規抗凝藥物治療預防下肢深靜脈血栓形成。抬高患肢，膝關節周圍冷敷以利于消腫。術后患者麻醉清醒后即可床上行股四頭肌舒縮功能練習及膝關節伸屈活動；術后 2～3 周開始扶雙拐下床部分負重，術后 8 周依據 X 線片截骨愈合情況過渡至完全負重。
1.5 療效評價指標
術后 8 周，3、6、12 個月及之后每 6 個月隨訪 1 次。術后即刻攝患膝正側位 X 線片，根據術中透視影像和術后即刻 X 線片判定外側鉸鏈位置落點及是否并發外側鉸鏈斷裂。鉸鏈位置劃分參照 Nakamura 等[13]方法：冠狀位上，將鉸鏈高度分為高于上脛腓關節水平（A）、上脛腓關節水平內（W）及低于上脛腓關節水平（B），又將鉸鏈深度分為過上脛腓關節內側緣（L）和未過上脛腓關節內側緣（M）。依此，鉸鏈位置可細劃為 5 個區域：AM 區、AL 區、WM 區、WL 區和 B 區。鉸鏈斷裂分型方法依照 Takeuchi 分型[9]。比較鉸鏈未斷裂組（A 組）和鉸鏈斷裂組（B 組）基線資料（包括性別、年齡、體質量指數及術中截骨撐開高度）。
隨訪期間攝站立位雙下肢全長及膝關節正側位 X 線片，術后 3 個月行膝關節軸位、矢狀位及冠狀位 CT 掃描。于手術前后 X 線片測量髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）、股脛角（femur tibia angle，FTA）、MPTA。采用美國特種外科醫院（HSS）膝關節評分及美國膝關節協會評分（KSS）評價膝關節功能。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；組內多個時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 15～48 個月，平均 24.8 個月。97 膝中 78 膝（80.41%）未發生鉸鏈斷裂（A 組），19 膝（19.59%）發生外側鉸鏈斷裂（B 組），其中Ⅰ型 13 膝（13.40%）、Ⅲ型 6 膝（6.19%），未見Ⅱ型鉸鏈斷裂。見表 1。鉸鏈斷裂者中有 16 膝（16.49%）為術中 C 臂 X 線機透視發現；術后即刻膝關節 X 線片發現 3 膝（3.09%），均為Ⅰ型。A、B 組（Ⅰ、Ⅲ型）患者的性別、年齡、體質量指數比較差異均無統計學意義（P>0.05）；但 B 組（Ⅰ、Ⅲ型）患者術中截骨撐開距離顯著大于 A 組，比較差異有統計學意義（P<0.05），Ⅰ、Ⅲ型組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。Ⅰ型斷裂未予以進一步處理；Ⅲ型斷裂術中將外側平臺骨折解剖復位后，自外側平臺下方輔助 2 枚螺釘固定。
表1
兩組鉸鏈位置區域分布
Table1.
Zone distributions in patients with and without lateral hinge fractures
表2
兩組患者一般資料比較
Table2.
Comparison of general data between the two groups
隨訪復查 X 線片及 CT 提示，術后 3 個月患者截骨處均達骨性愈合，無延遲愈合及不愈合。隨訪期間無內固定接骨板及螺釘松動、斷裂發生。見圖 1、2。A、B 組（Ⅰ、Ⅲ型）患者術后各時間點 HKA、FTA、MPTA 與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），術后各時間點間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；手術前后各時間點組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3～5。術后患者膝關節疼痛明顯減輕或緩解，關節功能得到改善。末次隨訪時，A、B 組 KSS 評分及 HSS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 6。
圖1
患者，男，57 歲，右膝關節內側單間室骨關節炎
a、b. 術前右膝正側位 X 線片；c. 術前雙下肢站立位全長 X 線片；d、e. 術中正側位透視；f、g. 術后即刻右膝正側位 X 線片發現Ⅰ型鉸鏈斷裂；h. 術后 3 d 雙下肢站立位全長 X 線片；i、j. 術后 12 個月右膝正側位 X 線片
