引用本文： 曾羿, 楊靜, 王剛, 張榮瑩, 斯海波, 吳元剛, 沈彬. 人工全髖關節置換術治療發育性髖關節發育不良保髖手術后繼發重度骨關節炎. 中國修復重建外科雜志, 2021, 35(12): 1537-1542. doi: 10.7507/1002-1892.202108062 復制
髖關節發育不良又稱為發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）或發育性髖關節脫位（developmental dislocation of the hip），是1992年北美小兒矯形外科學會將先天性髖關節脫位（congenital dislocation of the hip）改名而來。國外文獻報道其發病率較高，在新生兒人群中約為1/10 000[1]。國內對11 132名新生兒進行流行病學調查結果顯示，新生兒髖關節脫位發病率為11.8%，髖關節不穩發病率為12.1%。男女比例國外報道為1∶4.75，女性明顯高于男性[2]。
頭臼匹配度下降是DDH病理過程的主要影響因素。自20世紀以來，許多醫生相繼報道了保髖手術的臨床效果，希望通過截骨手段來增加髖臼對股骨頭的覆蓋，延緩髖關節向終末期骨關節炎發展。其中包括一相骨盆截骨術（Salter，1961年）、二相骨盆截骨術（Sutherland，1977年）、三相骨盆截骨術（Steel，1973年）、髖臼周圍旋轉截骨術（Tagawa，Ninomiya，1984年）和伯爾尼髖臼周圍截骨術（Ganz，1988年）等[3]。而股骨側由于旋轉畸形或內外翻畸形，也存在不同截骨矯形方式，包括股骨近端旋轉截骨、內翻截骨和外翻截骨等[4-5]。上述截骨方式目的均在于增加頭臼匹配程度，改善髖臼對股骨頭的覆蓋，盡量分散髖關節局部應力，降低軟骨磨損。然而，上述保髖手術不能將髖關節的解剖結構和生物力學傳導糾正至完全正常，超過70%患者仍會因髖關節過度磨損最終繼發骨關節炎，而接受人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）[6]。文獻報道，保髖手術失敗后改行THA，由于髖臼和股骨在術后殘留畸形以及軟組織條件不佳等原因，其臨床效果不及常規THA；且由于既往手術瘢痕殘留和反復手術等原因，其術后發生神經損傷、假體周圍感染風險也相應增加[7-8]。
本研究通過回顧分析我院2009年9月—2021年3月收治的既往有保髖手術史并二期接受THA的25例（31髖）DDH患者臨床資料，分析其術后關節功能、假體位置及并發癥情況，進一步探討該類患者行THA手術的有效性和安全性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男1例，女24例；年齡18～65歲，平均43歲。身體質量指數（BMI）18.03～26.64 kg/m2，平均22.55 kg/m2。左髖9例、右髖10例，雙髖6例。Crowe分型：Ⅰ型8髖，Ⅱ型9髖，Ⅲ型3髖，Ⅳ型11髖。既往截骨部位：髖臼側19髖，股骨側1髖，髖臼側+股骨側11髖；截骨手術距此次THA時間為13～51年，平均31.96年；截骨手術醫院級別：三甲14髖，三甲以下7髖，不詳10髖。所有患者均因為繼發重度骨關節炎而接受THA手術，其中6例患者接受雙側THA手術（均為分期手術）。術前髖關節屈曲活動度（69.31±29.72）°，外展活動度（24.00±14.79）°；Harris評分（45.3±15.5）分。
1.2 手術方法
患者術前均攝骨盆正位和患側股骨頸正斜位X線片，并放大100%用于術前測量。采用膠片模板法確定假體類型，并選擇合適型號假體。因患者既往有截骨手術史，術前需保證患者C反應蛋白、IL-6及紅細胞沉降率等炎癥指標在正常范圍內，排除活動性隱匿感染可能。術前加強患側髖關節屈曲、外展等肌肉力量訓練。
所有手術均由5名高年資醫師完成。切皮前30 min予以氨甲環酸（15～20 mg/kg）靜脈滴注，同時予以一代頭孢靜脈滴注預防感染。患者于全麻下取側臥位，行后外側入路，充分切除髖周增生瘢痕及滑膜，脫位后進行股骨頸截骨；充分暴露髖臼后，予以髖臼銼磨銼髖臼至軟骨下骨滲血良好，選擇壓配在1 mm的真臼假體植入；股骨側擴髓后，根據髓腔形態及前傾角選擇一體式股骨柄或組配式股骨柄；選擇適當的股骨頭適配器，術中反復比對雙下肢是否等長。成功植入假體試模后復位髖關節，檢查雙下肢長度，同時屈曲、后伸、內旋髖關節檢查關節穩定性。手術結束后徹底止血，生理鹽水沖洗后逐層縫合切口。
