引用本文： 趙益峰, 朱鳳華, 常慶華, 劉繼恒, 張瑞, 宋富強, 褚風龍, 宰慶書, 郭偉, 楊現偉, 石強, 張鋒, 王海濱, 姜振. 基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準研究. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(9): 1086-1092. doi: 10.7507/1002-1892.202103233 復制
股骨轉子間骨折是創傷骨科常見病，多發生于老年人群。牽引閉合復位髓內釘內固定是該類型骨折主要治療方式[1]，在牽引床牽引下，經外展、外旋、內收、內旋或者外旋后，大部分骨折能獲得良好復位[2-3]。但也有部分骨折閉合復位困難，需要有限切開輔助復位[4-8]，被稱為“難復性股骨轉子間骨折”，據統計此類骨折占全部股骨轉子間骨折的 3%～17%[6]。目前，臨床股骨轉子間骨折分型主要采用國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型標準，并基于分型結果指導治療。但該分型標準存在明顯缺陷，即術前不能對骨折復位難易程度進行較準確預判。佟大可等[9]根據復位過程中骨折移位方向，將難復性股骨轉子間骨折分為 5 型，包括矢狀面、冠狀面、矢狀面和冠狀面難復性 3 型，以及與小轉子、大轉子相關 2 型。但上述分型結果需進入手術室牽引復位透視后才能明確，不能指導術前準備及手術方案的確定。因此，制定一種能幫助術者在術前預判骨折復位難易程度的股骨轉子間骨折分型標準具有臨床意義。
2017 年 1 月—2020 年 3 月，濟寧醫學院附屬醫院創傷骨科牽頭，聯合山東濟寧地區、菏澤地區以及泰安地區的部分縣級醫院骨科共同完成股骨轉子間骨折手術 244 例。患者均首選閉合牽引復位髓內釘內固定，其中 80 例（32.79%）患者閉合牽引復位困難，聯合有限切開輔助復位。我們對 244 例患者臨床資料進行總結、分類，結合既往文獻[2-4, 7-9]，提出了基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準，以期為術前預判股骨轉子間骨折復位難易程度，完善術前準備及手術方案設計提供指導。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 116 例，女 128 例；年齡 45～100 歲，平均 77.9 歲。左側 121 例，右側 123 例。致傷原因：摔傷 190 例，交通事故傷 36 例，砸傷 13 例，高處墜落傷 5 例。受傷至手術時間 1～14 d，平均 3.6 d。骨折 AO/OTA 分型：31-A1 型 38 例，31-A2 型 160 例，31-A3 型 46 例。151 例患者合并 1 種或多種內科疾病，其中心血管系統疾病 84 例，呼吸系統疾病 72 例，內分泌系統疾病 76 例，神經系統疾病 63 例。所有患者術前均行骨盆正位 X 線片以及 CT 三維重建檢查，完善術前評估，待一般情況穩定后手術。本組術前患肢牽引不作要求。
1.2 手術方法
一般情況較好者選擇靜吸復合麻醉，較差者選擇持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉。
麻醉后，患者首先仰臥于骨科牽引床上進行閉合牽引復位，遵循牽引下先外展、外旋，再內收、內旋或者外旋方法。C 臂 X 線機透視下，從力線和移位兩方面評價骨折復位質量。其中，力線評價標準[10]：正位頸干角正常或輕度外翻，側位前傾角<20°；移位評價標準[11]：正位骨折移位距離小于內側皮質厚度；側位骨折移位距離小于前側皮質厚度。滿足全部力線和移位評價標準，評定為復位良好。若 1 次閉合復位未達復位良好，可再復位 2 次。經 3 次閉合復位均未達復位良好，診斷為難復性股骨轉子間骨折，選擇前入路微創鉗夾復位技術[12]或者有限切開撬撥復位。骨折復位后均行髓內釘固定。
1.3 骨折分型標準制定及評價
按照術中復位情況，將單純閉合復位成功者納入易復位組，聯合有限切開輔助復位者納入難復位組。比較兩組患者術前影像學資料，結合既往相關難復性股骨轉子間骨折的分型標準、影像學特征、難復位原因、復位策略等報道[2-4, 7-9]，總結規律并制定基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準。
由課題組 2 名未參加手術的醫生，根據自定的骨折分型標準對 244 例股骨轉子間骨折進行分型，判斷骨折復位難易程度（“難復”或“易復”），將預判結果與實際術中復位情況進行比較，并計算準確率。
2 結果
2.1 基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準
本組 244 例患者根據術中骨折復位情況，分為難復位組 80 例（32.79%）、易復位組 164 例（67.21%）。基于兩組患者影像學資料顯示的骨折移位特點、軟組織損傷程度、牽引復位難易程度，制定了基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準，見表 1。該標準將股骨轉子間骨折分為難復性及易復性兩大類，難復性分為Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅲ型分為 4 種亞型；易復性分為Ⅰ、Ⅱ型。
表1
基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準及處理
Table1.
