引用本文： 張迪, 張文明, 周獻偉, 靳松. CLIF 與 TLIF 治療退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(2): 210-216. doi: 10.7507/1002-1892.202008092 復制
退變性腰椎滑脫（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是一種常見的腰椎退變性疾病，常合并腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS），導致腰痛、下肢疼痛及間歇性跛行等癥狀。對于保守治療無效患者，脊柱減壓融合手術是一種有效治療手段[1]。DLS 合并 LSS 經典手術方式是后路椎板切除減壓椎間植骨融合內固定術，其中以經椎間孔腰椎椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）為代表，該方式可獲得滿意的神經減壓、滑脫復位及良好融合率，但需要廣泛剝離椎旁肌，易導致術后腰背部疼痛[2]。為了減少腰背肌損傷，近年來，側方入路腰椎椎間融合術在腰椎退變性疾病中的應用越來越廣泛。側方入路腰椎椎間融合術可分為直接外側入路椎體間融合術（direct lateral interbody fusion，DLIF）、極外側入路腰椎椎間融合術（extreme lumbar interbody fusion，XLIF）、 側前方入路腰椎椎間融合術（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）等，通過間接減壓達到治療目的[3]。但是這些手術方式都存在一定局限性，例如造成腹主動脈損傷、腰叢損傷、術后發生逆向射精等。改良側方腰椎椎間融合術（crenel lateral interbody fusion，CLIF）是一種新型側方入路腰椎椎間融合術，它可以顯著減少腰椎側方入路相關并發癥的發生[4]。現回顧分析采用單一切口 CLIF 治療雙節段 DLS 合并 LSS 患者臨床資料，并與同期采用 TLIF 治療患者進行比較，為臨床選擇治療方式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 影像學診斷為 DLS 合并 LSS；② 腰痛及間歇性跛行癥狀嚴重，經正規保守治療 3 個月無效，嚴重影響生活；③ 病變節段位于 L2～L5 的雙節段病變患者；④ 腰椎滑脫 Meyerding 分度≤Ⅱ度且病變椎間隙無鈣化，髓核無脫垂游離；⑤ 臨床資料完整，隨訪時間≥6 個月。排除標準：① 嚴重骨質疏松（T 值<?2.5 且發生過脆性骨折）；② 合并先天性脊柱畸形、腫瘤、感染等其他脊柱疾病；③ 合并椎間孔軟性或骨性狹窄。
2018 年 5 月—2019 年 5 月共 65 例患者符合選擇標準納入研究。根據手術方式分為 CLIF 組 33 例及 TLIF 組 32 例。
1.2 一般資料
CLIF 組：男 13 例，女 20 例，年齡中位數為 65 歲，四分位數間距（interquartile range，IQR）為（61，69）歲。病程 3～25 個月，平均 13.4 個月。病變節段：L2～4 5 例，L3～5 28 例。腰椎骨密度 T 值為?（2.10±0.51）。腰椎滑脫 Meyerding 分度：Ⅰ度 31 例，Ⅱ度 2 例。合并高血壓病 17 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 11 例、糖尿病 6 例。
TLIF 組：男 15 例，女 17 例；年齡中位數為 63 歲，IQR 為（54，65 ）歲。病程 3～24 個月，平均 13.0 個月。病變節段：L2～4 6 例，L3～5 26 例。腰椎骨密度 T 值為?（2.04±0.45）。腰椎滑脫 Meyerding 分度：Ⅰ度 29 例，Ⅱ度 3 例。合并高血壓病 15 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 9 例、糖尿病 7 例。
所有患者術前均接受嚴格、正規保守治療至少 3 個月，手術適應證明確（保守治療難以緩解的疼痛、進行性神經功能損害）。兩組患者性別、年齡、病程、病變節段、腰椎骨密度、腰椎滑脫程度及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、融合節段前凸角（segmental lordosis，SL）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分和 ODI 比較
Table1.
Comparison of VAS scores and ODI before and after operation between the two groups
表2
兩組患者手術前后各時間點椎間隙高度和椎間孔高度比較（
，mm）
Table2.
Comparison of intervertebral space height and intervertebral foramen height before and after operation between the two groups (
, mm)
表3
兩組患者手術前后各時間點 LL 和 SL 比較（
，°）
Table3.
