引用本文： 宋達疆, 李贊, 章一新. 游離分葉股前內側穿支蒂皮瓣的切取技巧和臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(3): 336-342. doi: 10.7507/1002-1892.202212068 復制
口頰癌根治性切除術后遺留的口頰全層缺損修復難度較大，目前以游離分葉股前外側皮瓣修復效果較滿意[1-2]，尤其在修復口頰洞穿性缺損時有獨特優勢[3-4]。然而我們在臨床應用中發現，部分患者股前外側區域穿支血管實際來源于股直肌內側緣，即解剖學劃定的股前內側區域，術中術者需靈活調整以股前內側穿支血管為蒂制備皮瓣，增加了手術復雜性；但進一步觀察發現，發出股前外側穿支分支的股前內側穿支血管蒂主干往往還有恒定的股前內側分支，使得制備游離分葉股前內側穿支蒂皮瓣成為可能。大腿前側是較為常用的游離皮瓣供區，在制備大腿前側分葉皮瓣過程中，常缺少滿意的穿支血管。我們發現股前內側穿支血管在皮下常發出分支分布于股前外側區域，充分利用其發出的股前內側和股前外側分支，可以更加簡便地制備分葉皮瓣，克服無2支以上獨立穿支的解剖局限，在增加手術靈活性和安全性的基礎上，降低手術難度并縮短手術時間。
2017年10月—2021年12月，湖南省腫瘤醫院腫瘤整形外科共收治口頰癌洞穿性缺損患者65例，計劃行游離分葉股前外側皮瓣移植修復，其中50例按計劃完成手術，余15例術中發現股前外側穿支實際為股前內側穿支分支，轉而制備游離分葉股前內側穿支蒂皮瓣修復。現回顧分析該15例患者臨床資料，探討制備以股前內側穿支為蒂的股前區域分葉皮瓣的可行性和臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女3例；年齡29～55歲，平均34.6歲。按國際抗癌聯盟（UICC）TNM分期：T4N0M0 7例，T4N1M0 4例，T3N1M0 2例，T3N2M0 2例。病程1～10個月，平均6.3個月。
1.2 手術方法
手術分兩組同時進行，腫瘤切除組完成口頰癌病灶根治性切除和頸部淋巴結清掃，并同時制備受區血管；口頰癌腫瘤根治術后遺留軟組織缺損范圍為5 cm×4 cm～10 cm×6 cm。皮瓣制備組完成分葉股前內側穿支蒂皮瓣的設計和切取，并進一步完成血管吻合。
術前計劃制備分葉股前外側皮瓣，首先作髂前上棘至髕骨外上緣連線并標記其中點，進一步在此連線內側平行4 cm處設計與髂髕線平行的縱形探查切口。沿皮瓣設計線切開皮膚和淺層皮下組織，本組15例切口內均發現有較粗大穿支存在，完整保留此穿支，在闊筋膜表面向兩側分離皮瓣，確定穿支來源于股直肌內側緣，則在股前外側區域沿穿支遠端設計分葉瓣的第1塊皮島；切開皮島周圍皮膚、皮下組織，在闊筋膜表面完全分離股前外側皮島，皮島僅通過股前內側來源穿支血管供血。然后沿股前外側穿支逆行分離血管蒂，并找到股前內側穿支血管蒂以及血管蒂主干發出的股前內側皮支，確定血管的共干位置后，再根據股前內側皮支的入皮點位置設計股前內側皮島。完全游離股前內側皮島后，沿血管蒂主干逆行分離，并進一步判斷血管蒂的解剖學來源，分離血管蒂至足夠長度后結扎離斷并轉移皮瓣。見圖1。
圖1
游離分葉股前內側穿支蒂皮瓣制備
a. 在探查切口內顯露從內側向外側發出的穿支血管皮支；b. 在闊筋膜表面分離皮瓣，并確定穿支從股前內側區域發出，進一步分為股前外側皮支和股前內側皮支；c. 依據股前外側皮支入皮點相應調整設計股前外側皮島，并完成皮瓣基底完全分離；d. 依據股前內側皮支入皮點設計并完成股前內側皮島的切取；e. 暫時將兩皮島縫合在一起，進一步分離股前內側穿支血管蒂主干；f. 分離穿支血管蒂至接近發出平面后，完成皮瓣及血管蒂的制備
Figure1. Preparation of free lobed anteromedial thigh perforator flapa. The cutaneous branches of the perforating vessels were exposed from the medial side to the lateral side via exploration incision; b. The skin flap was further separated at the fascia lata surface level, and the perforating branch was determined to originate from the anteromedial region of the thigh, which was further divided into anterolateral femoral