Figure1. A 57-year-old male patient with right medial compartment osteoarthritisa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee before operation; c. The full-length X-ray film of the lower limbs before operation; d, e. C-arm fluoroscopy during operation; f, g. Type Ⅰ lateral hinge fracture was found on the anteroposterior and lateral X-ray films of right knee at immediate after operation; h. The full-length X-ray film of the lower limbs at 3 days after operation; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee at 12 months after operation
圖2
患者，女，48 歲，雙膝關節內側單間室骨關節炎
a. 術前雙膝正側位 X 線片；b. 術前雙下肢站立位全長 X 線片；c. 術中透視右膝發生Ⅲ型鉸鏈斷裂；d. 術中輔助 2 枚螺釘固定；e. 術后 3 d 右膝正位 X 線片；f. 術后 3 d 雙下肢站立位全長 X 線片；g. 術后 3 個月右膝正位 X 線片；h、i. 術后 15 個月右膝正側位 X 線片；j. 術后 15 個月雙下肢站立位全長 X 線片；k. 術后 15 個月右膝 CT
Figure2. A 48-year-old female patient with bilateral medial compartment osteoarthritisa. Anteroposterior and lateral X-ray films of bilateral knees before operation; b. The full-length X-ray film of the lower limbs before operation; c. Type Ⅲ lateral hinge fracture occurred in the right knee during operation; d. Additional 2 screws fixation during operation; e. Anteroposterior X-ray film of right knee at 3 days after operation; f. The full-length X-ray film of the lower limbs at 3 days after operation; g. Anteroposterior X-ray film of right knee at 3 months after operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee at 15 months after operation; j. The full-length X-ray film of the lower limbs at 15 months after operation; k. CT scan of right knee at 15 months after operation
表3
兩組患者手術前后 HKA 比較（
，°）
Table3.
Comparison of HKA between the two groups at pre- and post-operation (
, °)
表4
兩組患者手術前后 FTA 比較（
，°）
Table4.
Comparison of FTA between the two groups at pre- and post-operation (
, °)
表5
兩組患者手術前后 MPTA 比較（
，°）
Table5.
Comparison of MPTA between the two groups at pre- and post-operation (
, °)
表6
兩組患者手術前后 KSS 評分及 HSS 評分比較（
）
Table6.
Comparison of KSS score and HSS score between the two groups at pre- and post-operation (
)
3 討論
3.1 外側鉸鏈斷裂定義及分型