Comparison of LL and SL before and after operation between the two groups (
, °)
1.3 手術方法
CLIF 組：參照文獻［4］方法進行手術，所有患者術中均采用神經電生理監測。采用靜吸復合麻醉，患者右側臥于手術臺，腰部墊高，透視定位目標間隙并于體表進行標記。沿體表標記逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌，顯露腹膜后間隙。推開腹膜外脂肪，將腹膜拉向前方顯露腰大肌，保護生殖股神經并于腰大肌前中 1/3 處劈開腰大肌，找到目標椎間盤并透視確認。透視無誤后置入 3 枚牽開葉片并固定于 C 形環（此處不使用椎體螺釘，以便于處理鄰近節段時變換工作通道），建立工作通道。切開同側纖維環，取出部分髓核，刮除椎體上下表面的軟骨終板；椎間隙處理完成后切開對側纖維環，用椎間撐開器逐級擴張，取合適大小的椎間融合器（上海三友醫療器械股份有限公司），填充同種異體骨（商品名：金骨威；上海驍博科技發展有限公司）并植入椎間隙。相同方法依次處理鄰近椎間隙，透視無誤后沖洗關閉切口。
TLIF 組：采用靜吸復合麻醉，患者俯臥于手術臺，腹部懸空，透視定位目標節段并于體表進行標記。沿體表標記逐層切開皮膚及皮下組織，剝離椎旁肌，顯露目標節段椎板及關節突關節。按照標準方法在目標節段依次植入合適大小的椎弓根螺釘（RS8；上海銳植醫療器械有限公司）。于減壓側切除上位椎體下關節突及部分下位椎體上關節突，切除肥厚黃韌帶，牽開硬膜囊，切開同側纖維環，取出變性髓核，刮除椎體上下表面的軟骨終板；安裝對側臨時固定棒，復位滑脫椎體，取合適大小的椎間融合器（常州市康輝醫療器械有限公司），填充自體骨并植入椎間隙。相同方法處理鄰近椎間隙，減壓完成后安裝同側縱棒，更換對側臨時固定棒，透視無誤后沖洗關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者均于術后 48 h 內給予第一代頭孢菌素預防感染；麻醉清醒后即指導患者臥床功能鍛練，CLIF 組患者術后第 1 天即允許佩戴支具適當下床活動；TLIF 組患者術后第 2 天引流管拔除后即允許佩戴支具適當下床活動，兩組患者均佩戴支具至術后 2～3 個月；術后常規行抗骨質疏松治療，包括鈣劑、維生素 D 和雙磷酸鹽類藥物；鼓勵患者逐漸增加運動量，盡快進行腰背部肌力鍛煉。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、圍術期并發癥及內植物相關并發癥發生情況。手術前后常規行腰椎正側位 X 線片、全腰椎 CT、腰椎 MRI 檢查，末次隨訪時行腰椎 CT 檢查，比較兩組椎間融合率。術前及術后 2 周、3 個月、末次隨訪時，于側位 X 線片上測量椎間隙高度、椎間孔高度、LL、SL；采用 VAS 評分、ODI 評估患者疼痛及生活質量改善情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗。非正態分布的計量資料以中位數（IQR）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗，組內手術前后兩兩比較采用 Friedman M 檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者手術均順利完成，術中未出現神經及血管損傷相關并發癥。CLIF 組和 TLIF 組手術時間分別為（111.97±11.52）、（176.25±32.80）min，術中出血量分別為（40.00±6.25）、（400.00±109.99）mL，差異均有統計學意義（t=?10.606，P=0.000；t=?18.776，P=0.000）。兩組患者均獲隨訪，CLIF 組隨訪時間中位數為 18 個月，IQR 為（13.5，20.0）個月；TLIF 組隨訪時間中位數為 18 個月，IQR 為（12，20）個月。CLIF 組術后 33 例手術切口均Ⅰ期愈合；1 例出現大腿前方麻木，術后 3 個月癥狀消失；2 例出現入路側屈髖無力，術后 2 周肌力恢復至 3 級以上，術后 3 個月肌力完全恢復。30 例患者于術后 2～3 d 佩戴支具下床。TLIF 組所有患者均未出現內固定相關并發癥，術后 31 例手術切口Ⅰ期愈合，1 例因血糖控制不佳手術切口愈合不良，經換藥Ⅱ期愈合；31 例患者于引流管拔除后佩戴支具下床。兩組均未出現褥瘡、墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓形成等并發癥。末次隨訪時，CLIF 組和 TLIF 組椎間融合率分別為 90.91%（30/33）和 93.75%（30/32），差異無統計學意義（χ2=0.185，P=0.667）。