cutaneous branch and anteromedial femoral cutaneous branch; c. The anterolateral femoral skin island was designed according to the corresponding adjustment of the skin entry point of the anterolateral femoral cutaneous branch and the complete separation of the base of the flap was completed; d. According to the design of anteromedial femoral cutaneous branch, the anteromedial femoral cutaneous island was cut; e. Temporarily sutured the two skin islands together to further separate the trunk of the vascular pedicle of the anteromedial femoral perforator; f. After separating the perforator vessel pedicle to close to the sending plane, the preparation of the flap and vessel pedicle were completed
本組股前外側皮島切取范圍為5 cm×4 cm～13 cm×6 cm，股前內側皮島切取范圍為5 cm×3 cm～10 cm×6 cm。其中，4例根據股前內側穿支主干的實際分支情況制備游離三葉股前內側皮瓣。7例穿支血管蒂同時攜帶股內側肌瓣用于填塞口底腔隙缺損。15例患者中，股前內側穿支血管蒂來自于股動靜脈主干8例、旋股外側動脈降支主干4例、旋股外側動脈主干3例。股前內側血管蒂主干長度為6.4～7.5 cm，平均6.9 cm；股前外側分支血管蒂長度為3.4～5.5 cm，平均4.2 cm；股前內側分支血管蒂長度為2.4～3.5 cm，平均2.9 cm。血管蒂動脈管徑為1.5～2.1 mm，平均1.7 mm；其中9例有2支伴行靜脈，6例只有1支伴行靜脈，伴行靜脈管徑為1.6～2.7 mm，平均1.9 mm。
將分葉皮瓣轉移至口頰缺損區域后，根據受區實際皮膚缺損范圍和受區血管位置調整皮瓣擺放方向。首先，將血管蒂較長的皮島皮緣與口頰外側皮膚缺損邊緣間斷縫合；然后將血管蒂較短的皮島皮緣與口頰黏膜面缺損邊緣間斷縫合固定，將血管蒂通過口底腔隙轉移至頸部。進一步完成血管蒂與受區血管吻合，其中穿支血管蒂動脈與甲狀腺上動脈吻合，第1伴行靜脈與甲狀腺上靜脈端端吻合，第2伴行靜脈與面頸內靜脈端側吻合。確認皮瓣血運良好后留置3根負壓引流管，創緣分層縫合。大腿供瓣區徹底止血后，留置2根負壓引流管，逐層縫合皮下組織和皮膚。
1.3 術后處理
術后患者臥床休息，堅持呼吸道霧化治療和口腔護理，予以鎮痛、擴容、抗凝、抗痙攣、抗感染等治療。術后前3天每小時觀察皮瓣血運1次，第4天起每4小時觀察1次，如果發生皮瓣淤血、腫脹需行血管危象探查及處理，及時清除血腫。術后常規鼻飼飲食，7 d后逐步改為正常飲食。術后第2天開始鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿及膝、踝關節屈伸活動，預防血栓形成，術后第7天開始指導患者下床活動。根據引流液情況，頸部引流管術后5～7 d拔除，大腿引流管術后3～5 d拔除。術后對皮瓣成活情況和外觀、患者張口和語言功能，以及供區外觀和功能進行隨訪。
2 結果
術后發生血腫2例，急診探查后成功挽救皮瓣；無1例發生血管危象。1例發生股前外側皮島部分壞死，采用清創縫合后愈合。其余皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。15例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均14.6個月。皮瓣外觀滿意，未見明顯臃腫；患者張口、語言功能滿意。供區僅遺留線性瘢痕，大腿功能未見明顯影響。3例發生腫瘤局部復發，再次行腫瘤根治術并以帶蒂胸大肌皮瓣移位修復。4例發生頸部淋巴結轉移（同側3例、對側1例），再次行頸部淋巴結清掃術。本組患者3年生存率為86.7%（13/15）。
3 典型病例
3.1 雙葉股前內側穿支蒂皮瓣