MOWHTO 屬于不全截骨，保留有脛骨近端外側 1 cm 的骨性結構，因此理想狀況下，脛骨外側的骨皮質應是連續、完整的，可以提供外側支撐、促進骨愈合，這一骨性結構亦被定義為“外側鉸鏈”[9, 14]。外側鉸鏈一旦斷裂，可能會使 MOWHTO 術后截骨部位初始不穩定、斷端微動增加，最終導致截骨延遲愈合、不愈合，矯正角度丟失[9-11]。對于 Takeuchi 等[9]提出的 3 種鉸鏈斷裂類型，目前認為[13, 15-17]：Ⅰ型損傷，因為有上脛腓關節周圍致密堅實的軟組織（包括外側副韌帶、腘腓韌帶、股二頭肌肌腱等）保護，術后鉸鏈斷端仍較為穩定；Ⅱ型損傷，鉸鏈斷裂位置在上脛腓關節下方，截骨部位外側應力可能會通過上脛腓關節聚集在腓骨，并轉化為扭轉應力，導致截骨延遲愈合、不愈合甚至矯正角度丟失；Ⅲ型損傷指外側關節內平臺發生骨折，若未能及時正確處理可能會導致手術失敗。
3.2 外側鉸鏈斷裂原因
Nakamura 等[13]通過對 111 例接受 MOWHTO 患者術后影像學研究發現，鉸鏈發生斷裂 22 膝（19.8%），其中Ⅰ型損傷 12 膝均發生在 L 區，Ⅱ型損傷 2 膝發生在 B 區，8 膝Ⅲ型損傷中有 4 膝發生在 M 區、另 4 膝發生在 AL 區；89 膝無鉸鏈斷裂者中，有 70 膝鉸鏈位于 WL 區，因此認為 WL 區可能是避免外側鉸鏈斷裂最安全的區域。本組 97 膝 MOWHTO 發生鉸鏈斷裂 19 膝（19.59%），其中Ⅰ型損傷 13 膝亦均發生在 L 區，無Ⅱ型損傷，6 膝Ⅲ型損傷中有 4 膝發生在 WM 區、2 膝發生在 AL 區；78 膝無鉸鏈斷裂者中，有 60 膝鉸鏈位置位于 WL 區，盡管有 7 膝在 WL 區發生Ⅰ型損傷，但因Ⅰ型損傷被視為較穩定的類型，因此我們亦認為 WL 區可能是避免鉸鏈斷裂的安全區域。通過分析文獻[9, 13, 15-17]并結合臨床實踐，我們認為鉸鏈斷裂原因是：Ⅰ型損傷大都因截骨過深、外側鉸鏈保留較少所致；Ⅱ型損傷截骨位置太低，造成外側鉸鏈在上脛腓關節下方斷裂；Ⅲ型損傷是因截骨深度不足，也可能因截骨線過于偏向外上方，導致鉸鏈位置太靠近外側間室關節面，撐開時導致上方外側平臺劈裂骨折。
Kim 等[15]報道 164 膝 MOWHTO 有 37 膝（22.6%）發生了Ⅰ、Ⅱ型外側鉸鏈斷裂，無Ⅲ型發生；鉸鏈斷裂組截骨撐開距離Ⅰ型（12.8±3.4）mm、Ⅱ型（12.4±3.1）mm，鉸鏈未斷裂組截骨撐開距離（10.4±2.3）mm，差異有統計學意義（P<0.05），但Ⅰ、Ⅱ型之間差異無統計學意義（P>0.05）。Nakamura 等[13]報道 111 膝中 22 膝（19.6%）發生了外側鉸鏈斷裂，鉸鏈斷裂組截骨撐開距離（11.9±2.0）mm，鉸鏈未斷裂組（10.6±1.5）mm，差異有統計學意義（P<0.05），但Ⅰ型（12.4±3.1）mm 與Ⅱ/Ⅲ型（11.1±2.2）mm 之間差異無統計學意義（P>0.05）。以上研究提示，截骨撐開距離也是 MOWHTO 發生外側鉸鏈斷裂的重要影響因素，但與鉸鏈斷裂類型無明顯相關性。本研究中，Ⅰ型鉸鏈斷裂組截骨撐開距離（12.5±2.9）mm、Ⅲ型（12.8±2.4）mm，與鉸鏈未斷裂組（10.5±2.6）mm 比較差異均有統計學意義（P<0.05），但Ⅰ、Ⅲ型之間無顯著差異（P>0.05）。因此，我們認為截骨撐開距離與鉸鏈斷裂類型無明顯相關性，但截骨撐開間隙過大可能是導致 MOWHTO 發生外側鉸鏈斷裂的因素之一。
醫生的技術水平和手術經驗積累也會對 MOWHTO 外側鉸鏈斷裂的發生率產生影響。Schr?ter 等[18]回顧分析 70 膝 MOWHTO 術后影像學資料，鉸鏈斷裂發生率為 39%（27/70），明顯高于 Takeuchi 等[9]報道的 25%（26/104）；他分析 2 個研究結果存在差異的原因之一，可能是后者手術均由同一位經驗豐富的醫生完成，而前者則是由多名技術水平和經驗不同的醫生完成。本組手術均由同一組醫生完成，發生外側鉸鏈斷裂患者大多在開展該術式的早中期階段，隨著術前設計的完善、手術技巧與經驗的積累，鉸鏈斷裂發生亦逐漸減少。
3.3 外側鉸鏈斷裂后的治療及康復策略
