引用本文： 于瀟, 王強, 馬勇, 邱俊駿, 趙磊, 隋吉生, 倪艷. 前皮下內固定支架與鋼板內固定治療不穩定型骨盆前環骨折療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(12): 1555-1560. doi: 10.7507/1002-1892.202006145 復制
骨盆前環由恥骨聯合、雙側恥骨坐骨支及部分髂骨組成，輔助維持骨盆穩定性。不穩定型骨盆前環骨折通常為交通事故、高處墜落等高能量創傷所致，如不及時恰當處理，患者死亡率較高[1]。外固定架是最早用于治療骨盆前環損傷的固定方式，在患者生命體征不穩情況下快速放置以穩定骨盆環。然而，外固定架固定后存在釘道感染、骨髓炎、骨折復位丟失等并發癥，同時前骨盆外固定架限制了患者的日常活動，如翻身、側臥及性生活等。為了克服外固定架的諸多弊端，2009 年 Kuttner 等[2]首先報道應用椎弓根螺釘系統，將連接桿置于下腹部皮下治療骨盆前環骨折。2012 年，Vaidya 等[3]將該技術正式命名為前皮下內固定支架（anterior subcutaneous internal fixator，INFIX），并對其進行了詳細描述。與外固定架相比，INFIX 顯著降低了釘道感染、螺釘松動發生率，提高了患者生活質量。除外固定外，臨床也采用內固定治療骨盆前環骨折。內固定治療具有固定可靠、直視下復位等優點，但術中創傷及醫源性損傷較大，包括腹股溝疝、血管神經損傷等。而 INFIX 可以在一定程度上避免內固定相關問題。
目前，有關 INFIX 與鋼板內固定治療骨盆前環骨折的比較研究較少。為此，我們回顧分析了南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）收治的不穩定型骨盆前環骨折患者，比較 INFIX 與鋼板內固定兩種術式術中創傷、骨折復位、預后和相關并發癥發生情況，為臨床選擇恰當治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 不穩定型骨盆前環骨折并行 INFIX 或鋼板內固定；② 隨訪資料完整且隨訪時間>14 周。排除因其他非骨盆骨折因素導致站立、行走困難及無法進行療效評價的手術治療患者。2014 年 6 月—2019 年 12 月，共 48 例患者符合選擇標準納入研究，其中 INFIX 內固定 21 例（INFIX 組），鋼板內固定 27 例（鋼板組）。
1.2 一般資料
INFIX 組：男 13 例，女 8 例；年齡 16～77 歲，平均 45.6 歲。體質量指數（24.94±4.42）kg/m2。致傷原因：交通事故傷 10 例，高處墜落傷 6 例，其他傷 5 例。受傷至手術時間 2～7 d，平均 3.5 d。骨折 Tile 分型：B1 型 3 例， B2 型 8 例，B3 型 6 例， C1 型 3 例， C2 型 1 例。創傷嚴重程度評分（ISS）為（26.6±16.9）分。
鋼板組：男 16 例，女 11 例；年齡 18～77 歲，平均 44.1 歲。體質量指數（23.89±4.81） kg/m2。致傷原因：交通事故傷 13 例，高處墜落傷 10 例，其他傷 4 例。受傷至手術時間 2～9 d，平均 4 d。骨折 Tile 分型：B1 型 6 例，B2 型 10 例，B3 型 5 例，C1 型 4 例，C2 型 2 例。ISS 評分（25.7±14.8）分。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、致傷原因、受傷至手術時間、ISS 評分以及骨折類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 術前準備
兩組患者入院后均進行生命體征評估，其中 3 例患者（INFIX 組 1 例、鋼板組 2 例）生命體征不穩，急診行骨盆外固定架固定，待病情平穩后擇期行 INFIX 或鋼板內固定術；其余患者入院時生命體征平穩，完善骨盆正位 X 線片、骨盆 CT 平掃+三維重建及下肢深靜脈彩超等檢查后手術。
