引用本文： 趙銳, 于海洋, 張偉, 柴子豪, 鄭國輝, 胡曉明, 張浩然, 陸海濤. 基于過伸位CT定位像預測成人脊柱畸形矯形術后近端交界性后凸的應用研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(5): 589-595. doi: 10.7507/1002-1892.202212079 復制
成人脊柱畸形以冠狀面畸形、脊柱后凸為特征，當患者出現進行性加重的神經功能癥狀與嚴重矢狀面失衡時，常需接受截骨矯形術治療[1-3]。近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis，PJK）為矯形術后常見并發癥，發生率達17%～32%，嚴重影響患者術后生活質量[4-5]。近年來有關PJK的研究不斷增多，發現其發生與L1椎體至重力線的水平距離、C2-股骨頭中心位移、最上端固定椎（upper instrumented vertebrae，UIV）的選擇等因素有關[1, 6-8]。但探討如何預測術后PJK發生的研究較少，且多基于術后測量指標，無法指導術前手術規劃。
臨床診斷脊柱側彎時，仰臥Bending位X線片是判斷脊柱側彎柔韌度的重要檢查方法，并基于此構建了脊柱側彎畸形矯治理論體系。既往研究證實，不同體位的脊柱序列差異較大，俯臥位或仰臥位下患者脊柱側彎與脊柱后凸均能得到不同程度恢復[9-10]。受此啟發，本團隊提出了過伸位（back-forward Bending體位）這一影像檢查體位，檢查時患者俯臥于檢查床，在胸部及兩側髂前上棘水平墊手術體位墊，然后根據患者術前站立位與該體位下局部后凸角度差異，判斷脊柱后凸柔韌度。
CT定位像是CT檢查開始時掃描獲得的數字影像，一般用于對橫斷面的定位。2014年，Weisz等[11]首次將其用于平背畸形患者矢狀面失衡的診斷。與X線片檢查相比，CT檢查時患者接受的輻射劑量明顯減少，而且CT定位像可在CT重建掃描時完成。我們前期研究提示術前過伸位CT定位像可用于術前評估脊柱后凸畸形程度，并指導手術方案的制定，還能預測術后矯形效果[12]。本次研究旨在探討基于過伸位CT定位像預測成人脊柱畸形矯形術后PJK發生可能性，分析預測術后PJK發生的指標，為臨床PJK預防提供參考。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 診斷為成人脊柱畸形；② 行后路截骨長節段（≥5個節段）融合全椎弓根螺釘內固定術；③ 手術前后及隨訪影像資料完整；④ 術后隨訪時間≥1年。排除標準：① 影像學資料中近端交界區椎體終板模糊或不可見；② 既往有脊柱內固定手術史、感染史或腫瘤史；③ 先天性椎體畸形、強直性脊柱炎等。
2017年3月—2020年3月共31例患者符合選擇標準納入研究。其中，男5例，女26例；年齡30～77歲，平均62.5歲。根據術前站立位脊柱全長X線片與過伸位CT定位像選擇手術方案。具體選擇標準[13]：過伸位局部后凸Cobb角（local kyphosis Cobb angle，LKCA）為30°～40° 且脊柱后凸柔韌度>30%時，行3級以下截骨術；當脊柱后凸柔韌度<30%（提示后凸僵硬）時，根據過伸位LKCA選擇4級以上截骨或多節段1～3級截骨。UIV位置：T5 1例，T6 1例，T9 13例，T10 12例，T11 4例；最下端固定椎（lowest instrumented vertebrae，LIV）位置：L1 3例，L2 3例，L3 10例，L4 7例，L5 5例，S1 3例。
1.2 影像學檢測方法
1.2.1 影像學檢查方法
① 過伸位CT定位像：采用東軟醫療系統股份有限公司NeuViz 128 CT拍攝，由1名脊柱外科醫生和1名影像科醫生共同完成。掃描體位：患者俯臥于CT儀器平板上，將兩個高度15 cm的手術體位墊分別置于胸部和兩側髂棘水平，盡量使患者下胸部以及腹部懸空，雙上肢自然屈曲置于頭頸部兩側；待患者適應此體位，其腰背肌自然放松無抵抗，胸腹部借助重力自然下垂并通過懸吊作用向前方牽拉胸腰段脊柱，背部后凸程度自發向前減小后，行CT定位像掃描。見圖1。掃描范圍為頭顱至股骨上1/3，掃描參數為120 kV、250 mA。 ② 站立位脊柱全長側位X線片：由1名影像科醫生參照既往文獻方法[14]拍攝。
圖1
過伸位CT定位像患者體位擺放示意圖
Figure1.