外側鉸鏈斷裂的處理目前尚無統一標準，因為有上脛腓關節周圍致密堅實的軟組織保護，目前認為Ⅰ型損傷為穩定型，術中不需要額外固定，術后康復亦與鉸鏈未斷裂者相同，6 周后可完全負重[9]。Ⅱ型損傷因為結構上的不穩定，可能導致截骨延遲愈合、矯正丟失，因此建議部分負重時間推遲到術后 2～3 周[19]；但亦有學者認為[15]Tomofix 內側鎖定鋼板系統具有較好的角度穩定性，即使鉸鏈斷裂仍可以提供足夠的軸向和旋轉穩定，并允許早期負重。Ⅲ型損傷屬關節內骨折，這是一種嚴重的并發癥，因為 MOWHTO 目的是將經過脛骨內側平臺的負重力線轉移到脛骨外側平臺，一旦外側平臺發生骨折，術中應給予解剖復位并輔以螺釘或鋼板固定，術后延遲下床負重時間，直至骨折愈合再完全負重[17]。本組Ⅰ型損傷（13 膝）術中未予以輔助固定，Ⅲ型損傷（6 膝）均輔助 2 枚螺釘固定；術后所有患者采用謹慎康復訓練計劃，2～3 周開始扶雙拐下床部分負重，術后 8 周 X 線片提示均已有骨痂形成才完全負重，未發生骨折延遲愈合及不愈合。
外側鉸鏈對 MOWHTO 術后截骨端穩定性起著重要作用，完整的外側鉸鏈有利于截骨端愈合和關節功能康復，因此一旦術中并發外側鉸鏈斷裂，應足夠重視[20]。我們的體會是，為避免或減少外側鉸鏈斷裂的發生，手術時需注意以下事項：① 術前精確設計截骨線，外側鉸鏈點宜選擇在上脛腓關節水平內，并過上脛腓關節內側緣的 WL 區；② 術中精準截骨，強調脛骨截骨深度要足夠，且前后方皮質截骨一致，C 臂 X 線機透視確認，一旦偏離截骨線及時糾正；③ 撐開器要緩慢逐漸撐開截骨間隙，直至達到預定矯正角度；④ Tomofix 接骨板固定時，結合孔 1 的動力孔內臨時置入的拉力螺釘，角度要略朝向遠端，目的是通過該拉力螺釘將截骨遠端拉向接骨板，實現對外側鉸鏈的加壓保護；⑤ 術中一旦發生外側平臺骨折的Ⅲ型損傷，應解剖復位并輔以螺釘固定。
綜上述，MOWHTO 術中可能會并發外側鉸鏈斷裂，一旦發生斷裂，可根據其分型選擇恰當的治療及康復方案，以避免截骨延遲愈合、不愈合及矯正角度丟失等并發癥發生。但本研究病例數較少，同時缺少Ⅱ型斷裂，術后隨訪時間也較短，遠期療效還有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步觀察。
作者貢獻：吳敏、張寬寬、陳笑天參與課題設計、手術實施及撰寫文章；王照東、周平輝負責數據收集整理及統計分析；官建中、肖玉周對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：本研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（BYYFY-2015KY19）。
內側開放楔形脛骨高位截骨術（medial opening-wedge high tibial osteotomy，MOWHTO）是將既往通過膝關節內側間室的患肢負重力線調整到外側間室，以減少患膝內側間室壓力，從而使磨損的內側間室得到修復，緩解關節疼痛、改善關節功能，延緩膝骨關節炎發展[1-2]。諸多保膝手術中，MOWHTO 具有術式簡單、不需要截斷腓骨、保存了完整的外側皮質、創傷小、術中能夠精準調整所需矯正度數以及允許術后早期下床活動等優勢，越來越受到關節外科醫生的推崇，臨床上獲得了廣泛應用[3-4]。但另一方面，若 MOWHTO 操作不當，則易發生外側鉸鏈斷裂，臨床報道發生率達 11.4%～35%[5-8]。Miller 等[3]研究證實，與擁有完整外側鉸鏈相比，外側鉸鏈斷裂使截骨端軸向剛度降低 58%，扭轉剛度降低 68%，導致 MOWHTO 后初始不穩定，進而截骨部位微動增加，嚴重者可導致內固定物斷裂、矯正度數丟失、截骨端延遲愈合甚至不愈合[9-11]。以往鉸鏈斷裂被簡單歸類為脛骨外側皮質骨折和外側平臺骨折，并不能準確揭示各類型斷裂的解剖學形態和生物力學特征。2012 年 Takeuchi 等[9]通過對 104 例 MOWHTO 患者的研究分析，根據鉸鏈斷裂發生位置與上脛腓關節相對關系將其分為 3 型：Ⅰ型，脛骨外側皮質斷裂位置位于上脛腓關節的上方或在上脛腓關節內；Ⅱ型，脛骨外側皮質斷裂發生在上脛腓關節以遠；Ⅲ型，發生了脛骨外側平臺骨折。該分型系統較好地反映了鉸鏈斷裂的臨床特點并能指導治療策略的選擇，目前臨床應用廣泛。
2015 年 9 月—2018 年 7 月，我們對收治的膝關節內側單間室骨關節炎患者行 MOWHTO，比較分析發生各型鉸鏈斷裂者與鉸鏈未斷裂者的臨床及影像學資料，以評判鉸鏈斷裂對 MOWHTO 早期療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≤65 歲；② 膝關節內側單間室骨關節炎；③ 不同程度膝內側疼痛，行走障礙；④ 膝關節活動范圍>100°，膝關節屈曲畸形<10°；⑤ 膝內翻畸形>5°，脛骨近端內側角（medial proximal tibial angle，MPTA）<85°；⑥ Kellgren-Lawrence 骨關節炎影像學分級≤Ⅲ級。