組內比較：兩組術后各時間點 VAS 評分、ODI、椎間隙高度、椎間孔高度、LL 及 SL 均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間 LL 及 SL 比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后 3 個月及末次隨訪時兩組 VAS 評分及 ODI 較術后 2 周有所改善，末次隨訪時 ODI 較術后 3 個月進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 3 個月和末次隨訪時兩組椎間孔高度及 CLIF 組椎間隙高度較術后 2 周有所丟失（P<0.05），末次隨訪時未進一步丟失（P>0.05）；TLIF 組術后各時間點椎間隙高度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。組間比較：除術后 2 周 CLIF 組 VAS 評分低于 TLIF 組，差異有統計學意義（Z=?4.303，P=0.000）外，其余各時間點兩組間 VAS 評分及 ODI 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后各時間點 CLIF 組椎間隙高度、椎間孔高度、LL 及 SL 均顯著大于 TLIF 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1～3，圖 1、2。
圖1
CLIF 組患者，女，66 歲，L3～5 DLS 合并 LSS（L4、5滑脫 Meyerding 分度Ⅱ度）
a～f. 術前正側位 X 線片、CT 及 MRI 示腰椎退變嚴重，L3、4 失穩，L4、5 滑脫，椎管明顯狹窄、硬膜囊明顯受壓；g. 術后 3 d 側位 X 線片示 L4、5 滑脫復位滿意，椎間隙明顯撐開，腰椎前凸恢復良好；h、i. 術后 3 d CT 示 L3、4、L4、5 節段椎管容積擴大；j、k. 術后 3 d MRI 示 L4、5 滑脫復位滿意，椎間隙撐開，椎管容積擴大，后方小關節間隙增大；l. 術后 6 個月側位 X 線片示 L3、4 間隙有部分塌陷，但患者無不適癥狀
Figure1. A 66-year-old female patient of L3-5 DLS combined with LSS (L4, 5 spondylolisthesis with Meyerding Ⅱ degree) in CLIF groupa-f. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT, and MRI showed severe lumbar degeneration, L3, 4 instability, L4, 5 spondylolisthesis, lumbar spinal canal stenosis, and compression of dural capsule; g. Lateral X-ray film at 3 days after operation showed satisfactory reduction of L4, 5 spondylolisthesis, obvious expansion of intervertebral space, and good recovery of lumbar lordosis; h, i. CT at 3 days after operation showed volume enlargement of L3, 4 and L4, 5 segments; j, k. MRI at 3 days after operation showed satisfactory reduction of L4, 5 spondylolisthesis and enlargement of intervertebral space, spinal canal volume, and posterior facet joint space; l. Lateral X-ray film at 6 months after operation showed partial collapse of L3, 4, but the patient showed no discomfort
圖2
TLIF 組患者，女，59 歲，L3～5 DLS 合并 LSS（L4、5滑脫 Meyerding 分度Ⅰ度）
a、b. 術前正側位 X 線片示腰椎退變嚴重，L4、5 滑脫，椎間隙變窄；c～f. 術前 CT 及 MRI 示 L4、5 滑脫，L3、4 和 L4、5 節段椎管狹窄，硬膜囊明顯受壓；g、h. 術后 6 個月正側位 X 線片示 L4、5 滑脫復位滿意，椎間隙明顯撐開，腰椎前凸恢復良好
Figure2. A 59-year-old female patient of L3-5 DLS combined with LSS (L4、5 spondylolisthesis with Meyerding Ⅰ degree) in TLIF groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed severe lumbar degeneration, L4, 5 spondylolisthesis, and narrowing of the intervertebral space; c-f. Preoperative CT and MRI showed L4, 5 spondylolisthesis, lumbar spinal canal stenosis at L3, 4 and L4, 5 level, and the compression of dural capsule at the same level; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed satisfactory reduction of L4, 5 spondylolisthesis, enlargement of intervertebral space, and good recovery of lumbar lordosis