所有患者均使用英國強生DePuy公司假體。髖臼側均使用非骨水泥固定Pinnacle臼杯，臼杯直徑為44～50 mm，平均47.35 mm；其中14髖使用髖臼螺釘（9髖使用2枚螺釘，5髖使用3枚螺釘）。股骨側根據髓腔形態、前傾角、偏心距和是否行股骨轉子下截骨（本組7髖行股骨轉子下截骨）等多個因素來決定假體類型，其中18髖使用S-ROM組配式假體，7、5、1髖分別使用Corail、Summit、Solution一體式假體。股骨頭直徑為28 mm或32 mm，平均30.45 mm。術中根據臼杯覆蓋程度決定臼頂是否重建，其中2髖采用鉭金屬墊塊重建，5髖采用自體股骨頭結構性植骨重建。關節界面的選擇：26髖選擇陶瓷對陶瓷界面，5髖選擇陶瓷對高交聯聚乙烯界面。
1.3 術后處理
術后放置梯形枕于患者雙腿之間，避免下肢內收、內旋等脫位動作。術后繼續予以一代頭孢靜脈滴注預防感染至術后24 h；予以低分子肝素（體質量<50 kg、50~70 kg和>70 kg者劑量分別為0.2、0.3和0.4 mL）皮下注射抗凝治療，出院后改為口服利伐沙班（10 mg/d）抗凝至術后14 d。術后當天開始行直腿抬高和踝泵運動，第2天開始扶助行器下地行走，根據術中是否行股骨轉子下截骨來決定負重程度。術后予以傳統非甾體類抗炎藥口服鎮痛，如疼痛爆發則可予以阿片類藥物（嗎啡或杜冷丁）肌肉注射鎮痛。術后第1天和第3天復查血常規，如血紅蛋白<70 g則予以輸血治療。如患者切口愈合情況良好，無切口紅腫及滲液，可扶助行器下地行走，則可出院。術后2周門診拆線，4周后無輔助裝置下負重行走。
1.4 療效評價指標
記錄患者手術時間、術中出血量及并發癥發生情況（包括假體周圍骨折、關節脫位、假體周圍關節感染、下肢不等長等）。記錄術后髖關節屈曲、外展活動度以及Harris評分，并與術前比較。以翻修作為終點，采用Kaplan-Meier方法記錄假體生存率。所有評分和記錄均由同一位非手術醫生完成。
影像學評估：隨訪時攝患者骨盆正位和患側髖關節正斜位X線片，采用PACS系統完成影像學測量。① 髖臼側評價指標：根據Pradhan方法[9]測量髖臼外展角；根據淚滴下緣距臼杯下緣的距離記錄旋轉中心上移程度；根據DeLee & Charnley分區法[10]記錄假體周圍骨溶解發生情況并分區；根據Kim等[11]的標準判斷臼杯是否松動、移位；根據Pinnacle臼杯180° 半球形設計，以下列公式計算臼杯覆蓋率：（180°?臼杯外上方未被骨性覆蓋的弧度角）/180°×100%。② 股骨側評價指標：根據Teloken等[12]的方法判斷假體柄是否中立位固定；根據Kim等[11]的方法判斷假體-髓腔匹配情況；根據Gruen分區法[13]記錄假體周圍是否發生骨溶解及其范圍。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～270 min，平均131.38 min；術中出血量90～500 mL，平均215.26 mL。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間2～132個月，平均51個月。1例患者因股骨髓腔形態異常，術中植入股骨柄時出現股骨假體周圍骨折，予以皮質骨板+鋼絲捆扎固定，術后6個月隨訪提示骨折完全愈合，假體未松動。本組無1例患者發生髖關節脫位、假體周圍關節感染、神經麻痹或下肢深靜脈血栓形成等并發癥。末次隨訪時，2例（8%）患者出現輕度跛行，均無需輔助器械行走；2例（8%）患者出現長距離行走后髖部不適，減少活動量或熱敷后癥狀緩解，偶爾服用非甾體類抗炎藥物。末次隨訪時，髖關節屈曲活動度為（109.52±11.17）°，外展活動度為（41.25±5.59）°，與術前比較差異有統計學意義（t=8.260，P=0.000；t=6.524，P=0.000）。Harris評分為（91.5±4.1）分，與術前比較差異亦有統計學意義（t=11.696，P=0.000）；其中優13例，良12例。
影像學評估示，髖臼旋轉中心上移0～18 mm，平均6.35 mm；髖臼外展角28°～49°，平均37.74°；臼杯覆蓋率為69.44%～98.33%，平均81.04%。所有股骨柄均中立位固定，未見內翻或外翻；未見假體周圍骨溶解、透亮線發生；所有假體固定在位，未見松動及移位。截止隨訪終點，所有患者均未接受翻修手術，假體生存率為100%。見圖1、2。
圖1
患者，女，46歲，35年前因DDH行髖臼和股骨截骨矯形手術后繼發重度骨關節炎，行左側THA（S-ROM假體）和股骨轉子下截骨術
a. 術前下肢全長X線片；b. 術前骨盆正位X線片示左髖重度骨關節炎，左股骨髓腔彎曲變形；c. 術后即刻骨盆正位X線片；d. 術后1年骨盆正位X線片示假體位置良好，截骨端明顯愈合；e. 術后6年骨盆正位X線片示假體位置良好，截骨端完全愈合，未見截骨線；f. 術后6年下肢全長X線片示下肢力線恢復良好，雙下肢基本等長