例1 患者，男，44歲。診斷：右側口頰鱗狀細胞癌，分期T4N1M0。入院后行頸部淋巴結清掃術+口頰癌根治性切除術。術中設計切取右側游離分葉股前外側皮瓣，根據實際情況制備游離雙葉股前內側穿支蒂皮瓣修復缺損，股前外側皮島面積為10 cm×4 cm，股前內側皮島面積為10 cm×6 cm；股前內側穿支血管蒂來自于股動靜脈主干，股前內側血管蒂主干長度為7.4 cm，股前外側分支血管蒂長度為4.6 cm，股前內側分支血管蒂長度為3.5 cm；血管蒂動脈管徑為1.9 mm，有2支伴行靜脈，第1伴行靜脈管徑為2.5 mm，第2伴行靜脈管徑為2.1 mm。完成血管蒂與受區血管吻合，皮瓣供區直接閉合。患者術后恢復順利，皮瓣成活良好；創面及供區切口均Ⅰ期愈合。隨訪30個月未見明顯并發癥，無新發潰瘍及腫瘤復發、轉移表現，口頰外形功能滿意。見圖2。
圖2
典型病例1
a、b. 術前設計外側觀及口內觀；c. 完成頸部淋巴結清掃和口頰癌根治性切除，受區血管準備完畢；d. 分離穿支血管蒂至接近發出平面后，完成皮瓣及血管蒂的制備；e、f. 完成口頰缺損修復術后即刻外側觀和口內觀；g、h. 術后30個月口頰修復外觀及張口功能恢復滿意
Figure2. Typical case 1a, b. Preoperative design (lateral view and intraoral view); c. The neck lymph node dissection and radical resection of buccal and oral cancer were completed, and the recipient vessels were prepared; d. After separating the perforator vessel pedicle to close to the sending plane, the preparation of the flap and vessel pedicle were completed; e, f. Immediate lateral and intraoral views during the repair of buccal and oral defects; g, h. The appearance of buccal reconstruction and the function of mouth opening were satisfactory at 30 months after operation
3.2 三葉股前內側穿支蒂皮瓣
例2 患者，男，49歲。診斷：左側口頰鱗狀細胞癌，分期T3N1M0。入院后行頸部淋巴結清掃術+口頰癌根治性切除術。術中設計切取左側游離分葉股前外側皮瓣，根據實際情況制備游離三葉股前內側穿支蒂皮瓣，股前外側皮島面積為13 cm×6 cm，股前內側皮島面積為5 cm×4 cm；股前內側穿支血管蒂來自于旋股外側血管主干，股前內側血管蒂主干長度為7.5 cm，股前外側分支血管蒂長度為4.5 cm，股前內側分支血管蒂長度為3.4 cm；血管蒂動脈管徑為2.0 mm，有2支伴行靜脈，第1伴行靜脈管徑為2.5 mm，第2伴行靜脈管徑為2.0 mm。將股前外側皮島進一步分裂成2塊皮島，其中較大的皮島用于修復口頰皮膚缺損，較小的股前外側皮島與股前內側皮島拼接后用于修復口頰黏膜缺損，一并攜帶的股內側肌瓣用于填塞口底腔隙缺損。完成血管蒂與受區血管吻合，皮瓣供區直接閉合。患者術后恢復順利，皮瓣成活良好；創面及供區切口均Ⅰ期愈合。隨訪26個月未見明顯并發癥，無新發潰瘍及腫瘤復發轉移表現，口頰外形功能滿意。見圖3。
圖3
典型病例2
a. 術中制備三葉股前內側穿支蒂皮瓣；b. 皮瓣轉移至口頰缺損區域；c. 較大的股前外側皮島用于修復口頰皮膚缺損；d. 較小的股前外側皮島和股前內側皮島拼接后用于修復口頰黏膜缺損；e. 皮瓣供區直接閉合；f、g. 術后32個月皮瓣外觀滿意，張口功能輕度受限；h. 術后32個月皮瓣供區外觀
Figure3. Typical case 2a. Preparation of the trilobed anteromedial thigh perforator flap; b. The flap was transferred to the buccal and oral defect area; c. The larger anterolateral thigh skin island was used to repair the skin defect of mouth and cheek; d. The smaller anterolateral thigh skin island and anteromedial thigh skin