3 討論
3.1 DLS 和 LSS 的治療現狀
DLS 是臨床常見腰椎退行性疾病，多見于老年女性。DLS 根據峽部完整性可分為峽部裂性腰椎滑脫（即“真性滑脫”）和退變性腰椎滑脫（即“假性滑脫”）。LSS 的治療原則是神經減壓、恢復脊柱序列和穩定性[5]。在過去 30 余年里，TLIF 技術已被廣泛用于 LSS 的治療。該手術方式采用后方入路，通過切除單側小關節，充分暴露椎間隙，減少對硬膜囊和神經根的牽拉，保留了對側結構，可以獲得充分減壓和良好融合。在治療 LSS 時，與后路腰椎椎間融合術相比，TLIF 對后方結構破壞小，對神經根和硬膜囊刺激小，術后恢復快。但后路椎間融合手術通常需要剝離椎旁肌，常造成患者術后腰背部疼痛，且減壓時需在椎管內操作，對神經根和硬膜囊有一定影響。2006 年 Ozgur 等[6]報道了 DLIF/XLIF，該術式從側方入路，直接劈開腰大肌顯露椎間隙，不破壞脊柱后方結構。但是腰大肌中有重要解剖結構走行，因此該入路有損傷腰大肌、股神經及術后發生逆向射精等可能[7]。2012 年 OLIF 被應用于臨床，該術式在通道輔助下完成，從腹主動脈和腰大肌間隙進入，避免了腰叢損傷[8]。但該術式增加了腹主動脈損傷風險，而且在一些腰大肌變異患者中其應用受到限制。
3.2 CLIF 的優勢
李方財等[4]于 2018 年報道了一種改良的側方腰椎椎間融合術，即 CLIF，該術式采用單一切口直視下手術，從腰大肌安全工作區域入路，同時配合特殊設計的牽開器及 C 形環拉鉤，顯著減少了手術入路相關并發癥的發生。經側方或側前方入路的腰椎椎間融合術優勢在于不進入椎管，降低了硬膜囊、神經根損傷及腦脊液漏發生率，且側方入路可以放入較大的椎間融合器，在維持椎間隙及椎間孔高度方面也具有優勢[9]。本研究采用李方財等的手術方法，從腹膜后間隙進入，在腰大肌安全工作區域劈開腰大肌。顯露目標椎間隙后不使用椎體螺釘固定牽開葉片，直接將牽開葉片固定于 C 形環上，這樣一方面可以降低損傷節段血管風險，另一方面建立的工作通道處于懸浮穩定狀態，便于調整牽開葉片位置，以方便處理上下相鄰節段。經側方或側前方入路的腰椎椎間融合術與傳統后路腰椎融合手術在改善術后功能方面的差異尚有爭議，有報道認為后路椎間融合手術在術后 VAS 評分和 ODI 方面優于側方入路腰椎椎間融合手術[10]；也有報道認為兩種手術方式可取得相同的手術效果[11]。本研究中我們發現，CLIF 組手術時間、術中出血量明顯少于 TLIF 組，術后患者恢復快，可早期下床活動，減少了臥床并發癥。術后早期 VAS 評分 CLIF 組明顯優于 TLIF 組；影像學檢查結果也顯示從術后 2 周到末次隨訪，CLIF 組椎間隙高度及椎間孔高度明顯優于 TLIF 組。因此我們認為相較于 TLIF，CLIF 治療 DLS 合并 LSS 時創傷更小，出血更少，可以獲得更好的功能改善及影像學參數。
3.3 CLIF 對 LL 和椎間融合率的影響
LL 是影響腰椎滑脫程度的危險因素，恢復 DLS 患者的 LL 至關重要[12]。有研究認為，開放 TLIF 和通道下微創 TLIF 均可獲得滿意 LL，兩者比較無明顯差異[13]。而與開放 TLIF 相比，經側方入路腰椎椎間融合術可以獲得更好的 SL，但是對 LL，兩種手術方式的影響均不大[14]。本研究發現 CLIF 組的 LL 及 SL 均優于 TLIF 組，分析原因可能為：① 側方入路手術椎間融合器大，放置于椎體骺環位置，支撐力強，塌陷率低[15]；② 本組患者均為雙節段手術，因此手術節段對 LL 的貢獻更大。
在融合率方面，CLIF 組與 TLIF 組均獲得了良好的椎間融合，差異無統計學意義。我們認為 CLIF 組也取得了較高椎間融合率可能與下列因素有關：① 側方入路手術椎間融合器大，接觸面積大，植骨量大；② 椎間合器高度足夠，即刻穩定性好，有利于植骨融合。
3.4 CLIF 手術是否需要附加后路內固定
腰椎側方融合是否需要附加后路內固定尚有爭議。一些研究發現不加內固定的單純 OLIF 組在術后 1 周和 3 個月的臨床效果優于 OLIF 附加椎弓根螺釘手術組，這可能與前者可避免椎旁肌損傷有關[16]。而且在附加后路內固定的患者中，內固定裝置對椎間融合器下沉以及 SL 的恢復并無影響[17]。而另一些研究則認為，雙側椎弓根螺釘可以為 OLIF 提供最佳生物力學穩定性，而單純 OLIF 不能提供足夠穩定性[18]。本研究 CLIF 組患者均未附加后路內固定，隨訪過程中我們發現椎間隙高度在術后 2 周～3 個月有不同程度丟失，但并未發生相關癥狀，因此是否需要附加后路內固定，以及椎間融合器的下沉與患者生活質量存在何種聯系，均有待進一步研究明確。
3.5 CLIF 手術適應證
雖然 CLIF 治療 DLS 臨床療效明確，且具有手術創傷小、術后恢復快等優點，但其臨床應用也存在一定局限性。我們認為以下情況不宜采用 CLIF 治療：① 病變椎間盤存在明顯鈣化；② 病變節段髓核突破后縱韌帶，脫垂或游離于椎管；③ Meyerding 分度Ⅱ度以上的腰椎滑脫；④ 后方關節突關節已發生骨性融合；⑤ 病變節段過高或過低，例如 L1、2 間隙有肋骨遮擋，L5、S1 間隙有髂骨遮擋，使得該術式操作難度大，臨床推廣尚需要時間。因此采用 CLIF 治療 DLS 時一定要正確把握適應證，包括：① 不合并髓核脫出、黃韌帶骨化的輕中度 LSS；② 腰椎退變性側凸；③ 腰椎節段不穩以及 Meyerding 分度Ⅱ度以內的腰椎滑脫；④ 腰椎融合術后的鄰椎病；⑤ 椎間盤源性腰痛。
