引用本文： 范祚然, 吳曉淋, 郭柱, 周傳利, 陳伯華, 相宏飛. 單側雙通道脊柱內鏡腰椎融合術與單通道脊柱內鏡下經椎間孔腰椎融合術治療合并椎間盤突出的腰椎管狹窄癥療效比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2023, 37(9): 1098-1105. doi: 10.7507/1002-1892.202303095 復制
腰椎管狹窄癥是常見的腰椎退行性疾病，嚴重影響患者生活質量和運動功能[1]，如同時合并椎間盤突出，治療更復雜。腰椎融合術是臨床常用腰椎管狹窄癥治療方式，為了盡量減少手術創傷及術后恢復時間，術者大多選擇脊柱內鏡手術，與傳統開放手術相比具有切口小、出血少、住院時間短等優點[2-4]。自1997年Foley首次報道應用管狀擴張通道系統輔助脊柱手術以來，微創脊柱內鏡手術臨床應用越來越多[5]。其中，單通道脊柱內鏡下經椎間孔腰椎融合術（endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-TLIF）治療合并椎間盤突出的腰椎管狹窄癥，具有微創、術后恢復快、住院時間較短等優點[6-8]。但是單通道內鏡術中視野有限，操作有一定難度[9]；由于融合器需要穿過工作套管，所以對其尺寸有限制。
單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術是近年出現的新型脊柱微創技術，既能完成中央椎管減壓、雙側神經根及側隱窩減壓，又可進行椎間植骨融合，單側雙通道脊柱內鏡腰椎融合術（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，ULIF）已用于多種脊柱疾病治療，并取得了較理想療效[10]。但是，對于Endo-TLIF及ULIF椎間隙處理范圍及椎間融合效果缺少深入研究[11-12]。為了解決這些問題并提高治療效果，我們進行了一項回顧性研究，比較Endo-TLIF和ULIF治療合并椎間盤突出的腰椎管狹窄癥臨床和影像學結果，分析兩種術式優缺點。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 椎間盤突出伴腰椎中央和外側隱窩狹窄；② 經影像學檢查診斷為單節段椎間盤突出伴腰椎管狹窄；③ 臨床表現為典型間歇性跛行伴單側下肢神經根受壓癥狀及體征，經正規保守治療3個月以上癥狀無顯著改善，且腰部疼痛視覺模擬評分（VAS）≥4分。
排除標準：① 胸腰段病變引起的感染性疾病；② 行同一脊柱水平翻修手術；③ 存在心肺功能障礙，不能耐受手術；④ 隨訪資料不完整、患者配合程度較低。
2020年4月—2021年11月，共64 例患者符合選擇標準納入研究。其中采用ULIF治療30例（ULIF組）、Endo-TLIF 治療34例（Endo-TLIF組）。兩組性別、年齡、病程、病變節段以及術前腰、腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）、椎管面積、椎間隙高度等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同一名醫生完成。
1.2.1 ULIF組
全身麻醉后，患者取俯臥位，腹部墊高。C臂X線機透視定位目標節段癥狀側椎板間隙，如存在左、右側癥狀差異則選擇癥狀嚴重側；以棘突旁開約0.5 cm處為穿刺點。常規消毒、鋪巾后，連接電磁導航裝置，術前設計圖像與術中實時圖像匹配成功后，在電磁導航輔助下分別于目標節段雙側椎弓根植入4根導絲備用。透視下將穿刺針穿刺至椎板間隙，建立UBE雙側通道，同時將椎間孔鏡連接到光源和攝像機，以便進行內鏡下手術操作。將椎間孔鏡放入工作套管，調節合適生理鹽水沖洗水流量。切除目標椎間隙上位椎體癥狀側下關節突內側、下位椎體上關節突內側部分骨質，磨除骨質用作椎間融合。于癥狀側開窗擴大椎管及該側神經根管，探查見目標椎間隙椎間盤突出并中央偏癥狀側突出，壓迫神經根和硬膜。通過工作通道摘除突出髓核，探查見硬膜囊松弛，處理目標椎間隙，植入切除的自體顆粒骨并壓實，并植入1枚大小合適的椎間融合器。射頻雙極電極通過工作通道到達工作區域止血，消融髓核。于雙側椎弓根打入4枚椎弓根螺釘、釘棒，透視位置滿意后拔除工作通道。放置引流管1根，縫合切口。見圖1。
圖1
ULIF組手術操作示意圖（以L4、5節段為例）
a. 術前C臂X線機透視定位目標節段； b. 將椎間融合器植入目標椎間隙； c. 術中內鏡下見神經根松弛; d、e. 植入螺釘及釘棒后正側位透視