Classification criteria and treatment of femoral intertrochanteric fractures based on irreducibility or not
2.2 各型骨折影像學特點
2.2.1 難復性骨折
Ⅰ型（圖 1a）：AO/OTA 分型為 31-A2 型。主要特點為近折段（頭頸段）位于遠折段稍前方，并且存在一明顯向前內下方的尖端；斷端間存在一明顯裂隙并向前成角。該類型骨折小轉子游離，位于近折段后內側。側位 X 線片可見近折段旋前，位于遠折段前側；正位 X 線片難以明確遠、近折段間前后重疊關系。術中牽引下，近折段大多明顯旋前，正位上移位不明顯，但仍能見斷端間前成角形成的裂隙。
圖1
各型股骨轉子間骨折的影像學特點
a. 難復性Ⅰ型；b. 難復性Ⅱ型；c. 難復性Ⅲ-1 型；d. 難復性Ⅲ-2 型；e. 難復性Ⅲ-3 型；f. 難復性Ⅲ-4 型；g. 難復性Ⅳ型；h. 難復性Ⅴ型；i. 易復性Ⅰ型；j. 易復性Ⅱ型
Figure1. Imaging characteristics of various types of femoral intertrochanteric fracturesa. TypeⅠof irreducibility category; b. TypeⅡof irreducibility category; c. Type Ⅲ-1 of irreducibility category; d. Type Ⅲ-2 of irreducibility category; e. Type Ⅲ-3 of irreducibility category; f. Type Ⅲ-4 of irreducibility category; g. Type Ⅳ of irreducibility category; h. Type Ⅴ of irreducibility category; i. TypeⅠof reducibility category; j. TypeⅡof reducibility category
Ⅱ型（圖 1b）：AO/OTA 分型為 31-A3 型。主要特點為主骨折線從小轉子上方或者經小轉子斜向外下方；大轉子一般不受累，也可以出現另外骨折線，導致外側壁骨折；小轉子可以是簡單骨折或粉碎骨折。該類型骨折另一特點是近折段大多明顯外展，并出現髖內翻。
Ⅲ型：AO/OTA 分型為 31-A1 型。主要特點為大、小轉子被不同程度簡單二分，并且遠、近折段間有明顯移位；根據大、小轉子受累程度，可將骨折進一步分為以下 4 個亞型。① Ⅲ-1 型（圖 1c）：AO/OTA 分型為 31-A1.1 型。主要特點為大轉子被骨折線二分，骨折線在內側恰位于小轉子上方，小轉子位于遠折段，骨折斷端間明顯移位。近折段前內端一般有一長長的尖。由于髂腰肌的牽引造成遠折段位于髖關節前方，臨床查體可見髖關節前方明顯膨脹，凸起。② Ⅲ-2 型（圖 1d）：AO/OTA 分型為 31-A1 型。主要特點為大、小轉子均被骨折線二分[13]，骨折斷端間明顯移位。近折段屈曲，可騎跨于遠折段上。③ Ⅲ-3 型（圖 1e）：AO/OTA 分型為 31-A1 型。主要特點為骨折線未累及大、小轉子，骨折線延伸至小轉子下方，骨折斷端間明顯移位，近折段向內、下明顯移位。④ Ⅲ-4 型（圖 1f）：AO/OTA 分型為 31-A1.3 型。主要特點為大轉子被骨折線二分，小轉子未累及，骨折線延伸至轉子下區域，骨折斷端間移位明顯。
Ⅳ型（圖 1g）：AO/OTA 分型為 31-A2 型。該型骨折術前僅通過影像學資料與易復性Ⅰ型無法區別，均為近折段嵌插于遠折段髓腔內（嵌插Ⅱ型）。術中經常規牽引下外展、外旋，然后內收、內旋或外旋，重疊不解除，仍處于絞鎖狀態，近折段卡壓、絞鎖于遠折段前壁后側，重復復位 3 次以上不能解鎖，才能診斷為本型，否則術前利用本分型均會歸類為易復性Ⅰ型（嵌插Ⅰ型）。
Ⅴ型（圖 1h）：AO/OTA 分型為 31-A2.3 型。有明確順轉子間骨折，并發股骨近段的長段骨折。
2.2.2 易復性骨折
Ⅰ型（圖 1i）：AO/OTA 分型為 31-A2 型。主要特點是近折段嵌插于遠折段髓腔內，近折段位于遠折段后方。小轉子大多游離，位于近折段后內方。近折段遠內端同樣有一明顯尖端。
Ⅱ型（圖 1j）：AO/OTA 分型大部分為 31-A1 型，少數為 31-A2 型。主要特點是移位輕微或無移位，有的前傾角變小，甚至成為后傾，有的頸干角變小，有的骨折斷端間無移位，僅小轉子移位等。
2.3 骨折分型準確率評價
與術中實際評價結果比較，2 名未參加手術的醫生基于自定的骨折分型標準評定總準確率為 81.15%（198/244），其中難復性骨折準確率為 65.74%（71/108），易復性骨折為 93.38%（127/136）。見表 2。
表2
各型骨折術前及術中評價結果比較
Table2.