Figure1. A 46-year-old female patient with severe osteoarthritis secondary to acetabular and femur osteotomy for DDH 35 years ago, and underwent left THA (S-ROM prosthesis) and subtrochanteric shortening osteotomya. Preoperative full length X-ray film of lower extremities; b. Preoperative anteroposterior pelvic X-ray film showed severe osteoarthritis of the left hip and deformation of femoral cavity; c. Anteroposterior pelvic X-ray film immediately after operation; d. Anteroposterior pelvic X-ray film at 1 year after operation showed good position of the prosthesis and obvious healing of the osteotomy site; e. Anteroposterior pelvic X-ray film at 6 years after operation showed that the position of the prosthesis was good and the osteotomy site completely healed without osteotomy line; f. Full length X-ray film of lower extremities at 6 years after operation, showed that the force line of left extremity recovered, and both lower extremities were equal in length
圖2
患者，女，47歲，13年前因DDH行左側Sutherland截骨手術后繼發重度骨關節炎，行左側THA（Corail假體）
a. 截骨術后骨盆正位X線片示髖臼覆蓋增加，內固定物在位；b. 截骨術后2年骨盆正位X線片示截骨部位骨性愈合，內固定物已取出；c. 截骨術后11年，患者左髖疼痛逐漸加重，骨盆正位X線片示左髖重度骨關節炎；d. THA術后即刻骨盆正位X線片；e. THA術后2年骨盆正位X線片示假體位置良好，未見松動及移位
Figure2. A 47-year-old female patient who developed severe osteoarthritis secondary to left Sutherland osteotomy for DDH 13 years ago, and underwent left THA (Corail prosthesis)a. Anteroposterior pelvic X-ray film after osteotomy showed increased acetabular coverage with internal fixator in place; b. Anteroposterior pelvic X-ray film at 2 years after osteotomy showed that the osseous union at the osteotomy site obtained, and the internal fixator had been removed; c. At 11 years after the osteotomy, the patient’s left hip pain gradually worsened, and the anteroposterior pelvic X-ray film showed the severe osteoarthritis of the left hip; d. Anteroposterior pelvic X-ray film immediately after THA; e. Anteroposterior pelvic X-ray film at 2 years after THA, showed that the prosthesis was in good position without loosening or displacement
3 討論