排除標準：① 合并類風濕性關節炎、血友病等可能累及膝關節多間室的疾病；② 創傷性膝內翻；③ 前交叉韌帶、側副韌帶等膝關節穩定裝置破壞。2015 年 9 月—2018 年 7 月，共 84 例（97 膝）膝關節內側單間室骨關節炎患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 10 例（10 膝），女 74 例（87 膝）；年齡 45～65 歲，平均 57.7 歲。左膝 32 例，右膝 39 例；雙膝 13 例。膝關節炎病程 1.5～10.0 年，平均 3.8 年。術前攝站立位雙下肢全長及膝關節正側位 X 線片。膝內翻畸形 6～21°，平均 10°；MPTA 77～83°，平均 80.9°。Kellgren-Lawrence 骨關節炎影像學分級：Ⅰ級 37 膝，Ⅱ級 48 膝，Ⅲ級 12 膝。
1.3 手術方法
術前 30 min 預防性使用抗生素 1 次。患者于全麻（56 例）或椎管內麻醉（28 例）下取仰臥位，術側大腿上段縛氣囊止血帶。常規消毒鋪巾貼護膚膜，下肢驅血后止血帶充壓至 60 kPa。于脛骨上段前內側、平脛骨結節下緣斜向后上方作長 4～6 cm 斜行切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露脛骨。參照本課題組既往報道[12]方法截骨。注意撐開器要緩慢撐開截骨間隙，直至達到預定矯正角度，放置力線桿，C 臂 X 線機透視檢測股骨頭中心、Fujisawa 點及踝關節中心達到三點一線。放置 Tomofix 鎖定接骨板，上下端分別 4 枚鎖定螺釘固定。截骨間隙植入 6 mL 同種異體骨（北京鑫康辰醫學科技發展有限公司），放置引流管 1 根，逐層縫合關閉切口。
1.4 術后處理
術后預防性使用抗生素 1 d，常規抗凝藥物治療預防下肢深靜脈血栓形成。抬高患肢，膝關節周圍冷敷以利于消腫。術后患者麻醉清醒后即可床上行股四頭肌舒縮功能練習及膝關節伸屈活動；術后 2～3 周開始扶雙拐下床部分負重，術后 8 周依據 X 線片截骨愈合情況過渡至完全負重。
1.5 療效評價指標
術后 8 周，3、6、12 個月及之后每 6 個月隨訪 1 次。術后即刻攝患膝正側位 X 線片，根據術中透視影像和術后即刻 X 線片判定外側鉸鏈位置落點及是否并發外側鉸鏈斷裂。鉸鏈位置劃分參照 Nakamura 等[13]方法：冠狀位上，將鉸鏈高度分為高于上脛腓關節水平（A）、上脛腓關節水平內（W）及低于上脛腓關節水平（B），又將鉸鏈深度分為過上脛腓關節內側緣（L）和未過上脛腓關節內側緣（M）。依此，鉸鏈位置可細劃為 5 個區域：AM 區、AL 區、WM 區、WL 區和 B 區。鉸鏈斷裂分型方法依照 Takeuchi 分型[9]。比較鉸鏈未斷裂組（A 組）和鉸鏈斷裂組（B 組）基線資料（包括性別、年齡、體質量指數及術中截骨撐開高度）。
隨訪期間攝站立位雙下肢全長及膝關節正側位 X 線片，術后 3 個月行膝關節軸位、矢狀位及冠狀位 CT 掃描。于手術前后 X 線片測量髖-膝-踝角（hip-knee-ankle angle，HKA）、股脛角（femur tibia angle，FTA）、MPTA。采用美國特種外科醫院（HSS）膝關節評分及美國膝關節協會評分（KSS）評價膝關節功能。
1.6 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；組內多個時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗；兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 15～48 個月，平均 24.8 個月。97 膝中 78 膝（80.41%）未發生鉸鏈斷裂（A 組），19 膝（19.59%）發生外側鉸鏈斷裂（B 組），其中Ⅰ型 13 膝（13.40%）、Ⅲ型 6 膝（6.19%），未見Ⅱ型鉸鏈斷裂。見表 1。鉸鏈斷裂者中有 16 膝（16.49%）為術中 C 臂 X 線機透視發現；術后即刻膝關節 X 線片發現 3 膝（3.09%），均為Ⅰ型。A、B 組（Ⅰ、Ⅲ型）患者的性別、年齡、體質量指數比較差異均無統計學意義（P>0.05）；但 B 組（Ⅰ、Ⅲ型）患者術中截骨撐開距離顯著大于 A 組，比較差異有統計學意義（P<0.05），Ⅰ、Ⅲ型組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。Ⅰ型斷裂未予以進一步處理；Ⅲ型斷裂術中將外側平臺骨折解剖復位后，自外側平臺下方輔助 2 枚螺釘固定。
表1
兩組鉸鏈位置區域分布
Table1.