綜上述，采用 CLIF 治療 DLS 合并 LSS 可取得與傳統 TLIF 相似的治療效果，還具有創傷小、術后恢復快等優點，患者可早期下床活動，避免臥床并發癥的發生。
作者貢獻：張迪負責手術實施、數據收集整理、文章撰寫；周獻偉負責手術實施、數據收集整理；張文明負責隨訪、數據收集整理、統計分析；靳松負責研究設計、手術實施、文章審核質控。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）倫理委員會批準。患者均知情同意并簽署同意書。
退變性腰椎滑脫（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是一種常見的腰椎退變性疾病，常合并腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS），導致腰痛、下肢疼痛及間歇性跛行等癥狀。對于保守治療無效患者，脊柱減壓融合手術是一種有效治療手段[1]。DLS 合并 LSS 經典手術方式是后路椎板切除減壓椎間植骨融合內固定術，其中以經椎間孔腰椎椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）為代表，該方式可獲得滿意的神經減壓、滑脫復位及良好融合率，但需要廣泛剝離椎旁肌，易導致術后腰背部疼痛[2]。為了減少腰背肌損傷，近年來，側方入路腰椎椎間融合術在腰椎退變性疾病中的應用越來越廣泛。側方入路腰椎椎間融合術可分為直接外側入路椎體間融合術（direct lateral interbody fusion，DLIF）、極外側入路腰椎椎間融合術（extreme lumbar interbody fusion，XLIF）、 側前方入路腰椎椎間融合術（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）等，通過間接減壓達到治療目的[3]。但是這些手術方式都存在一定局限性，例如造成腹主動脈損傷、腰叢損傷、術后發生逆向射精等。改良側方腰椎椎間融合術（crenel lateral interbody fusion，CLIF）是一種新型側方入路腰椎椎間融合術，它可以顯著減少腰椎側方入路相關并發癥的發生[4]。現回顧分析采用單一切口 CLIF 治療雙節段 DLS 合并 LSS 患者臨床資料，并與同期采用 TLIF 治療患者進行比較，為臨床選擇治療方式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 影像學診斷為 DLS 合并 LSS；② 腰痛及間歇性跛行癥狀嚴重，經正規保守治療 3 個月無效，嚴重影響生活；③ 病變節段位于 L2～L5 的雙節段病變患者；④ 腰椎滑脫 Meyerding 分度≤Ⅱ度且病變椎間隙無鈣化，髓核無脫垂游離；⑤ 臨床資料完整，隨訪時間≥6 個月。排除標準：① 嚴重骨質疏松（T 值<?2.5 且發生過脆性骨折）；② 合并先天性脊柱畸形、腫瘤、感染等其他脊柱疾病；③ 合并椎間孔軟性或骨性狹窄。
2018 年 5 月—2019 年 5 月共 65 例患者符合選擇標準納入研究。根據手術方式分為 CLIF 組 33 例及 TLIF 組 32 例。
1.2 一般資料
CLIF 組：男 13 例，女 20 例，年齡中位數為 65 歲，四分位數間距（interquartile range，IQR）為（61，69）歲。病程 3～25 個月，平均 13.4 個月。病變節段：L2～4 5 例，L3～5 28 例。腰椎骨密度 T 值為?（2.10±0.51）。腰椎滑脫 Meyerding 分度：Ⅰ度 31 例，Ⅱ度 2 例。合并高血壓病 17 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 11 例、糖尿病 6 例。
TLIF 組：男 15 例，女 17 例；年齡中位數為 63 歲，IQR 為（54，65 ）歲。病程 3～24 個月，平均 13.0 個月。病變節段：L2～4 6 例，L3～5 26 例。腰椎骨密度 T 值為?（2.04±0.45）。腰椎滑脫 Meyerding 分度：Ⅰ度 29 例，Ⅱ度 3 例。合并高血壓病 15 例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 9 例、糖尿病 7 例。
所有患者術前均接受嚴格、正規保守治療至少 3 個月，手術適應證明確（保守治療難以緩解的疼痛、進行性神經功能損害）。兩組患者性別、年齡、病程、病變節段、腰椎骨密度、腰椎滑脫程度及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、融合節段前凸角（segmental lordosis，SL）等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分和 ODI 比較
Table1.
Comparison of VAS scores and ODI before and after operation between the two groups
表2
兩組患者手術前后各時間點椎間隙高度和椎間孔高度比較（，mm）
Table2.
Comparison of intervertebral space height and intervertebral foramen height before and after operation between the two groups (, mm)
表3
兩組患者手術前后各時間點 LL 和 SL 比較（，°）
Table3.
