引用本文： 黃偉, 羅云蔓, 楊二平. 通道螺釘聯合皮膚牽張技術治療骨盆骨折合并嚴重 Morel-Lavallée 損傷. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(8): 973-977. doi: 10.7507/1002-1892.202103111 復制
骨盆骨折及 Morel-Lavallée 損傷均為嚴重高能量損傷，通常發生于交通事故[1]。對于骨盆骨折合并嚴重 Morel-Lavallée 損傷，應首先處理合并的其他危及生命的重要臟器損傷[2]，然后在患者生命體征穩定情況下，根據病變類型、階段及范圍選擇合適的治療方案[3]。目前，臨床廣泛采用一期清創，待感染及炎癥控制后二期閉合創面，再行骨折治療，但是會增加手術時間、住院時間、失血量以及影響骨折復位[4-5]。另有學者在清創同時一期行骨折切開復位內固定，認為早期 Morel-Lavallée 損傷囊腔內積液無菌或僅有少量細菌，但是強調在治療骨折時手術切口應盡量遠離損傷病灶[6-7]。傳統骨盆骨折切開復位內固定手術創傷大，易導致二次創傷，且手術難度大、時間長，Morel-Lavallée 損傷無法及時有效處理，從而使患者住院時間長、費用高。骨盆閉合復位和通道螺釘內固定創傷小，對于嚴重骨盆骨折患者待其生命體征平穩后，可早期采用此術式治療，使骨折穩定，從而使 Morel-Lavallée 損傷早期處理成為可能。2017 年 1 月—2020 年5 月，我們應用通道螺釘聯合皮膚牽張技術治療 11 例骨盆骨折合并嚴重 Morel-Lavallée 損傷，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 3 例；年齡 28～58 歲，平均 39.2 歲。致傷原因：交通事故傷 9 例，高處墜落傷 2 例。受傷至入院時間 1～6 d，平均 3.7 d。骨盆骨折 Tile 分型：C1 型 7 例、C2 型 3 例、C3 型 1 例；均無髖臼骨折。Morel-Lavallée 損傷部位：臀部 8 例，髖部 2 例，大腿 1 例。合并直腸損傷 1 例、脾破裂 1 例、顱腦損傷 3 例、胸部損傷（肺挫傷、胸腔積液）2 例、脊柱骨折 4 例、骶神經損傷 6 例。
1.2 治療方法
入院后，對血流動力學不穩定患者行抗休克治療；合并直腸損傷者，急診行剖腹探查并腸道修復造瘺；合并脾破裂者，急診行剖腹探查并脾切除；合并顱腦損傷者，密切關注顱腦 CT 并予以止血、脫水等治療；合并肺挫傷、胸腔積液者，行胸腔閉式引流治療；合并脊柱骨折者均為穩定性骨折，予以保守治療。
1.2.1 骨盆骨折處理
待患者血流動力學穩定后 6～10 d（平均 8.3 d），行骨盆骨折復位及固定。本組 7 例骨盆移位者，首先于可透視手術床對傷肢行股骨髁上牽引，行骨盆入口位、出口位透視，確定骨盆移位方向及 C 臂 X 線機傾斜角度。全麻后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，消毒范圍包括季肋平面至膝關節水平，確保雙側髂嵴及恥骨聯合暴露于術野范圍內。C 臂 X 線機置于健側，先將骨盆復位架（starr 架）與手術床固定。在健側植入髖臼上橫螺釘、LC2 螺釘，透視確保螺釘方向及深度，避免損傷盆腔臟器；采用針桿夾使骨盆與手術床固定。患側骨盆植入髖臼上橫螺釘和 LC2 螺釘；按照骨盆骨折逆向牽引解鎖制定復位策略，在骨盆前后位、入口位、出口位透視下觀察骨盆復位情況，先復位后環、再處理前環，后環復位后前環部分能自動復位[8]。5 例前、后環均復位滿意，采用骶髂螺釘固定后環、恥骨支螺釘固定前環，2 例后環復位滿意、前環復位欠佳，采用骶髂螺釘固定后環、INFIX 固定前環。
其余 4 例骨盆骨折無明顯移位者，麻醉方法、患者體位及消毒范圍同上。C 臂 X 線機置于健側，無需連接骨盆復位架及傷肢股骨髁上牽引，在骨盆前后位、入口位、出口位以及閉孔出口位、髂骨入口位透視下，行原位骶髂螺釘固定后環、恥骨支螺釘固定前環。
1.2.2 Morel-Lavallée 損傷處理
