引用本文： 魏鵬, 鄭鈞水, 吳屹冰, 陳林海, 王揚劍, 楊帆, 徐又佳. 男性外生殖器分區與創面修復的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(10): 1288-1293. doi: 10.7507/1002-1892.202003154 復制
男性外生殖器包括陰囊和陰莖，其解剖結構復雜，承擔排泄、生殖等重要生理功能[1]。惡性腫瘤、感染、創傷是造成男性外生殖器組織缺損的常見病因[2]，如何對其進行修復一直是修復重建外科的熱門話題。由于男性外生殖器解剖結構及功能的復雜性，手術修復時需要同時兼顧外形和功能。傳統的缺損修復多采用游離皮瓣或植皮，容易忽視不同分區的組織差異性，單純游離皮瓣修復會導致受區外觀臃腫，可能出現陰莖受壓、排尿困難、勃起功能障礙等并發癥；單純大面積植皮也存在受區攣縮、瘢痕增生、不耐磨、感覺喪失等缺陷。
2016 年 Mericli 等[3]提出了盆底的亞單位分區修復方案，將盆底按功能與解剖分為前、中、后 3 個區域，提出了股前外側皮瓣修復恥骨區缺損；腹直肌皮瓣重建會陰中部及肛周間隙缺損；股薄肌皮瓣重建大陰唇；臀筋膜皮瓣修復會陰后壁孤立性缺損的治療建議。2019 年宋慧鋒等[4]在 Mericli 等的方案基礎上提出了會陰部亞單位分區方案，將會陰部分為 1 個前區、2 個中區、1 個后區，并提出用腹壁淺動脈島狀皮瓣、旋髂淺動脈皮瓣、陰部內動脈穿支皮瓣、股前外側穿支皮瓣的分區治療方案。上述方案均側重“女性”、“盆底”修復。目前臨床上針對男性外生殖器大面積缺損暫無公認的分區修復方案。蘇州大學附屬第二醫院骨科與寧波市第一醫院整形修復重建外科根據男性外生殖器解剖與功能特點，提出了一種新的分區方法，來優化男性外生殖器“跨區”大面積組織缺損的修復治療，經臨床實踐獲得較滿意效果。報告如下。
1 男性外生殖器分區
男性陰阜、肛門周圍組織厚實，有大量皮下脂肪，可以保護深部血管、神經、括約肌以及直腸、膀胱等器官；陰囊部沒有皮下脂肪，皮膚薄而柔軟，富有汗腺，多皺襞、較松弛，皮膚延展性好，具有調節溫度的功能；陰莖部皮膚包裹陰莖海綿體和尿道綿體，具有豐富的血管、神經、淋巴管穿行。我們根據會陰部皮膚的上述特點劃分出 4 個亞單位分區：Ⅰ 區，陰莖龜頭部；Ⅱ 區，陰莖體部；Ⅲ 區，陰囊部；Ⅳ 區，陰阜部。見表 1、圖 1。
表1
男性外生殖器 4 個亞單位分區特點和功能
Table1.
Characteristics and functions of four subunits of male genitalia
圖1
男性外生殖器體表亞單位分區示意圖
a. Ⅰ 區；b. Ⅱ 區；c. Ⅲ 區；d. Ⅳ 區
Figure1. Division diagram of male genitalia body surface subunita. Area Ⅰ; b. Area Ⅱ; c. Area Ⅲ; d. Area Ⅳ2 臨床資料
2.1 一般資料
2017 年 4 月－2019 年 7 月，蘇州大學附屬第二醫院骨科與寧波市第一醫院整形修復重建外科收治 12 例男性外生殖器軟組織缺損患者。年齡 57～66 歲，平均 60.9 歲。病程 2～5 年，平均 2.7 年。創面累及陰莖、陰囊及周圍皮膚，其中累及 Ⅰ 區 1 例，Ⅱ 區 7 例，Ⅲ 區 5 例，Ⅳ 區 8 例。軟組織缺損范圍 6 cm×4 cm～23 cm×16 cm。軟組織缺損原因：外傷 3 例，Paget 病 6 例，鱗狀細胞癌 2 例，梭形細胞瘤 1 例。惡性腫瘤患者血清腫瘤學指標均正常，淋巴結活檢確認無淋巴轉移，術前影像學檢查顯示無遠處轉移。
2.2 手術方法
2.2.1 術前準備
① 皮膚準備：腫瘤患者于術前 3 d 開始對受區會陰部進行皮膚清潔，用 0.02% 呋喃西林溶液濕敷患處 20 min，每天 2 次；術前 1 d 對肛周皮膚進行高錳酸鉀坐浴[5]；手術當天會陰部備皮。創傷患者使用封閉式負壓引流材料覆蓋創面，術前對引流液及周圍皮膚取細菌涂片及培養，連續 2 次結果陰性則提示皮膚準備完成，手術當天會陰部備皮。② 術前穿支定位：應用微泡增強多普勒超聲技術，對營養皮瓣的穿支血管進行定位，為創面修復及皮瓣設計切取做準備[6-8]。
2.2.2 病灶切除及清創
① 腫瘤切除：采用持續硬膜外麻醉，術中預先畫“米”字 8 等份標記皮損方位，擴大切除距病灶邊緣皮膚范圍 2 cm，深達深筋膜層，陰囊皮損深達睪丸鞘膜，同時從切除皮損的周緣 8 處采樣行冰凍病理檢查。根據病理檢查結果，若發現某方位有殘留腫瘤細胞，再將該處切緣外移 0.5 cm。如此反復直至病理檢查結果陰性。② 外傷清創：采用持續硬膜外麻醉，先使用大量生理鹽水沖洗創面及局部皮膚，創面有一定縱向深度時用適量雙氧水沖洗，常規聚維酮碘溶液消毒、鋪巾。剪除創口附著的泥沙和失活的肌肉、脂肪、筋膜組織，并且將創緣皮膚修剪整齊。會陰部細菌較多，清創要徹底，兼顧保護周圍神經、血管。
2.2.3 創面修復
以亞單位分區為基礎設計合適的皮瓣組合對創面進行覆蓋，并根據術中具體情況靈活調整手術方案。若同一亞單位分區內組織缺損較小或周圍組織張力較小時，可以直接縫合創面或采用同一分區內的局部皮瓣轉移進行創面修復；若同一亞單位分區內組織缺損較大難以直接縫合，或者直接縫合嚴重影響外生殖器外觀和功能時，可以采用植皮、黏膜移植、帶蒂皮瓣、游離皮瓣進行創面修復；若組織缺損跨越 2 個以上亞單位分區，可以對上述手術方法進行組合，對各個亞單位的缺損分別進行修復。旨在做到以次要部位修復主要部位，保證皮瓣高質量成活，同時重視受區功能與形態重建，以及盡可能減少皮瓣供區外觀與功能損害[9]。本組主要采用下列修復方式（表 2）：
表2
亞單位分區修復方法
Table2.