保髖手術是DDH患者在疾病早期接受的手術方式，通過截骨手術糾正髖關節在下肢力線、解剖角度、接觸應力方面的缺陷，盡可能恢復髖關節正常解剖形態，從而延長患髖使用壽命，避免過早接受關節置換手術。然而，由于保髖手術難度大，學習曲線長，手術成功率參差不齊。Lerch等[6]回顧分析63例（75髖）接受髖周截骨的DDH患者，超過70%的患者在術后30年內出現了進行性骨關節炎加重和髖部疼痛，最終選擇了THA。本研究中，25例保髖術后繼發骨關節炎的DDH患者行THA治療的早中期隨訪結果顯示，術后Harris評分及髖關節屈曲和外展活動度均較術前顯著提高，差異有統計學意義；術后僅1例患者出現假體周圍骨折，其余患者無感染、脫位、神經血管損傷等并發癥，安全性較好。本研究結果表明，對于保髖失敗的DDH患者，THA具有療效好、恢復快、安全性高等優點，可作為首選治療方案。
DDH患者髖周結構發育異常，如該類患者曾接受保髖手術治療，二期THA時常面臨髖周瘢痕粘連、軟組織攣縮、骨性結構異常、關節僵硬無法脫位等問題，極大地增加了手術難度和并發癥發生率[7]。研究證明，既往有保髖手術史的DDH患者行THA時，手術時間和出血量較普通患者明顯延長，說明手術難度增加[14-15]；同時，截骨手術會增加DDH患者THA圍術期并發癥，如切口延遲愈合、假體周圍骨折、神經損傷等[15-16]。盡管文獻提到保髖手術會增加THA手術的風險，但多項臨床隨訪結果仍提示THA是治療該類患者的有效手段，術后可獲得良好關節功能。Fukui等[17]的一項平均8.2年隨訪時間的臨床研究發現，既往有保髖手術史的DDH患者，THA術后假體翻修率、關節功能等臨床療效與普通DDH患者并無明顯差異。Ito等[18]和Tokunaga等[19]的研究也獲得了類似隨訪結果。國內周一新教授團隊對29例（29髖）既往有髖臼截骨手術史的DDH患者進行THA手術，術后經平均75個月的隨訪顯示也獲得了良好臨床療效[20]。本研究中僅1例發生股骨假體周圍骨折并發癥，經手術治療后患者康復，并無假體周圍關節感染、脫位、下肢深靜脈血栓形成等其他并發癥發生；并進一步提示有截骨手術史的DDH患者仍然可獲得與普通THA手術相似的臨床療效（平均Harris評分>90分），且假體生存率較好，這與既往文獻報道結果相似。
該類患者THA手術難點包括：① 術中顯露和松解。大部分患者通過前方S-P入路行保髖手術，創傷大，瘢痕嚴重，THA手術中往往需要廣泛松解髖周軟組織，才能充分顯露髖臼側，尤其是關節活動度較差的患者。需要注意切不可松解或切斷臀中肌和髂腰肌，否則會增加術后脫位風險和影響屈髖肌力。② 髖臼磨銼和臼杯固定。大部分保髖手術均涉及到髖臼截骨，但由于截骨技術參差不齊，術后髖臼側可能仍合并有部分骨缺損，且往往在臼頂部分。THA手術時，可通過股骨頭結構性植骨或金屬墊塊增加臼杯覆蓋。本研究中，7髖（22.58%）接受了臼頂重建，術后臼杯平均覆蓋率為81.04%，臼杯穩定性較好。對于DDH患者，建議臼杯覆蓋率在70%以上，可獲得良好的初始穩定性[21]。對于臼杯植入后周圍多余骨贅，可通過骨刀去掉，避免周圍軟組織激惹和增加假體撞擊。③ 股骨側處理。保髖手術涉及到股骨側截骨患者，髓腔形態發育畸形，嚴重者需要進行股骨截骨矯形后才能植入股骨柄[16]；同時，股骨頸前傾角往往也會異常增大。因此，一體式股骨柄往往較難滿足手術要求，組配式股骨柄不但可以在股骨截骨后獲得滿意的遠端固定，同時也可以個性化調節前傾角，對于該類患者較為適用。本研究中，7髖（22.58%）術中采用股骨轉子下截骨矯正髓腔畸形，同時18髖采用S-ROM組配式假體獲得初始穩定性。④ 肢體長度和神經保護。術前患側肢體往往合并短縮畸形，術中需要延長肢體。然而，既往保髖手術形成的大范圍瘢痕可能會影響神經血管的延展性，肢體過度延長可能會造成神經麻痹，尤其以既往S-P入路后出現股神經麻痹影響伸膝功能最為常見。因此，THA術中需要廣泛松解瘢痕組織，同時肢體長度延長需要適可而止；術中應在屈膝位下復位，復位成功后緩慢伸直膝關節，逐漸增加神經張力。
本研究存在一定局限性，包括：① 保髖手術的手術方式和水平無法統一，因此無法確切評估某一種保髖手術對THA手術的影響程度。② 本研究屬于回顧性研究，樣本量及隨訪時間不足，缺乏大樣本、中長期隨訪結果。③ 本研究缺乏對照，后續應該納入常規DDH患者進行對比研究，進一步明確保髖手術對DDH患者的影響。
綜上述，盡管保髖手術能夠改善DDH患者髖周骨性結構，但仍有部分患者在保髖手術后需要二期THA手術。雖然保髖手術會增加THA手術難度，但THA仍是治療該類患者的金標準，術后患者可迅速恢復關節功能，減輕疼痛，生活質量明顯改善，同時假體早中期生存率令人滿意。
作者貢獻：曾羿、楊靜負責研究設計、數據整理及分析、起草文章；王剛、張榮瑩負責數據收集；斯海波、吳元剛對文章知識性內容作批評性審閱；沈彬負責整個研究設計和統籌，并對論文進行修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［2012-268號］。
