引用本文： 賈鐘喻, 梁高峰, 張滿盈, 張偉, 段超鵬, 賈宗海, 文波, 董俊文, 何俊娥, 智豐, 滕云升. 游離髂腹股溝皮瓣修復踇甲皮瓣供區. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(4): 527-528. doi: 10.7507/1002-1892.202011018 復制
踇甲皮瓣是臨床常用的修復手指缺損皮瓣類型，其供區大多可植皮修復，但存在皮片壞死、皮片不耐磨致慢性潰瘍等并發癥[1-2]。為此，學者們開始嘗試運用游離皮瓣修復踇甲皮瓣供區。游離髂腹股溝皮瓣供區隱蔽、損傷小，被廣泛用于四肢軟組織缺損修復，2017 年 1 月—2018 年 12 月，我們采用該皮瓣修復 12 例踇甲皮瓣供區創面，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 2 例；年齡 27～50 歲，平均 36.8 歲。損傷指別：拇指 8 例，示指 3 例，中指 1 例。致傷原因：電鋸傷 7 例，機器壓傷 3 例，絞傷 2 例。患者均為指體中、遠節軟組織缺損并指甲缺損，軟組織缺損范圍為 2.5 cm×1.6 cm～5.0 cm×3.5 cm。4 例合并骨缺損。受傷至入院時間 2～9 h，平均 4.9 h。
1.2 手術方法
術前采用便攜式多普勒血流探測儀探測第 1 跖背動脈及旋髂淺動脈位置并標記。手術在臂叢阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下進行，患者取仰臥位，上臂和大腿置氣囊止血帶。首先患指徹底清創，顯微鏡下解剖創面兩端指固有動脈及神經斷端，根據創面部位可酌情于指背、手背解剖 1～2 條皮下靜脈備用。然后根據創面形態及部位設計并切取踇甲皮瓣。顯微鏡下解剖游離第 1 跖背動脈及腓深神經，于踇趾背側解剖 2～3 支皮下靜脈，游離踇甲皮瓣修復手指。本組踇甲皮瓣切取范圍為 3.0 cm×2.0 cm～6.0 cm×4.5 cm。
于患肢對側腹股溝區，根據旋髂淺動脈走行及踇甲皮瓣供區大小、形狀，設計髂腹股溝皮瓣。以旋髂淺動脈穿出點為皮瓣血管蒂解剖點，皮瓣長、寬較供區創面各放大 0.5～1.0 cm。先切開皮瓣內側緣，分離進入皮瓣的皮下淺靜脈，深筋膜下暴露旋髂淺動脈；術中見旋髂淺動脈走行于腹部筋膜下，沿血管走行分離直至進入皮瓣內，分離盡可能長的血管蒂以保證吻合時無張力，可保留部分筋膜以保護血管蒂。向近端解剖游離皮瓣，結扎細小分支，如皮瓣臃腫可適當修薄。本組游離髂腹股溝皮瓣切取范圍為 4.0 cm×3.0 cm～7.0 cm×5.0 cm。皮瓣斷蒂后覆蓋足趾供區創面，間斷縫合固定；吻合旋髂淺動脈與第 1 跖背動脈，皮瓣淺靜脈分別與足部皮下靜脈吻合，留置皮片引流后關閉切口。游離髂腹股溝皮瓣供區直接拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后患者絕對臥床休息 1 周，短腿石膏托固定，常規預防感染、鎮痛、抗痙攣、擴容等對癥治療。1 周后在床上行雙下肢功能鍛煉，2 周后拆線及拆除石膏，開始雙下肢負重活動。
2 結果
本組手術時間 300～500 min，平均 353.3 min。1 例游離髂腹股溝皮瓣術后第 1 天出現血管危象，急診探查見動脈栓塞，于足背取靜脈架橋后血管危象緩解，皮瓣順利成活；其余踇甲皮瓣及游離髂腹股溝皮瓣均順利成活。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～18 個月，平均 9 個月。游離髂腹股溝皮瓣質地、顏色與周圍皮膚相似，隨訪期間無破潰發生。患者對足部外觀及功能均滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，27 歲，左示指中、遠節尺側指體缺損并指甲缺損
a. 術前示指外觀；b. 術中踇甲皮瓣切取后供區創面；c、d. 術后即刻手指及踇趾外觀；e. 術后 12 個月足部外觀