1.4 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。全麻下，患者取仰臥位，其中 Tile B 型骨盆骨折直接固定前環，涉及后環損傷的 Tile C 型骨盆骨折先根據后環類型選擇合適固定方式治療后再固定前環，本研究不統計后環手術數據。
INFIX 組：首先采用便攜式 B 超機自骨盆入口向下探查股外側皮神經及股神經，于體表標注股神經及股外側皮神經走行。然后，以髂前上棘為中心，作長 3～4 cm 的斜形切口，從縫匠肌與闊筋膜張肌間隙之間直接顯露髂前下棘；用椎弓根開口器于髂前下棘平面外緣開口并建立骨道，探針確認骨道完全位于內、外髂骨板間；選用直徑 7～8 mm、長 70～80 mm 的椎弓根螺釘，攻絲后將其擰入，螺尾與骨面距離>20 mm，以避免對組織產生過大壓力；連接桿塑形后沿皮下隧道插入，骨折復位后鎖死尾帽。最后，探查內固定物周圍空間，避免擠壓。
鋼板組：采用髂腹股溝入路，切口起自髂嵴中后 1/3 交界處，沿髂嵴內側 1 cm 至髂前上棘，再橫過下腹部，止于恥骨聯合上方 2 cm 處。逐步將股血管束、髂腰肌和股神經束分離后形成三窗，預彎的重建鋼板放置在恥骨上支和骨盆邊緣的內側，以穩定骨折塊。
1.5 術后處理及療效評價指標
術后行抗凝治療預防下肢深靜脈血栓形成、補液擴容，必要時行輸血治療。術后第 2 天鼓勵患者開始床上翻身訓練、下肢關節主動功能鍛煉，4 周后扶拐下地部分負重活動，12 周后完全負重活動（合并其他損傷者根據治療情況采取相應活動鍛煉方式）。INFIX 組患者于術后 14～16 周拆除內固定物，鋼板組根據患者情況選擇是否拆除內固定物及拆除時間。
記錄兩組手術時間及術中出血量。術后攝骨盆正位 X 線片及骨盆 CT，確認螺釘完全處于骨道內部，判斷骨折最大移位距離，并根據 Matta 標準[4]評價骨折復位質量。觀察骨折愈合情況，記錄患者部分負重及完全負重時間。術后 14 周，采用 Majeed 評分系統[5]評價患者功能恢復情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效及影像學觀察
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～16 個月，平均 12.5 個月。
INFIX 組手術時間為（34.48±7.65）min、術中出血量為（95.71±11.76）mL，明顯低于鋼板組的（111.30±28.18）min、（557.22±104.43）mL，差異均有統計學意義（t=?11.965，P=0.000；t=?20.105，P=0.000）。
術后 X 線片復查顯示，INFIX 組根據 Matta 標準骨折復位達優 8 例、良 9 例、可 3 例、差 1 例，優良率為 81.0%；鋼板組優 16 例、良 7 例、可 4 例，優良率為 85.2%。兩組骨折復位質量比較差異無統計學意義（Z=?1.319，P=0.187）。所有患者骨折均愈合，INFIX 組骨折愈合時間為（13.95±1.63）周，鋼板組為（14.07±1.62）周，差異無統計學意義（t=?0.258，P=0.600）。
兩組患者均恢復完全負重，INFIX 組部分負重時間、完全負重時間分別為（5.00±0.89）、（12.52±1.36）周，鋼板組為（5.15±0.99）、（13.26±1.58）周，差異均無統計學意義（t=?0.537，P=0.740；t=?1.694，P=0.551）。術后 14 周，INFIX 組與鋼板組 Majeed 評分中疼痛、工作、立位及行走、總分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；坐位及性生活評分差異有統計學意義（t=?4.250，P=0.003；t=?6.135，P=0.006），分析與皮下植入的連接桿有關。見表 1。INFIX 組 Majeed 評分獲優 13 例、良 6 例、差 2 例，優良率為 90.5%；鋼板組為優 21 例、良 3 例、可 2 例、差 1 例，優良率為 88.9%；兩組優良率比較差異無統計學意義（Z=?1.067，P=0.286）。 見圖 1、2。
表1
兩組術后 14 周 Majeed 評分比較（
）
Table1.