患者首次清創安裝皮膚牽張器與骨盆骨折治療同期進行。患者更換為俯臥位，重新消毒鋪巾，患處清創，徹底切除壞死組織及失活組織（皮膚、皮下組織、筋膜層），評估創緣及創面范圍。本組創面范圍為 12.0 cm×8.0 cm～28.0 cm×18.0 cm。沿創緣 1.5 cm、平行于創面長軸方向，于皮下各穿入 1～2 枚克氏針，克氏針兩端約 4 cm 留置皮外，克氏針經 L 形連接桿與帶螺紋直桿相連。安裝完畢后旋緊螺母，使皮膚保持最大張力，觀察皮緣血運，若皮緣發白，及時調整牽張力量。牽張后，殘余創面以封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋。
術后患者體位以側臥位及俯臥位為主。術后 3 d 開始牽張創面，每天旋轉螺母 1 圈，分 4 次完成。若牽張過程出現疼痛加重或皮緣血運變差，及時暫停或減緩牽張；若發生張力性水皰，根據水皰大小及時對癥處理；同時注意創面滲血及引流量。術后積極糾正貧血及低蛋白血癥，預防下肢深靜脈血栓形成；注意 VSD 壓力合適，確保管道連接緊密，保持引流管通暢，每周在靜脈麻醉下更換 VSD 敷料并行局部清創，使創緣及創面肉芽新鮮。當創面牽張至皮膚閉合試驗陰性時停止牽張，縫合創面。
1.3 療效評價指標
記錄患者手術次數（包括首次骨折復位及清創、安裝皮膚牽張器以及后續清創術），以及首次手術時間、術中出血量。術后 1 周及 3、6 個月分別行骨盆前后位、入口位及出口位 X 線片，觀察骨折愈合情況；術后 1 周采用 Matta 標準[9]評價骨折復位質量：骨折移位 0～1 mm 為優、移位 2～3 mm 為良、移位>3 mm 為差。采用 Majeed 評分[10]評價髖關節功能，滿分 100 分，其中 85～100 分為優、70～84 分為良、55～69 分為可、<55 分為差。對術前骶神經損傷者，采用 Gibbons 骶神經損傷分級[11]評價神經功能恢復情況，神經功能完全正常為Ⅰ級，僅存在感覺異常為Ⅱ級，下肢運動功能障礙為Ⅲ級，合并直腸或膀胱括約肌功能損害為Ⅳ級。術后每周觀察創面愈合情況并測量創面面積。
2 結果
本組患者共接受 4～7 次手術，平均 5.8 次。首次手術時間 115～275 min，平均 186.5 min；首次術中出血量 30～80 mL，平均 45.5 mL。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 8.3 個月。骨折復位質量根據 Matta 標準[9]，獲優 7 例、良 2 例、可 2 例，優良率 81.8%；術后 3～6 個月骨折均愈合，平均 4.5 個月。末次隨訪時，髖關節功能根據 Majeed 評分[10]獲優 7 例、良 4 例，優良率 100%；6 例術前合并骶神經損傷患者中，Gibbons 骶神經損傷分級[11]達Ⅰ級 4 例、Ⅱ級 1 例、Ⅲ級 1 例。本組均無切口脂肪液化、感染、不愈合以及內固定物松動、骨折再移位等并發癥發生。
本組 9 例患者創面經牽張 25～32 d 后直接縫合，平均 28 d；牽張過程中創緣無張力性水皰形成，創面縫合后愈合良好，無皮膚壞死發生。1 例患者因創面寬度達 18.0 cm，牽張過程中訴皮膚緊繃感和疼痛，牽張 28 d 后暫停牽張 3 d，牽張皮緣約 1 cm 處發生皮膚壞死，壞死面積為 6 cm×2 cm，立即終止牽張并取大腿后方中厚皮片片狀植皮后愈合。1 例患者牽張 24 d 后因張力過大停止牽張，停止牽張 2 d 后創面出現皮膚干性壞死，壞死面積為 5 cm×3 cm，經換藥后達痂下愈合。見圖 1、表 1。
圖1
患者，女，32 歲，骨盆骨折（Tile C2 型）合并嚴重 Morel-Lavallée 損傷
a. 術前 CT 三維重建示骨盆骨折左側完全不穩定，右側部分穩定；b、c. 首次術后 1 周入口位、出口位 X 線片，后環為 S1、S2 骶髂螺釘固定，前環為 INFIX 固定；d. 首次術后 8 個月骨盆前后位 X 線片；e. 首次術前臀部創面；f. 首次清創后即刻臀部外觀；g、h. 皮膚牽張 7、21 d 后臀部外觀；i. 皮膚牽張 30 d 臀部創面直接縫合后外觀；j. 首次術后 45 d 臀部外觀；k. 首次術后 8 個月臀部外觀