Schematic diagram of back-forward Bending CT localization image for position placement
1.2.2 影像學指標
將術前及術后1周、6個月、末次隨訪時站立位脊柱全長側位X線片以及術前過伸位CT定位像數據導入Surgimap軟件（Nemaris公司，美國），獲得脊柱矢狀面序列，由2名骨科醫生分別測量以下相關指標（分別記為站立位/過伸位指標），取均值。
① 近端交界性后凸角（proximal junctional angle，PJA）：于術前及術后1周、6個月、末次隨訪X線片，測量UIV下終板和UIV 上2個相鄰椎體上終板之間的后凸角。
② 胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：于術前X線片及CT圖像上，測量T5椎體上終板與T12椎體下終板間的夾角；計算TK回復值，即術前站立位TK與過伸位TK差值。
③ 腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：于術前X線片及CT圖像上，測量L1椎體上終板與S1椎體上終板之間的夾角；計算LL回復值，即術前站立位LL與過伸位LL差值。
④ LKCA：于術前X線片及CT圖像上，確定脊柱后凸頂點，在頂椎上2個椎體上終板、下2個椎體下終板各畫一條直線，并作兩直線的垂線，兩垂線夾角即為LKCA；計算LKCA回復值，即術前站立位LKCA與過伸位LKCA差值。
⑤ 脊柱后凸柔韌度：按照以下公式計算脊柱后凸柔韌度，脊柱后凸柔韌度=（術前站立位LKCA–過伸位LKCA）/術前站立位LKCA×100%。
⑥ 過伸位矢狀面垂直軸（hyperextension sagittal vertical axis，hSVA）：基于術前CT圖像，測量C7水平線（C7 horizontal line，C7HL）至骶骨（S1）后上角垂直位移，C7HL在S1前方為正值、后方為負值。
⑦ 過伸位C7-椎體矢狀位偏移（hyperextension C7-vertebral sagittal offset，hC7-VSO）：基于術前CT圖像，測量C7HL與各節段椎體（T2～L5）中心（即椎體對角線的交叉點）矢狀面垂直距離（記為hC7-節段），C7HL在椎體中心前方為正值、后方為負值（圖2）。
圖2
基于過伸位CT定位像測量T10椎體hC7-VSO示意圖
Figure2.
Schematic diagram of T10 vertebral hC7-VSO measurement based on back-forward Bending CT localization image
1.3 統計學方法
根據隨訪時是否發生PJK，將患者分為PJK組和非PJK組。PJK發生標準[15]：術后隨訪時PJA≥10° 且與術前相比PJA增加≥10°。比較兩組患者性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、融合節段數量、合并冠狀面畸形例數、骨密度T值、UIV位置、LIV位置、手術時間、術中出血量、脊柱截骨矯形分級[16]以及影像學測量指標（過伸位TK、過伸位LL、過伸位LKCA、TK回復值、LL回復值、LKCA回復值、脊柱后凸柔韌度、hC7-VSO、hSVA）差異。
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料進行正態性檢驗，如服從正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；如不服從正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。取組間差異有統計學意義的椎體節段hC7-VSO，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評價其預測PJK發生的閾值以及敏感度、特異度并得出最佳預測指標。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料
兩組患者性別、年齡、BMI、融合節段數量、合并冠狀面畸形例數、骨密度T值、UIV位置、LIV位置以及手術時間、術中出血量、脊柱截骨矯形分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
2.2 影像學指標
PJK組LL回復值以及T8～L3椎體hC7-VSO高于非PJK組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者過伸位TK、過伸位LL、過伸位LKCA、TK回復值、LL回復值、脊柱后凸柔韌度、hSVA以及T2～ T7、L4、L5椎體hC7-VSO比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組患者影像學指標比較（
）
Table2.