Comparison of Majeed scores between the two groups at 14 weeks after operation (
)
圖1
INFIX 組患者，男，39 歲，交通事故傷致不穩定型骨盆前環骨折（Tile B2 型）
a、b. 術前骨盆 X 線片及 CT 三維重建；c、d. 術中麻醉后 B 超探查雙側股外側皮神經；e. 術后 2 d 骨盆 X 線片；f. 術后 14 周取出內固定物后骨盆 X 線片示骨折愈合良好
Figure1. A 39-year-old male patient in INFIX group suffered from unstable anterior ring fractures (Tile type B2) caused by traffic accidenta, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction of pelvis; c, d. B-ultrasound exploration of bilateral lateral femoral cutaneous nerves after anesthesia; e. Pelvic X-ray film at 2 days after operation; f. Pelvic X-ray film after removal of internal fixator at 14 weeks after operation showed that the fracture healed well
圖2
鋼板組患者，男，66 歲，交通事故傷致不穩定型骨盆前環骨折（Tile B2 型） X 線片
a. 術前；b. 術后 2 d 示骨折復位良好；c. 術后 2 個月示骨折愈合良好
Figure2. Pelvic X-ray films of a 66-year-old male patient in plate group suffered from unstable anterior ring fracture (Tile type B2) caused by traffic accidenta. Before operation; b. Pelvic image showed good reduction of the fracture at 2 days after operation; c. Pelvic image showed that the fracture healed well at 14 weeks after operation
2.2 并發癥發生情況
INFIX 組術后 6 例（28.57%）出現股外側皮神經損傷癥狀，主要表現為大腿前外側皮膚麻木或燒灼感。其中，4 例癥狀出現在術后 3～5 d，2 例術后 1 個月復查時述坐位及功能鍛煉后出現癥狀；內固定物拆除后 5 例癥狀逐漸消失，1 例癥狀得到改善。1 例（4.76%）出現股神經損傷癥狀，表現為患肢無力伴跛行，肌力 4– 級；于術后 10 周提前拆除內固定物，股神經功能恢復，患肢肌力恢復至 4+ 級，部分負重 4 周后復查骨折端未出現明顯復位丟失。4 例（19.04%）發生異位骨化，無特殊不適，未作特殊處理。1 例（4.76%）出現切口感染，予清創聯合持續負壓引流后切口愈合。患者均未出現螺釘松動或內固定失效。
鋼板組術后 1 例（3.70%）發生股外側皮神經損傷癥狀，于術后 1 周功能訓練強度增加后出現，1 個月后逐漸消失。2 例（7.41%）發生異位骨化，無特殊不適，未作處理。2 例（7.41%）切口感染，均合并泌尿道損傷，予清創聯合持續負壓引流后切口愈合。患者均未出現螺釘松動或內固定物失效。
INFIX 組股外側皮神經損傷、股神經損傷及異位骨化發生率明顯高于鋼板組（χ2=13.255，P=0.001；χ2=41.327，P=0.000；χ2=16.667，P=0.000），切口感染發生率低于鋼板組（χ2=29.824，P=0.000），差異均有統計學意義。
3 討論
3.1 臨床療效分析
骨盆前環鋼板內固定常用手術入路有髂腹股溝入路、Pfannenstiel 入路及 Stoppa 入路，上述手術入路操作復雜，容易損傷重要組織而發生相關并發癥。而 INFIX 內固定僅需作髂前下棘水平斜切口，通過自然肌間隙暴露骨面，解剖相對簡便。本研究中 INFIX 組手術時間和術中出血量均明顯低于鋼板組，分析主要原因是 INFIX 為皮下植入及閉合復位，而鋼板組需要充分暴露骨折部位，帶來更大創傷。該結果提示在治療不穩定型骨盆前環骨折時，INFIX 比鋼板內固定更微創、省時。