Figure1. A 32-year-old female patient who had a pelvic fracture (Tile type C2) with severe Morel-Lavallée lesiona. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT showed a pelvic fracture, which was completely unstable on the left side and partially stable on the right side; b, c. X-ray films of inlet and outlet positions at 1 week after the first operation, and the posterior ring was fixed with S1 and S2 sacroiliac screws, and the anterior ring was fixed with INFIX; d. Anteroposterior X-ray film at 8 months after the first operation; e. The appearance of buttock wound before the first operation; f. Appearance of the buttock at immediate after the first debridement; g, h. Appearances of the buttock at 7 and 21 days after skin-stretching, respectively; i. Appearance of buttock after direct suture at 30 days after skin-stretching; j. Appearance of buttock at 45 days after the first operation; k. Appearance of the buttock at 8 months after the first operation
表1
11 例患者 Morel-Lavallée 損傷治療情況
Table1.
Treatment of Morel-Lavallée lesion in 11 patients
3 討論
骨盆骨折合并 Morel-Lavallée 損傷者皮膚大面積壞死發生率較高，早期治療重點是復蘇和挽救患者生命，待生命體征平穩后再行骨折復位、恢復穩定性。由于此類患者軟組織條件較差，如選擇傳統切開復位往往不能及時手術，手術延期又增加了骨盆骨折及其合并損傷的治療難度[12]。Hu 等[13]的生物力學試驗證實，骶髂螺釘固定骨盆骨折穩定性明顯優于鋼板固定。因此，采用通道螺釘技術治療骨盆骨折是一種有效的微創固定方法，符合當下倡導的加速康復外科理念[14]。
皮膚具有彈性、伸展性及應力松弛性，這是皮膚牽張器應用基礎。首先，在外力持續牽張作用下，皮膚被逐漸拉伸，真皮中的彈性纖維和膠原纖維被拉長。其次，皮膚維持一定長度所需拉力隨牽張時間延長而逐漸下降[15]，如果在皮膚同一部位進行反復應力馳張動作，一段時間后該部位就會形成永久性皮膚拉伸[16]，從而獲得“額外皮膚”閉合創面。嚴重 Morel-Lavallée 損傷患者皮膚已大面積損傷，如選擇皮瓣修復，存在供區取材困難且損傷較大的問題，手術難度及風險也較高[17-20]。本組患者主要為臀部大面積皮膚缺損，周圍可供取皮區域的皮膚及軟組織條件均較差，因此不適合局部皮瓣、植皮及開放性換藥治療。考慮骨盆骨折經微創固定后患者可以完全翻身，而且臀部皮膚較松弛，最終選擇皮膚牽張技術關閉創面。Lei 等[19]報道皮膚牽張技術可關閉寬度達 35 cm的臀部創面。本組 9 例患者創面經持續牽張后順利關閉，僅 2 例發生壞死停止牽張，后經游離植皮或換藥后愈合。