Subunit repair methods
局部皮瓣轉移：① 皮瓣轉位：皮瓣與創面之間無正常組織間隔，術中不用直接顯露皮瓣營養血管，不用切斷蒂部皮膚，是最簡便的轉移方式，用于修復皮膚較松馳的 Ⅱ、Ⅲ 區。② 皮瓣推進：通常用 V-Y 推進方式閉合創面，用于直接修復 Ⅳ 區，或修復皮瓣遠側或近側的缺損。③ 皮瓣旋轉：一般用于修復 Ⅳ 區較遠距離或者相反部位的缺損，旋轉時皮瓣蒂部不能卷曲或呈銳角扭轉，以免造成血運受阻。
帶蒂旋髂淺動脈穿支皮瓣：一般在腹股溝韌帶下 2.5 cm 處找到股動脈搏動點，將該點與髂前上嵴相連并向髂嵴延伸，該線為皮瓣的軸心線，可用多普勒超聲在此線上尋找穿支血管，根據創面設計皮瓣。分層切開皮膚、皮下組織、髂嵴區筋膜，找出旋髂淺動脈深支在髂前上嵴旁邊發出的骨膜支，同時保留旋髂淺靜脈至皮瓣內屬支，游離血管，保護股前外側皮神經，切開皮瓣下緣從深筋膜淺層向上分離[10]。
股前外側皮瓣：在髂前上棘到髕骨外上緣連線中點附近，用多普勒超聲尋找旋股外側動脈降支發出的第 1 肌皮動脈淺出皮膚點的位置。按照缺損設計皮瓣，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，向下延長切口，在闊筋膜深面找到股直肌與股外側肌間隙后鈍性分離，找到旋股外側動脈，并順降支向內上方分離至起始部，完全切開皮瓣的上、內、下面，向外掀起皮瓣尋找穿支，使其完全暴露并確保與降支有明確的連續，根據受區距離選擇帶蒂或游離皮瓣[11-12]。
游離橈動脈穿支皮瓣：位于前臂橈背側面，用多普勒超聲尋找橈動脈穿支淺出皮膚點的位置。按照橈動脈為軸線、缺損區域大小設計皮瓣，切開皮膚、皮下組織，在莖突上 5～7 cm 處仔細解剖出橈動脈穿支血管，軸點在橈骨莖突上 6 cm，位于肱橈肌腱外側，同時保留尺側貴要靜脈以利手部靜脈回流。該穿支血管與橈神經淺支伴行，是橈神經淺支的主要營養血管，獲取皮瓣同時可以取下橈神經淺支，根據需要重建受區感覺。供區全厚皮片植皮[13]。
游離腹壁下動脈穿支皮瓣：術前在臍下用多普勒超聲定位腹壁下動脈穿支穿出腹直肌前鞘的體表位置，根據創面設計皮瓣。作與腹紋方向一致的橫形或斜形切口切開皮膚、筋膜，自外向內解剖皮瓣，在定位點附近找到腹壁下動脈穿支血管，在其蒂部切開腹直肌前鞘，同時保護腹壁淺靜脈及腹直肌的運動神經支，切開皮瓣內側緣，相同方法解剖分離，將穿支血管完全暴露，驗證皮瓣血供后，按照受區所需血管蒂長度切斷血管蒂，并將皮瓣游離取下。供區創面徹底止血后，用可吸收線縫合腹直肌前鞘，皮緣充分游離、松解，直接縫合并閉合腹部創口，放置皮下引流管[14-15]。
2.3 術后處理
術后常規“三抗”治療；采用游離皮瓣移植者需要維持液體灌注量，一般至術后 3～5 d，同時予以患處烤燈保暖，密切觀察皮瓣血運，出現靜脈危象或動脈危象時予以及時探查。由于游離皮瓣移植和局部皮瓣轉移均需疏松縫合，術后 3～5 d 滲出較多，一般需每天更換 1～2 次無菌敷料。游離皮瓣遠端、局部皮瓣轉移遠端、游離植皮邊緣發生缺血壞死時應采用抗生素治療，加強換藥，必要時行清創手術。游離皮瓣移植外形臃腫處，可考慮后期行皮瓣修整術，減容過多的脂肪組織，使外形更加滿意。
2.4 結果
所有患者均順利完成手術，術后均獲隨訪，隨訪時間 6～13 個月，平均 8.6 個月。10 例患者修復術后皮瓣、植皮、黏膜均一期成活；1 例 Ⅲ 區陰囊部轉移皮瓣修復 Ⅱ 區缺損后發生感染，應用抗生素治療、局部換藥后傷口愈合；1 例游離股前外側皮瓣修復 Ⅲ 區缺損，于術后第 2 天出現遠端靜脈危象，及時探查重新吻合靜脈后皮瓣成活良好。12 例受區與鄰近皮膚色澤相近，無磨損破潰，溫度正常，局部皮瓣轉移處均恢復淺表痛覺及觸覺，游離皮瓣、植皮處痛覺及觸覺下降。12 例供區均愈合良好，遺留線性瘢痕；2 例游離皮瓣供區植皮處色素稍沉著，無皮膚壞死。10 例患者自述髖關節活動度良好，2 例髖關節活動稍感牽拉但不影響生活，3 例游離皮瓣修復后外觀稍顯臃腫。所有患者排尿、排便功能正常，對治療效果均滿意。
3 典型病例