髖臼上方骨質較厚，髂前下棘為股直肌止點，髂前上棘到髂后上棘之間存在一連續的骨性通道，為骨盆固定提供了穩定的釘骨結合區域。術者掌握 C 臂 X 線機透視及術中操作技巧，即可避免螺釘穿出骨道導致的坐骨大切跡下方血管神經損傷。
因為 INFIX 為閉合復位，大多情況下僅能實現恥骨支復位，而鋼板內固定由于暴露充分大多可獲得解剖復位，但是本研究兩組骨折復位質量無明顯差異。Vaidya 等[6]的研究提示與鋼板內固定相比，INFIX 內固定在減少恥骨聯合分離方面更具優勢。本研究中，INFIX 組術后 Majeed 總體評分與鋼板組無明顯差異，但坐位與性生活項目評分明顯低于鋼板組，分析與患者皮下植入的連接桿有關。隨訪中 Majeed 評分較低的患者常述體位變動時存在腹部不適感，該類患者通常為消瘦型身材，而肥胖型患者通常無此感覺，提示肥胖患者可能從 INFIX 中獲益更多。
3.2 INFIX 常見并發癥分析
股外側皮神經損傷是 INFIX 內固定術后最常見并發癥，如何減少該并發癥的發生，一直備受關注。股外側皮神經來源于第 2、3 腰神經前支后段，從腰大肌外側緣穿出后，向前外側走行，橫過髂肌表面至髂前上棘稍內側，經腹股溝韌帶深面進入股部。在使用鋼板內固定時，即使術中對股外側皮神經探查保護，亦有術后激惹的可能[7-8]。INFIX 選擇通過闊筋膜張肌與縫匠肌間隙的植釘方式，相較于鋼板內固定，損傷股外側皮神經的風險更高，且這種損傷既可能發生在術中鈍性分離過程中，也可能由術后連接桿或椎弓根螺釘壓迫所致。解剖研究顯示，雖然股外側皮神經大多數分布在髂前上棘內外側 3 cm 區域內，但也有少部分可達到髂前上棘內側 6 cm 至外側 6.5 cm[9]，解剖位置的多變性大大提高了股神經外側皮神經損傷的風險。Fang 等[10]報道了 29 例接受 INFIX 手術的患者，其中 14 例（48.3%）出現股外側皮神經損傷癥狀。針對 INFIX 手術股外側皮神經損傷風險較高的問題，周春奎[11]從解剖角度提出選擇闊筋膜張肌與髂腰肌肌間隙入路的可能性，該入路與股外側皮神經距離較傳統入路更遠。近年，有學者將 B 超應用于股外側皮神經的研究，證實可以通過腹內斜肌和髂筋膜形成的筋膜鞘來定位股外側皮神經的骨盆內部分，出骨盆后可以通過縫匠肌和闊筋膜張肌上方的兩層髂筋膜之間的筋膜鞘來定位，呈高回聲神經外膜包裹的卵圓形結構[9, 12-13]。由此，我們設計患者麻醉后，由具有豐富神經阻滯麻醉操作經驗的麻醉醫師采用便攜式 B 超機自骨盆入口向下探查股外側皮神經及股神經，根據股外側皮神經和股神經位置對植釘點、植釘角度、連接桿曲度進行微調，盡可能減少對股神經及股外側皮神經的刺激。若術中切口未暴露股外側皮神經，則無需對其另行探查保護。
此外，股神經損傷也是 INFIX 并發癥之一，由于該并發癥往往會引發患者功能障礙，即使內固定物取出后大多也無法完全康復，所以需引起重視。韓巍等[14]報道了 3 例骨盆骨折經 INFIX 內固定后出現股神經麻痹的病例，術后 4 個月取出內固定物時探查可見股神經明顯受壓變扁，經隨訪 12～22 個月，3 例患者股神經功能部分恢復，可負重行走伴跛行。Hesse 等[15]的一項多中心回顧性研究報道了 6 例 INFIX 術后股神經麻痹，提出可能與髂腰肌和股神經間室壓力增高相關。增加連接桿的曲度可以有效減少桿下組織受壓的可能性，連接桿最佳曲度應該為患者仰臥位時腹部可見連接桿在皮下形成的切跡，站立位時該切跡不明顯。Hoskins 等[16]報道了一項納入 21 例患者的前瞻性研究，術后 12 例（57.1%）出現股外側皮神經損傷癥狀，遠高于其他報道結果[17-19]，分析與研究中使用了直徑 10 mm 的椎弓根螺釘有關。因此，本研究一般選擇直徑為 7 mm 的螺釘，選取合適直徑的螺釘是降低并發癥發生率的有效措施。螺尾應與骨面保持一定距離，從而避免術后壓迫股神經引起并發癥，推薦距離為 2～3 cm [20-21]。同時，我們的經驗是螺尾高度不應超過髂前上棘平面，否則會形成刺激皮膚的皮下突起，這也是引起消瘦患者不適感的重要因素。
異位骨化是 INFIX 另一個常見并發癥[22]。無癥狀的異位骨化通常不會對關節活動造成影響，不正確的功能鍛煉方式是誘發因素，必要時可使用非甾體類藥物及局部熱敷處理。