island were used to repair the buccal mucosa defect after splicing; e. The donor area of the flap was closed directly; f, g. The appearance of the flap was satisfactory, and the mouth opening function slightly limited at 32 months after operation; h. The appearance of the donor area at 32 months after operation
4 討論
口頰癌腫瘤的全層擴大切除手術往往會遺留口頰區較大面積洞穿性缺損，術后一般無需補充其他治療方式，重點是術中根據實際缺損情況合理設計皮瓣進行修復，以最大程度恢復外觀和功能。手術難點在于洞穿性缺損面積較大且局部情況復雜，難以達到滿意修復效果[5]。既往采用帶蒂折疊胸大肌皮瓣修復，但皮瓣較臃腫，且帶蒂胸大肌皮瓣血管蒂不長，難以靈活轉移以及在無張力狀態下完成滿意的口頰缺損修復[6-8]。隨著顯微外科不斷發展，游離股前外側穿支皮瓣以分葉形式切取移植的技術在臨床上廣泛應用，成為口頰洞穿性缺損修復的主要方法[9-11]。
1984年，宋業光教授首次報道將股前區作為皮瓣的優勢供區，不僅介紹了股前外側皮瓣，也描述了股前內側區皮瓣的應用解剖[12]。近年，股前內側皮瓣移植技術得到越來越多國內外學者的關注和應用[13-18]。股前內側皮瓣的突出優勢是穿支血管與股前外側穿支皮瓣血管蒂的探查可以選擇同一切口[19-22]。我們既往研究表明，采用內側切口向外側分離股前外側穿支皮瓣比外側切口探查更有優勢，而股前內側皮瓣切取和制備的最優化手術切口是股前區切口，從外向內分離皮瓣并顯露穿支最為安全，并且可保留更多穿支血管以供制備分葉皮瓣時選擇[23-24]。近年我們已常規采用游離股前外側穿支皮瓣和游離股前內側穿支皮瓣修復口腔腫瘤缺損，在臨床工作中發現有相當一部分股前外側穿支血管實際來源于股前內側區域，而且這些穿支往往只是股前內側穿支主干的分支，股前內側穿支的主要分支依然是位于股前內側區域的皮支。該解剖學發現提示一旦股前內側穿支發出向股前外側區域分布的分支，就可用其在不同區域分布的分支同時攜帶股前外側和股前內側區域的皮島，并制備分葉皮瓣。
此皮瓣的命名較為復雜，分葉皮島分別包括股前外側皮島和股前內側皮島，但是血管來源均為股前內側穿支血管。因此，實際制備的皮瓣形式為以股前內側穿支血管為蒂的分葉股前區皮瓣，包括股前外側區皮瓣和股前內側區皮瓣。臨床上為了便于介紹和推廣，建議將此皮瓣統一命名為“分葉股前內側穿支蒂皮瓣”。
分葉股前內側穿支蒂皮瓣移植手術的要點：① 術前常規以彩色超聲多普勒評估股前內外側區域的皮下穿支血管發出點及其走行，評估制備多種形式皮瓣設計的可能性[25]。② 在探查切口內細致分離，不要輕易犧牲橫形或斜形走行的穿支血管，充分利用一切可見的穿支血管，以增加皮瓣設計的靈活性[26-27]。③ 將沿途的股前外側皮神經及其營養血管一并攜帶于皮瓣內，有助于增加皮瓣血運。④ 為了最大程度減少皮瓣供區損傷，應特別注意將股前內側穿支皮島和股前外側穿支皮島設計在不同平面上，從而使供區可直接無張力閉合，避免植皮[28]。⑤ 由于探查切口內不能完全顯露股前外側區域所有穿支血管情況，因此在發現有合適的來源于股前內側穿支血管蒂的股前外側分支時，應當優先采用本報道所介紹的分葉股前內側穿支蒂皮瓣，而傳統股前外側皮瓣可作為備選方案。⑥ 股前區域的穿支來源既有可能來源于股前內側，也可能來源于股前外側。在臨床實際操作中，不應將內外側區域分裂隔離，應作為一個整體進行皮瓣設計和切取。
既往關于股前外側皮瓣的臨床報道并未著重評估股前外側穿支來自于股前內側區域的情況[29]。即使發現有此類穿支血管通常也會直接切斷，進一步向外側掀起股前外側皮瓣并尋找其他穿支血管。而我們臨床應用發現，股前內側穿支發出股前外側分支的發生率為23.1%（15/65），在臨床上不應被忽視。重視其臨床意義可以大大增加手術方式的選擇，尤其是需要制備分葉皮瓣時，充分利用這一解剖學基礎，可以確保分葉股前區皮瓣的順利制備。
設計切取大腿前側穿支皮瓣術前一般采用彩色超聲多普勒確定穿支走行、數量和管徑，但在術中根據實際穿支情況靈活應變，才能最優化手術策略。目前我們擴大了分葉股前內側穿支蒂皮瓣的技術手段和設計理念，不足之處是本研究介紹的技術受限于解剖學并不恒定，只能作為傳統手術方法的有益補充，未來需要進一步加深影像學和解剖學方面的研究，并細化臨床手術策略，為患者個性化制定最優化手術方案。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（201701）