目前，采用骨盆閉合復位、通道螺釘固定聯合皮膚牽張技術治療骨盆骨折合并 Morel-Lavallée 損傷的相關報道較少。我們認為骨盆閉合復位、通道螺釘固定避免了廣泛切開，出血少、創傷小，嚴重骨盆骨折患者生命體征平穩后即可早期采用此術式，使骨盆骨折固定手術時間窗提前；而且在早期恢復骨盆穩定性同時，能處理一些嚴重軟組織損傷（Morel-Lavallée 損傷）。此外，此術式還具有其他優勢，包括術中無需鋼板塑形，省去人力維持復位，節省手術時間；切口較小，對患者外觀影響較小；患者術后恢復較快，利于早期功能鍛煉。
通過本組臨床應用，我們總結了皮膚牽張技術在骨盆骨折中的應用要點，包括：① 選擇直徑為 2.0～2.5 mm 的骨牽引針，骨牽引針距創緣最佳距離為 1 cm 左右，進、出針點距離創面長軸兩端頂點 1～2 cm，穿入深度不能進入深筋膜層。② 為減少骨牽引針對創緣血運的影響，宜選擇皮內穿針（真皮層）；創面寬度較大時，可加用 1 個牽張桿。③ 創面牽張前徹底清創，結合 VSD 作牽張前準備。④ 因創面部位、大小、皮膚條件等影響，需做好輔助框架準備，根據牽張進度調整牽張方向。⑤ 術后嚴密觀察牽張皮緣血運，根據顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度，決定調節壓力大小及每天調節次數（4～6 次/d），以避免皮緣壞死；一般調節壓力選擇術中 4～5 kg、術后 3 kg，有水皰、血運障礙發生時<2 kg。牽引皮緣出現血運障礙、感染或皮膚撕脫時應及時停止牽張皮膚[21]。
綜上述，對于骨盆骨折合并嚴重 Morel-Lavallée 損傷患者，閉合復位通道螺釘固定骨折為早期治療 Morel-Lavallée 損傷提供了條件，而皮膚牽張技術利用皮膚彈性，通過線性負載產生“額外皮膚”閉合創面，無需額外取材，減少了創傷。本研究結果顯示，兩種技術聯合應用為骨盆骨折合并嚴重 Morel-Lavallée 損傷提供了一種有效治療方式。然而本研究為回顧性研究、例數較少，還需多中心、大樣本長期隨訪研究，進一步證實該治療方式的臨床應用價值。
作者貢獻：黃偉負責手術實施、收集資料及撰寫論文；羅云蔓負責患者隨訪；楊二平對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經黃岡市中心醫院醫學倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。
骨盆骨折及 Morel-Lavallée 損傷均為嚴重高能量損傷，通常發生于交通事故[1]。對于骨盆骨折合并嚴重 Morel-Lavallée 損傷，應首先處理合并的其他危及生命的重要臟器損傷[2]，然后在患者生命體征穩定情況下，根據病變類型、階段及范圍選擇合適的治療方案[3]。目前，臨床廣泛采用一期清創，待感染及炎癥控制后二期閉合創面，再行骨折治療，但是會增加手術時間、住院時間、失血量以及影響骨折復位[4-5]。另有學者在清創同時一期行骨折切開復位內固定，認為早期 Morel-Lavallée 損傷囊腔內積液無菌或僅有少量細菌，但是強調在治療骨折時手術切口應盡量遠離損傷病灶[6-7]。傳統骨盆骨折切開復位內固定手術創傷大，易導致二次創傷，且手術難度大、時間長，Morel-Lavallée 損傷無法及時有效處理，從而使患者住院時間長、費用高。骨盆閉合復位和通道螺釘內固定創傷小，對于嚴重骨盆骨折患者待其生命體征平穩后，可早期采用此術式治療，使骨折穩定，從而使 Morel-Lavallée 損傷早期處理成為可能。2017 年 1 月—2020 年5 月，我們應用通道螺釘聯合皮膚牽張技術治療 11 例骨盆骨折合并嚴重 Morel-Lavallée 損傷，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 3 例；年齡 28～58 歲，平均 39.2 歲。致傷原因：交通事故傷 9 例，高處墜落傷 2 例。受傷至入院時間 1～6 d，平均 3.7 d。骨盆骨折 Tile 分型：C1 型 7 例、C2 型 3 例、C3 型 1 例；均無髖臼骨折。Morel-Lavallée 損傷部位：臀部 8 例，髖部 2 例，大腿 1 例。合并直腸損傷 1 例、脾破裂 1 例、顱腦損傷 3 例、胸部損傷（肺挫傷、胸腔積液）2 例、脊柱骨折 4 例、骶神經損傷 6 例。
1.2 治療方法