本研究結果顯示 INFIX 可用于治療不穩定型骨盆前環骨折，尤其適用于肥胖或多發傷且骨盆前環骨折移位較小的患者。但本研究也存在一些局限性。首先，術式選擇存在術者偏好。兩組患者 ISS 評分雖差異無統計學意義，但對于高 ISS 評分患者，我們更傾向于將 INFIX 應用于骨盆骨折較輕、其他損傷較重的患者，以減少術中創傷，因此存在結果偏倚；其次，本研究樣本量相對較小，為單中心回顧性研究，下一步需要擴大樣本量行多中心前瞻性研究，以進一步比較兩種內固定方式療效。此外，我們提出的術前 B 超檢查減少股外側皮神經損傷并發癥發生的方法，也需要行前瞻性隊列研究以進一步證明其有效性。
作者貢獻：于瀟負責科研設計、數據整理、數據統計分析及文章撰寫；王強負責手術實施及文章審核質控；馬勇負責科研設計、文章審閱及提出建設性意見；邱俊駿、趙磊、隋吉生負責手術實施及數據收集整理；倪艷負責患者術后護理及康復指導。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）倫理委員會批準。所有患者對研究方案均知情同意。
骨盆前環由恥骨聯合、雙側恥骨坐骨支及部分髂骨組成，輔助維持骨盆穩定性。不穩定型骨盆前環骨折通常為交通事故、高處墜落等高能量創傷所致，如不及時恰當處理，患者死亡率較高[1]。外固定架是最早用于治療骨盆前環損傷的固定方式，在患者生命體征不穩情況下快速放置以穩定骨盆環。然而，外固定架固定后存在釘道感染、骨髓炎、骨折復位丟失等并發癥，同時前骨盆外固定架限制了患者的日常活動，如翻身、側臥及性生活等。為了克服外固定架的諸多弊端，2009 年 Kuttner 等[2]首先報道應用椎弓根螺釘系統，將連接桿置于下腹部皮下治療骨盆前環骨折。2012 年，Vaidya 等[3]將該技術正式命名為前皮下內固定支架（anterior subcutaneous internal fixator，INFIX），并對其進行了詳細描述。與外固定架相比，INFIX 顯著降低了釘道感染、螺釘松動發生率，提高了患者生活質量。除外固定外，臨床也采用內固定治療骨盆前環骨折。內固定治療具有固定可靠、直視下復位等優點，但術中創傷及醫源性損傷較大，包括腹股溝疝、血管神經損傷等。而 INFIX 可以在一定程度上避免內固定相關問題。
目前，有關 INFIX 與鋼板內固定治療骨盆前環骨折的比較研究較少。為此，我們回顧分析了南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）收治的不穩定型骨盆前環骨折患者，比較 INFIX 與鋼板內固定兩種術式術中創傷、骨折復位、預后和相關并發癥發生情況，為臨床選擇恰當治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 不穩定型骨盆前環骨折并行 INFIX 或鋼板內固定；② 隨訪資料完整且隨訪時間>14 周。排除因其他非骨盆骨折因素導致站立、行走困難及無法進行療效評價的手術治療患者。2014 年 6 月—2019 年 12 月，共 48 例患者符合選擇標準納入研究，其中 INFIX 內固定 21 例（INFIX 組），鋼板內固定 27 例（鋼板組）。
1.2 一般資料
INFIX 組：男 13 例，女 8 例；年齡 16～77 歲，平均 45.6 歲。體質量指數（24.94±4.42）kg/m2。致傷原因：交通事故傷 10 例，高處墜落傷 6 例，其他傷 5 例。受傷至手術時間 2～7 d，平均 3.5 d。骨折 Tile 分型：B1 型 3 例， B2 型 8 例，B3 型 6 例， C1 型 3 例， C2 型 1 例。創傷嚴重程度評分（ISS）為（26.6±16.9）分。
鋼板組：男 16 例，女 11 例；年齡 18～77 歲，平均 44.1 歲。體質量指數（23.89±4.81） kg/m2。致傷原因：交通事故傷 13 例，高處墜落傷 10 例，其他傷 4 例。受傷至手術時間 2～9 d，平均 4 d。骨折 Tile 分型：B1 型 6 例，B2 型 10 例，B3 型 5 例，C1 型 4 例，C2 型 2 例。ISS 評分（25.7±14.8）分。
兩組患者性別、年齡、體質量指數、致傷原因、受傷至手術時間、ISS 評分以及骨折類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
1.3 術前準備
兩組患者入院后均進行生命體征評估，其中 3 例患者（INFIX 組 1 例、鋼板組 2 例）生命體征不穩，急診行骨盆外固定架固定，待病情平穩后擇期行 INFIX 或鋼板內固定術；其余患者入院時生命體征平穩，完善骨盆正位 X 線片、骨盆 CT 平掃+三維重建及下肢深靜脈彩超等檢查后手術。