Accuracy of preoperative and intraoperative evaluation results of all types of fractures
2.4 隨訪結果
患者術后均獲隨訪，隨訪時間 13～25 個月，平均 17.6 個月。2 例難復性Ⅰ型患者因內固定術后過早無保護負重，其中 1 例術后 1 個月螺旋刀片退出、骨折移位，內固定失效；囑其嚴格臥床，禁忌負重；術后 1 年螺旋刀片尾部刺破皮膚感染，發生感染性休克以及墜積性肺炎死亡。另 1 例術后 1 個月骨折斷端嵌插移位，活動后疼痛，長期臥床導致墜積性肺炎死亡。6 例難復性Ⅱ型患者內固定術后外側壁出現再旋前、外展移位，囑患者晚負重、保護患肢避免外傷、定期門診復查，骨折均達骨性愈合。3 例難復性Ⅱ型患者近折段外展、屈曲畸形糾正不良，輕度髖內翻，但骨折均愈合，遺留跛行。其余患者骨折復位未丟失，骨折均達骨性愈合，愈合時間 3～9 個月，平均 5.9 個月。
3 討論
臨床對于股骨轉子間骨折復位質量的重要性已達成共識，良好復位可以避免畸形愈合，更好地恢復功能 [14]；同時能降低內固定失效概率，利于患者盡早功能鍛煉[15]。而復位質量是一個可控因素[16]，可通過術前準確預判骨折復位難易程度，最大程度完善術前準備及制定手術方案實現。但目前臨床常用的 AO/OTA 分型、Evans 分型及其改良分型尚不能準確預判復位難度。為此，我們基于 244 例股骨轉子間骨折影像學資料，結合相關文獻報道，提出基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準。
3.1 各型骨折特點
3.1.1 難復性Ⅰ型與易復性Ⅰ型
股骨轉子間骨折難復性Ⅰ型與易復性Ⅰ型從術前 X 線片難以鑒別，原因在于兩型骨折復位難易程度差異主要與軟組織損傷程度相關。易復性Ⅰ型由于近折段嵌插入遠折段髓腔，連接于轉子間線附近的髂股韌帶以及關節囊得以保留，處于松弛狀態。牽引下重疊移位糾正后，髂股韌帶以及關節囊（軟組織夾板）可恢復正常張力，并阻擋近折段進一步屈曲、外展、外旋，最終獲得良好復位。而難復性Ⅰ型其近折段在遠折段前方，而且近折段尖端刺向前內下方，導致髂股韌帶、關節囊破裂，牽引下如沒有遠折段的骨性阻擋、軟組織夾板的限制，近折段就會在髂腰肌、臀肌、外旋肌群牽拉下過度屈曲、外展、外旋，導致復位困難。如該型骨折僅有髂股韌帶、關節囊部分破裂，連續性尚存，牽引下軟組織夾板仍會輔助良好復位，本組 17 例判定為難復性Ⅰ型者術中則未發生復位困難。難復性Ⅰ型與易復性Ⅰ型在 AO/OTA 分型中同屬 31-A2 型，與 AO/OTA 分型標準相比，我們提出的骨折分型標準考慮了軟組織損傷程度對骨折復位的影響。
3.1.2 難復性Ⅱ型
難復性Ⅱ型是難復性股骨轉子間骨折中主要類型，該型骨折復位最困難，術中為糾正短縮畸形需加大牽引力量，造成近折段進一步屈曲、外旋。另外伴隨外側壁骨折的逆轉子間骨折也有較高的內固定失敗率[17-18]，有作者建議在髓內釘固定同時加固外側壁，以減少內固定失敗率[18]。根據自定的骨折分型標準，46 例評估為難復性Ⅱ型，其中 29 例術中明確骨折復位困難，其余 17 例則經閉合牽引達到良好復位，考慮與軟組織夾板（髂股韌帶、恥股韌帶）未完全破壞有關。
3.1.3 難復性Ⅲ型
難復性Ⅲ型占難復性股骨轉子間骨折比例較低，術者根據自定的骨折分型標準判定 12 例為該型骨折，其中 11 例（91.67%）術中骨折復位困難，因此對于判定為難復性Ⅲ型骨折應引起重視，術前進行充分準備。該型骨折復位困難與小轉子上髂腰肌及大轉子上臀肌、外旋肌群牽拉有關。
難復性Ⅲ型骨折對應為 AO/OTA 分型 31-A1 型骨折。根據 AO/OTA 分型標準，31-A1 型骨折損傷較輕，屬于穩定型骨折，預后較好。但我們發現明顯移位的 31-A1 型骨折因軟組織鉸鏈損傷重，骨折不穩定，術中復位困難，預后不良，因此將其歸類為難復性Ⅲ型；而移位較輕的 31-A1 型骨折因軟組織鉸鏈損傷輕，骨折穩定，術中容易復位，預后良好，因此歸類為易復性Ⅱ型。這進一步提示自定的骨折分型標準因考慮了軟組織損傷程度，對于骨折分型指導術中處理方面較 AO/OTA 分型有明顯優勢。