作者貢獻聲明 宋達疆：論文撰寫、數據整理；李贊：研究指導；章一新：論文修改
口頰癌根治性切除術后遺留的口頰全層缺損修復難度較大，目前以游離分葉股前外側皮瓣修復效果較滿意[1-2]，尤其在修復口頰洞穿性缺損時有獨特優勢[3-4]。然而我們在臨床應用中發現，部分患者股前外側區域穿支血管實際來源于股直肌內側緣，即解剖學劃定的股前內側區域，術中術者需靈活調整以股前內側穿支血管為蒂制備皮瓣，增加了手術復雜性；但進一步觀察發現，發出股前外側穿支分支的股前內側穿支血管蒂主干往往還有恒定的股前內側分支，使得制備游離分葉股前內側穿支蒂皮瓣成為可能。大腿前側是較為常用的游離皮瓣供區，在制備大腿前側分葉皮瓣過程中，常缺少滿意的穿支血管。我們發現股前內側穿支血管在皮下常發出分支分布于股前外側區域，充分利用其發出的股前內側和股前外側分支，可以更加簡便地制備分葉皮瓣，克服無2支以上獨立穿支的解剖局限，在增加手術靈活性和安全性的基礎上，降低手術難度并縮短手術時間。
2017年10月—2021年12月，湖南省腫瘤醫院腫瘤整形外科共收治口頰癌洞穿性缺損患者65例，計劃行游離分葉股前外側皮瓣移植修復，其中50例按計劃完成手術，余15例術中發現股前外側穿支實際為股前內側穿支分支，轉而制備游離分葉股前內側穿支蒂皮瓣修復。現回顧分析該15例患者臨床資料，探討制備以股前內側穿支為蒂的股前區域分葉皮瓣的可行性和臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女3例；年齡29～55歲，平均34.6歲。按國際抗癌聯盟（UICC）TNM分期：T4N0M0 7例，T4N1M0 4例，T3N1M0 2例，T3N2M0 2例。病程1～10個月，平均6.3個月。
1.2 手術方法
手術分兩組同時進行，腫瘤切除組完成口頰癌病灶根治性切除和頸部淋巴結清掃，并同時制備受區血管；口頰癌腫瘤根治術后遺留軟組織缺損范圍為5 cm×4 cm～10 cm×6 cm。皮瓣制備組完成分葉股前內側穿支蒂皮瓣的設計和切取，并進一步完成血管吻合。
術前計劃制備分葉股前外側皮瓣，首先作髂前上棘至髕骨外上緣連線并標記其中點，進一步在此連線內側平行4 cm處設計與髂髕線平行的縱形探查切口。沿皮瓣設計線切開皮膚和淺層皮下組織，本組15例切口內均發現有較粗大穿支存在，完整保留此穿支，在闊筋膜表面向兩側分離皮瓣，確定穿支來源于股直肌內側緣，則在股前外側區域沿穿支遠端設計分葉瓣的第1塊皮島；切開皮島周圍皮膚、皮下組織，在闊筋膜表面完全分離股前外側皮島，皮島僅通過股前內側來源穿支血管供血。然后沿股前外側穿支逆行分離血管蒂，并找到股前內側穿支血管蒂以及血管蒂主干發出的股前內側皮支，確定血管的共干位置后，再根據股前內側皮支的入皮點位置設計股前內側皮島。完全游離股前內側皮島后，沿血管蒂主干逆行分離，并進一步判斷血管蒂的解剖學來源，分離血管蒂至足夠長度后結扎離斷并轉移皮瓣。見圖1。
圖1
游離分葉股前內側穿支蒂皮瓣制備
a. 在探查切口內顯露從內側向外側發出的穿支血管皮支；b. 在闊筋膜表面分離皮瓣，并確定穿支從股前內側區域發出，進一步分為股前外側皮支和股前內側皮支；c. 依據股前外側皮支入皮點相應調整設計股前外側皮島，并完成皮瓣基底完全分離；d. 依據股前內側皮支入皮點設計并完成股前內側皮島的切取；e. 暫時將兩皮島縫合在一起，進一步分離股前內側穿支血管蒂主干；f. 分離穿支血管蒂至接近發出平面后，完成皮瓣及血管蒂的制備
Figure1. Preparation of free lobed anteromedial thigh perforator flapa. The cutaneous branches of the perforating vessels were exposed from the medial side to the lateral side via exploration incision; b. The skin flap was further separated at the fascia lata surface level, and the perforating branch was determined to originate from the anteromedial region of the thigh, which was further divided into anterolateral femoral cutaneous branch and anteromedial femoral cutaneous branch; c. The