Figure1. Surgical operation diagram of ULIF group (L4, 5 as an example)a. Location of target segment under C-arm X-ray machine before operation; b. Cage implantation in the target intervertebral space; c. The nerve root laxity observed under endoscopy; d, e. Anteroposterior and lateral fluoroscopy after implantation of the screws and the bars
1.2.2 Endo-TLIF組
全身麻醉后，患者取俯臥位，胸部及髂部墊高。同ULIF組透視定位目標節段、電磁導航輔助下在雙側椎弓根植入4根導絲備用。同時，在電磁導航輔助下定位目標節段椎間隙，于后正中線旁開約4 cm、平椎間隙水平為穿刺定位點，正、側位透視下確認穿刺針穿刺至癥狀側下位椎體上關節突后，插入導絲，拔出穿刺針；于進針點處作切口，長約8 mm；沿導絲逐級放置導桿，最后放置工作套管；透視確認工作套管位置準確后，退出導絲和導桿，連接椎間孔鏡，并將椎間孔鏡放入工作套管，調節合適的生理鹽水沖洗水流速度。咬除視野內肌肉、脂肪等軟組織，出血部位以射頻止血。直視下采用環鋸進行關節突成形，清理周圍黃韌帶，進行側隱窩及椎間孔切開減壓。探查見目標椎間隙椎間盤向后突出，以抓鉗緩慢將髓核取出，清理椎間隙內椎間盤至椎體前緣，以工作套管旋切方式刮除上、下終板，經打開的椎間孔入路于前柱植入咬除的碎骨及1枚椎間融合器，透視位置滿意，探查見神經根松弛，硬膜囊膨脹滿意，椎管內無髓核殘留。沿導絲用絲攻擴張釘道，透視下植入4枚椎弓根螺釘。雙側椎弓根以合適長度縱棒連接，螺帽鎖定。縫合切口，無菌敷貼覆蓋。見圖2。
圖2
Endo-TLIF組手術操作示意圖（以L5、S1節段為例）
a. 術中植入導絲、工作通道后C臂X線機透視目標節段； b. 內鏡下環鋸切除骨質；c. 切除椎間盤；d. 植入螺釘、椎間融合器后側位透視
Figure2. Surgical operation diagram of Endo-TLIF group (L5, S1 as an example)a. Location of the target segment under C-arm X-ray machine after implanting guide wires and operating channels; b. The bone was resect by annular sawing under miroscopy; c. Discectomy; d. Lateral fluoroscopy after implantation of the screws and the cage
1.3 術后處理方法
ULIF組術后根據患者一般情況及引流量，通常于術后2～3 d拆除引流管。兩組患者均在醫生指導下進行康復訓練，鍛煉強度逐漸增加。
1.4 療效評價指標
1.4.1 臨床評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間以及術后并發癥發生情況，包括神經根損傷、硬膜外血腫、腦脊液漏、感染等[2, 13]。術前及術后1周、3個月、12個月，記錄患者腰、腿痛VAS評分以及ODI。
1.4.2 影像學測量
術前1 d及術后1周行腰椎CT、MRI檢查，6、12個月CT檢查，采用Image J軟件測量相關指標。① 椎管面積：取術前MRI圖像顯示的腰椎間盤突出致神經根受壓最嚴重、椎管面積最小處水平面為測量水平面，測量術前及術后1周同一平面椎管面積，計算手術前后變化值，以評估減壓效果。② 椎間植骨面積：于術后1周CT圖像測量目標椎間隙各平面不規則植骨面積，選取其中最大植骨面積進行比較。③ 椎間隙高度：于術前及術后1周CT圖像測量目標椎間隙高度，計算手術前后變化值進行比較。④ 椎間融合情況：基于術后6、12個月CT圖像，參照改良Brantigan 評分標準[14]評估椎間融合情況。評分標準：4分，完全融合，出現連續骨痂；3分，椎間融合良好，但存在少許透亮線；2分，椎間存在50%連續骨痂，但椎間植骨區存在較多透亮線；1分，大部分椎間植骨未見連續骨痂，但骨量較術后椎間植骨量增多；0分，椎間植骨吸收，椎間隙高度下降，椎體未融合。評分≥3分為椎間融合。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