髖關節發育不良又稱為發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）或發育性髖關節脫位（developmental dislocation of the hip），是1992年北美小兒矯形外科學會將先天性髖關節脫位（congenital dislocation of the hip）改名而來。國外文獻報道其發病率較高，在新生兒人群中約為1/10 000[1]。國內對11 132名新生兒進行流行病學調查結果顯示，新生兒髖關節脫位發病率為11.8%，髖關節不穩發病率為12.1%。男女比例國外報道為1∶4.75，女性明顯高于男性[2]。
頭臼匹配度下降是DDH病理過程的主要影響因素。自20世紀以來，許多醫生相繼報道了保髖手術的臨床效果，希望通過截骨手段來增加髖臼對股骨頭的覆蓋，延緩髖關節向終末期骨關節炎發展。其中包括一相骨盆截骨術（Salter，1961年）、二相骨盆截骨術（Sutherland，1977年）、三相骨盆截骨術（Steel，1973年）、髖臼周圍旋轉截骨術（Tagawa，Ninomiya，1984年）和伯爾尼髖臼周圍截骨術（Ganz，1988年）等[3]。而股骨側由于旋轉畸形或內外翻畸形，也存在不同截骨矯形方式，包括股骨近端旋轉截骨、內翻截骨和外翻截骨等[4-5]。上述截骨方式目的均在于增加頭臼匹配程度，改善髖臼對股骨頭的覆蓋，盡量分散髖關節局部應力，降低軟骨磨損。然而，上述保髖手術不能將髖關節的解剖結構和生物力學傳導糾正至完全正常，超過70%患者仍會因髖關節過度磨損最終繼發骨關節炎，而接受人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）[6]。文獻報道，保髖手術失敗后改行THA，由于髖臼和股骨在術后殘留畸形以及軟組織條件不佳等原因，其臨床效果不及常規THA；且由于既往手術瘢痕殘留和反復手術等原因，其術后發生神經損傷、假體周圍感染風險也相應增加[7-8]。
本研究通過回顧分析我院2009年9月—2021年3月收治的既往有保髖手術史并二期接受THA的25例（31髖）DDH患者臨床資料，分析其術后關節功能、假體位置及并發癥情況，進一步探討該類患者行THA手術的有效性和安全性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男1例，女24例；年齡18～65歲，平均43歲。身體質量指數（BMI）18.03～26.64 kg/m2，平均22.55 kg/m2。左髖9例、右髖10例，雙髖6例。Crowe分型：Ⅰ型8髖，Ⅱ型9髖，Ⅲ型3髖，Ⅳ型11髖。既往截骨部位：髖臼側19髖，股骨側1髖，髖臼側+股骨側11髖；截骨手術距此次THA時間為13～51年，平均31.96年；截骨手術醫院級別：三甲14髖，三甲以下7髖，不詳10髖。所有患者均因為繼發重度骨關節炎而接受THA手術，其中6例患者接受雙側THA手術（均為分期手術）。術前髖關節屈曲活動度（69.31±29.72）°，外展活動度（24.00±14.79）°；Harris評分（45.3±15.5）分。
1.2 手術方法
患者術前均攝骨盆正位和患側股骨頸正斜位X線片，并放大100%用于術前測量。采用膠片模板法確定假體類型，并選擇合適型號假體。因患者既往有截骨手術史，術前需保證患者C反應蛋白、IL-6及紅細胞沉降率等炎癥指標在正常范圍內，排除活動性隱匿感染可能。術前加強患側髖關節屈曲、外展等肌肉力量訓練。
所有手術均由5名高年資醫師完成。切皮前30 min予以氨甲環酸（15～20 mg/kg）靜脈滴注，同時予以一代頭孢靜脈滴注預防感染。患者于全麻下取側臥位，行后外側入路，充分切除髖周增生瘢痕及滑膜，脫位后進行股骨頸截骨；充分暴露髖臼后，予以髖臼銼磨銼髖臼至軟骨下骨滲血良好，選擇壓配在1 mm的真臼假體植入；股骨側擴髓后，根據髓腔形態及前傾角選擇一體式股骨柄或組配式股骨柄；選擇適當的股骨頭適配器，術中反復比對雙下肢是否等長。成功植入假體試模后復位髖關節，檢查雙下肢長度，同時屈曲、后伸、內旋髖關節檢查關節穩定性。手術結束后徹底止血，生理鹽水沖洗后逐層縫合切口。
所有患者均使用英國強生DePuy公司假體。髖臼側均使用非骨水泥固定Pinnacle臼杯，臼杯直徑為44～50 mm，平均47.35 mm；其中14髖使用髖臼螺釘（9髖使用2枚螺釘，5髖使用3枚螺釘）。股骨側根據髓腔形態、前傾角、偏心距和是否行股骨轉子下截骨（本組7髖行股骨轉子下截骨）等多個因素來決定假體類型，其中18髖使用S-ROM組配式假體，7、5、1髖分別使用Corail、Summit、Solution一體式假體。股骨頭直徑為28 mm或32 mm，平均30.45 mm。術中根據臼杯覆蓋程度決定臼頂是否重建，其中2髖采用鉭金屬墊塊重建，5髖采用自體股骨頭結構性植骨重建。關節界面的選擇：26髖選擇陶瓷對陶瓷界面，5髖選擇陶瓷對高交聯聚乙烯界面。