anterolateral femoral skin island was designed according to the corresponding adjustment of the skin entry point of the anterolateral femoral cutaneous branch and the complete separation of the base of the flap was completed; d. According to the design of anteromedial femoral cutaneous branch, the anteromedial femoral cutaneous island was cut; e. Temporarily sutured the two skin islands together to further separate the trunk of the vascular pedicle of the anteromedial femoral perforator; f. After separating the perforator vessel pedicle to close to the sending plane, the preparation of the flap and vessel pedicle were completed
本組股前外側皮島切取范圍為5 cm×4 cm～13 cm×6 cm，股前內側皮島切取范圍為5 cm×3 cm～10 cm×6 cm。其中，4例根據股前內側穿支主干的實際分支情況制備游離三葉股前內側皮瓣。7例穿支血管蒂同時攜帶股內側肌瓣用于填塞口底腔隙缺損。15例患者中，股前內側穿支血管蒂來自于股動靜脈主干8例、旋股外側動脈降支主干4例、旋股外側動脈主干3例。股前內側血管蒂主干長度為6.4～7.5 cm，平均6.9 cm；股前外側分支血管蒂長度為3.4～5.5 cm，平均4.2 cm；股前內側分支血管蒂長度為2.4～3.5 cm，平均2.9 cm。血管蒂動脈管徑為1.5～2.1 mm，平均1.7 mm；其中9例有2支伴行靜脈，6例只有1支伴行靜脈，伴行靜脈管徑為1.6～2.7 mm，平均1.9 mm。
將分葉皮瓣轉移至口頰缺損區域后，根據受區實際皮膚缺損范圍和受區血管位置調整皮瓣擺放方向。首先，將血管蒂較長的皮島皮緣與口頰外側皮膚缺損邊緣間斷縫合；然后將血管蒂較短的皮島皮緣與口頰黏膜面缺損邊緣間斷縫合固定，將血管蒂通過口底腔隙轉移至頸部。進一步完成血管蒂與受區血管吻合，其中穿支血管蒂動脈與甲狀腺上動脈吻合，第1伴行靜脈與甲狀腺上靜脈端端吻合，第2伴行靜脈與面頸內靜脈端側吻合。確認皮瓣血運良好后留置3根負壓引流管，創緣分層縫合。大腿供瓣區徹底止血后，留置2根負壓引流管，逐層縫合皮下組織和皮膚。
1.3 術后處理
術后患者臥床休息，堅持呼吸道霧化治療和口腔護理，予以鎮痛、擴容、抗凝、抗痙攣、抗感染等治療。術后前3天每小時觀察皮瓣血運1次，第4天起每4小時觀察1次，如果發生皮瓣淤血、腫脹需行血管危象探查及處理，及時清除血腫。術后常規鼻飼飲食，7 d后逐步改為正常飲食。術后第2天開始鼓勵患者進行床上雙下肢抬腿及膝、踝關節屈伸活動，預防血栓形成，術后第7天開始指導患者下床活動。根據引流液情況，頸部引流管術后5～7 d拔除，大腿引流管術后3～5 d拔除。術后對皮瓣成活情況和外觀、患者張口和語言功能，以及供區外觀和功能進行隨訪。
2 結果
術后發生血腫2例，急診探查后成功挽救皮瓣；無1例發生血管危象。1例發生股前外側皮島部分壞死，采用清創縫合后愈合。其余皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。15例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均14.6個月。皮瓣外觀滿意，未見明顯臃腫；患者張口、語言功能滿意。供區僅遺留線性瘢痕，大腿功能未見明顯影響。3例發生腫瘤局部復發，再次行腫瘤根治術并以帶蒂胸大肌皮瓣移位修復。4例發生頸部淋巴結轉移（同側3例、對側1例），再次行頸部淋巴結清掃術。本組患者3年生存率為86.7%（13/15）。
3 典型病例
3.1 雙葉股前內側穿支蒂皮瓣