Zone distributions in patients with and without lateral hinge fractures
表2
兩組患者一般資料比較
Table2.
Comparison of general data between the two groups
隨訪復查 X 線片及 CT 提示，術后 3 個月患者截骨處均達骨性愈合，無延遲愈合及不愈合。隨訪期間無內固定接骨板及螺釘松動、斷裂發生。見圖 1、2。A、B 組（Ⅰ、Ⅲ型）患者術后各時間點 HKA、FTA、MPTA 與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05），術后各時間點間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；手術前后各時間點組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3～5。術后患者膝關節疼痛明顯減輕或緩解，關節功能得到改善。末次隨訪時，A、B 組 KSS 評分及 HSS 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 6。
圖1
患者，男，57 歲，右膝關節內側單間室骨關節炎
a、b. 術前右膝正側位 X 線片；c. 術前雙下肢站立位全長 X 線片；d、e. 術中正側位透視；f、g. 術后即刻右膝正側位 X 線片發現Ⅰ型鉸鏈斷裂；h. 術后 3 d 雙下肢站立位全長 X 線片；i、j. 術后 12 個月右膝正側位 X 線片
Figure1. A 57-year-old male patient with right medial compartment osteoarthritisa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee before operation; c. The full-length X-ray film of the lower limbs before operation; d, e. C-arm fluoroscopy during operation; f, g. Type Ⅰ lateral hinge fracture was found on the anteroposterior and lateral X-ray films of right knee at immediate after operation; h. The full-length X-ray film of the lower limbs at 3 days after operation; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee at 12 months after operation
圖2
患者，女，48 歲，雙膝關節內側單間室骨關節炎
a. 術前雙膝正側位 X 線片；b. 術前雙下肢站立位全長 X 線片；c. 術中透視右膝發生Ⅲ型鉸鏈斷裂；d. 術中輔助 2 枚螺釘固定；e. 術后 3 d 右膝正位 X 線片；f. 術后 3 d 雙下肢站立位全長 X 線片；g. 術后 3 個月右膝正位 X 線片；h、i. 術后 15 個月右膝正側位 X 線片；j. 術后 15 個月雙下肢站立位全長 X 線片；k. 術后 15 個月右膝 CT
Figure2. A 48-year-old female patient with bilateral medial compartment osteoarthritisa. Anteroposterior and lateral X-ray films of bilateral knees before operation; b. The full-length X-ray film of the lower limbs before operation; c. Type Ⅲ lateral hinge fracture occurred in the right knee during operation; d. Additional 2 screws fixation during operation; e. Anteroposterior X-ray film of right knee at 3 days after operation; f. The full-length X-ray film of the lower limbs at 3 days after operation; g. Anteroposterior X-ray film of right knee at 3 months after operation; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee at 15 months after operation; j. The full-length X-ray film of the lower limbs at 15 months after operation; k. CT scan of right knee at 15 months after operation
表3
兩組患者手術前后 HKA 比較（，°）
Table3.
Comparison of HKA between the two groups at pre- and post-operation (, °)
表4
兩組患者手術前后 FTA 比較（，°）
Table4.
Comparison of FTA between the two groups at pre- and post-operation (, °)
表5
兩組患者手術前后 MPTA 比較（，°）
Table5.
Comparison of MPTA between the two groups at pre- and post-operation (, °)
表6
兩組患者手術前后 KSS 評分及 HSS 評分比較（）
Table6.