1.4 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。全麻下，患者取仰臥位，其中 Tile B 型骨盆骨折直接固定前環，涉及后環損傷的 Tile C 型骨盆骨折先根據后環類型選擇合適固定方式治療后再固定前環，本研究不統計后環手術數據。
INFIX 組：首先采用便攜式 B 超機自骨盆入口向下探查股外側皮神經及股神經，于體表標注股神經及股外側皮神經走行。然后，以髂前上棘為中心，作長 3～4 cm 的斜形切口，從縫匠肌與闊筋膜張肌間隙之間直接顯露髂前下棘；用椎弓根開口器于髂前下棘平面外緣開口并建立骨道，探針確認骨道完全位于內、外髂骨板間；選用直徑 7～8 mm、長 70～80 mm 的椎弓根螺釘，攻絲后將其擰入，螺尾與骨面距離>20 mm，以避免對組織產生過大壓力；連接桿塑形后沿皮下隧道插入，骨折復位后鎖死尾帽。最后，探查內固定物周圍空間，避免擠壓。
鋼板組：采用髂腹股溝入路，切口起自髂嵴中后 1/3 交界處，沿髂嵴內側 1 cm 至髂前上棘，再橫過下腹部，止于恥骨聯合上方 2 cm 處。逐步將股血管束、髂腰肌和股神經束分離后形成三窗，預彎的重建鋼板放置在恥骨上支和骨盆邊緣的內側，以穩定骨折塊。
1.5 術后處理及療效評價指標
術后行抗凝治療預防下肢深靜脈血栓形成、補液擴容，必要時行輸血治療。術后第 2 天鼓勵患者開始床上翻身訓練、下肢關節主動功能鍛煉，4 周后扶拐下地部分負重活動，12 周后完全負重活動（合并其他損傷者根據治療情況采取相應活動鍛煉方式）。INFIX 組患者于術后 14～16 周拆除內固定物，鋼板組根據患者情況選擇是否拆除內固定物及拆除時間。
記錄兩組手術時間及術中出血量。術后攝骨盆正位 X 線片及骨盆 CT，確認螺釘完全處于骨道內部，判斷骨折最大移位距離，并根據 Matta 標準[4]評價骨折復位質量。觀察骨折愈合情況，記錄患者部分負重及完全負重時間。術后 14 周，采用 Majeed 評分系統[5]評價患者功能恢復情況。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 23.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；等級資料組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效及影像學觀察
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～16 個月，平均 12.5 個月。
INFIX 組手術時間為（34.48±7.65）min、術中出血量為（95.71±11.76）mL，明顯低于鋼板組的（111.30±28.18）min、（557.22±104.43）mL，差異均有統計學意義（t=?11.965，P=0.000；t=?20.105，P=0.000）。
術后 X 線片復查顯示，INFIX 組根據 Matta 標準骨折復位達優 8 例、良 9 例、可 3 例、差 1 例，優良率為 81.0%；鋼板組優 16 例、良 7 例、可 4 例，優良率為 85.2%。兩組骨折復位質量比較差異無統計學意義（Z=?1.319，P=0.187）。所有患者骨折均愈合，INFIX 組骨折愈合時間為（13.95±1.63）周，鋼板組為（14.07±1.62）周，差異無統計學意義（t=?0.258，P=0.600）。
兩組患者均恢復完全負重，INFIX 組部分負重時間、完全負重時間分別為（5.00±0.89）、（12.52±1.36）周，鋼板組為（5.15±0.99）、（13.26±1.58）周，差異均無統計學意義（t=?0.537，P=0.740；t=?1.694，P=0.551）。術后 14 周，INFIX 組與鋼板組 Majeed 評分中疼痛、工作、立位及行走、總分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；坐位及性生活評分差異有統計學意義（t=?4.250，P=0.003；t=?6.135，P=0.006），分析與皮下植入的連接桿有關。見表 1。INFIX 組 Majeed 評分獲優 13 例、良 6 例、差 2 例，優良率為 90.5%；鋼板組為優 21 例、良 3 例、可 2 例、差 1 例，優良率為 88.9%；兩組優良率比較差異無統計學意義（Z=?1.067，P=0.286）。 見圖 1、2。
表1
兩組術后 14 周 Majeed 評分比較（）
Table1.