1.3 術后處理
術后放置梯形枕于患者雙腿之間，避免下肢內收、內旋等脫位動作。術后繼續予以一代頭孢靜脈滴注預防感染至術后24 h；予以低分子肝素（體質量<50 kg、50~70 kg和>70 kg者劑量分別為0.2、0.3和0.4 mL）皮下注射抗凝治療，出院后改為口服利伐沙班（10 mg/d）抗凝至術后14 d。術后當天開始行直腿抬高和踝泵運動，第2天開始扶助行器下地行走，根據術中是否行股骨轉子下截骨來決定負重程度。術后予以傳統非甾體類抗炎藥口服鎮痛，如疼痛爆發則可予以阿片類藥物（嗎啡或杜冷丁）肌肉注射鎮痛。術后第1天和第3天復查血常規，如血紅蛋白<70 g則予以輸血治療。如患者切口愈合情況良好，無切口紅腫及滲液，可扶助行器下地行走，則可出院。術后2周門診拆線，4周后無輔助裝置下負重行走。
1.4 療效評價指標
記錄患者手術時間、術中出血量及并發癥發生情況（包括假體周圍骨折、關節脫位、假體周圍關節感染、下肢不等長等）。記錄術后髖關節屈曲、外展活動度以及Harris評分，并與術前比較。以翻修作為終點，采用Kaplan-Meier方法記錄假體生存率。所有評分和記錄均由同一位非手術醫生完成。
影像學評估：隨訪時攝患者骨盆正位和患側髖關節正斜位X線片，采用PACS系統完成影像學測量。① 髖臼側評價指標：根據Pradhan方法[9]測量髖臼外展角；根據淚滴下緣距臼杯下緣的距離記錄旋轉中心上移程度；根據DeLee & Charnley分區法[10]記錄假體周圍骨溶解發生情況并分區；根據Kim等[11]的標準判斷臼杯是否松動、移位；根據Pinnacle臼杯180° 半球形設計，以下列公式計算臼杯覆蓋率：（180°?臼杯外上方未被骨性覆蓋的弧度角）/180°×100%。② 股骨側評價指標：根據Teloken等[12]的方法判斷假體柄是否中立位固定；根據Kim等[11]的方法判斷假體-髓腔匹配情況；根據Gruen分區法[13]記錄假體周圍是否發生骨溶解及其范圍。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間50～270 min，平均131.38 min；術中出血量90～500 mL，平均215.26 mL。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間2～132個月，平均51個月。1例患者因股骨髓腔形態異常，術中植入股骨柄時出現股骨假體周圍骨折，予以皮質骨板+鋼絲捆扎固定，術后6個月隨訪提示骨折完全愈合，假體未松動。本組無1例患者發生髖關節脫位、假體周圍關節感染、神經麻痹或下肢深靜脈血栓形成等并發癥。末次隨訪時，2例（8%）患者出現輕度跛行，均無需輔助器械行走；2例（8%）患者出現長距離行走后髖部不適，減少活動量或熱敷后癥狀緩解，偶爾服用非甾體類抗炎藥物。末次隨訪時，髖關節屈曲活動度為（109.52±11.17）°，外展活動度為（41.25±5.59）°，與術前比較差異有統計學意義（t=8.260，P=0.000；t=6.524，P=0.000）。Harris評分為（91.5±4.1）分，與術前比較差異亦有統計學意義（t=11.696，P=0.000）；其中優13例，良12例。
影像學評估示，髖臼旋轉中心上移0～18 mm，平均6.35 mm；髖臼外展角28°～49°，平均37.74°；臼杯覆蓋率為69.44%～98.33%，平均81.04%。所有股骨柄均中立位固定，未見內翻或外翻；未見假體周圍骨溶解、透亮線發生；所有假體固定在位，未見松動及移位。截止隨訪終點，所有患者均未接受翻修手術，假體生存率為100%。見圖1、2。
圖1
患者，女，46歲，35年前因DDH行髖臼和股骨截骨矯形手術后繼發重度骨關節炎，行左側THA（S-ROM假體）和股骨轉子下截骨術
a. 術前下肢全長X線片；b. 術前骨盆正位X線片示左髖重度骨關節炎，左股骨髓腔彎曲變形；c. 術后即刻骨盆正位X線片；d. 術后1年骨盆正位X線片示假體位置良好，截骨端明顯愈合；e. 術后6年骨盆正位X線片示假體位置良好，截骨端完全愈合，未見截骨線；f. 術后6年下肢全長X線片示下肢力線恢復良好，雙下肢基本等長