Comparison of KSS score and HSS score between the two groups at pre- and post-operation ()
3 討論
3.1 外側鉸鏈斷裂定義及分型
MOWHTO 屬于不全截骨，保留有脛骨近端外側 1 cm 的骨性結構，因此理想狀況下，脛骨外側的骨皮質應是連續、完整的，可以提供外側支撐、促進骨愈合，這一骨性結構亦被定義為“外側鉸鏈”[9, 14]。外側鉸鏈一旦斷裂，可能會使 MOWHTO 術后截骨部位初始不穩定、斷端微動增加，最終導致截骨延遲愈合、不愈合，矯正角度丟失[9-11]。對于 Takeuchi 等[9]提出的 3 種鉸鏈斷裂類型，目前認為[13, 15-17]：Ⅰ型損傷，因為有上脛腓關節周圍致密堅實的軟組織（包括外側副韌帶、腘腓韌帶、股二頭肌肌腱等）保護，術后鉸鏈斷端仍較為穩定；Ⅱ型損傷，鉸鏈斷裂位置在上脛腓關節下方，截骨部位外側應力可能會通過上脛腓關節聚集在腓骨，并轉化為扭轉應力，導致截骨延遲愈合、不愈合甚至矯正角度丟失；Ⅲ型損傷指外側關節內平臺發生骨折，若未能及時正確處理可能會導致手術失敗。
3.2 外側鉸鏈斷裂原因
Nakamura 等[13]通過對 111 例接受 MOWHTO 患者術后影像學研究發現，鉸鏈發生斷裂 22 膝（19.8%），其中Ⅰ型損傷 12 膝均發生在 L 區，Ⅱ型損傷 2 膝發生在 B 區，8 膝Ⅲ型損傷中有 4 膝發生在 M 區、另 4 膝發生在 AL 區；89 膝無鉸鏈斷裂者中，有 70 膝鉸鏈位于 WL 區，因此認為 WL 區可能是避免外側鉸鏈斷裂最安全的區域。本組 97 膝 MOWHTO 發生鉸鏈斷裂 19 膝（19.59%），其中Ⅰ型損傷 13 膝亦均發生在 L 區，無Ⅱ型損傷，6 膝Ⅲ型損傷中有 4 膝發生在 WM 區、2 膝發生在 AL 區；78 膝無鉸鏈斷裂者中，有 60 膝鉸鏈位置位于 WL 區，盡管有 7 膝在 WL 區發生Ⅰ型損傷，但因Ⅰ型損傷被視為較穩定的類型，因此我們亦認為 WL 區可能是避免鉸鏈斷裂的安全區域。通過分析文獻[9, 13, 15-17]并結合臨床實踐，我們認為鉸鏈斷裂原因是：Ⅰ型損傷大都因截骨過深、外側鉸鏈保留較少所致；Ⅱ型損傷截骨位置太低，造成外側鉸鏈在上脛腓關節下方斷裂；Ⅲ型損傷是因截骨深度不足，也可能因截骨線過于偏向外上方，導致鉸鏈位置太靠近外側間室關節面，撐開時導致上方外側平臺劈裂骨折。
Kim 等[15]報道 164 膝 MOWHTO 有 37 膝（22.6%）發生了Ⅰ、Ⅱ型外側鉸鏈斷裂，無Ⅲ型發生；鉸鏈斷裂組截骨撐開距離Ⅰ型（12.8±3.4）mm、Ⅱ型（12.4±3.1）mm，鉸鏈未斷裂組截骨撐開距離（10.4±2.3）mm，差異有統計學意義（P<0.05），但Ⅰ、Ⅱ型之間差異無統計學意義（P>0.05）。Nakamura 等[13]報道 111 膝中 22 膝（19.6%）發生了外側鉸鏈斷裂，鉸鏈斷裂組截骨撐開距離（11.9±2.0）mm，鉸鏈未斷裂組（10.6±1.5）mm，差異有統計學意義（P<0.05），但Ⅰ型（12.4±3.1）mm 與Ⅱ/Ⅲ型（11.1±2.2）mm 之間差異無統計學意義（P>0.05）。以上研究提示，截骨撐開距離也是 MOWHTO 發生外側鉸鏈斷裂的重要影響因素，但與鉸鏈斷裂類型無明顯相關性。本研究中，Ⅰ型鉸鏈斷裂組截骨撐開距離（12.5±2.9）mm、Ⅲ型（12.8±2.4）mm，與鉸鏈未斷裂組（10.5±2.6）mm 比較差異均有統計學意義（P<0.05），但Ⅰ、Ⅲ型之間無顯著差異（P>0.05）。因此，我們認為截骨撐開距離與鉸鏈斷裂類型無明顯相關性，但截骨撐開間隙過大可能是導致 MOWHTO 發生外側鉸鏈斷裂的因素之一。