入院后，對血流動力學不穩定患者行抗休克治療；合并直腸損傷者，急診行剖腹探查并腸道修復造瘺；合并脾破裂者，急診行剖腹探查并脾切除；合并顱腦損傷者，密切關注顱腦 CT 并予以止血、脫水等治療；合并肺挫傷、胸腔積液者，行胸腔閉式引流治療；合并脊柱骨折者均為穩定性骨折，予以保守治療。
1.2.1 骨盆骨折處理
待患者血流動力學穩定后 6～10 d（平均 8.3 d），行骨盆骨折復位及固定。本組 7 例骨盆移位者，首先于可透視手術床對傷肢行股骨髁上牽引，行骨盆入口位、出口位透視，確定骨盆移位方向及 C 臂 X 線機傾斜角度。全麻后，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，消毒范圍包括季肋平面至膝關節水平，確保雙側髂嵴及恥骨聯合暴露于術野范圍內。C 臂 X 線機置于健側，先將骨盆復位架（starr 架）與手術床固定。在健側植入髖臼上橫螺釘、LC2 螺釘，透視確保螺釘方向及深度，避免損傷盆腔臟器；采用針桿夾使骨盆與手術床固定。患側骨盆植入髖臼上橫螺釘和 LC2 螺釘；按照骨盆骨折逆向牽引解鎖制定復位策略，在骨盆前后位、入口位、出口位透視下觀察骨盆復位情況，先復位后環、再處理前環，后環復位后前環部分能自動復位[8]。5 例前、后環均復位滿意，采用骶髂螺釘固定后環、恥骨支螺釘固定前環，2 例后環復位滿意、前環復位欠佳，采用骶髂螺釘固定后環、INFIX 固定前環。
其余 4 例骨盆骨折無明顯移位者，麻醉方法、患者體位及消毒范圍同上。C 臂 X 線機置于健側，無需連接骨盆復位架及傷肢股骨髁上牽引，在骨盆前后位、入口位、出口位以及閉孔出口位、髂骨入口位透視下，行原位骶髂螺釘固定后環、恥骨支螺釘固定前環。
1.2.2 Morel-Lavallée 損傷處理
患者首次清創安裝皮膚牽張器與骨盆骨折治療同期進行。患者更換為俯臥位，重新消毒鋪巾，患處清創，徹底切除壞死組織及失活組織（皮膚、皮下組織、筋膜層），評估創緣及創面范圍。本組創面范圍為 12.0 cm×8.0 cm～28.0 cm×18.0 cm。沿創緣 1.5 cm、平行于創面長軸方向，于皮下各穿入 1～2 枚克氏針，克氏針兩端約 4 cm 留置皮外，克氏針經 L 形連接桿與帶螺紋直桿相連。安裝完畢后旋緊螺母，使皮膚保持最大張力，觀察皮緣血運，若皮緣發白，及時調整牽張力量。牽張后，殘余創面以封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋。
術后患者體位以側臥位及俯臥位為主。術后 3 d 開始牽張創面，每天旋轉螺母 1 圈，分 4 次完成。若牽張過程出現疼痛加重或皮緣血運變差，及時暫停或減緩牽張；若發生張力性水皰，根據水皰大小及時對癥處理；同時注意創面滲血及引流量。術后積極糾正貧血及低蛋白血癥，預防下肢深靜脈血栓形成；注意 VSD 壓力合適，確保管道連接緊密，保持引流管通暢，每周在靜脈麻醉下更換 VSD 敷料并行局部清創，使創緣及創面肉芽新鮮。當創面牽張至皮膚閉合試驗陰性時停止牽張，縫合創面。
1.3 療效評價指標
記錄患者手術次數（包括首次骨折復位及清創、安裝皮膚牽張器以及后續清創術），以及首次手術時間、術中出血量。術后 1 周及 3、6 個月分別行骨盆前后位、入口位及出口位 X 線片，觀察骨折愈合情況；術后 1 周采用 Matta 標準[9]評價骨折復位質量：骨折移位 0～1 mm 為優、移位 2～3 mm 為良、移位>3 mm 為差。采用 Majeed 評分[10]評價髖關節功能，滿分 100 分，其中 85～100 分為優、70～84 分為良、55～69 分為可、<55 分為差。對術前骶神經損傷者，采用 Gibbons 骶神經損傷分級[11]評價神經功能恢復情況，神經功能完全正常為Ⅰ級，僅存在感覺異常為Ⅱ級，下肢運動功能障礙為Ⅲ級，合并直腸或膀胱括約肌功能損害為Ⅳ級。術后每周觀察創面愈合情況并測量創面面積。
2 結果