例1 患者，男，44歲。診斷：右側口頰鱗狀細胞癌，分期T4N1M0。入院后行頸部淋巴結清掃術+口頰癌根治性切除術。術中設計切取右側游離分葉股前外側皮瓣，根據實際情況制備游離雙葉股前內側穿支蒂皮瓣修復缺損，股前外側皮島面積為10 cm×4 cm，股前內側皮島面積為10 cm×6 cm；股前內側穿支血管蒂來自于股動靜脈主干，股前內側血管蒂主干長度為7.4 cm，股前外側分支血管蒂長度為4.6 cm，股前內側分支血管蒂長度為3.5 cm；血管蒂動脈管徑為1.9 mm，有2支伴行靜脈，第1伴行靜脈管徑為2.5 mm，第2伴行靜脈管徑為2.1 mm。完成血管蒂與受區血管吻合，皮瓣供區直接閉合。患者術后恢復順利，皮瓣成活良好；創面及供區切口均Ⅰ期愈合。隨訪30個月未見明顯并發癥，無新發潰瘍及腫瘤復發、轉移表現，口頰外形功能滿意。見圖2。
圖2
典型病例1
a、b. 術前設計外側觀及口內觀；c. 完成頸部淋巴結清掃和口頰癌根治性切除，受區血管準備完畢；d. 分離穿支血管蒂至接近發出平面后，完成皮瓣及血管蒂的制備；e、f. 完成口頰缺損修復術后即刻外側觀和口內觀；g、h. 術后30個月口頰修復外觀及張口功能恢復滿意
Figure2. Typical case 1a, b. Preoperative design (lateral view and intraoral view); c. The neck lymph node dissection and radical resection of buccal and oral cancer were completed, and the recipient vessels were prepared; d. After separating the perforator vessel pedicle to close to the sending plane, the preparation of the flap and vessel pedicle were completed; e, f. Immediate lateral and intraoral views during the repair of buccal and oral defects; g, h. The appearance of buccal reconstruction and the function of mouth opening were satisfactory at 30 months after operation
3.2 三葉股前內側穿支蒂皮瓣
例2 患者，男，49歲。診斷：左側口頰鱗狀細胞癌，分期T3N1M0。入院后行頸部淋巴結清掃術+口頰癌根治性切除術。術中設計切取左側游離分葉股前外側皮瓣，根據實際情況制備游離三葉股前內側穿支蒂皮瓣，股前外側皮島面積為13 cm×6 cm，股前內側皮島面積為5 cm×4 cm；股前內側穿支血管蒂來自于旋股外側血管主干，股前內側血管蒂主干長度為7.5 cm，股前外側分支血管蒂長度為4.5 cm，股前內側分支血管蒂長度為3.4 cm；血管蒂動脈管徑為2.0 mm，有2支伴行靜脈，第1伴行靜脈管徑為2.5 mm，第2伴行靜脈管徑為2.0 mm。將股前外側皮島進一步分裂成2塊皮島，其中較大的皮島用于修復口頰皮膚缺損，較小的股前外側皮島與股前內側皮島拼接后用于修復口頰黏膜缺損，一并攜帶的股內側肌瓣用于填塞口底腔隙缺損。完成血管蒂與受區血管吻合，皮瓣供區直接閉合。患者術后恢復順利，皮瓣成活良好；創面及供區切口均Ⅰ期愈合。隨訪26個月未見明顯并發癥，無新發潰瘍及腫瘤復發轉移表現，口頰外形功能滿意。見圖3。
圖3
典型病例2
a. 術中制備三葉股前內側穿支蒂皮瓣；b. 皮瓣轉移至口頰缺損區域；c. 較大的股前外側皮島用于修復口頰皮膚缺損；d. 較小的股前外側皮島和股前內側皮島拼接后用于修復口頰黏膜缺損；e. 皮瓣供區直接閉合；f、g. 術后32個月皮瓣外觀滿意，張口功能輕度受限；h. 術后32個月皮瓣供區外觀
Figure3. Typical case 2a. Preparation of the trilobed anteromedial thigh perforator flap; b. The flap was transferred to the buccal and oral defect area; c. The larger anterolateral thigh skin island was used to repair the skin defect of mouth and cheek; d. The smaller anterolateral thigh skin island and anteromedial thigh skin island were used to repair the buccal mucosa defect after splicing; e. The donor area of the flap was closed directly; f, g. The appearance of the flap was satisfactory, and the mouth opening function slightly limited at 32 months after operation; h. The appearance of the donor area at 32 months after operation