Comparison of imaging indexes between groups (
)
取T8～L3椎體hC7-VSO進行ROC曲線分析，其ROC曲線下面積（area under curve，AUC）、閾值及敏感度、特異度，見表3、圖3。結合AUC與敏感度、特異度綜合分析得出最佳預測指標為hC7-L2，閾值為2.54 cm，敏感度為100%，特異度為60.9%。
表3
T8～L3椎體hC7-VSO預測術后PJK能力評價
Table3.
Evaluation of ability of T8-L3 vertebral hC7-VSO to predict postoperative PJK
圖3
PJK預測ROC曲線
Figure3.
ROC curve of PJK predictor
3 討論
近年來，有關PJK預測的研究大多將脊柱-骨盆視為一個整體，力求通過數學公式評價整體脊柱平衡，并相繼提出了脊柱整體矢狀軸、PJK指數、T1骨盆角等概念[3，17-18]。但上述研究均基于術后脊柱-骨盆參數來預測PJK的發生，不能在術前預測PJK發生風險并指導手術。我們前期研究顯示，患者在俯臥狀態下取過伸位可得到脊柱充分伸展后的矢狀面序列，在此體位脊柱后凸程度可得到一定改善，基于過伸位CT定位像評估脊柱后凸柔韌度，可用于指導截骨級別選擇，并在臨床應用中取得良好效果[19]。
既往主要采用Cobb法測量脊柱參數來評價脊柱后凸恢復程度，但成人脊柱畸形患者截骨手術前后脊柱序列變化較大，后凸頂點附近的椎體位置截骨前后變化更大，因此使用Cobb法測量椎體終板間夾角預測PJK存在一定局限性。而且Cobb法測量結果與測量者存在相關性[20]。故我們將用于評價脊柱矢狀面平衡的矢狀面垂直軸進行延伸，對過伸位下各椎體與C7的矢狀面偏移進行測量，并以此評價脊柱矢狀面平衡與預測術后脊柱序列。
以往對LL的研究發現腰椎各椎體LL對矢狀面運動的貢獻存在差異，孫卓然等[21]提出“腰椎傾斜角”來描述腰椎與骶骨的相對位置；Ryan等[22]認為腰椎不可看作一個整體剛性結構，將其分為上、下腰椎來構建生物力學模型，發現下腰椎LL對矢狀面運動貢獻更大；Kim等[23]也發現上腰椎與下腰椎同樣增加10° 時，骨盆傾斜角對下腰椎變化更敏感。因此，分析腰椎整體曲度時有必要分析各個椎體，故本研究分別測量各個椎體的矢狀面偏移，以此來描述腰椎曲度。
本次研究在排除性別、年齡、BMI和脊柱柔韌度等影響因素后，對過伸位狀態下的脊柱參數進行分析，發現兩組過伸位TK、過伸位LL、過伸位LKCA、脊柱后凸柔韌度、TK回復值及LKCA回復值差異均無統計學意義，但LL回復值差異有統計學意義。該結果與既往研究[23-25]類似，即LL過度矯正將導致術后骨盆入射角與LL不匹配，出現脊柱負平衡，內固定近端在脊柱平衡代償機制下出現后凸增加，從而導致PJK。
目前關于脊柱矢狀面各椎體位移的研究較少，且多在直立位下測量。研究已證實，C7椎體鉛垂線（C7 plumb line，C7PL）與椎體矢狀面偏移可用于評估脊柱生理曲度[26]。Xi等[6]使用L1椎體與重力線的水平距離來描述過度矯正的LL，并結合ROC曲線分析得出該水平距離超過5.47 cm時患者矯形術后更易發生PJK。Kim等[27]研究發現末次隨訪時發生PJK的患者其C7PL距UIV的矢狀面偏移顯著增加。本次研究中，我們發現PJK組患者胸腰段椎體與C7矢狀面偏移大于非PJK組，差異均有統計學意義，提示基于術前過伸位CT定位像測量的矢狀面偏移可預測術后PJK的發生。將統計學有意義的T8～L3椎體矢狀面偏移納入ROC曲線進行分析，結合AUC與敏感度、特異度綜合評估得到最佳預測指標為hC7-L2，閾值為2.54 cm。