3.1.4 難復性Ⅳ型
在自定的骨折分型標準中，難復性Ⅳ型術前無法預判，其影像學表現與易復性Ⅰ型相似，均為近折段嵌插入遠折段髓腔內，小轉子處于游離狀態，同屬 AO/OTA 分型 31-A2 型。由于股骨轉子間骨折中，嵌插型（包括嵌插Ⅰ型和嵌插Ⅱ型）最多見，本組達 44.67%（109/244），因此該型術前一般判定為易復性Ⅰ型（嵌插Ⅰ型），待術中牽引難以復位，側位透視示近折段絞鎖于遠折段前壁后緣，并且經過 3 次復位仍難以良好復位才能判定為難復性Ⅳ型。
雖然難以術前預判，但是該型標準建立仍有臨床意義。當術前基于該分型標準判斷骨折為易復性Ⅰ型時，需考慮為難復性Ⅳ型的可能性，從而提前有所準備。
3.1.5 難復性Ⅴ型及易復性Ⅱ型
本組 12 例術者評定為難復性Ⅴ型，但實際術中 2 例經單純閉合牽引即獲得良好復位，考慮與軟組織夾板保留有關。27 例術者判定為易復性Ⅱ型，均能通過閉合牽引獲得良好復位，考慮與損傷較輕，骨性結構、軟組織夾板均得到良好保留有關。
3.2 骨折分型準確率分析
與術中實際評價結果比較，2 名未參加手術的醫生基于自定的骨折分型標準進行評定，總準確率為 81.15%，其中難復性骨折準確率為 65.74%。該結果表明根據自定的骨折分型標準預判為難復性骨折中，65.74% 為真正難復，其余 34.26% 經閉合牽引可獲得良好復位，分析與軟組織鉸鏈未完全破壞有關。這也提示基于該分型標準幾乎可以篩查全部的難復性骨折，有利于臨床實踐。本組難復性骨折比例達 32.79%，高于既往報道的難復性骨折占全部股骨轉子間骨折比例（3%～17%）[2, 4, 6]，分析上述文獻報道的比例僅納入了 AO/OTA 31-A1、31-A2 型，未包括 31-A3 型，但實際 31-A3 型中大部分是難復性骨折[7]。另外，本組資料來源于多個醫院因骨折治療困難而進行會診的病例，故難復性股骨轉子間骨折比例較大，導致數據存在偏倚。
綜上述，基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準可以對大部分難復性骨折以擴大范圍的方式做出正確預判。但本研究患者例數有限，自定的骨折分型標準有待進一步完善和補充，并需要多中心、前瞻性研究來驗證其有效性。隨著術者對該骨折分型標準理解、應用熟練程度以及臨床應用增加，判斷準確性有望逐步提升。
志謝：李興偉、張耀印、王勝利、蔣長偉、張樹波、趙琨、黃瑞鵬、殷波、李祥偉、任景忠、李亞鵬、賈文杰、李洪波、張圣魁、張桂生、周廣明、祝漢忠、王豐愛、肖善杰、吳興林、杜建偉、邵仲良、韓魯寧對病例收集提供的幫助。
作者貢獻：趙益峰負責研究設計、實施及文章撰寫；朱鳳華、常慶華、劉繼恒、張瑞、宋富強、褚風龍負責病例收集；姜振負責研究設計及構思、文章審核及修改；宰慶書、郭偉、楊現偉負責數據收集整理及統計分析；石強、張鋒、王海濱負責圖片資料的收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經濟寧醫學院附屬醫院倫理委員會批準（2017C009）。
股骨轉子間骨折是創傷骨科常見病，多發生于老年人群。牽引閉合復位髓內釘內固定是該類型骨折主要治療方式[1]，在牽引床牽引下，經外展、外旋、內收、內旋或者外旋后，大部分骨折能獲得良好復位[2-3]。但也有部分骨折閉合復位困難，需要有限切開輔助復位[4-8]，被稱為“難復性股骨轉子間骨折”，據統計此類骨折占全部股骨轉子間骨折的 3%～17%[6]。目前，臨床股骨轉子間骨折分型主要采用國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型標準，并基于分型結果指導治療。但該分型標準存在明顯缺陷，即術前不能對骨折復位難易程度進行較準確預判。佟大可等[9]根據復位過程中骨折移位方向，將難復性股骨轉子間骨折分為 5 型，包括矢狀面、冠狀面、矢狀面和冠狀面難復性 3 型，以及與小轉子、大轉子相關 2 型。但上述分型結果需進入手術室牽引復位透視后才能明確，不能指導術前準備及手術方案的確定。因此，制定一種能幫助術者在術前預判骨折復位難易程度的股骨轉子間骨折分型標準具有臨床意義。