Comparison of LL and SL before and after operation between the two groups (, °)
1.3 手術方法
CLIF 組：參照文獻［4］方法進行手術，所有患者術中均采用神經電生理監測。采用靜吸復合麻醉，患者右側臥于手術臺，腰部墊高，透視定位目標間隙并于體表進行標記。沿體表標記逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌，顯露腹膜后間隙。推開腹膜外脂肪，將腹膜拉向前方顯露腰大肌，保護生殖股神經并于腰大肌前中 1/3 處劈開腰大肌，找到目標椎間盤并透視確認。透視無誤后置入 3 枚牽開葉片并固定于 C 形環（此處不使用椎體螺釘，以便于處理鄰近節段時變換工作通道），建立工作通道。切開同側纖維環，取出部分髓核，刮除椎體上下表面的軟骨終板；椎間隙處理完成后切開對側纖維環，用椎間撐開器逐級擴張，取合適大小的椎間融合器（上海三友醫療器械股份有限公司），填充同種異體骨（商品名：金骨威；上海驍博科技發展有限公司）并植入椎間隙。相同方法依次處理鄰近椎間隙，透視無誤后沖洗關閉切口。
TLIF 組：采用靜吸復合麻醉，患者俯臥于手術臺，腹部懸空，透視定位目標節段并于體表進行標記。沿體表標記逐層切開皮膚及皮下組織，剝離椎旁肌，顯露目標節段椎板及關節突關節。按照標準方法在目標節段依次植入合適大小的椎弓根螺釘（RS8；上海銳植醫療器械有限公司）。于減壓側切除上位椎體下關節突及部分下位椎體上關節突，切除肥厚黃韌帶，牽開硬膜囊，切開同側纖維環，取出變性髓核，刮除椎體上下表面的軟骨終板；安裝對側臨時固定棒，復位滑脫椎體，取合適大小的椎間融合器（常州市康輝醫療器械有限公司），填充自體骨并植入椎間隙。相同方法處理鄰近椎間隙，減壓完成后安裝同側縱棒，更換對側臨時固定棒，透視無誤后沖洗關閉切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
兩組患者均于術后 48 h 內給予第一代頭孢菌素預防感染；麻醉清醒后即指導患者臥床功能鍛練，CLIF 組患者術后第 1 天即允許佩戴支具適當下床活動；TLIF 組患者術后第 2 天引流管拔除后即允許佩戴支具適當下床活動，兩組患者均佩戴支具至術后 2～3 個月；術后常規行抗骨質疏松治療，包括鈣劑、維生素 D 和雙磷酸鹽類藥物；鼓勵患者逐漸增加運動量，盡快進行腰背部肌力鍛煉。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、圍術期并發癥及內植物相關并發癥發生情況。手術前后常規行腰椎正側位 X 線片、全腰椎 CT、腰椎 MRI 檢查，末次隨訪時行腰椎 CT 檢查，比較兩組椎間融合率。術前及術后 2 周、3 個月、末次隨訪時，于側位 X 線片上測量椎間隙高度、椎間孔高度、LL、SL；采用 VAS 評分、ODI 評估患者疼痛及生活質量改善情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS24.0 統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；組內手術前后比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗。非正態分布的計量資料以中位數（IQR）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗，組內手術前后兩兩比較采用 Friedman M 檢驗。計數資料組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者手術均順利完成，術中未出現神經及血管損傷相關并發癥。CLIF 組和 TLIF 組手術時間分別為（111.97±11.52）、（176.25±32.80）min，術中出血量分別為（40.00±6.25）、（400.00±109.99）mL，差異均有統計學意義（t=?10.606，P=0.000；t=?18.776，P=0.000）。兩組患者均獲隨訪，CLIF 組隨訪時間中位數為 18 個月，IQR 為（13.5，20.0）個月；TLIF 組隨訪時間中位數為 18 個月，IQR 為（12，20）個月。CLIF 組術后 33 例手術切口均Ⅰ期愈合；1 例出現大腿前方麻木，術后 3 個月癥狀消失；2 例出現入路側屈髖無力，術后 2 周肌力恢復至 3 級以上，術后 3 個月肌力完全恢復。30 例患者于術后 2～3 d 佩戴支具下床。TLIF 組所有患者均未出現內固定相關并發癥，術后 31 例手術切口Ⅰ期愈合，1 例因血糖控制不佳手術切口愈合不良，經換藥Ⅱ期愈合；31 例患者于引流管拔除后佩戴支具下床。兩組均未出現褥瘡、墜積性肺炎及下肢深靜脈血栓形成等并發癥。末次隨訪時，CLIF 組和 TLIF 組椎間融合率分別為 90.91%（30/33）和 93.75%（30/32），差異無統計學意義（χ2=0.185，P=0.667）。
組內比較：兩組術后各時間點 VAS 評分、ODI、椎間隙高度、椎間孔高度、LL 及 SL 均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間 LL 及 SL 比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后 3 個月及末次隨訪時兩組 VAS 評分及 ODI 較術后 2 周有所改善，末次隨訪時 ODI 較術后 3 個月進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后 3 個月和末次隨訪時兩組椎間孔高度及 CLIF 組椎間隙高度較術后 2 周有所丟失（P<0.05），末次隨訪時未進一步丟失（P>0.05）；TLIF 組術后各時間點椎間隙高度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。組間比較：除術后 2 周 CLIF 組 VAS 評分低于 TLIF 組，差異有統計學意義（Z=?4.303，P=0.000）外，其余各時間點兩組間 VAS 評分及 ODI 比較差異均無統計學意義（P>0.05）。術后各時間點 CLIF 組椎間隙高度、椎間孔高度、LL 及 SL 均顯著大于 TLIF 組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1～3，圖 1、2。