本組患者共接受 4～7 次手術，平均 5.8 次。首次手術時間 115～275 min，平均 186.5 min；首次術中出血量 30～80 mL，平均 45.5 mL。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 8.3 個月。骨折復位質量根據 Matta 標準[9]，獲優 7 例、良 2 例、可 2 例，優良率 81.8%；術后 3～6 個月骨折均愈合，平均 4.5 個月。末次隨訪時，髖關節功能根據 Majeed 評分[10]獲優 7 例、良 4 例，優良率 100%；6 例術前合并骶神經損傷患者中，Gibbons 骶神經損傷分級[11]達Ⅰ級 4 例、Ⅱ級 1 例、Ⅲ級 1 例。本組均無切口脂肪液化、感染、不愈合以及內固定物松動、骨折再移位等并發癥發生。
本組 9 例患者創面經牽張 25～32 d 后直接縫合，平均 28 d；牽張過程中創緣無張力性水皰形成，創面縫合后愈合良好，無皮膚壞死發生。1 例患者因創面寬度達 18.0 cm，牽張過程中訴皮膚緊繃感和疼痛，牽張 28 d 后暫停牽張 3 d，牽張皮緣約 1 cm 處發生皮膚壞死，壞死面積為 6 cm×2 cm，立即終止牽張并取大腿后方中厚皮片片狀植皮后愈合。1 例患者牽張 24 d 后因張力過大停止牽張，停止牽張 2 d 后創面出現皮膚干性壞死，壞死面積為 5 cm×3 cm，經換藥后達痂下愈合。見圖 1、表 1。
圖1
患者，女，32 歲，骨盆骨折（Tile C2 型）合并嚴重 Morel-Lavallée 損傷
a. 術前 CT 三維重建示骨盆骨折左側完全不穩定，右側部分穩定；b、c. 首次術后 1 周入口位、出口位 X 線片，后環為 S1、S2 骶髂螺釘固定，前環為 INFIX 固定；d. 首次術后 8 個月骨盆前后位 X 線片；e. 首次術前臀部創面；f. 首次清創后即刻臀部外觀；g、h. 皮膚牽張 7、21 d 后臀部外觀；i. 皮膚牽張 30 d 臀部創面直接縫合后外觀；j. 首次術后 45 d 臀部外觀；k. 首次術后 8 個月臀部外觀
Figure1. A 32-year-old female patient who had a pelvic fracture (Tile type C2) with severe Morel-Lavallée lesiona. Preoperative three-dimensional reconstruction of CT showed a pelvic fracture, which was completely unstable on the left side and partially stable on the right side; b, c. X-ray films of inlet and outlet positions at 1 week after the first operation, and the posterior ring was fixed with S1 and S2 sacroiliac screws, and the anterior ring was fixed with INFIX; d. Anteroposterior X-ray film at 8 months after the first operation; e. The appearance of buttock wound before the first operation; f. Appearance of the buttock at immediate after the first debridement; g, h. Appearances of the buttock at 7 and 21 days after skin-stretching, respectively; i. Appearance of buttock after direct suture at 30 days after skin-stretching; j. Appearance of buttock at 45 days after the first operation; k. Appearance of the buttock at 8 months after the first operation
表1
11 例患者 Morel-Lavallée 損傷治療情況
Table1.