2017 年 1 月—2020 年 3 月，濟寧醫學院附屬醫院創傷骨科牽頭，聯合山東濟寧地區、菏澤地區以及泰安地區的部分縣級醫院骨科共同完成股骨轉子間骨折手術 244 例。患者均首選閉合牽引復位髓內釘內固定，其中 80 例（32.79%）患者閉合牽引復位困難，聯合有限切開輔助復位。我們對 244 例患者臨床資料進行總結、分類，結合既往文獻[2-4, 7-9]，提出了基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準，以期為術前預判股骨轉子間骨折復位難易程度，完善術前準備及手術方案設計提供指導。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 116 例，女 128 例；年齡 45～100 歲，平均 77.9 歲。左側 121 例，右側 123 例。致傷原因：摔傷 190 例，交通事故傷 36 例，砸傷 13 例，高處墜落傷 5 例。受傷至手術時間 1～14 d，平均 3.6 d。骨折 AO/OTA 分型：31-A1 型 38 例，31-A2 型 160 例，31-A3 型 46 例。151 例患者合并 1 種或多種內科疾病，其中心血管系統疾病 84 例，呼吸系統疾病 72 例，內分泌系統疾病 76 例，神經系統疾病 63 例。所有患者術前均行骨盆正位 X 線片以及 CT 三維重建檢查，完善術前評估，待一般情況穩定后手術。本組術前患肢牽引不作要求。
1.2 手術方法
一般情況較好者選擇靜吸復合麻醉，較差者選擇持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉。
麻醉后，患者首先仰臥于骨科牽引床上進行閉合牽引復位，遵循牽引下先外展、外旋，再內收、內旋或者外旋方法。C 臂 X 線機透視下，從力線和移位兩方面評價骨折復位質量。其中，力線評價標準[10]：正位頸干角正常或輕度外翻，側位前傾角<20°；移位評價標準[11]：正位骨折移位距離小于內側皮質厚度；側位骨折移位距離小于前側皮質厚度。滿足全部力線和移位評價標準，評定為復位良好。若 1 次閉合復位未達復位良好，可再復位 2 次。經 3 次閉合復位均未達復位良好，診斷為難復性股骨轉子間骨折，選擇前入路微創鉗夾復位技術[12]或者有限切開撬撥復位。骨折復位后均行髓內釘固定。
1.3 骨折分型標準制定及評價
按照術中復位情況，將單純閉合復位成功者納入易復位組，聯合有限切開輔助復位者納入難復位組。比較兩組患者術前影像學資料，結合既往相關難復性股骨轉子間骨折的分型標準、影像學特征、難復位原因、復位策略等報道[2-4, 7-9]，總結規律并制定基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準。
由課題組 2 名未參加手術的醫生，根據自定的骨折分型標準對 244 例股骨轉子間骨折進行分型，判斷骨折復位難易程度（“難復”或“易復”），將預判結果與實際術中復位情況進行比較，并計算準確率。
2 結果
2.1 基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準
本組 244 例患者根據術中骨折復位情況，分為難復位組 80 例（32.79%）、易復位組 164 例（67.21%）。基于兩組患者影像學資料顯示的骨折移位特點、軟組織損傷程度、牽引復位難易程度，制定了基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準，見表 1。該標準將股骨轉子間骨折分為難復性及易復性兩大類，難復性分為Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅲ型分為 4 種亞型；易復性分為Ⅰ、Ⅱ型。
表1
基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準及處理
Table1.