與Endo-TLIF相比，ULIF組手術時間縮短，但術中出血量多、住院時間長，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后Endo-TLIF組、ULIF組各發生腦脊液漏2、1例，予以切口加壓縫合、加強換藥后癥狀緩解；兩組患者均無神經根損傷、硬膜外血腫、感染等并發癥發生。兩組并發癥發生率（7.14%、3.03%）差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between groups
兩組患者均獲隨訪12個月。術后兩組腰痛、腿痛VAS評分及ODI均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后各時間點兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖3。
圖3
兩組VAS評分及ODI變化趨勢
a. 腿痛VAS評分; b. 腰痛VAS評分; c. ODI
Figure3. Change trends of VAS score and ODI in the two groupsa. VAS score of leg pain; b. VAS score of low back pain; c. ODI
2.2 影像學評價指標
圖4
Endo-TLIF組患者，女，72歲，L5、S1椎間盤突出伴椎管狹窄
a～c. 術前正側位X線片以及矢狀位及L5、S1椎間隙水平位CT、MRI；d～f. 術后3個月正側位X線片以及矢狀位及L5、S1椎間隙水平位CT、MRI
Figure4. A 72-year-old female patient with lumbar spinal stenosis combined with intervertebral disc herniation at L5, S1 in Endo-TLIF groupa-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT and MRI of sagittal and L5, S1 intervertebral space horizontal positions, respectively; d-f. Anteroposterior and lateral X-ray films, CT and MRI of sagittal and L5, S1 intervertebral space horizontal positions at 3 months after operation, respectively
圖5
ULIF組患者，女，70歲，L4、5椎間盤突出伴椎管狹窄
a～c. 術前正側位X線片以及矢狀位、L4、5椎間隙水平位CT、MRI；d～f. 術后3個月正側位X線片以及矢狀位、L4、5椎間隙水平位CT、MRI
Figure5. A 70-year-old female patient with lumbar spinal stenosis combined with intervertebral disc herniation at L4, 5 in ULIF groupa-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT and MRI of sagittal and L4, 5 intervertebral space horizontal positions, respectively; d-f. Anteroposterior and lateral X-ray films, CT and MRI of sagittal and L4, 5 intervertebral space horizontal positions at 3 months after operation, respectively
3 討論
隨著微創技術的發展，通過微創方式完成腰椎融合術成為越來越多脊柱外科醫師追求的目標。與傳統開放腰椎融合術相比，微創手術可以保持椎體正常結構，減輕手術創傷，減少手術時間并加快患者術后恢復[15-17]。UBE技術作為一種新的微創技術，結合了開放手術和傳統微創手術優點，在高清視野下手術，有效保護椎旁肌肉，減少對椎旁骨、關節和韌帶的損傷，使各種腰椎間盤突出癥、嚴重腰椎管狹窄癥、頸椎管狹窄癥、壓縮性骨折和外神經孔壓迫的微創治療成為可能[10, 18-19]。UBE技術在腰椎手術中的優勢包括通過2個小切口實現雙側神經減壓，1個入口用于連續沖洗和內鏡觀察，另1個入口操作手術器械[20-21]，彌補了傳統單通道脊柱微創手術中手術器械操作不靈活以及視野受限的缺點。