綜上述，術前過伸位CT定位像測得的椎體矢狀面偏移可用于預測術后PJK的發生，但只有胸腰段及其鄰近椎體具有預測作用，其中最佳預測指標為hC7-L2，術前hC7-L2>2.54 cm的患者術后發生PJK概率較高。但本研究仍存在一些缺陷：第一，研究納入病例較少，且回顧性分析存在選擇偏倚；第二，由于受到檢查體位的限制，患者頭部及下肢可自由活動，因此選擇C7HL而非重力線，對脊柱-骨盆-下肢關節整體矢狀面平衡的評估能力較差，并且髖部軟墊可使患者骨盆旋轉，但本次未對骨盆參數進行測量。因此，本研究結論有待多中心、大樣本進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（［2021］19號）
作者貢獻聲明 趙銳、柴子豪、鄭國輝、胡曉明、張浩然、陸海濤：臨床數據收集及統計分析；于海洋、張偉、鄭國輝、張浩然、陸海濤：試驗設計及實施；趙銳：文章撰寫及修改；于海洋、張偉：對文章的知識性內容作批評性審閱
成人脊柱畸形以冠狀面畸形、脊柱后凸為特征，當患者出現進行性加重的神經功能癥狀與嚴重矢狀面失衡時，常需接受截骨矯形術治療[1-3]。近端交界性后凸（proximal junctional kyphosis，PJK）為矯形術后常見并發癥，發生率達17%～32%，嚴重影響患者術后生活質量[4-5]。近年來有關PJK的研究不斷增多，發現其發生與L1椎體至重力線的水平距離、C2-股骨頭中心位移、最上端固定椎（upper instrumented vertebrae，UIV）的選擇等因素有關[1, 6-8]。但探討如何預測術后PJK發生的研究較少，且多基于術后測量指標，無法指導術前手術規劃。
臨床診斷脊柱側彎時，仰臥Bending位X線片是判斷脊柱側彎柔韌度的重要檢查方法，并基于此構建了脊柱側彎畸形矯治理論體系。既往研究證實，不同體位的脊柱序列差異較大，俯臥位或仰臥位下患者脊柱側彎與脊柱后凸均能得到不同程度恢復[9-10]。受此啟發，本團隊提出了過伸位（back-forward Bending體位）這一影像檢查體位，檢查時患者俯臥于檢查床，在胸部及兩側髂前上棘水平墊手術體位墊，然后根據患者術前站立位與該體位下局部后凸角度差異，判斷脊柱后凸柔韌度。
CT定位像是CT檢查開始時掃描獲得的數字影像，一般用于對橫斷面的定位。2014年，Weisz等[11]首次將其用于平背畸形患者矢狀面失衡的診斷。與X線片檢查相比，CT檢查時患者接受的輻射劑量明顯減少，而且CT定位像可在CT重建掃描時完成。我們前期研究提示術前過伸位CT定位像可用于術前評估脊柱后凸畸形程度，并指導手術方案的制定，還能預測術后矯形效果[12]。本次研究旨在探討基于過伸位CT定位像預測成人脊柱畸形矯形術后PJK發生可能性，分析預測術后PJK發生的指標，為臨床PJK預防提供參考。報告如下。
1 研究對象與方法
1.1 研究對象
納入標準：① 診斷為成人脊柱畸形；② 行后路截骨長節段（≥5個節段）融合全椎弓根螺釘內固定術；③ 手術前后及隨訪影像資料完整；④ 術后隨訪時間≥1年。排除標準：① 影像學資料中近端交界區椎體終板模糊或不可見；② 既往有脊柱內固定手術史、感染史或腫瘤史；③ 先天性椎體畸形、強直性脊柱炎等。
2017年3月—2020年3月共31例患者符合選擇標準納入研究。其中，男5例，女26例；年齡30～77歲，平均62.5歲。根據術前站立位脊柱全長X線片與過伸位CT定位像選擇手術方案。具體選擇標準[13]：過伸位局部后凸Cobb角（local kyphosis Cobb angle，LKCA）為30°～40° 且脊柱后凸柔韌度>30%時，行3級以下截骨術；當脊柱后凸柔韌度<30%（提示后凸僵硬）時，根據過伸位LKCA選擇4級以上截骨或多節段1～3級截骨。UIV位置：T5 1例，T6 1例，T9 13例，T10 12例，T11 4例；最下端固定椎（lowest instrumented vertebrae，LIV）位置：L1 3例，L2 3例，L3 10例，L4 7例，L5 5例，S1 3例。