患者 男，64 歲。外生殖器濕疹潰瘍伴瘙癢5 年，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 區均可見泛片狀濕疹樣改變，面積約 18 cm×12 cm，術前組織病理檢查確診為 Paget 病。腫瘤擴大切除距病灶邊緣皮膚范圍 2 cm，術后缺損面積約 23 cm×16 cm。采用游離左橈動脈穿支皮瓣修復 Ⅱ 區，同時攜帶前臂內側皮神經重建陰莖感覺；游離左股前外側皮瓣修復 Ⅲ 區；帶蒂右旋髂淺動脈穿支皮瓣修復 Ⅳ 區。本例采用 3 個皮瓣組合分別修復 3 個亞單位分區，在完整修復皮膚軟組織缺損基礎上，對各區進行分隔，使之更接近生理形態和功能。術后皮瓣成活良好，獲隨訪 7 個月，患者對會陰外形滿意，髖部活動正常，可正常排尿，Ⅱ 區有一定程度的淺表皮膚觸覺恢復。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前可見 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 區泛片狀濕疹樣改變；b. 病損組織擴大切除后；c. 術中根據不同分區采用不同修復方法；d. 術后即刻；e～g. 術后 2 個月供受區外觀
Figure2. A typical casea. Eczema like changes were found preoperative in area Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ; b. After extended resection of diseased tissue; c. Different repair methods were adopted in different partition during the reconstruction; d. Immediately after operation; e-g. Appearances of donor and recipient areas at 2 months after operation
4 討論
傳統上對于較表淺且肉芽組織生長良好的外生殖器創面，一般采用植皮修復；而對于缺損較大、較深的創面，則可采用皮瓣修復。現今的整形外科技術修復大面積外生殖器缺損并不困難，但若對軟組織質地和局部功能差異較大的區域不加區分地修復，就只能滿足覆蓋創面的要求，對外觀和功能改善不太理想。因此，對男性外生殖器進行亞單位分區并指導缺損修復是有意義的。
與男性外生殖器的其他部分由皮膚組織覆蓋不同，龜頭部由黏膜組織覆蓋，其為陰莖前端膨大部分，黏膜下大量神經末梢可以接受外界信號刺激。陰莖體部皮膚較薄，質地較韌，伸縮性較好，皮下脂肪組織較少，包裹并保護陰莖海綿體及尿道海綿體，其深部具有豐富的血管、神經、淋巴管穿行，能輔助完成海綿體充血過程。陰囊部皮膚薄而柔軟，富有汗腺，多皺襞且較松弛，皮膚延展性好，皮下脂肪缺如，這種結構可以減輕外界機械性損傷；同時陰囊能通過舒縮來調節局部溫度，保持低于體溫 2～3℃ 的溫度，為睪丸產生精子提供最舒適的環境。陰阜及肛周皮膚較厚，皮下脂肪豐富，可以起到緩沖作用，保護盆腔、盆底深部的重要器官、血管、神經，同時適當的皮膚形變也利于髖關節和肛門括約肌的活動度。基于以上原因，我們將外生殖器分為 Ⅰ 區龜頭部、Ⅱ 區陰莖體部、Ⅲ 區陰囊部、Ⅳ 區陰阜部 4 個亞單位分區。
創面修復方面，Ⅰ 區龜頭部黏膜組織較為柔軟，可塑性好，若缺損較小且遠離尿道口，可以直接縫合；缺損較大或在尿道口附近時，直接縫合可能會導致尿道形變狹窄，影響排尿，可以采用黏膜移植來進行修復。
Ⅱ 區陰莖體區的小面積局部缺損可以采用同區或 Ⅲ 區的局部皮瓣轉移修復。而 Ⅱ 區缺損較大時，此前常采用游離植皮修復，但其存在以下缺點：① 植皮加壓不方便；② 易攣縮，若累及陰莖系帶會限制勃起；③ 若陰莖背神經缺損，則無法重建感覺功能。所以我們傾向選擇游離橈動脈穿支皮瓣來修復 Ⅱ 區缺損，由于該皮瓣較薄，能避免其他游離皮瓣的臃腫外觀，使之更符合生理形狀，且該皮瓣所攜帶的橈神經淺支可與陰莖背神經進行吻合，重建生殖器感覺，提高患者生活質量；此外，供區解剖相對簡單也是其優點之一。早在 2005 年，程開祥等[16]就將游離橈動脈穿支皮瓣、游離足背動脈穿支皮瓣應用于陰莖再造。
Ⅲ 區陰囊部缺損會導致睪丸及精索等重要組織外露，該區皮膚多皺襞、松弛，小面積缺損時，可將同區內的皮瓣進行局部轉移，并按需結合肛周局部旋轉或推進皮瓣進行接力修復，是較好的修復方案。Ⅲ 區較大面積缺損時可以考慮游離植皮，但是植皮后瘢痕攣縮同樣會產生各種并發癥，如限制陰囊上升或下降，導致其溫度調節功能失效，嚴重的攣縮還會使髖關節外展受限，大步行走時會出現牽拉不適，這些都是 Ⅲ 區植皮修復時需要考慮的因素。若缺損面積接近或跨越全部 Ⅲ 區，則需要考慮聯合鄰近皮瓣如陰部內動脈穿支皮瓣甚至遠端皮瓣進行修復[5, 17]。