本研究結果顯示ULIF組手術時間較Endo-TLIF明顯縮短，但術中出血量增多。有研究顯示患者術中出血量、手術時間與術者操作方式、操作熟練度、手術視野、術中是否應用止血藥物等多個因素相關[22]，加之ULIF手術操作對周圍組織損傷較Endo-TLIF大，可能是本研究ULIF組患者出血量較多的原因。兩組患者術后腰、腿痛VAS評分和ODI均較術前改善（P<0.05），且各時間點兩組間無明顯差異（P>0.05），表明ULIF和Endo-TLIF治療合并椎間盤突出的腰椎管狹窄癥療效相似，均能有效緩解疼痛、促進功能恢復。此外，在椎間融合方面，術后6、12個月兩組椎間融合率差異均無統計學意義，進一步提示兩種手術方法均能達到良好椎間融合。但兩組術后12個月仍存在未融合患者，需要對這部分患者進一步隨訪，分析未融合原因，必要時進行翻修手術。影響椎間融合的因素較多，包括椎間感染、終板處理狀況、內固定穩定性、移植骨材料性質和植骨面積、是否進行混合植骨等[14, 23]。本研究ULIF組椎間植骨面積明顯大于Endo-TLIF組，但兩組椎間融合率無明顯差異，提示植骨面積不是決定融合率的唯一因素。腰椎影像資料測量顯示，兩組患者術后椎管面積均較術前增加，但組間椎管面積變化值無明顯差異，結合患者臨床評價結果分析，提示兩種術式均能有效進行目標節段椎管減壓。
我們認為ULIF與Endo-TLIF相比具有以下優勢：① 工作通道與觀察通道分離操作，相關器械活動不受工作通道的限制，可以在一個清晰放大的手術視野中進行精確減壓[24]。而且椎間隙處理范圍大，自體骨獲取量多，為后續椎間植骨奠定基礎。② 可視化范圍廣，可不受限制地進入椎管各個位置，椎管減壓范圍大，減壓效果良好。③ 學習曲線較短，易于學習及推廣。④ ULIF術中易于止血，骨面出血可使用骨蠟止血。
綜上述，ULIF與Endo-TLIF均能有效治療合并椎間盤突出的腰椎管狹窄癥患者，且前者具有視野清晰、植骨范圍較大等優點。但本研究為回顧性研究，觀察例數以及隨訪時間均有限，下一步需擴大樣本量、延長隨訪時間，開展多中心合作隨訪并設計前瞻性研究進一步驗證上述結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（QYFY WZLL 27674）
作者貢獻聲明 陳伯華、相宏飛：研究設計；周傳利、吳曉淋：研究實施；范祚然：數據收集整理及統計分析、文章撰寫；郭柱、相宏飛：行政及經費支持
腰椎管狹窄癥是常見的腰椎退行性疾病，嚴重影響患者生活質量和運動功能[1]，如同時合并椎間盤突出，治療更復雜。腰椎融合術是臨床常用腰椎管狹窄癥治療方式，為了盡量減少手術創傷及術后恢復時間，術者大多選擇脊柱內鏡手術，與傳統開放手術相比具有切口小、出血少、住院時間短等優點[2-4]。自1997年Foley首次報道應用管狀擴張通道系統輔助脊柱手術以來，微創脊柱內鏡手術臨床應用越來越多[5]。其中，單通道脊柱內鏡下經椎間孔腰椎融合術（endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，Endo-TLIF）治療合并椎間盤突出的腰椎管狹窄癥，具有微創、術后恢復快、住院時間較短等優點[6-8]。但是單通道內鏡術中視野有限，操作有一定難度[9]；由于融合器需要穿過工作套管，所以對其尺寸有限制。
單側雙通道脊柱內鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術是近年出現的新型脊柱微創技術，既能完成中央椎管減壓、雙側神經根及側隱窩減壓，又可進行椎間植骨融合，單側雙通道脊柱內鏡腰椎融合術（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，ULIF）已用于多種脊柱疾病治療，并取得了較理想療效[10]。但是，對于Endo-TLIF及ULIF椎間隙處理范圍及椎間融合效果缺少深入研究[11-12]。為了解決這些問題并提高治療效果，我們進行了一項回顧性研究，比較Endo-TLIF和ULIF治療合并椎間盤突出的腰椎管狹窄癥臨床和影像學結果，分析兩種術式優缺點。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 椎間盤突出伴腰椎中央和外側隱窩狹窄；② 經影像學檢查診斷為單節段椎間盤突出伴腰椎管狹窄；③ 臨床表現為典型間歇性跛行伴單側下肢神經根受壓癥狀及體征，經正規保守治療3個月以上癥狀無顯著改善，且腰部疼痛視覺模擬評分（VAS）≥4分。
排除標準：① 胸腰段病變引起的感染性疾病；② 行同一脊柱水平翻修手術；③ 存在心肺功能障礙，不能耐受手術；④ 隨訪資料不完整、患者配合程度較低。