1.2 影像學檢測方法
1.2.1 影像學檢查方法
① 過伸位CT定位像：采用東軟醫療系統股份有限公司NeuViz 128 CT拍攝，由1名脊柱外科醫生和1名影像科醫生共同完成。掃描體位：患者俯臥于CT儀器平板上，將兩個高度15 cm的手術體位墊分別置于胸部和兩側髂棘水平，盡量使患者下胸部以及腹部懸空，雙上肢自然屈曲置于頭頸部兩側；待患者適應此體位，其腰背肌自然放松無抵抗，胸腹部借助重力自然下垂并通過懸吊作用向前方牽拉胸腰段脊柱，背部后凸程度自發向前減小后，行CT定位像掃描。見圖1。掃描范圍為頭顱至股骨上1/3，掃描參數為120 kV、250 mA。 ② 站立位脊柱全長側位X線片：由1名影像科醫生參照既往文獻方法[14]拍攝。
圖1
過伸位CT定位像患者體位擺放示意圖
Figure1.
Schematic diagram of back-forward Bending CT localization image for position placement
1.2.2 影像學指標
將術前及術后1周、6個月、末次隨訪時站立位脊柱全長側位X線片以及術前過伸位CT定位像數據導入Surgimap軟件（Nemaris公司，美國），獲得脊柱矢狀面序列，由2名骨科醫生分別測量以下相關指標（分別記為站立位/過伸位指標），取均值。
① 近端交界性后凸角（proximal junctional angle，PJA）：于術前及術后1周、6個月、末次隨訪X線片，測量UIV下終板和UIV 上2個相鄰椎體上終板之間的后凸角。
② 胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK）：于術前X線片及CT圖像上，測量T5椎體上終板與T12椎體下終板間的夾角；計算TK回復值，即術前站立位TK與過伸位TK差值。
③ 腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：于術前X線片及CT圖像上，測量L1椎體上終板與S1椎體上終板之間的夾角；計算LL回復值，即術前站立位LL與過伸位LL差值。
④ LKCA：于術前X線片及CT圖像上，確定脊柱后凸頂點，在頂椎上2個椎體上終板、下2個椎體下終板各畫一條直線，并作兩直線的垂線，兩垂線夾角即為LKCA；計算LKCA回復值，即術前站立位LKCA與過伸位LKCA差值。
⑤ 脊柱后凸柔韌度：按照以下公式計算脊柱后凸柔韌度，脊柱后凸柔韌度=（術前站立位LKCA–過伸位LKCA）/術前站立位LKCA×100%。
⑥ 過伸位矢狀面垂直軸（hyperextension sagittal vertical axis，hSVA）：基于術前CT圖像，測量C7水平線（C7 horizontal line，C7HL）至骶骨（S1）后上角垂直位移，C7HL在S1前方為正值、后方為負值。
⑦ 過伸位C7-椎體矢狀位偏移（hyperextension C7-vertebral sagittal offset，hC7-VSO）：基于術前CT圖像，測量C7HL與各節段椎體（T2～L5）中心（即椎體對角線的交叉點）矢狀面垂直距離（記為hC7-節段），C7HL在椎體中心前方為正值、后方為負值（圖2）。
圖2
基于過伸位CT定位像測量T10椎體hC7-VSO示意圖
Figure2.