Classification criteria and treatment of femoral intertrochanteric fractures based on irreducibility or not
2.2 各型骨折影像學特點
2.2.1 難復性骨折
Ⅰ型（圖 1a）：AO/OTA 分型為 31-A2 型。主要特點為近折段（頭頸段）位于遠折段稍前方，并且存在一明顯向前內下方的尖端；斷端間存在一明顯裂隙并向前成角。該類型骨折小轉子游離，位于近折段后內側。側位 X 線片可見近折段旋前，位于遠折段前側；正位 X 線片難以明確遠、近折段間前后重疊關系。術中牽引下，近折段大多明顯旋前，正位上移位不明顯，但仍能見斷端間前成角形成的裂隙。
圖1
各型股骨轉子間骨折的影像學特點
a. 難復性Ⅰ型；b. 難復性Ⅱ型；c. 難復性Ⅲ-1 型；d. 難復性Ⅲ-2 型；e. 難復性Ⅲ-3 型；f. 難復性Ⅲ-4 型；g. 難復性Ⅳ型；h. 難復性Ⅴ型；i. 易復性Ⅰ型；j. 易復性Ⅱ型
Figure1. Imaging characteristics of various types of femoral intertrochanteric fracturesa. TypeⅠof irreducibility category; b. TypeⅡof irreducibility category; c. Type Ⅲ-1 of irreducibility category; d. Type Ⅲ-2 of irreducibility category; e. Type Ⅲ-3 of irreducibility category; f. Type Ⅲ-4 of irreducibility category; g. Type Ⅳ of irreducibility category; h. Type Ⅴ of irreducibility category; i. TypeⅠof reducibility category; j. TypeⅡof reducibility category
Ⅱ型（圖 1b）：AO/OTA 分型為 31-A3 型。主要特點為主骨折線從小轉子上方或者經小轉子斜向外下方；大轉子一般不受累，也可以出現另外骨折線，導致外側壁骨折；小轉子可以是簡單骨折或粉碎骨折。該類型骨折另一特點是近折段大多明顯外展，并出現髖內翻。
Ⅲ型：AO/OTA 分型為 31-A1 型。主要特點為大、小轉子被不同程度簡單二分，并且遠、近折段間有明顯移位；根據大、小轉子受累程度，可將骨折進一步分為以下 4 個亞型。① Ⅲ-1 型（圖 1c）：AO/OTA 分型為 31-A1.1 型。主要特點為大轉子被骨折線二分，骨折線在內側恰位于小轉子上方，小轉子位于遠折段，骨折斷端間明顯移位。近折段前內端一般有一長長的尖。由于髂腰肌的牽引造成遠折段位于髖關節前方，臨床查體可見髖關節前方明顯膨脹，凸起。② Ⅲ-2 型（圖 1d）：AO/OTA 分型為 31-A1 型。主要特點為大、小轉子均被骨折線二分[13]，骨折斷端間明顯移位。近折段屈曲，可騎跨于遠折段上。③ Ⅲ-3 型（圖 1e）：AO/OTA 分型為 31-A1 型。主要特點為骨折線未累及大、小轉子，骨折線延伸至小轉子下方，骨折斷端間明顯移位，近折段向內、下明顯移位。④ Ⅲ-4 型（圖 1f）：AO/OTA 分型為 31-A1.3 型。主要特點為大轉子被骨折線二分，小轉子未累及，骨折線延伸至轉子下區域，骨折斷端間移位明顯。
Ⅳ型（圖 1g）：AO/OTA 分型為 31-A2 型。該型骨折術前僅通過影像學資料與易復性Ⅰ型無法區別，均為近折段嵌插于遠折段髓腔內（嵌插Ⅱ型）。術中經常規牽引下外展、外旋，然后內收、內旋或外旋，重疊不解除，仍處于絞鎖狀態，近折段卡壓、絞鎖于遠折段前壁后側，重復復位 3 次以上不能解鎖，才能診斷為本型，否則術前利用本分型均會歸類為易復性Ⅰ型（嵌插Ⅰ型）。
Ⅴ型（圖 1h）：AO/OTA 分型為 31-A2.3 型。有明確順轉子間骨折，并發股骨近段的長段骨折。
2.2.2 易復性骨折
Ⅰ型（圖 1i）：AO/OTA 分型為 31-A2 型。主要特點是近折段嵌插于遠折段髓腔內，近折段位于遠折段后方。小轉子大多游離，位于近折段后內方。近折段遠內端同樣有一明顯尖端。
Ⅱ型（圖 1j）：AO/OTA 分型大部分為 31-A1 型，少數為 31-A2 型。主要特點是移位輕微或無移位，有的前傾角變小，甚至成為后傾，有的頸干角變小，有的骨折斷端間無移位，僅小轉子移位等。
2.3 骨折分型準確率評價
與術中實際評價結果比較，2 名未參加手術的醫生基于自定的骨折分型標準評定總準確率為 81.15%（198/244），其中難復性骨折準確率為 65.74%（71/108），易復性骨折為 93.38%（127/136）。見表 2。
表2
各型骨折術前及術中評價結果比較
Table2.