Ⅳ 區陰阜部皮瓣厚度中等、血運豐富、抗感染能力較強，但由于 Ⅳ 區皮膚質地較緊致，且往往缺損較大，單純的同區或鄰區皮瓣轉移難以修復，若缺損靠近恥骨，可以采用近側帶蒂旋髂淺動脈穿支皮瓣進行修復，供區基本能直接縫合。若缺損累及 Ⅳ 區近端，破壞了腹股溝區的旋髂淺動脈穿支，則可以選擇同側的帶蒂或游離股前外側皮瓣進行修復；若缺損累及 Ⅳ 區較大面積，不適用旋髂淺動脈穿支皮瓣、股前外側皮瓣，此時則可以考慮采用游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復缺損，該皮瓣只包括皮膚和淺筋膜組織，不破壞腹直肌前鞘和腹直肌，也不損傷其運動神經，能在最大程度上保留供區的腹壁強度，避免腹壁疝的發生。綜上，修復男性外生殖器缺損時，需根據實際病情決定具體術式，如大面積的單區域創面可用某一合適的單一皮瓣進行修復；若創面涉及多區域，則考慮多皮瓣與植皮組合修復，兼顧供區和受區的最大受益[16]。
本分區方案的提出拓展了對男性外生殖器皮膚缺損修復的思路：① 亞單位分區內的局部皮瓣轉移的修復方式應予以首先考慮；② 大面積跨區域創面應分區域修復，有利于功能和外觀的恢復；③ 全區域大面積缺損可考慮附近帶血管蒂皮瓣結合植皮修復，旋髂淺動脈穿支皮瓣、股前外側皮瓣、游離橈動脈穿支皮瓣、游離腹壁下動脈穿支皮瓣等均可供選擇；④ 若涉及多個全區域創面，帶蒂皮瓣供區不足或植皮困難時，可考慮游離皮瓣；⑤ 各類帶血管蒂或游離皮瓣應攜帶皮神經，有利于重建創面感覺；⑥ 皮瓣太厚不利于創面外觀的恢復，在保證可靠血供前提下盡量修薄皮瓣或提前預置擴張皮瓣。
本分區方案仍然存在一些缺陷：① 不適用于深部組織缺損。若深部組織如尿道、海綿體等結構出現嚴重缺損，或存在重建排尿、勃起、性交等功能的指征時，需要更為高超的整形技術和更先進的支撐物進行“生殖器再造”。② 部分區域后期需要修整。創面修復后，部分區域外觀仍有改進空間，尤其是 Ⅱ 區陰莖體部，即便采用相對輕薄的游離橈動脈穿支皮瓣進行修復，外觀仍顯臃腫，需要進行二期修整。③ 需放療的創面應謹慎評估。因惡性腫瘤擴大切除術后造成的缺損，一部分在術后需要進行放療，會造成局部植皮或皮瓣的壞死、攣縮、質地改變，影響功能和外觀，故創面修復前應和泌尿外科醫生、放療科醫生進行多學科會診，綜合評估治療方案。
綜上述，結合亞單位分區方案對男性外生殖器缺損進行修復，醫生在皮瓣的選擇范圍及組合方式上有了更多的理論支持。而對患者而言，手術效果兼顧外觀上最合適的組織替代和會陰局部的生理功能，不但能減輕患者病痛，也能更大程度上提高患者的生活質量。因此男性外生殖器亞單位分區是一種值得深入探究的修復新思路。
作者貢獻：魏鵬、鄭鈞水負責設計和優化男性外生殖器分區方案，實施手術操作，搜集隨訪數據，文章撰寫；吳屹冰負責文章修改，圖表制作，臨床數據分析；陳林海負責相關文獻檢索；王揚劍、楊帆參與手術方案制定，實施手術操作；徐又佳負責設計分區方案，提供相關課題經費，并對全文內容進行批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經寧波市第一醫院倫理委員會批準［（技）2019-03］，患者均知情同意。
男性外生殖器包括陰囊和陰莖，其解剖結構復雜，承擔排泄、生殖等重要生理功能[1]。惡性腫瘤、感染、創傷是造成男性外生殖器組織缺損的常見病因[2]，如何對其進行修復一直是修復重建外科的熱門話題。由于男性外生殖器解剖結構及功能的復雜性，手術修復時需要同時兼顧外形和功能。傳統的缺損修復多采用游離皮瓣或植皮，容易忽視不同分區的組織差異性，單純游離皮瓣修復會導致受區外觀臃腫，可能出現陰莖受壓、排尿困難、勃起功能障礙等并發癥；單純大面積植皮也存在受區攣縮、瘢痕增生、不耐磨、感覺喪失等缺陷。