2020年4月—2021年11月，共64 例患者符合選擇標準納入研究。其中采用ULIF治療30例（ULIF組）、Endo-TLIF 治療34例（Endo-TLIF組）。兩組性別、年齡、病程、病變節段以及術前腰、腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）、椎管面積、椎間隙高度等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同一名醫生完成。
1.2.1 ULIF組
全身麻醉后，患者取俯臥位，腹部墊高。C臂X線機透視定位目標節段癥狀側椎板間隙，如存在左、右側癥狀差異則選擇癥狀嚴重側；以棘突旁開約0.5 cm處為穿刺點。常規消毒、鋪巾后，連接電磁導航裝置，術前設計圖像與術中實時圖像匹配成功后，在電磁導航輔助下分別于目標節段雙側椎弓根植入4根導絲備用。透視下將穿刺針穿刺至椎板間隙，建立UBE雙側通道，同時將椎間孔鏡連接到光源和攝像機，以便進行內鏡下手術操作。將椎間孔鏡放入工作套管，調節合適生理鹽水沖洗水流量。切除目標椎間隙上位椎體癥狀側下關節突內側、下位椎體上關節突內側部分骨質，磨除骨質用作椎間融合。于癥狀側開窗擴大椎管及該側神經根管，探查見目標椎間隙椎間盤突出并中央偏癥狀側突出，壓迫神經根和硬膜。通過工作通道摘除突出髓核，探查見硬膜囊松弛，處理目標椎間隙，植入切除的自體顆粒骨并壓實，并植入1枚大小合適的椎間融合器。射頻雙極電極通過工作通道到達工作區域止血，消融髓核。于雙側椎弓根打入4枚椎弓根螺釘、釘棒，透視位置滿意后拔除工作通道。放置引流管1根，縫合切口。見圖1。
圖1
ULIF組手術操作示意圖（以L4、5節段為例）
a. 術前C臂X線機透視定位目標節段； b. 將椎間融合器植入目標椎間隙； c. 術中內鏡下見神經根松弛; d、e. 植入螺釘及釘棒后正側位透視
Figure1. Surgical operation diagram of ULIF group (L4, 5 as an example)a. Location of target segment under C-arm X-ray machine before operation; b. Cage implantation in the target intervertebral space; c. The nerve root laxity observed under endoscopy; d, e. Anteroposterior and lateral fluoroscopy after implantation of the screws and the bars
1.2.2 Endo-TLIF組
全身麻醉后，患者取俯臥位，胸部及髂部墊高。同ULIF組透視定位目標節段、電磁導航輔助下在雙側椎弓根植入4根導絲備用。同時，在電磁導航輔助下定位目標節段椎間隙，于后正中線旁開約4 cm、平椎間隙水平為穿刺定位點，正、側位透視下確認穿刺針穿刺至癥狀側下位椎體上關節突后，插入導絲，拔出穿刺針；于進針點處作切口，長約8 mm；沿導絲逐級放置導桿，最后放置工作套管；透視確認工作套管位置準確后，退出導絲和導桿，連接椎間孔鏡，并將椎間孔鏡放入工作套管，調節合適的生理鹽水沖洗水流速度。咬除視野內肌肉、脂肪等軟組織，出血部位以射頻止血。直視下采用環鋸進行關節突成形，清理周圍黃韌帶，進行側隱窩及椎間孔切開減壓。探查見目標椎間隙椎間盤向后突出，以抓鉗緩慢將髓核取出，清理椎間隙內椎間盤至椎體前緣，以工作套管旋切方式刮除上、下終板，經打開的椎間孔入路于前柱植入咬除的碎骨及1枚椎間融合器，透視位置滿意，探查見神經根松弛，硬膜囊膨脹滿意，椎管內無髓核殘留。沿導絲用絲攻擴張釘道，透視下植入4枚椎弓根螺釘。雙側椎弓根以合適長度縱棒連接，螺帽鎖定。縫合切口，無菌敷貼覆蓋。見圖2。
圖2
Endo-TLIF組手術操作示意圖（以L5、S1節段為例）
a. 術中植入導絲、工作通道后C臂X線機透視目標節段； b. 內鏡下環鋸切除骨質；c. 切除椎間盤；d. 植入螺釘、椎間融合器后側位透視
Figure2. Surgical operation diagram of Endo-TLIF group (L5, S1 as an example)a. Location of the target segment under C-arm X-ray machine after implanting guide wires and operating channels; b. The bone was resect by annular sawing under miroscopy; c. Discectomy; d. Lateral fluoroscopy after implantation of the screws and the cage