Figure1. A 46-year-old female patient with severe osteoarthritis secondary to acetabular and femur osteotomy for DDH 35 years ago, and underwent left THA (S-ROM prosthesis) and subtrochanteric shortening osteotomya. Preoperative full length X-ray film of lower extremities; b. Preoperative anteroposterior pelvic X-ray film showed severe osteoarthritis of the left hip and deformation of femoral cavity; c. Anteroposterior pelvic X-ray film immediately after operation; d. Anteroposterior pelvic X-ray film at 1 year after operation showed good position of the prosthesis and obvious healing of the osteotomy site; e. Anteroposterior pelvic X-ray film at 6 years after operation showed that the position of the prosthesis was good and the osteotomy site completely healed without osteotomy line; f. Full length X-ray film of lower extremities at 6 years after operation, showed that the force line of left extremity recovered, and both lower extremities were equal in length
圖2
患者，女，47歲，13年前因DDH行左側Sutherland截骨手術后繼發重度骨關節炎，行左側THA（Corail假體）
a. 截骨術后骨盆正位X線片示髖臼覆蓋增加，內固定物在位；b. 截骨術后2年骨盆正位X線片示截骨部位骨性愈合，內固定物已取出；c. 截骨術后11年，患者左髖疼痛逐漸加重，骨盆正位X線片示左髖重度骨關節炎；d. THA術后即刻骨盆正位X線片；e. THA術后2年骨盆正位X線片示假體位置良好，未見松動及移位
Figure2. A 47-year-old female patient who developed severe osteoarthritis secondary to left Sutherland osteotomy for DDH 13 years ago, and underwent left THA (Corail prosthesis)a. Anteroposterior pelvic X-ray film after osteotomy showed increased acetabular coverage with internal fixator in place; b. Anteroposterior pelvic X-ray film at 2 years after osteotomy showed that the osseous union at the osteotomy site obtained, and the internal fixator had been removed; c. At 11 years after the osteotomy, the patient’s left hip pain gradually worsened, and the anteroposterior pelvic X-ray film showed the severe osteoarthritis of the left hip; d. Anteroposterior pelvic X-ray film immediately after THA; e. Anteroposterior pelvic X-ray film at 2 years after THA, showed that the prosthesis was in good position without loosening or displacement
3 討論