Treatment of Morel-Lavallée lesion in 11 patients
3 討論
骨盆骨折合并 Morel-Lavallée 損傷者皮膚大面積壞死發生率較高，早期治療重點是復蘇和挽救患者生命，待生命體征平穩后再行骨折復位、恢復穩定性。由于此類患者軟組織條件較差，如選擇傳統切開復位往往不能及時手術，手術延期又增加了骨盆骨折及其合并損傷的治療難度[12]。Hu 等[13]的生物力學試驗證實，骶髂螺釘固定骨盆骨折穩定性明顯優于鋼板固定。因此，采用通道螺釘技術治療骨盆骨折是一種有效的微創固定方法，符合當下倡導的加速康復外科理念[14]。
皮膚具有彈性、伸展性及應力松弛性，這是皮膚牽張器應用基礎。首先，在外力持續牽張作用下，皮膚被逐漸拉伸，真皮中的彈性纖維和膠原纖維被拉長。其次，皮膚維持一定長度所需拉力隨牽張時間延長而逐漸下降[15]，如果在皮膚同一部位進行反復應力馳張動作，一段時間后該部位就會形成永久性皮膚拉伸[16]，從而獲得“額外皮膚”閉合創面。嚴重 Morel-Lavallée 損傷患者皮膚已大面積損傷，如選擇皮瓣修復，存在供區取材困難且損傷較大的問題，手術難度及風險也較高[17-20]。本組患者主要為臀部大面積皮膚缺損，周圍可供取皮區域的皮膚及軟組織條件均較差，因此不適合局部皮瓣、植皮及開放性換藥治療。考慮骨盆骨折經微創固定后患者可以完全翻身，而且臀部皮膚較松弛，最終選擇皮膚牽張技術關閉創面。Lei 等[19]報道皮膚牽張技術可關閉寬度達 35 cm的臀部創面。本組 9 例患者創面經持續牽張后順利關閉，僅 2 例發生壞死停止牽張，后經游離植皮或換藥后愈合。
目前，采用骨盆閉合復位、通道螺釘固定聯合皮膚牽張技術治療骨盆骨折合并 Morel-Lavallée 損傷的相關報道較少。我們認為骨盆閉合復位、通道螺釘固定避免了廣泛切開，出血少、創傷小，嚴重骨盆骨折患者生命體征平穩后即可早期采用此術式，使骨盆骨折固定手術時間窗提前；而且在早期恢復骨盆穩定性同時，能處理一些嚴重軟組織損傷（Morel-Lavallée 損傷）。此外，此術式還具有其他優勢，包括術中無需鋼板塑形，省去人力維持復位，節省手術時間；切口較小，對患者外觀影響較小；患者術后恢復較快，利于早期功能鍛煉。
通過本組臨床應用，我們總結了皮膚牽張技術在骨盆骨折中的應用要點，包括：① 選擇直徑為 2.0～2.5 mm 的骨牽引針，骨牽引針距創緣最佳距離為 1 cm 左右，進、出針點距離創面長軸兩端頂點 1～2 cm，穿入深度不能進入深筋膜層。② 為減少骨牽引針對創緣血運的影響，宜選擇皮內穿針（真皮層）；創面寬度較大時，可加用 1 個牽張桿。③ 創面牽張前徹底清創，結合 VSD 作牽張前準備。④ 因創面部位、大小、皮膚條件等影響，需做好輔助框架準備，根據牽張進度調整牽張方向。⑤ 術后嚴密觀察牽張皮緣血運，根據顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度，決定調節壓力大小及每天調節次數（4～6 次/d），以避免皮緣壞死；一般調節壓力選擇術中 4～5 kg、術后 3 kg，有水皰、血運障礙發生時<2 kg。牽引皮緣出現血運障礙、感染或皮膚撕脫時應及時停止牽張皮膚[21]。
綜上述，對于骨盆骨折合并嚴重 Morel-Lavallée 損傷患者，閉合復位通道螺釘固定骨折為早期治療 Morel-Lavallée 損傷提供了條件，而皮膚牽張技術利用皮膚彈性，通過線性負載產生“額外皮膚”閉合創面，無需額外取材，減少了創傷。本研究結果顯示，兩種技術聯合應用為骨盆骨折合并嚴重 Morel-Lavallée 損傷提供了一種有效治療方式。然而本研究為回顧性研究、例數較少，還需多中心、大樣本長期隨訪研究，進一步證實該治療方式的臨床應用價值。
作者貢獻：黃偉負責手術實施、收集資料及撰寫論文；羅云蔓負責患者隨訪；楊二平對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經黃岡市中心醫院醫學倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。