1.3 術后處理方法
ULIF組術后根據患者一般情況及引流量，通常于術后2～3 d拆除引流管。兩組患者均在醫生指導下進行康復訓練，鍛煉強度逐漸增加。
1.4 療效評價指標
1.4.1 臨床評價指標
記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間以及術后并發癥發生情況，包括神經根損傷、硬膜外血腫、腦脊液漏、感染等[2, 13]。術前及術后1周、3個月、12個月，記錄患者腰、腿痛VAS評分以及ODI。
1.4.2 影像學測量
術前1 d及術后1周行腰椎CT、MRI檢查，6、12個月CT檢查，采用Image J軟件測量相關指標。① 椎管面積：取術前MRI圖像顯示的腰椎間盤突出致神經根受壓最嚴重、椎管面積最小處水平面為測量水平面，測量術前及術后1周同一平面椎管面積，計算手術前后變化值，以評估減壓效果。② 椎間植骨面積：于術后1周CT圖像測量目標椎間隙各平面不規則植骨面積，選取其中最大植骨面積進行比較。③ 椎間隙高度：于術前及術后1周CT圖像測量目標椎間隙高度，計算手術前后變化值進行比較。④ 椎間融合情況：基于術后6、12個月CT圖像，參照改良Brantigan 評分標準[14]評估椎間融合情況。評分標準：4分，完全融合，出現連續骨痂；3分，椎間融合良好，但存在少許透亮線；2分，椎間存在50%連續骨痂，但椎間植骨區存在較多透亮線；1分，大部分椎間植骨未見連續骨痂，但骨量較術后椎間植骨量增多；0分，椎間植骨吸收，椎間隙高度下降，椎體未融合。評分≥3分為椎間融合。
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
與Endo-TLIF相比，ULIF組手術時間縮短，但術中出血量多、住院時間長，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后Endo-TLIF組、ULIF組各發生腦脊液漏2、1例，予以切口加壓縫合、加強換藥后癥狀緩解；兩組患者均無神經根損傷、硬膜外血腫、感染等并發癥發生。兩組并發癥發生率（7.14%、3.03%）差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between groups
兩組患者均獲隨訪12個月。術后兩組腰痛、腿痛VAS評分及ODI均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各時間點間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后各時間點兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖3。
圖3
兩組VAS評分及ODI變化趨勢
a. 腿痛VAS評分; b. 腰痛VAS評分; c. ODI
Figure3. Change trends of VAS score and ODI in the two groupsa. VAS score of leg pain; b. VAS score of low back pain; c. ODI
2.2 影像學評價指標
圖4
Endo-TLIF組患者，女，72歲，L5、S1椎間盤突出伴椎管狹窄
a～c. 術前正側位X線片以及矢狀位及L5、S1椎間隙水平位CT、MRI；d～f. 術后3個月正側位X線片以及矢狀位及L5、S1椎間隙水平位CT、MRI
Figure4. A 72-year-old female patient with lumbar spinal stenosis combined with intervertebral disc herniation at L5, S1 in Endo-TLIF groupa-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT and MRI of sagittal and L5, S1 intervertebral space horizontal positions, respectively; d-f. Anteroposterior and lateral X-ray films, CT and MRI of sagittal and L5, S1 intervertebral space horizontal positions at 3 months after operation, respectively
圖5
ULIF組患者，女，70歲，L4、5椎間盤突出伴椎管狹窄