Schematic diagram of T10 vertebral hC7-VSO measurement based on back-forward Bending CT localization image
1.3 統計學方法
根據隨訪時是否發生PJK，將患者分為PJK組和非PJK組。PJK發生標準[15]：術后隨訪時PJA≥10° 且與術前相比PJA增加≥10°。比較兩組患者性別、年齡、身體質量指數（body mass index，BMI）、融合節段數量、合并冠狀面畸形例數、骨密度T值、UIV位置、LIV位置、手術時間、術中出血量、脊柱截骨矯形分級[16]以及影像學測量指標（過伸位TK、過伸位LL、過伸位LKCA、TK回復值、LL回復值、LKCA回復值、脊柱后凸柔韌度、hC7-VSO、hSVA）差異。
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料進行正態性檢驗，如服從正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；如不服從正態分布，數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。取組間差異有統計學意義的椎體節段hC7-VSO，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評價其預測PJK發生的閾值以及敏感度、特異度并得出最佳預測指標。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線資料
兩組患者性別、年齡、BMI、融合節段數量、合并冠狀面畸形例數、骨密度T值、UIV位置、LIV位置以及手術時間、術中出血量、脊柱截骨矯形分級比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
2.2 影像學指標
PJK組LL回復值以及T8～L3椎體hC7-VSO高于非PJK組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者過伸位TK、過伸位LL、過伸位LKCA、TK回復值、LL回復值、脊柱后凸柔韌度、hSVA以及T2～ T7、L4、L5椎體hC7-VSO比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組患者影像學指標比較（）
Table2.
Comparison of imaging indexes between groups ()
取T8～L3椎體hC7-VSO進行ROC曲線分析，其ROC曲線下面積（area under curve，AUC）、閾值及敏感度、特異度，見表3、圖3。結合AUC與敏感度、特異度綜合分析得出最佳預測指標為hC7-L2，閾值為2.54 cm，敏感度為100%，特異度為60.9%。
表3
T8～L3椎體hC7-VSO預測術后PJK能力評價
Table3.
Evaluation of ability of T8-L3 vertebral hC7-VSO to predict postoperative PJK
圖3
PJK預測ROC曲線
Figure3.