2016 年 Mericli 等[3]提出了盆底的亞單位分區修復方案，將盆底按功能與解剖分為前、中、后 3 個區域，提出了股前外側皮瓣修復恥骨區缺損；腹直肌皮瓣重建會陰中部及肛周間隙缺損；股薄肌皮瓣重建大陰唇；臀筋膜皮瓣修復會陰后壁孤立性缺損的治療建議。2019 年宋慧鋒等[4]在 Mericli 等的方案基礎上提出了會陰部亞單位分區方案，將會陰部分為 1 個前區、2 個中區、1 個后區，并提出用腹壁淺動脈島狀皮瓣、旋髂淺動脈皮瓣、陰部內動脈穿支皮瓣、股前外側穿支皮瓣的分區治療方案。上述方案均側重“女性”、“盆底”修復。目前臨床上針對男性外生殖器大面積缺損暫無公認的分區修復方案。蘇州大學附屬第二醫院骨科與寧波市第一醫院整形修復重建外科根據男性外生殖器解剖與功能特點，提出了一種新的分區方法，來優化男性外生殖器“跨區”大面積組織缺損的修復治療，經臨床實踐獲得較滿意效果。報告如下。
1 男性外生殖器分區
男性陰阜、肛門周圍組織厚實，有大量皮下脂肪，可以保護深部血管、神經、括約肌以及直腸、膀胱等器官；陰囊部沒有皮下脂肪，皮膚薄而柔軟，富有汗腺，多皺襞、較松弛，皮膚延展性好，具有調節溫度的功能；陰莖部皮膚包裹陰莖海綿體和尿道綿體，具有豐富的血管、神經、淋巴管穿行。我們根據會陰部皮膚的上述特點劃分出 4 個亞單位分區：Ⅰ 區，陰莖龜頭部；Ⅱ 區，陰莖體部；Ⅲ 區，陰囊部；Ⅳ 區，陰阜部。見表 1、圖 1。
表1
男性外生殖器 4 個亞單位分區特點和功能
Table1.
Characteristics and functions of four subunits of male genitalia
圖1
男性外生殖器體表亞單位分區示意圖
a. Ⅰ 區；b. Ⅱ 區；c. Ⅲ 區；d. Ⅳ 區
Figure1. Division diagram of male genitalia body surface subunita. Area Ⅰ; b. Area Ⅱ; c. Area Ⅲ; d. Area Ⅳ2 臨床資料
2.1 一般資料
2017 年 4 月－2019 年 7 月，蘇州大學附屬第二醫院骨科與寧波市第一醫院整形修復重建外科收治 12 例男性外生殖器軟組織缺損患者。年齡 57～66 歲，平均 60.9 歲。病程 2～5 年，平均 2.7 年。創面累及陰莖、陰囊及周圍皮膚，其中累及 Ⅰ 區 1 例，Ⅱ 區 7 例，Ⅲ 區 5 例，Ⅳ 區 8 例。軟組織缺損范圍 6 cm×4 cm～23 cm×16 cm。軟組織缺損原因：外傷 3 例，Paget 病 6 例，鱗狀細胞癌 2 例，梭形細胞瘤 1 例。惡性腫瘤患者血清腫瘤學指標均正常，淋巴結活檢確認無淋巴轉移，術前影像學檢查顯示無遠處轉移。
2.2 手術方法
2.2.1 術前準備
① 皮膚準備：腫瘤患者于術前 3 d 開始對受區會陰部進行皮膚清潔，用 0.02% 呋喃西林溶液濕敷患處 20 min，每天 2 次；術前 1 d 對肛周皮膚進行高錳酸鉀坐浴[5]；手術當天會陰部備皮。創傷患者使用封閉式負壓引流材料覆蓋創面，術前對引流液及周圍皮膚取細菌涂片及培養，連續 2 次結果陰性則提示皮膚準備完成，手術當天會陰部備皮。② 術前穿支定位：應用微泡增強多普勒超聲技術，對營養皮瓣的穿支血管進行定位，為創面修復及皮瓣設計切取做準備[6-8]。
2.2.2 病灶切除及清創
① 腫瘤切除：采用持續硬膜外麻醉，術中預先畫“米”字 8 等份標記皮損方位，擴大切除距病灶邊緣皮膚范圍 2 cm，深達深筋膜層，陰囊皮損深達睪丸鞘膜，同時從切除皮損的周緣 8 處采樣行冰凍病理檢查。根據病理檢查結果，若發現某方位有殘留腫瘤細胞，再將該處切緣外移 0.5 cm。如此反復直至病理檢查結果陰性。② 外傷清創：采用持續硬膜外麻醉，先使用大量生理鹽水沖洗創面及局部皮膚，創面有一定縱向深度時用適量雙氧水沖洗，常規聚維酮碘溶液消毒、鋪巾。剪除創口附著的泥沙和失活的肌肉、脂肪、筋膜組織，并且將創緣皮膚修剪整齊。會陰部細菌較多，清創要徹底，兼顧保護周圍神經、血管。
2.2.3 創面修復
以亞單位分區為基礎設計合適的皮瓣組合對創面進行覆蓋，并根據術中具體情況靈活調整手術方案。若同一亞單位分區內組織缺損較小或周圍組織張力較小時，可以直接縫合創面或采用同一分區內的局部皮瓣轉移進行創面修復；若同一亞單位分區內組織缺損較大難以直接縫合，或者直接縫合嚴重影響外生殖器外觀和功能時，可以采用植皮、黏膜移植、帶蒂皮瓣、游離皮瓣進行創面修復；若組織缺損跨越 2 個以上亞單位分區，可以對上述手術方法進行組合，對各個亞單位的缺損分別進行修復。旨在做到以次要部位修復主要部位，保證皮瓣高質量成活，同時重視受區功能與形態重建，以及盡可能減少皮瓣供區外觀與功能損害[9]。本組主要采用下列修復方式（表 2）：
表2
亞單位分區修復方法
Table2.