3 討論
游離髂腹股溝皮瓣修復下肢軟組織缺損具有諸多優點：① 皮瓣設計靈活，可用于修復各種復雜創面；② 供區隱蔽，皮瓣切取后供區創面通過屈髖、屈膝能直接縫合[3]，避免額外植皮；③ 皮瓣切取面積大，有報道最大可達 20 cm×16 cm[4]；④ 旋髂淺動脈及同名靜脈位置表淺，解剖方便，無需肌內解剖，損傷較小；⑤ 攜帶旋髂淺動脈深支可制備髂骨皮瓣一期修復骨缺損。本組游離髂腹股溝皮瓣切取后供區均直接縫合，術后切口Ⅰ期愈合，患者可早期行髖關節活動，遠期無髖關節活動障礙。因此，我們認為游離髂腹股溝皮瓣可作為修復踇甲皮瓣供區的一種備選方案。但相較于傳統植皮，術中需增加一組具備顯微外科技術的醫師，增加了手術時間及治療費用，是該術式不足之處。
注意事項：① 游離髂腹股溝皮瓣血管蒂變異較大，術前需常規采用多普勒血流探測儀評估腹股溝區血管情況，特別是旋髂淺動脈探及不清患者，選擇該皮瓣時需謹慎。② 由于旋髂淺動脈和腹壁淺動脈鄰近，有時可被腹壁下淺動脈代償。因此切取游離髂腹股溝皮瓣時，先從皮瓣一側切開解剖分離血管蒂，確定旋髂淺動脈變異或皮支細小時仍可原位縫合或設計成軸型帶蒂皮瓣，如果皮瓣已經游離，在受區條件允許情況下，可將其修整為皮片進行移植[5]。③ 術前評估患者腹股溝區皮下脂肪較厚，會增加血管解剖難度，術中操作需仔細；另外皮下脂肪較厚也會造成皮瓣修復后足部外觀臃腫，因此術中發現皮瓣臃腫時可行顯微鏡下皮瓣修薄。④ 手術一般分兩組同時進行，因此游離髂腹股溝皮瓣供區宜選擇患側上肢的對側，以避免兩組操作沖突。⑤ 術中注意充分止血，避免腹股溝區血腫形成。術后早期行髖部功能鍛煉，可盡快恢復下肢功能。
作者貢獻：賈鐘喻參與實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析并撰寫文章；梁高峰參與實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析，并對文章的知識性內容作批評性審閱；張滿盈、張偉、段超鵬、賈宗海、文波、董俊文、何俊娥、智豐、滕云升參與實驗設計、實施以及手術。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經兵器工業衛生研究所醫學倫理委員會批準。
踇甲皮瓣是臨床常用的修復手指缺損皮瓣類型，其供區大多可植皮修復，但存在皮片壞死、皮片不耐磨致慢性潰瘍等并發癥[1-2]。為此，學者們開始嘗試運用游離皮瓣修復踇甲皮瓣供區。游離髂腹股溝皮瓣供區隱蔽、損傷小，被廣泛用于四肢軟組織缺損修復，2017 年 1 月—2018 年 12 月，我們采用該皮瓣修復 12 例踇甲皮瓣供區創面，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例，女 2 例；年齡 27～50 歲，平均 36.8 歲。損傷指別：拇指 8 例，示指 3 例，中指 1 例。致傷原因：電鋸傷 7 例，機器壓傷 3 例，絞傷 2 例。患者均為指體中、遠節軟組織缺損并指甲缺損，軟組織缺損范圍為 2.5 cm×1.6 cm～5.0 cm×3.5 cm。4 例合并骨缺損。受傷至入院時間 2～9 h，平均 4.9 h。
1.2 手術方法
術前采用便攜式多普勒血流探測儀探測第 1 跖背動脈及旋髂淺動脈位置并標記。手術在臂叢阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下進行，患者取仰臥位，上臂和大腿置氣囊止血帶。首先患指徹底清創，顯微鏡下解剖創面兩端指固有動脈及神經斷端，根據創面部位可酌情于指背、手背解剖 1～2 條皮下靜脈備用。然后根據創面形態及部位設計并切取踇甲皮瓣。顯微鏡下解剖游離第 1 跖背動脈及腓深神經，于踇趾背側解剖 2～3 支皮下靜脈，游離踇甲皮瓣修復手指。本組踇甲皮瓣切取范圍為 3.0 cm×2.0 cm～6.0 cm×4.5 cm。