Accuracy of preoperative and intraoperative evaluation results of all types of fractures
2.4 隨訪結果
患者術后均獲隨訪，隨訪時間 13～25 個月，平均 17.6 個月。2 例難復性Ⅰ型患者因內固定術后過早無保護負重，其中 1 例術后 1 個月螺旋刀片退出、骨折移位，內固定失效；囑其嚴格臥床，禁忌負重；術后 1 年螺旋刀片尾部刺破皮膚感染，發生感染性休克以及墜積性肺炎死亡。另 1 例術后 1 個月骨折斷端嵌插移位，活動后疼痛，長期臥床導致墜積性肺炎死亡。6 例難復性Ⅱ型患者內固定術后外側壁出現再旋前、外展移位，囑患者晚負重、保護患肢避免外傷、定期門診復查，骨折均達骨性愈合。3 例難復性Ⅱ型患者近折段外展、屈曲畸形糾正不良，輕度髖內翻，但骨折均愈合，遺留跛行。其余患者骨折復位未丟失，骨折均達骨性愈合，愈合時間 3～9 個月，平均 5.9 個月。
3 討論
臨床對于股骨轉子間骨折復位質量的重要性已達成共識，良好復位可以避免畸形愈合，更好地恢復功能 [14]；同時能降低內固定失效概率，利于患者盡早功能鍛煉[15]。而復位質量是一個可控因素[16]，可通過術前準確預判骨折復位難易程度，最大程度完善術前準備及制定手術方案實現。但目前臨床常用的 AO/OTA 分型、Evans 分型及其改良分型尚不能準確預判復位難度。為此，我們基于 244 例股骨轉子間骨折影像學資料，結合相關文獻報道，提出基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準。
3.1 各型骨折特點
3.1.1 難復性Ⅰ型與易復性Ⅰ型
股骨轉子間骨折難復性Ⅰ型與易復性Ⅰ型從術前 X 線片難以鑒別，原因在于兩型骨折復位難易程度差異主要與軟組織損傷程度相關。易復性Ⅰ型由于近折段嵌插入遠折段髓腔，連接于轉子間線附近的髂股韌帶以及關節囊得以保留，處于松弛狀態。牽引下重疊移位糾正后，髂股韌帶以及關節囊（軟組織夾板）可恢復正常張力，并阻擋近折段進一步屈曲、外展、外旋，最終獲得良好復位。而難復性Ⅰ型其近折段在遠折段前方，而且近折段尖端刺向前內下方，導致髂股韌帶、關節囊破裂，牽引下如沒有遠折段的骨性阻擋、軟組織夾板的限制，近折段就會在髂腰肌、臀肌、外旋肌群牽拉下過度屈曲、外展、外旋，導致復位困難。如該型骨折僅有髂股韌帶、關節囊部分破裂，連續性尚存，牽引下軟組織夾板仍會輔助良好復位，本組 17 例判定為難復性Ⅰ型者術中則未發生復位困難。難復性Ⅰ型與易復性Ⅰ型在 AO/OTA 分型中同屬 31-A2 型，與 AO/OTA 分型標準相比，我們提出的骨折分型標準考慮了軟組織損傷程度對骨折復位的影響。
3.1.2 難復性Ⅱ型
難復性Ⅱ型是難復性股骨轉子間骨折中主要類型，該型骨折復位最困難，術中為糾正短縮畸形需加大牽引力量，造成近折段進一步屈曲、外旋。另外伴隨外側壁骨折的逆轉子間骨折也有較高的內固定失敗率[17-18]，有作者建議在髓內釘固定同時加固外側壁，以減少內固定失敗率[18]。根據自定的骨折分型標準，46 例評估為難復性Ⅱ型，其中 29 例術中明確骨折復位困難，其余 17 例則經閉合牽引達到良好復位，考慮與軟組織夾板（髂股韌帶、恥股韌帶）未完全破壞有關。
3.1.3 難復性Ⅲ型
難復性Ⅲ型占難復性股骨轉子間骨折比例較低，術者根據自定的骨折分型標準判定 12 例為該型骨折，其中 11 例（91.67%）術中骨折復位困難，因此對于判定為難復性Ⅲ型骨折應引起重視，術前進行充分準備。該型骨折復位困難與小轉子上髂腰肌及大轉子上臀肌、外旋肌群牽拉有關。