Subunit repair methods
局部皮瓣轉移：① 皮瓣轉位：皮瓣與創面之間無正常組織間隔，術中不用直接顯露皮瓣營養血管，不用切斷蒂部皮膚，是最簡便的轉移方式，用于修復皮膚較松馳的 Ⅱ、Ⅲ 區。② 皮瓣推進：通常用 V-Y 推進方式閉合創面，用于直接修復 Ⅳ 區，或修復皮瓣遠側或近側的缺損。③ 皮瓣旋轉：一般用于修復 Ⅳ 區較遠距離或者相反部位的缺損，旋轉時皮瓣蒂部不能卷曲或呈銳角扭轉，以免造成血運受阻。
帶蒂旋髂淺動脈穿支皮瓣：一般在腹股溝韌帶下 2.5 cm 處找到股動脈搏動點，將該點與髂前上嵴相連并向髂嵴延伸，該線為皮瓣的軸心線，可用多普勒超聲在此線上尋找穿支血管，根據創面設計皮瓣。分層切開皮膚、皮下組織、髂嵴區筋膜，找出旋髂淺動脈深支在髂前上嵴旁邊發出的骨膜支，同時保留旋髂淺靜脈至皮瓣內屬支，游離血管，保護股前外側皮神經，切開皮瓣下緣從深筋膜淺層向上分離[10]。
股前外側皮瓣：在髂前上棘到髕骨外上緣連線中點附近，用多普勒超聲尋找旋股外側動脈降支發出的第 1 肌皮動脈淺出皮膚點的位置。按照缺損設計皮瓣，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，向下延長切口，在闊筋膜深面找到股直肌與股外側肌間隙后鈍性分離，找到旋股外側動脈，并順降支向內上方分離至起始部，完全切開皮瓣的上、內、下面，向外掀起皮瓣尋找穿支，使其完全暴露并確保與降支有明確的連續，根據受區距離選擇帶蒂或游離皮瓣[11-12]。
游離橈動脈穿支皮瓣：位于前臂橈背側面，用多普勒超聲尋找橈動脈穿支淺出皮膚點的位置。按照橈動脈為軸線、缺損區域大小設計皮瓣，切開皮膚、皮下組織，在莖突上 5～7 cm 處仔細解剖出橈動脈穿支血管，軸點在橈骨莖突上 6 cm，位于肱橈肌腱外側，同時保留尺側貴要靜脈以利手部靜脈回流。該穿支血管與橈神經淺支伴行，是橈神經淺支的主要營養血管，獲取皮瓣同時可以取下橈神經淺支，根據需要重建受區感覺。供區全厚皮片植皮[13]。
游離腹壁下動脈穿支皮瓣：術前在臍下用多普勒超聲定位腹壁下動脈穿支穿出腹直肌前鞘的體表位置，根據創面設計皮瓣。作與腹紋方向一致的橫形或斜形切口切開皮膚、筋膜，自外向內解剖皮瓣，在定位點附近找到腹壁下動脈穿支血管，在其蒂部切開腹直肌前鞘，同時保護腹壁淺靜脈及腹直肌的運動神經支，切開皮瓣內側緣，相同方法解剖分離，將穿支血管完全暴露，驗證皮瓣血供后，按照受區所需血管蒂長度切斷血管蒂，并將皮瓣游離取下。供區創面徹底止血后，用可吸收線縫合腹直肌前鞘，皮緣充分游離、松解，直接縫合并閉合腹部創口，放置皮下引流管[14-15]。
2.3 術后處理
術后常規“三抗”治療；采用游離皮瓣移植者需要維持液體灌注量，一般至術后 3～5 d，同時予以患處烤燈保暖，密切觀察皮瓣血運，出現靜脈危象或動脈危象時予以及時探查。由于游離皮瓣移植和局部皮瓣轉移均需疏松縫合，術后 3～5 d 滲出較多，一般需每天更換 1～2 次無菌敷料。游離皮瓣遠端、局部皮瓣轉移遠端、游離植皮邊緣發生缺血壞死時應采用抗生素治療，加強換藥，必要時行清創手術。游離皮瓣移植外形臃腫處，可考慮后期行皮瓣修整術，減容過多的脂肪組織，使外形更加滿意。
2.4 結果
所有患者均順利完成手術，術后均獲隨訪，隨訪時間 6～13 個月，平均 8.6 個月。10 例患者修復術后皮瓣、植皮、黏膜均一期成活；1 例 Ⅲ 區陰囊部轉移皮瓣修復 Ⅱ 區缺損后發生感染，應用抗生素治療、局部換藥后傷口愈合；1 例游離股前外側皮瓣修復 Ⅲ 區缺損，于術后第 2 天出現遠端靜脈危象，及時探查重新吻合靜脈后皮瓣成活良好。12 例受區與鄰近皮膚色澤相近，無磨損破潰，溫度正常，局部皮瓣轉移處均恢復淺表痛覺及觸覺，游離皮瓣、植皮處痛覺及觸覺下降。12 例供區均愈合良好，遺留線性瘢痕；2 例游離皮瓣供區植皮處色素稍沉著，無皮膚壞死。10 例患者自述髖關節活動度良好，2 例髖關節活動稍感牽拉但不影響生活，3 例游離皮瓣修復后外觀稍顯臃腫。所有患者排尿、排便功能正常，對治療效果均滿意。