ROC curve of PJK predictor
3 討論
近年來，有關PJK預測的研究大多將脊柱-骨盆視為一個整體，力求通過數學公式評價整體脊柱平衡，并相繼提出了脊柱整體矢狀軸、PJK指數、T1骨盆角等概念[3，17-18]。但上述研究均基于術后脊柱-骨盆參數來預測PJK的發生，不能在術前預測PJK發生風險并指導手術。我們前期研究顯示，患者在俯臥狀態下取過伸位可得到脊柱充分伸展后的矢狀面序列，在此體位脊柱后凸程度可得到一定改善，基于過伸位CT定位像評估脊柱后凸柔韌度，可用于指導截骨級別選擇，并在臨床應用中取得良好效果[19]。
既往主要采用Cobb法測量脊柱參數來評價脊柱后凸恢復程度，但成人脊柱畸形患者截骨手術前后脊柱序列變化較大，后凸頂點附近的椎體位置截骨前后變化更大，因此使用Cobb法測量椎體終板間夾角預測PJK存在一定局限性。而且Cobb法測量結果與測量者存在相關性[20]。故我們將用于評價脊柱矢狀面平衡的矢狀面垂直軸進行延伸，對過伸位下各椎體與C7的矢狀面偏移進行測量，并以此評價脊柱矢狀面平衡與預測術后脊柱序列。
以往對LL的研究發現腰椎各椎體LL對矢狀面運動的貢獻存在差異，孫卓然等[21]提出“腰椎傾斜角”來描述腰椎與骶骨的相對位置；Ryan等[22]認為腰椎不可看作一個整體剛性結構，將其分為上、下腰椎來構建生物力學模型，發現下腰椎LL對矢狀面運動貢獻更大；Kim等[23]也發現上腰椎與下腰椎同樣增加10° 時，骨盆傾斜角對下腰椎變化更敏感。因此，分析腰椎整體曲度時有必要分析各個椎體，故本研究分別測量各個椎體的矢狀面偏移，以此來描述腰椎曲度。
本次研究在排除性別、年齡、BMI和脊柱柔韌度等影響因素后，對過伸位狀態下的脊柱參數進行分析，發現兩組過伸位TK、過伸位LL、過伸位LKCA、脊柱后凸柔韌度、TK回復值及LKCA回復值差異均無統計學意義，但LL回復值差異有統計學意義。該結果與既往研究[23-25]類似，即LL過度矯正將導致術后骨盆入射角與LL不匹配，出現脊柱負平衡，內固定近端在脊柱平衡代償機制下出現后凸增加，從而導致PJK。
目前關于脊柱矢狀面各椎體位移的研究較少，且多在直立位下測量。研究已證實，C7椎體鉛垂線（C7 plumb line，C7PL）與椎體矢狀面偏移可用于評估脊柱生理曲度[26]。Xi等[6]使用L1椎體與重力線的水平距離來描述過度矯正的LL，并結合ROC曲線分析得出該水平距離超過5.47 cm時患者矯形術后更易發生PJK。Kim等[27]研究發現末次隨訪時發生PJK的患者其C7PL距UIV的矢狀面偏移顯著增加。本次研究中，我們發現PJK組患者胸腰段椎體與C7矢狀面偏移大于非PJK組，差異均有統計學意義，提示基于術前過伸位CT定位像測量的矢狀面偏移可預測術后PJK的發生。將統計學有意義的T8～L3椎體矢狀面偏移納入ROC曲線進行分析，結合AUC與敏感度、特異度綜合評估得到最佳預測指標為hC7-L2，閾值為2.54 cm。
綜上述，術前過伸位CT定位像測得的椎體矢狀面偏移可用于預測術后PJK的發生，但只有胸腰段及其鄰近椎體具有預測作用，其中最佳預測指標為hC7-L2，術前hC7-L2>2.54 cm的患者術后發生PJK概率較高。但本研究仍存在一些缺陷：第一，研究納入病例較少，且回顧性分析存在選擇偏倚；第二，由于受到檢查體位的限制，患者頭部及下肢可自由活動，因此選擇C7HL而非重力線，對脊柱-骨盆-下肢關節整體矢狀面平衡的評估能力較差，并且髖部軟墊可使患者骨盆旋轉，但本次未對骨盆參數進行測量。因此，本研究結論有待多中心、大樣本進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經阜陽市人民醫院醫學倫理委員會批準（［2021］19號）
作者貢獻聲明 趙銳、柴子豪、鄭國輝、胡曉明、張浩然、陸海濤：臨床數據收集及統計分析；于海洋、張偉、鄭國輝、張浩然、陸海濤：試驗設計及實施；趙銳：文章撰寫及修改；于海洋、張偉：對文章的知識性內容作批評性審閱