Comparison of Majeed scores between the two groups at 14 weeks after operation ()
圖1
INFIX 組患者，男，39 歲，交通事故傷致不穩定型骨盆前環骨折（Tile B2 型）
a、b. 術前骨盆 X 線片及 CT 三維重建；c、d. 術中麻醉后 B 超探查雙側股外側皮神經；e. 術后 2 d 骨盆 X 線片；f. 術后 14 周取出內固定物后骨盆 X 線片示骨折愈合良好
Figure1. A 39-year-old male patient in INFIX group suffered from unstable anterior ring fractures (Tile type B2) caused by traffic accidenta, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction of pelvis; c, d. B-ultrasound exploration of bilateral lateral femoral cutaneous nerves after anesthesia; e. Pelvic X-ray film at 2 days after operation; f. Pelvic X-ray film after removal of internal fixator at 14 weeks after operation showed that the fracture healed well
圖2
鋼板組患者，男，66 歲，交通事故傷致不穩定型骨盆前環骨折（Tile B2 型） X 線片
a. 術前；b. 術后 2 d 示骨折復位良好；c. 術后 2 個月示骨折愈合良好
Figure2. Pelvic X-ray films of a 66-year-old male patient in plate group suffered from unstable anterior ring fracture (Tile type B2) caused by traffic accidenta. Before operation; b. Pelvic image showed good reduction of the fracture at 2 days after operation; c. Pelvic image showed that the fracture healed well at 14 weeks after operation
2.2 并發癥發生情況
INFIX 組術后 6 例（28.57%）出現股外側皮神經損傷癥狀，主要表現為大腿前外側皮膚麻木或燒灼感。其中，4 例癥狀出現在術后 3～5 d，2 例術后 1 個月復查時述坐位及功能鍛煉后出現癥狀；內固定物拆除后 5 例癥狀逐漸消失，1 例癥狀得到改善。1 例（4.76%）出現股神經損傷癥狀，表現為患肢無力伴跛行，肌力 4– 級；于術后 10 周提前拆除內固定物，股神經功能恢復，患肢肌力恢復至 4+ 級，部分負重 4 周后復查骨折端未出現明顯復位丟失。4 例（19.04%）發生異位骨化，無特殊不適，未作特殊處理。1 例（4.76%）出現切口感染，予清創聯合持續負壓引流后切口愈合。患者均未出現螺釘松動或內固定失效。
鋼板組術后 1 例（3.70%）發生股外側皮神經損傷癥狀，于術后 1 周功能訓練強度增加后出現，1 個月后逐漸消失。2 例（7.41%）發生異位骨化，無特殊不適，未作處理。2 例（7.41%）切口感染，均合并泌尿道損傷，予清創聯合持續負壓引流后切口愈合。患者均未出現螺釘松動或內固定物失效。
INFIX 組股外側皮神經損傷、股神經損傷及異位骨化發生率明顯高于鋼板組（χ2=13.255，P=0.001；χ2=41.327，P=0.000；χ2=16.667，P=0.000），切口感染發生率低于鋼板組（χ2=29.824，P=0.000），差異均有統計學意義。
3 討論
3.1 臨床療效分析
骨盆前環鋼板內固定常用手術入路有髂腹股溝入路、Pfannenstiel 入路及 Stoppa 入路，上述手術入路操作復雜，容易損傷重要組織而發生相關并發癥。而 INFIX 內固定僅需作髂前下棘水平斜切口，通過自然肌間隙暴露骨面，解剖相對簡便。本研究中 INFIX 組手術時間和術中出血量均明顯低于鋼板組，分析主要原因是 INFIX 為皮下植入及閉合復位，而鋼板組需要充分暴露骨折部位，帶來更大創傷。該結果提示在治療不穩定型骨盆前環骨折時，INFIX 比鋼板內固定更微創、省時。
髖臼上方骨質較厚，髂前下棘為股直肌止點，髂前上棘到髂后上棘之間存在一連續的骨性通道，為骨盆固定提供了穩定的釘骨結合區域。術者掌握 C 臂 X 線機透視及術中操作技巧，即可避免螺釘穿出骨道導致的坐骨大切跡下方血管神經損傷。