3 典型病例
患者 男，64 歲。外生殖器濕疹潰瘍伴瘙癢5 年，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 區均可見泛片狀濕疹樣改變，面積約 18 cm×12 cm，術前組織病理檢查確診為 Paget 病。腫瘤擴大切除距病灶邊緣皮膚范圍 2 cm，術后缺損面積約 23 cm×16 cm。采用游離左橈動脈穿支皮瓣修復 Ⅱ 區，同時攜帶前臂內側皮神經重建陰莖感覺；游離左股前外側皮瓣修復 Ⅲ 區；帶蒂右旋髂淺動脈穿支皮瓣修復 Ⅳ 區。本例采用 3 個皮瓣組合分別修復 3 個亞單位分區，在完整修復皮膚軟組織缺損基礎上，對各區進行分隔，使之更接近生理形態和功能。術后皮瓣成活良好，獲隨訪 7 個月，患者對會陰外形滿意，髖部活動正常，可正常排尿，Ⅱ 區有一定程度的淺表皮膚觸覺恢復。見圖 2。
圖2
典型病例
a. 術前可見 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 區泛片狀濕疹樣改變；b. 病損組織擴大切除后；c. 術中根據不同分區采用不同修復方法；d. 術后即刻；e～g. 術后 2 個月供受區外觀
Figure2. A typical casea. Eczema like changes were found preoperative in area Ⅱ, Ⅲ, and Ⅳ; b. After extended resection of diseased tissue; c. Different repair methods were adopted in different partition during the reconstruction; d. Immediately after operation; e-g. Appearances of donor and recipient areas at 2 months after operation
4 討論
傳統上對于較表淺且肉芽組織生長良好的外生殖器創面，一般采用植皮修復；而對于缺損較大、較深的創面，則可采用皮瓣修復。現今的整形外科技術修復大面積外生殖器缺損并不困難，但若對軟組織質地和局部功能差異較大的區域不加區分地修復，就只能滿足覆蓋創面的要求，對外觀和功能改善不太理想。因此，對男性外生殖器進行亞單位分區并指導缺損修復是有意義的。
與男性外生殖器的其他部分由皮膚組織覆蓋不同，龜頭部由黏膜組織覆蓋，其為陰莖前端膨大部分，黏膜下大量神經末梢可以接受外界信號刺激。陰莖體部皮膚較薄，質地較韌，伸縮性較好，皮下脂肪組織較少，包裹并保護陰莖海綿體及尿道海綿體，其深部具有豐富的血管、神經、淋巴管穿行，能輔助完成海綿體充血過程。陰囊部皮膚薄而柔軟，富有汗腺，多皺襞且較松弛，皮膚延展性好，皮下脂肪缺如，這種結構可以減輕外界機械性損傷；同時陰囊能通過舒縮來調節局部溫度，保持低于體溫 2～3℃ 的溫度，為睪丸產生精子提供最舒適的環境。陰阜及肛周皮膚較厚，皮下脂肪豐富，可以起到緩沖作用，保護盆腔、盆底深部的重要器官、血管、神經，同時適當的皮膚形變也利于髖關節和肛門括約肌的活動度。基于以上原因，我們將外生殖器分為 Ⅰ 區龜頭部、Ⅱ 區陰莖體部、Ⅲ 區陰囊部、Ⅳ 區陰阜部 4 個亞單位分區。
創面修復方面，Ⅰ 區龜頭部黏膜組織較為柔軟，可塑性好，若缺損較小且遠離尿道口，可以直接縫合；缺損較大或在尿道口附近時，直接縫合可能會導致尿道形變狹窄，影響排尿，可以采用黏膜移植來進行修復。
Ⅱ 區陰莖體區的小面積局部缺損可以采用同區或 Ⅲ 區的局部皮瓣轉移修復。而 Ⅱ 區缺損較大時，此前常采用游離植皮修復，但其存在以下缺點：① 植皮加壓不方便；② 易攣縮，若累及陰莖系帶會限制勃起；③ 若陰莖背神經缺損，則無法重建感覺功能。所以我們傾向選擇游離橈動脈穿支皮瓣來修復 Ⅱ 區缺損，由于該皮瓣較薄，能避免其他游離皮瓣的臃腫外觀，使之更符合生理形狀，且該皮瓣所攜帶的橈神經淺支可與陰莖背神經進行吻合，重建生殖器感覺，提高患者生活質量；此外，供區解剖相對簡單也是其優點之一。早在 2005 年，程開祥等[16]就將游離橈動脈穿支皮瓣、游離足背動脈穿支皮瓣應用于陰莖再造。