難復性Ⅲ型骨折對應為 AO/OTA 分型 31-A1 型骨折。根據 AO/OTA 分型標準，31-A1 型骨折損傷較輕，屬于穩定型骨折，預后較好。但我們發現明顯移位的 31-A1 型骨折因軟組織鉸鏈損傷重，骨折不穩定，術中復位困難，預后不良，因此將其歸類為難復性Ⅲ型；而移位較輕的 31-A1 型骨折因軟組織鉸鏈損傷輕，骨折穩定，術中容易復位，預后良好，因此歸類為易復性Ⅱ型。這進一步提示自定的骨折分型標準因考慮了軟組織損傷程度，對于骨折分型指導術中處理方面較 AO/OTA 分型有明顯優勢。
3.1.4 難復性Ⅳ型
在自定的骨折分型標準中，難復性Ⅳ型術前無法預判，其影像學表現與易復性Ⅰ型相似，均為近折段嵌插入遠折段髓腔內，小轉子處于游離狀態，同屬 AO/OTA 分型 31-A2 型。由于股骨轉子間骨折中，嵌插型（包括嵌插Ⅰ型和嵌插Ⅱ型）最多見，本組達 44.67%（109/244），因此該型術前一般判定為易復性Ⅰ型（嵌插Ⅰ型），待術中牽引難以復位，側位透視示近折段絞鎖于遠折段前壁后緣，并且經過 3 次復位仍難以良好復位才能判定為難復性Ⅳ型。
雖然難以術前預判，但是該型標準建立仍有臨床意義。當術前基于該分型標準判斷骨折為易復性Ⅰ型時，需考慮為難復性Ⅳ型的可能性，從而提前有所準備。
3.1.5 難復性Ⅴ型及易復性Ⅱ型
本組 12 例術者評定為難復性Ⅴ型，但實際術中 2 例經單純閉合牽引即獲得良好復位，考慮與軟組織夾板保留有關。27 例術者判定為易復性Ⅱ型，均能通過閉合牽引獲得良好復位，考慮與損傷較輕，骨性結構、軟組織夾板均得到良好保留有關。
3.2 骨折分型準確率分析
與術中實際評價結果比較，2 名未參加手術的醫生基于自定的骨折分型標準進行評定，總準確率為 81.15%，其中難復性骨折準確率為 65.74%。該結果表明根據自定的骨折分型標準預判為難復性骨折中，65.74% 為真正難復，其余 34.26% 經閉合牽引可獲得良好復位，分析與軟組織鉸鏈未完全破壞有關。這也提示基于該分型標準幾乎可以篩查全部的難復性骨折，有利于臨床實踐。本組難復性骨折比例達 32.79%，高于既往報道的難復性骨折占全部股骨轉子間骨折比例（3%～17%）[2, 4, 6]，分析上述文獻報道的比例僅納入了 AO/OTA 31-A1、31-A2 型，未包括 31-A3 型，但實際 31-A3 型中大部分是難復性骨折[7]。另外，本組資料來源于多個醫院因骨折治療困難而進行會診的病例，故難復性股骨轉子間骨折比例較大，導致數據存在偏倚。
綜上述，基于難復與否的股骨轉子間骨折分型標準可以對大部分難復性骨折以擴大范圍的方式做出正確預判。但本研究患者例數有限，自定的骨折分型標準有待進一步完善和補充，并需要多中心、前瞻性研究來驗證其有效性。隨著術者對該骨折分型標準理解、應用熟練程度以及臨床應用增加，判斷準確性有望逐步提升。
志謝：李興偉、張耀印、王勝利、蔣長偉、張樹波、趙琨、黃瑞鵬、殷波、李祥偉、任景忠、李亞鵬、賈文杰、李洪波、張圣魁、張桂生、周廣明、祝漢忠、王豐愛、肖善杰、吳興林、杜建偉、邵仲良、韓魯寧對病例收集提供的幫助。
作者貢獻：趙益峰負責研究設計、實施及文章撰寫；朱鳳華、常慶華、劉繼恒、張瑞、宋富強、褚風龍負責病例收集；姜振負責研究設計及構思、文章審核及修改；宰慶書、郭偉、楊現偉負責數據收集整理及統計分析；石強、張鋒、王海濱負責圖片資料的收集。
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