因為 INFIX 為閉合復位，大多情況下僅能實現恥骨支復位，而鋼板內固定由于暴露充分大多可獲得解剖復位，但是本研究兩組骨折復位質量無明顯差異。Vaidya 等[6]的研究提示與鋼板內固定相比，INFIX 內固定在減少恥骨聯合分離方面更具優勢。本研究中，INFIX 組術后 Majeed 總體評分與鋼板組無明顯差異，但坐位與性生活項目評分明顯低于鋼板組，分析與患者皮下植入的連接桿有關。隨訪中 Majeed 評分較低的患者常述體位變動時存在腹部不適感，該類患者通常為消瘦型身材，而肥胖型患者通常無此感覺，提示肥胖患者可能從 INFIX 中獲益更多。
3.2 INFIX 常見并發癥分析
股外側皮神經損傷是 INFIX 內固定術后最常見并發癥，如何減少該并發癥的發生，一直備受關注。股外側皮神經來源于第 2、3 腰神經前支后段，從腰大肌外側緣穿出后，向前外側走行，橫過髂肌表面至髂前上棘稍內側，經腹股溝韌帶深面進入股部。在使用鋼板內固定時，即使術中對股外側皮神經探查保護，亦有術后激惹的可能[7-8]。INFIX 選擇通過闊筋膜張肌與縫匠肌間隙的植釘方式，相較于鋼板內固定，損傷股外側皮神經的風險更高，且這種損傷既可能發生在術中鈍性分離過程中，也可能由術后連接桿或椎弓根螺釘壓迫所致。解剖研究顯示，雖然股外側皮神經大多數分布在髂前上棘內外側 3 cm 區域內，但也有少部分可達到髂前上棘內側 6 cm 至外側 6.5 cm[9]，解剖位置的多變性大大提高了股神經外側皮神經損傷的風險。Fang 等[10]報道了 29 例接受 INFIX 手術的患者，其中 14 例（48.3%）出現股外側皮神經損傷癥狀。針對 INFIX 手術股外側皮神經損傷風險較高的問題，周春奎[11]從解剖角度提出選擇闊筋膜張肌與髂腰肌肌間隙入路的可能性，該入路與股外側皮神經距離較傳統入路更遠。近年，有學者將 B 超應用于股外側皮神經的研究，證實可以通過腹內斜肌和髂筋膜形成的筋膜鞘來定位股外側皮神經的骨盆內部分，出骨盆后可以通過縫匠肌和闊筋膜張肌上方的兩層髂筋膜之間的筋膜鞘來定位，呈高回聲神經外膜包裹的卵圓形結構[9, 12-13]。由此，我們設計患者麻醉后，由具有豐富神經阻滯麻醉操作經驗的麻醉醫師采用便攜式 B 超機自骨盆入口向下探查股外側皮神經及股神經，根據股外側皮神經和股神經位置對植釘點、植釘角度、連接桿曲度進行微調，盡可能減少對股神經及股外側皮神經的刺激。若術中切口未暴露股外側皮神經，則無需對其另行探查保護。
此外，股神經損傷也是 INFIX 并發癥之一，由于該并發癥往往會引發患者功能障礙，即使內固定物取出后大多也無法完全康復，所以需引起重視。韓巍等[14]報道了 3 例骨盆骨折經 INFIX 內固定后出現股神經麻痹的病例，術后 4 個月取出內固定物時探查可見股神經明顯受壓變扁，經隨訪 12～22 個月，3 例患者股神經功能部分恢復，可負重行走伴跛行。Hesse 等[15]的一項多中心回顧性研究報道了 6 例 INFIX 術后股神經麻痹，提出可能與髂腰肌和股神經間室壓力增高相關。增加連接桿的曲度可以有效減少桿下組織受壓的可能性，連接桿最佳曲度應該為患者仰臥位時腹部可見連接桿在皮下形成的切跡，站立位時該切跡不明顯。Hoskins 等[16]報道了一項納入 21 例患者的前瞻性研究，術后 12 例（57.1%）出現股外側皮神經損傷癥狀，遠高于其他報道結果[17-19]，分析與研究中使用了直徑 10 mm 的椎弓根螺釘有關。因此，本研究一般選擇直徑為 7 mm 的螺釘，選取合適直徑的螺釘是降低并發癥發生率的有效措施。螺尾應與骨面保持一定距離，從而避免術后壓迫股神經引起并發癥，推薦距離為 2～3 cm [20-21]。同時，我們的經驗是螺尾高度不應超過髂前上棘平面，否則會形成刺激皮膚的皮下突起，這也是引起消瘦患者不適感的重要因素。
異位骨化是 INFIX 另一個常見并發癥[22]。無癥狀的異位骨化通常不會對關節活動造成影響，不正確的功能鍛煉方式是誘發因素，必要時可使用非甾體類藥物及局部熱敷處理。
本研究結果顯示 INFIX 可用于治療不穩定型骨盆前環骨折，尤其適用于肥胖或多發傷且骨盆前環骨折移位較小的患者。但本研究也存在一些局限性。首先，術式選擇存在術者偏好。兩組患者 ISS 評分雖差異無統計學意義，但對于高 ISS 評分患者，我們更傾向于將 INFIX 應用于骨盆骨折較輕、其他損傷較重的患者，以減少術中創傷，因此存在結果偏倚；其次，本研究樣本量相對較小，為單中心回顧性研究，下一步需要擴大樣本量行多中心前瞻性研究，以進一步比較兩種內固定方式療效。此外，我們提出的術前 B 超檢查減少股外側皮神經損傷并發癥發生的方法，也需要行前瞻性隊列研究以進一步證明其有效性。
作者貢獻：于瀟負責科研設計、數據整理、數據統計分析及文章撰寫；王強負責手術實施及文章審核質控；馬勇負責科研設計、文章審閱及提出建設性意見；邱俊駿、趙磊、隋吉生負責手術實施及數據收集整理；倪艷負責患者術后護理及康復指導。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）倫理委員會批準。所有患者對研究方案均知情同意。