圖1
CLIF 組患者，女，66 歲，L3～5 DLS 合并 LSS（L4、5滑脫 Meyerding 分度Ⅱ度）
a～f. 術前正側位 X 線片、CT 及 MRI 示腰椎退變嚴重，L3、4 失穩，L4、5 滑脫，椎管明顯狹窄、硬膜囊明顯受壓；g. 術后 3 d 側位 X 線片示 L4、5 滑脫復位滿意，椎間隙明顯撐開，腰椎前凸恢復良好；h、i. 術后 3 d CT 示 L3、4、L4、5 節段椎管容積擴大；j、k. 術后 3 d MRI 示 L4、5 滑脫復位滿意，椎間隙撐開，椎管容積擴大，后方小關節間隙增大；l. 術后 6 個月側位 X 線片示 L3、4 間隙有部分塌陷，但患者無不適癥狀
Figure1. A 66-year-old female patient of L3-5 DLS combined with LSS (L4, 5 spondylolisthesis with Meyerding Ⅱ degree) in CLIF groupa-f. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT, and MRI showed severe lumbar degeneration, L3, 4 instability, L4, 5 spondylolisthesis, lumbar spinal canal stenosis, and compression of dural capsule; g. Lateral X-ray film at 3 days after operation showed satisfactory reduction of L4, 5 spondylolisthesis, obvious expansion of intervertebral space, and good recovery of lumbar lordosis; h, i. CT at 3 days after operation showed volume enlargement of L3, 4 and L4, 5 segments; j, k. MRI at 3 days after operation showed satisfactory reduction of L4, 5 spondylolisthesis and enlargement of intervertebral space, spinal canal volume, and posterior facet joint space; l. Lateral X-ray film at 6 months after operation showed partial collapse of L3, 4, but the patient showed no discomfort
圖2
TLIF 組患者，女，59 歲，L3～5 DLS 合并 LSS（L4、5滑脫 Meyerding 分度Ⅰ度）
a、b. 術前正側位 X 線片示腰椎退變嚴重，L4、5 滑脫，椎間隙變窄；c～f. 術前 CT 及 MRI 示 L4、5 滑脫，L3、4 和 L4、5 節段椎管狹窄，硬膜囊明顯受壓；g、h. 術后 6 個月正側位 X 線片示 L4、5 滑脫復位滿意，椎間隙明顯撐開，腰椎前凸恢復良好
Figure2. A 59-year-old female patient of L3-5 DLS combined with LSS (L4、5 spondylolisthesis with Meyerding Ⅰ degree) in TLIF groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed severe lumbar degeneration, L4, 5 spondylolisthesis, and narrowing of the intervertebral space; c-f. Preoperative CT and MRI showed L4, 5 spondylolisthesis, lumbar spinal canal stenosis at L3, 4 and L4, 5 level, and the compression of dural capsule at the same level; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed satisfactory reduction of L4, 5 spondylolisthesis, enlargement of intervertebral space, and good recovery of lumbar lordosis
3 討論
3.1 DLS 和 LSS 的治療現狀