4 討論
口頰癌腫瘤的全層擴大切除手術往往會遺留口頰區較大面積洞穿性缺損，術后一般無需補充其他治療方式，重點是術中根據實際缺損情況合理設計皮瓣進行修復，以最大程度恢復外觀和功能。手術難點在于洞穿性缺損面積較大且局部情況復雜，難以達到滿意修復效果[5]。既往采用帶蒂折疊胸大肌皮瓣修復，但皮瓣較臃腫，且帶蒂胸大肌皮瓣血管蒂不長，難以靈活轉移以及在無張力狀態下完成滿意的口頰缺損修復[6-8]。隨著顯微外科不斷發展，游離股前外側穿支皮瓣以分葉形式切取移植的技術在臨床上廣泛應用，成為口頰洞穿性缺損修復的主要方法[9-11]。
1984年，宋業光教授首次報道將股前區作為皮瓣的優勢供區，不僅介紹了股前外側皮瓣，也描述了股前內側區皮瓣的應用解剖[12]。近年，股前內側皮瓣移植技術得到越來越多國內外學者的關注和應用[13-18]。股前內側皮瓣的突出優勢是穿支血管與股前外側穿支皮瓣血管蒂的探查可以選擇同一切口[19-22]。我們既往研究表明，采用內側切口向外側分離股前外側穿支皮瓣比外側切口探查更有優勢，而股前內側皮瓣切取和制備的最優化手術切口是股前區切口，從外向內分離皮瓣并顯露穿支最為安全，并且可保留更多穿支血管以供制備分葉皮瓣時選擇[23-24]。近年我們已常規采用游離股前外側穿支皮瓣和游離股前內側穿支皮瓣修復口腔腫瘤缺損，在臨床工作中發現有相當一部分股前外側穿支血管實際來源于股前內側區域，而且這些穿支往往只是股前內側穿支主干的分支，股前內側穿支的主要分支依然是位于股前內側區域的皮支。該解剖學發現提示一旦股前內側穿支發出向股前外側區域分布的分支，就可用其在不同區域分布的分支同時攜帶股前外側和股前內側區域的皮島，并制備分葉皮瓣。
此皮瓣的命名較為復雜，分葉皮島分別包括股前外側皮島和股前內側皮島，但是血管來源均為股前內側穿支血管。因此，實際制備的皮瓣形式為以股前內側穿支血管為蒂的分葉股前區皮瓣，包括股前外側區皮瓣和股前內側區皮瓣。臨床上為了便于介紹和推廣，建議將此皮瓣統一命名為“分葉股前內側穿支蒂皮瓣”。
分葉股前內側穿支蒂皮瓣移植手術的要點：① 術前常規以彩色超聲多普勒評估股前內外側區域的皮下穿支血管發出點及其走行，評估制備多種形式皮瓣設計的可能性[25]。② 在探查切口內細致分離，不要輕易犧牲橫形或斜形走行的穿支血管，充分利用一切可見的穿支血管，以增加皮瓣設計的靈活性[26-27]。③ 將沿途的股前外側皮神經及其營養血管一并攜帶于皮瓣內，有助于增加皮瓣血運。④ 為了最大程度減少皮瓣供區損傷，應特別注意將股前內側穿支皮島和股前外側穿支皮島設計在不同平面上，從而使供區可直接無張力閉合，避免植皮[28]。⑤ 由于探查切口內不能完全顯露股前外側區域所有穿支血管情況，因此在發現有合適的來源于股前內側穿支血管蒂的股前外側分支時，應當優先采用本報道所介紹的分葉股前內側穿支蒂皮瓣，而傳統股前外側皮瓣可作為備選方案。⑥ 股前區域的穿支來源既有可能來源于股前內側，也可能來源于股前外側。在臨床實際操作中，不應將內外側區域分裂隔離，應作為一個整體進行皮瓣設計和切取。
既往關于股前外側皮瓣的臨床報道并未著重評估股前外側穿支來自于股前內側區域的情況[29]。即使發現有此類穿支血管通常也會直接切斷，進一步向外側掀起股前外側皮瓣并尋找其他穿支血管。而我們臨床應用發現，股前內側穿支發出股前外側分支的發生率為23.1%（15/65），在臨床上不應被忽視。重視其臨床意義可以大大增加手術方式的選擇，尤其是需要制備分葉皮瓣時，充分利用這一解剖學基礎，可以確保分葉股前區皮瓣的順利制備。
設計切取大腿前側穿支皮瓣術前一般采用彩色超聲多普勒確定穿支走行、數量和管徑，但在術中根據實際穿支情況靈活應變，才能最優化手術策略。目前我們擴大了分葉股前內側穿支蒂皮瓣的技術手段和設計理念，不足之處是本研究介紹的技術受限于解剖學并不恒定，只能作為傳統手術方法的有益補充，未來需要進一步加深影像學和解剖學方面的研究，并細化臨床手術策略，為患者個性化制定最優化手術方案。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經湖南省腫瘤醫院倫理委員會批準（201701）
作者貢獻聲明 宋達疆：論文撰寫、數據整理；李贊：研究指導；章一新：論文修改