于患肢對側腹股溝區，根據旋髂淺動脈走行及踇甲皮瓣供區大小、形狀，設計髂腹股溝皮瓣。以旋髂淺動脈穿出點為皮瓣血管蒂解剖點，皮瓣長、寬較供區創面各放大 0.5～1.0 cm。先切開皮瓣內側緣，分離進入皮瓣的皮下淺靜脈，深筋膜下暴露旋髂淺動脈；術中見旋髂淺動脈走行于腹部筋膜下，沿血管走行分離直至進入皮瓣內，分離盡可能長的血管蒂以保證吻合時無張力，可保留部分筋膜以保護血管蒂。向近端解剖游離皮瓣，結扎細小分支，如皮瓣臃腫可適當修薄。本組游離髂腹股溝皮瓣切取范圍為 4.0 cm×3.0 cm～7.0 cm×5.0 cm。皮瓣斷蒂后覆蓋足趾供區創面，間斷縫合固定；吻合旋髂淺動脈與第 1 跖背動脈，皮瓣淺靜脈分別與足部皮下靜脈吻合，留置皮片引流后關閉切口。游離髂腹股溝皮瓣供區直接拉攏縫合。
1.3 術后處理
術后患者絕對臥床休息 1 周，短腿石膏托固定，常規預防感染、鎮痛、抗痙攣、擴容等對癥治療。1 周后在床上行雙下肢功能鍛煉，2 周后拆線及拆除石膏，開始雙下肢負重活動。
2 結果
本組手術時間 300～500 min，平均 353.3 min。1 例游離髂腹股溝皮瓣術后第 1 天出現血管危象，急診探查見動脈栓塞，于足背取靜脈架橋后血管危象緩解，皮瓣順利成活；其余踇甲皮瓣及游離髂腹股溝皮瓣均順利成活。供區切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～18 個月，平均 9 個月。游離髂腹股溝皮瓣質地、顏色與周圍皮膚相似，隨訪期間無破潰發生。患者對足部外觀及功能均滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，27 歲，左示指中、遠節尺側指體缺損并指甲缺損
a. 術前示指外觀；b. 術中踇甲皮瓣切取后供區創面；c、d. 術后即刻手指及踇趾外觀；e. 術后 12 個月足部外觀
3 討論
游離髂腹股溝皮瓣修復下肢軟組織缺損具有諸多優點：① 皮瓣設計靈活，可用于修復各種復雜創面；② 供區隱蔽，皮瓣切取后供區創面通過屈髖、屈膝能直接縫合[3]，避免額外植皮；③ 皮瓣切取面積大，有報道最大可達 20 cm×16 cm[4]；④ 旋髂淺動脈及同名靜脈位置表淺，解剖方便，無需肌內解剖，損傷較小；⑤ 攜帶旋髂淺動脈深支可制備髂骨皮瓣一期修復骨缺損。本組游離髂腹股溝皮瓣切取后供區均直接縫合，術后切口Ⅰ期愈合，患者可早期行髖關節活動，遠期無髖關節活動障礙。因此，我們認為游離髂腹股溝皮瓣可作為修復踇甲皮瓣供區的一種備選方案。但相較于傳統植皮，術中需增加一組具備顯微外科技術的醫師，增加了手術時間及治療費用，是該術式不足之處。
注意事項：① 游離髂腹股溝皮瓣血管蒂變異較大，術前需常規采用多普勒血流探測儀評估腹股溝區血管情況，特別是旋髂淺動脈探及不清患者，選擇該皮瓣時需謹慎。② 由于旋髂淺動脈和腹壁淺動脈鄰近，有時可被腹壁下淺動脈代償。因此切取游離髂腹股溝皮瓣時，先從皮瓣一側切開解剖分離血管蒂，確定旋髂淺動脈變異或皮支細小時仍可原位縫合或設計成軸型帶蒂皮瓣，如果皮瓣已經游離，在受區條件允許情況下，可將其修整為皮片進行移植[5]。③ 術前評估患者腹股溝區皮下脂肪較厚，會增加血管解剖難度，術中操作需仔細；另外皮下脂肪較厚也會造成皮瓣修復后足部外觀臃腫，因此術中發現皮瓣臃腫時可行顯微鏡下皮瓣修薄。④ 手術一般分兩組同時進行，因此游離髂腹股溝皮瓣供區宜選擇患側上肢的對側，以避免兩組操作沖突。⑤ 術中注意充分止血，避免腹股溝區血腫形成。術后早期行髖部功能鍛煉，可盡快恢復下肢功能。
作者貢獻：賈鐘喻參與實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析并撰寫文章；梁高峰參與實驗設計及實施、數據收集整理及統計分析，并對文章的知識性內容作批評性審閱；張滿盈、張偉、段超鵬、賈宗海、文波、董俊文、何俊娥、智豐、滕云升參與實驗設計、實施以及手術。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經兵器工業衛生研究所醫學倫理委員會批準。