醫生的技術水平和手術經驗積累也會對 MOWHTO 外側鉸鏈斷裂的發生率產生影響。Schr?ter 等[18]回顧分析 70 膝 MOWHTO 術后影像學資料，鉸鏈斷裂發生率為 39%（27/70），明顯高于 Takeuchi 等[9]報道的 25%（26/104）；他分析 2 個研究結果存在差異的原因之一，可能是后者手術均由同一位經驗豐富的醫生完成，而前者則是由多名技術水平和經驗不同的醫生完成。本組手術均由同一組醫生完成，發生外側鉸鏈斷裂患者大多在開展該術式的早中期階段，隨著術前設計的完善、手術技巧與經驗的積累，鉸鏈斷裂發生亦逐漸減少。
3.3 外側鉸鏈斷裂后的治療及康復策略
外側鉸鏈斷裂的處理目前尚無統一標準，因為有上脛腓關節周圍致密堅實的軟組織保護，目前認為Ⅰ型損傷為穩定型，術中不需要額外固定，術后康復亦與鉸鏈未斷裂者相同，6 周后可完全負重[9]。Ⅱ型損傷因為結構上的不穩定，可能導致截骨延遲愈合、矯正丟失，因此建議部分負重時間推遲到術后 2～3 周[19]；但亦有學者認為[15]Tomofix 內側鎖定鋼板系統具有較好的角度穩定性，即使鉸鏈斷裂仍可以提供足夠的軸向和旋轉穩定，并允許早期負重。Ⅲ型損傷屬關節內骨折，這是一種嚴重的并發癥，因為 MOWHTO 目的是將經過脛骨內側平臺的負重力線轉移到脛骨外側平臺，一旦外側平臺發生骨折，術中應給予解剖復位并輔以螺釘或鋼板固定，術后延遲下床負重時間，直至骨折愈合再完全負重[17]。本組Ⅰ型損傷（13 膝）術中未予以輔助固定，Ⅲ型損傷（6 膝）均輔助 2 枚螺釘固定；術后所有患者采用謹慎康復訓練計劃，2～3 周開始扶雙拐下床部分負重，術后 8 周 X 線片提示均已有骨痂形成才完全負重，未發生骨折延遲愈合及不愈合。
外側鉸鏈對 MOWHTO 術后截骨端穩定性起著重要作用，完整的外側鉸鏈有利于截骨端愈合和關節功能康復，因此一旦術中并發外側鉸鏈斷裂，應足夠重視[20]。我們的體會是，為避免或減少外側鉸鏈斷裂的發生，手術時需注意以下事項：① 術前精確設計截骨線，外側鉸鏈點宜選擇在上脛腓關節水平內，并過上脛腓關節內側緣的 WL 區；② 術中精準截骨，強調脛骨截骨深度要足夠，且前后方皮質截骨一致，C 臂 X 線機透視確認，一旦偏離截骨線及時糾正；③ 撐開器要緩慢逐漸撐開截骨間隙，直至達到預定矯正角度；④ Tomofix 接骨板固定時，結合孔 1 的動力孔內臨時置入的拉力螺釘，角度要略朝向遠端，目的是通過該拉力螺釘將截骨遠端拉向接骨板，實現對外側鉸鏈的加壓保護；⑤ 術中一旦發生外側平臺骨折的Ⅲ型損傷，應解剖復位并輔以螺釘固定。
綜上述，MOWHTO 術中可能會并發外側鉸鏈斷裂，一旦發生斷裂，可根據其分型選擇恰當的治療及康復方案，以避免截骨延遲愈合、不愈合及矯正角度丟失等并發癥發生。但本研究病例數較少，同時缺少Ⅱ型斷裂，術后隨訪時間也較短，遠期療效還有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步觀察。
作者貢獻：吳敏、張寬寬、陳笑天參與課題設計、手術實施及撰寫文章；王照東、周平輝負責數據收集整理及統計分析；官建中、肖玉周對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：本研究方案經蚌埠醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（BYYFY-2015KY19）。