Ⅲ 區陰囊部缺損會導致睪丸及精索等重要組織外露，該區皮膚多皺襞、松弛，小面積缺損時，可將同區內的皮瓣進行局部轉移，并按需結合肛周局部旋轉或推進皮瓣進行接力修復，是較好的修復方案。Ⅲ 區較大面積缺損時可以考慮游離植皮，但是植皮后瘢痕攣縮同樣會產生各種并發癥，如限制陰囊上升或下降，導致其溫度調節功能失效，嚴重的攣縮還會使髖關節外展受限，大步行走時會出現牽拉不適，這些都是 Ⅲ 區植皮修復時需要考慮的因素。若缺損面積接近或跨越全部 Ⅲ 區，則需要考慮聯合鄰近皮瓣如陰部內動脈穿支皮瓣甚至遠端皮瓣進行修復[5, 17]。
Ⅳ 區陰阜部皮瓣厚度中等、血運豐富、抗感染能力較強，但由于 Ⅳ 區皮膚質地較緊致，且往往缺損較大，單純的同區或鄰區皮瓣轉移難以修復，若缺損靠近恥骨，可以采用近側帶蒂旋髂淺動脈穿支皮瓣進行修復，供區基本能直接縫合。若缺損累及 Ⅳ 區近端，破壞了腹股溝區的旋髂淺動脈穿支，則可以選擇同側的帶蒂或游離股前外側皮瓣進行修復；若缺損累及 Ⅳ 區較大面積，不適用旋髂淺動脈穿支皮瓣、股前外側皮瓣，此時則可以考慮采用游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復缺損，該皮瓣只包括皮膚和淺筋膜組織，不破壞腹直肌前鞘和腹直肌，也不損傷其運動神經，能在最大程度上保留供區的腹壁強度，避免腹壁疝的發生。綜上，修復男性外生殖器缺損時，需根據實際病情決定具體術式，如大面積的單區域創面可用某一合適的單一皮瓣進行修復；若創面涉及多區域，則考慮多皮瓣與植皮組合修復，兼顧供區和受區的最大受益[16]。
本分區方案的提出拓展了對男性外生殖器皮膚缺損修復的思路：① 亞單位分區內的局部皮瓣轉移的修復方式應予以首先考慮；② 大面積跨區域創面應分區域修復，有利于功能和外觀的恢復；③ 全區域大面積缺損可考慮附近帶血管蒂皮瓣結合植皮修復，旋髂淺動脈穿支皮瓣、股前外側皮瓣、游離橈動脈穿支皮瓣、游離腹壁下動脈穿支皮瓣等均可供選擇；④ 若涉及多個全區域創面，帶蒂皮瓣供區不足或植皮困難時，可考慮游離皮瓣；⑤ 各類帶血管蒂或游離皮瓣應攜帶皮神經，有利于重建創面感覺；⑥ 皮瓣太厚不利于創面外觀的恢復，在保證可靠血供前提下盡量修薄皮瓣或提前預置擴張皮瓣。
本分區方案仍然存在一些缺陷：① 不適用于深部組織缺損。若深部組織如尿道、海綿體等結構出現嚴重缺損，或存在重建排尿、勃起、性交等功能的指征時，需要更為高超的整形技術和更先進的支撐物進行“生殖器再造”。② 部分區域后期需要修整。創面修復后，部分區域外觀仍有改進空間，尤其是 Ⅱ 區陰莖體部，即便采用相對輕薄的游離橈動脈穿支皮瓣進行修復，外觀仍顯臃腫，需要進行二期修整。③ 需放療的創面應謹慎評估。因惡性腫瘤擴大切除術后造成的缺損，一部分在術后需要進行放療，會造成局部植皮或皮瓣的壞死、攣縮、質地改變，影響功能和外觀，故創面修復前應和泌尿外科醫生、放療科醫生進行多學科會診，綜合評估治療方案。
綜上述，結合亞單位分區方案對男性外生殖器缺損進行修復，醫生在皮瓣的選擇范圍及組合方式上有了更多的理論支持。而對患者而言，手術效果兼顧外觀上最合適的組織替代和會陰局部的生理功能，不但能減輕患者病痛，也能更大程度上提高患者的生活質量。因此男性外生殖器亞單位分區是一種值得深入探究的修復新思路。
作者貢獻：魏鵬、鄭鈞水負責設計和優化男性外生殖器分區方案，實施手術操作，搜集隨訪數據，文章撰寫；吳屹冰負責文章修改，圖表制作，臨床數據分析；陳林海負責相關文獻檢索；王揚劍、楊帆參與手術方案制定，實施手術操作；徐又佳負責設計分區方案，提供相關課題經費，并對全文內容進行批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經寧波市第一醫院倫理委員會批準［（技）2019-03］，患者均知情同意。