a～c. 術前正側位X線片以及矢狀位、L4、5椎間隙水平位CT、MRI；d～f. 術后3個月正側位X線片以及矢狀位、L4、5椎間隙水平位CT、MRI
Figure5. A 70-year-old female patient with lumbar spinal stenosis combined with intervertebral disc herniation at L4, 5 in ULIF groupa-c. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT and MRI of sagittal and L4, 5 intervertebral space horizontal positions, respectively; d-f. Anteroposterior and lateral X-ray films, CT and MRI of sagittal and L4, 5 intervertebral space horizontal positions at 3 months after operation, respectively
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隨著微創技術的發展，通過微創方式完成腰椎融合術成為越來越多脊柱外科醫師追求的目標。與傳統開放腰椎融合術相比，微創手術可以保持椎體正常結構，減輕手術創傷，減少手術時間并加快患者術后恢復[15-17]。UBE技術作為一種新的微創技術，結合了開放手術和傳統微創手術優點，在高清視野下手術，有效保護椎旁肌肉，減少對椎旁骨、關節和韌帶的損傷，使各種腰椎間盤突出癥、嚴重腰椎管狹窄癥、頸椎管狹窄癥、壓縮性骨折和外神經孔壓迫的微創治療成為可能[10, 18-19]。UBE技術在腰椎手術中的優勢包括通過2個小切口實現雙側神經減壓，1個入口用于連續沖洗和內鏡觀察，另1個入口操作手術器械[20-21]，彌補了傳統單通道脊柱微創手術中手術器械操作不靈活以及視野受限的缺點。
本研究結果顯示ULIF組手術時間較Endo-TLIF明顯縮短，但術中出血量增多。有研究顯示患者術中出血量、手術時間與術者操作方式、操作熟練度、手術視野、術中是否應用止血藥物等多個因素相關[22]，加之ULIF手術操作對周圍組織損傷較Endo-TLIF大，可能是本研究ULIF組患者出血量較多的原因。兩組患者術后腰、腿痛VAS評分和ODI均較術前改善（P<0.05），且各時間點兩組間無明顯差異（P>0.05），表明ULIF和Endo-TLIF治療合并椎間盤突出的腰椎管狹窄癥療效相似，均能有效緩解疼痛、促進功能恢復。此外，在椎間融合方面，術后6、12個月兩組椎間融合率差異均無統計學意義，進一步提示兩種手術方法均能達到良好椎間融合。但兩組術后12個月仍存在未融合患者，需要對這部分患者進一步隨訪，分析未融合原因，必要時進行翻修手術。影響椎間融合的因素較多，包括椎間感染、終板處理狀況、內固定穩定性、移植骨材料性質和植骨面積、是否進行混合植骨等[14, 23]。本研究ULIF組椎間植骨面積明顯大于Endo-TLIF組，但兩組椎間融合率無明顯差異，提示植骨面積不是決定融合率的唯一因素。腰椎影像資料測量顯示，兩組患者術后椎管面積均較術前增加，但組間椎管面積變化值無明顯差異，結合患者臨床評價結果分析，提示兩種術式均能有效進行目標節段椎管減壓。
我們認為ULIF與Endo-TLIF相比具有以下優勢：① 工作通道與觀察通道分離操作，相關器械活動不受工作通道的限制，可以在一個清晰放大的手術視野中進行精確減壓[24]。而且椎間隙處理范圍大，自體骨獲取量多，為后續椎間植骨奠定基礎。② 可視化范圍廣，可不受限制地進入椎管各個位置，椎管減壓范圍大，減壓效果良好。③ 學習曲線較短，易于學習及推廣。④ ULIF術中易于止血，骨面出血可使用骨蠟止血。
綜上述，ULIF與Endo-TLIF均能有效治療合并椎間盤突出的腰椎管狹窄癥患者，且前者具有視野清晰、植骨范圍較大等優點。但本研究為回顧性研究，觀察例數以及隨訪時間均有限，下一步需擴大樣本量、延長隨訪時間，開展多中心合作隨訪并設計前瞻性研究進一步驗證上述結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；基金項目經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經青島大學附屬醫院醫學倫理委員會批準（QYFY WZLL 27674）
作者貢獻聲明 陳伯華、相宏飛：研究設計；周傳利、吳曉淋：研究實施；范祚然：數據收集整理及統計分析、文章撰寫；郭柱、相宏飛：行政及經費支持