保髖手術是DDH患者在疾病早期接受的手術方式，通過截骨手術糾正髖關節在下肢力線、解剖角度、接觸應力方面的缺陷，盡可能恢復髖關節正常解剖形態，從而延長患髖使用壽命，避免過早接受關節置換手術。然而，由于保髖手術難度大，學習曲線長，手術成功率參差不齊。Lerch等[6]回顧分析63例（75髖）接受髖周截骨的DDH患者，超過70%的患者在術后30年內出現了進行性骨關節炎加重和髖部疼痛，最終選擇了THA。本研究中，25例保髖術后繼發骨關節炎的DDH患者行THA治療的早中期隨訪結果顯示，術后Harris評分及髖關節屈曲和外展活動度均較術前顯著提高，差異有統計學意義；術后僅1例患者出現假體周圍骨折，其余患者無感染、脫位、神經血管損傷等并發癥，安全性較好。本研究結果表明，對于保髖失敗的DDH患者，THA具有療效好、恢復快、安全性高等優點，可作為首選治療方案。
DDH患者髖周結構發育異常，如該類患者曾接受保髖手術治療，二期THA時常面臨髖周瘢痕粘連、軟組織攣縮、骨性結構異常、關節僵硬無法脫位等問題，極大地增加了手術難度和并發癥發生率[7]。研究證明，既往有保髖手術史的DDH患者行THA時，手術時間和出血量較普通患者明顯延長，說明手術難度增加[14-15]；同時，截骨手術會增加DDH患者THA圍術期并發癥，如切口延遲愈合、假體周圍骨折、神經損傷等[15-16]。盡管文獻提到保髖手術會增加THA手術的風險，但多項臨床隨訪結果仍提示THA是治療該類患者的有效手段，術后可獲得良好關節功能。Fukui等[17]的一項平均8.2年隨訪時間的臨床研究發現，既往有保髖手術史的DDH患者，THA術后假體翻修率、關節功能等臨床療效與普通DDH患者并無明顯差異。Ito等[18]和Tokunaga等[19]的研究也獲得了類似隨訪結果。國內周一新教授團隊對29例（29髖）既往有髖臼截骨手術史的DDH患者進行THA手術，術后經平均75個月的隨訪顯示也獲得了良好臨床療效[20]。本研究中僅1例發生股骨假體周圍骨折并發癥，經手術治療后患者康復，并無假體周圍關節感染、脫位、下肢深靜脈血栓形成等其他并發癥發生；并進一步提示有截骨手術史的DDH患者仍然可獲得與普通THA手術相似的臨床療效（平均Harris評分>90分），且假體生存率較好，這與既往文獻報道結果相似。
該類患者THA手術難點包括：① 術中顯露和松解。大部分患者通過前方S-P入路行保髖手術，創傷大，瘢痕嚴重，THA手術中往往需要廣泛松解髖周軟組織，才能充分顯露髖臼側，尤其是關節活動度較差的患者。需要注意切不可松解或切斷臀中肌和髂腰肌，否則會增加術后脫位風險和影響屈髖肌力。② 髖臼磨銼和臼杯固定。大部分保髖手術均涉及到髖臼截骨，但由于截骨技術參差不齊，術后髖臼側可能仍合并有部分骨缺損，且往往在臼頂部分。THA手術時，可通過股骨頭結構性植骨或金屬墊塊增加臼杯覆蓋。本研究中，7髖（22.58%）接受了臼頂重建，術后臼杯平均覆蓋率為81.04%，臼杯穩定性較好。對于DDH患者，建議臼杯覆蓋率在70%以上，可獲得良好的初始穩定性[21]。對于臼杯植入后周圍多余骨贅，可通過骨刀去掉，避免周圍軟組織激惹和增加假體撞擊。③ 股骨側處理。保髖手術涉及到股骨側截骨患者，髓腔形態發育畸形，嚴重者需要進行股骨截骨矯形后才能植入股骨柄[16]；同時，股骨頸前傾角往往也會異常增大。因此，一體式股骨柄往往較難滿足手術要求，組配式股骨柄不但可以在股骨截骨后獲得滿意的遠端固定，同時也可以個性化調節前傾角，對于該類患者較為適用。本研究中，7髖（22.58%）術中采用股骨轉子下截骨矯正髓腔畸形，同時18髖采用S-ROM組配式假體獲得初始穩定性。④ 肢體長度和神經保護。術前患側肢體往往合并短縮畸形，術中需要延長肢體。然而，既往保髖手術形成的大范圍瘢痕可能會影響神經血管的延展性，肢體過度延長可能會造成神經麻痹，尤其以既往S-P入路后出現股神經麻痹影響伸膝功能最為常見。因此，THA術中需要廣泛松解瘢痕組織，同時肢體長度延長需要適可而止；術中應在屈膝位下復位，復位成功后緩慢伸直膝關節，逐漸增加神經張力。
本研究存在一定局限性，包括：① 保髖手術的手術方式和水平無法統一，因此無法確切評估某一種保髖手術對THA手術的影響程度。② 本研究屬于回顧性研究，樣本量及隨訪時間不足，缺乏大樣本、中長期隨訪結果。③ 本研究缺乏對照，后續應該納入常規DDH患者進行對比研究，進一步明確保髖手術對DDH患者的影響。
綜上述，盡管保髖手術能夠改善DDH患者髖周骨性結構，但仍有部分患者在保髖手術后需要二期THA手術。雖然保髖手術會增加THA手術難度，但THA仍是治療該類患者的金標準，術后患者可迅速恢復關節功能，減輕疼痛，生活質量明顯改善，同時假體早中期生存率令人滿意。
作者貢獻：曾羿、楊靜負責研究設計、數據整理及分析、起草文章；王剛、張榮瑩負責數據收集；斯海波、吳元剛對文章知識性內容作批評性審閱；沈彬負責整個研究設計和統籌，并對論文進行修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［2012-268號］。