DLS 是臨床常見腰椎退行性疾病，多見于老年女性。DLS 根據峽部完整性可分為峽部裂性腰椎滑脫（即“真性滑脫”）和退變性腰椎滑脫（即“假性滑脫”）。LSS 的治療原則是神經減壓、恢復脊柱序列和穩定性[5]。在過去 30 余年里，TLIF 技術已被廣泛用于 LSS 的治療。該手術方式采用后方入路，通過切除單側小關節，充分暴露椎間隙，減少對硬膜囊和神經根的牽拉，保留了對側結構，可以獲得充分減壓和良好融合。在治療 LSS 時，與后路腰椎椎間融合術相比，TLIF 對后方結構破壞小，對神經根和硬膜囊刺激小，術后恢復快。但后路椎間融合手術通常需要剝離椎旁肌，常造成患者術后腰背部疼痛，且減壓時需在椎管內操作，對神經根和硬膜囊有一定影響。2006 年 Ozgur 等[6]報道了 DLIF/XLIF，該術式從側方入路，直接劈開腰大肌顯露椎間隙，不破壞脊柱后方結構。但是腰大肌中有重要解剖結構走行，因此該入路有損傷腰大肌、股神經及術后發生逆向射精等可能[7]。2012 年 OLIF 被應用于臨床，該術式在通道輔助下完成，從腹主動脈和腰大肌間隙進入，避免了腰叢損傷[8]。但該術式增加了腹主動脈損傷風險，而且在一些腰大肌變異患者中其應用受到限制。
3.2 CLIF 的優勢
李方財等[4]于 2018 年報道了一種改良的側方腰椎椎間融合術，即 CLIF，該術式采用單一切口直視下手術，從腰大肌安全工作區域入路，同時配合特殊設計的牽開器及 C 形環拉鉤，顯著減少了手術入路相關并發癥的發生。經側方或側前方入路的腰椎椎間融合術優勢在于不進入椎管，降低了硬膜囊、神經根損傷及腦脊液漏發生率，且側方入路可以放入較大的椎間融合器，在維持椎間隙及椎間孔高度方面也具有優勢[9]。本研究采用李方財等的手術方法，從腹膜后間隙進入，在腰大肌安全工作區域劈開腰大肌。顯露目標椎間隙后不使用椎體螺釘固定牽開葉片，直接將牽開葉片固定于 C 形環上，這樣一方面可以降低損傷節段血管風險，另一方面建立的工作通道處于懸浮穩定狀態，便于調整牽開葉片位置，以方便處理上下相鄰節段。經側方或側前方入路的腰椎椎間融合術與傳統后路腰椎融合手術在改善術后功能方面的差異尚有爭議，有報道認為后路椎間融合手術在術后 VAS 評分和 ODI 方面優于側方入路腰椎椎間融合手術[10]；也有報道認為兩種手術方式可取得相同的手術效果[11]。本研究中我們發現，CLIF 組手術時間、術中出血量明顯少于 TLIF 組，術后患者恢復快，可早期下床活動，減少了臥床并發癥。術后早期 VAS 評分 CLIF 組明顯優于 TLIF 組；影像學檢查結果也顯示從術后 2 周到末次隨訪，CLIF 組椎間隙高度及椎間孔高度明顯優于 TLIF 組。因此我們認為相較于 TLIF，CLIF 治療 DLS 合并 LSS 時創傷更小，出血更少，可以獲得更好的功能改善及影像學參數。
3.3 CLIF 對 LL 和椎間融合率的影響
LL 是影響腰椎滑脫程度的危險因素，恢復 DLS 患者的 LL 至關重要[12]。有研究認為，開放 TLIF 和通道下微創 TLIF 均可獲得滿意 LL，兩者比較無明顯差異[13]。而與開放 TLIF 相比，經側方入路腰椎椎間融合術可以獲得更好的 SL，但是對 LL，兩種手術方式的影響均不大[14]。本研究發現 CLIF 組的 LL 及 SL 均優于 TLIF 組，分析原因可能為：① 側方入路手術椎間融合器大，放置于椎體骺環位置，支撐力強，塌陷率低[15]；② 本組患者均為雙節段手術，因此手術節段對 LL 的貢獻更大。
在融合率方面，CLIF 組與 TLIF 組均獲得了良好的椎間融合，差異無統計學意義。我們認為 CLIF 組也取得了較高椎間融合率可能與下列因素有關：① 側方入路手術椎間融合器大，接觸面積大，植骨量大；② 椎間合器高度足夠，即刻穩定性好，有利于植骨融合。
3.4 CLIF 手術是否需要附加后路內固定
腰椎側方融合是否需要附加后路內固定尚有爭議。一些研究發現不加內固定的單純 OLIF 組在術后 1 周和 3 個月的臨床效果優于 OLIF 附加椎弓根螺釘手術組，這可能與前者可避免椎旁肌損傷有關[16]。而且在附加后路內固定的患者中，內固定裝置對椎間融合器下沉以及 SL 的恢復并無影響[17]。而另一些研究則認為，雙側椎弓根螺釘可以為 OLIF 提供最佳生物力學穩定性，而單純 OLIF 不能提供足夠穩定性[18]。本研究 CLIF 組患者均未附加后路內固定，隨訪過程中我們發現椎間隙高度在術后 2 周～3 個月有不同程度丟失，但并未發生相關癥狀，因此是否需要附加后路內固定，以及椎間融合器的下沉與患者生活質量存在何種聯系，均有待進一步研究明確。
3.5 CLIF 手術適應證
雖然 CLIF 治療 DLS 臨床療效明確，且具有手術創傷小、術后恢復快等優點，但其臨床應用也存在一定局限性。我們認為以下情況不宜采用 CLIF 治療：① 病變椎間盤存在明顯鈣化；② 病變節段髓核突破后縱韌帶，脫垂或游離于椎管；③ Meyerding 分度Ⅱ度以上的腰椎滑脫；④ 后方關節突關節已發生骨性融合；⑤ 病變節段過高或過低，例如 L1、2 間隙有肋骨遮擋，L5、S1 間隙有髂骨遮擋，使得該術式操作難度大，臨床推廣尚需要時間。因此采用 CLIF 治療 DLS 時一定要正確把握適應證，包括：① 不合并髓核脫出、黃韌帶骨化的輕中度 LSS；② 腰椎退變性側凸；③ 腰椎節段不穩以及 Meyerding 分度Ⅱ度以內的腰椎滑脫；④ 腰椎融合術后的鄰椎病；⑤ 椎間盤源性腰痛。
綜上述，采用 CLIF 治療 DLS 合并 LSS 可取得與傳統 TLIF 相似的治療效果，還具有創傷小、術后恢復快等優點，患者可早期下床活動，避免臥床并發癥的發生。
作者貢獻：張迪負責手術實施、數據收集整理、文章撰寫；周獻偉負責手術實施、數據收集整理；張文明負責隨訪、數據收集整理、統計分析；靳松負責研究設計、手術實施、文章審核質控。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）倫理委員會批準。患者均知情同意并簽署同意書。
