引用本文： 徐學鵬, 劉晉琿, 費林聰, 葉俊武. 單一Kocher-Langenbeck入路結合順行經皮通道螺釘技術治療髖臼橫形伴后壁骨折. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(1): 35-39. doi: 10.7507/1002-1892.202310025 復制
橫形伴后壁骨折是聯合髖臼骨折中的第二大類型，占所有髖臼骨折的8.5%～20.0%[1-2]。該骨折類型特殊，橫形骨折累及髖臼前后柱，后壁骨折破壞髖關節關節面，部分患者合并髖關節后脫位或半脫位，術后股骨頭壞死發生率較高。如何實現關節面解剖復位和加壓固定是減少創傷性關節炎、股骨頭壞死等并發癥的關鍵。經前后聯合入路復位并堅強固定骨折可實現早期康復鍛煉，但手術創傷大且并發癥風險高[3]。近年研究提倡經單一Kocher-Langenbeck入路對髖臼前后柱行整體復位和固定，可實現骨折早期愈合及功能鍛煉，減小創傷。
骨盆髖臼骨折微創治療的關鍵在于閉合復位及經皮固定[4]。經皮通道螺釘技術微創，軟組織剝離少，利于骨折愈合，臨床效果顯著[5]。經后入路結合經皮通道螺釘技術復位固定前后柱及后壁骨折，可實現骨折解剖復位后加壓固定，達到早期功能鍛煉的目的，既滿足了髖臼力學固定要求，又實現了微創復位固定前柱骨折，極大程度減少并發癥發生概率，同時也縮短了手術時間。現回顧分析2020年3月—2022年10月我院采用單一Kocher-Langenbeck入路結合前柱順行經皮通道螺釘技術治療的髖臼橫形伴后壁骨折患者臨床資料，為臨床手術策略的制定提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡>14歲；② 髖臼橫形伴后壁骨折；③ 采用單一Kocher-Langenbeck入路結合前柱順行經皮通道螺釘技術治療；④ 受傷至手術時間<3周。排除標準：① 開放性骨折；② 陳舊性髖臼骨折；③ 患有嚴重心、腦、肺部基礎疾病；④ 血流動力學不穩定；⑤ 患有嚴重精神類疾病，無法配合治療。2020年3月—2022年10月我院共17例患者符合選擇標準納入研究。
本組男11例，女6例；年齡42～64歲，平均53.6歲。致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷5例。合并下肢骨折3例（股骨頸骨折、脛腓骨骨折及髕骨骨折各1例），肋骨骨折2例，脊柱骨折1例（L1椎體壓縮骨折），坐骨神經損傷1例，髖關節后脫位1例。受傷至手術時間4～16 d，平均8.8 d。
1.2 手術方法
插管全身麻醉，患者取俯臥位。自髂后上棘遠端5 cm經股骨大轉子沿股骨軸線遠端8 cm作長約20 cm弧形切口。切開臀大肌筋膜，在股骨大轉子頂點沿臀大肌肌纖維方向將臀大肌鈍性分為2束。在股骨近端切開髂脛束，切開股骨大轉子滑囊并部分切開臀大肌止點肌腱。在股骨小轉子處辨別股方肌、外旋肌群及梨狀肌，辨認坐骨神經肌走行，縫線標記外旋肌群及梨狀肌后，將其在距離股骨側止點2 cm處切斷并向后內側牽開，Hohmann拉鉤從臀中肌下插入髖臼頂部，以顯露后柱上半部，將外旋肌群牽開并小心放置鈍頭弧形Hohmann拉鉤保護坐骨神經。整個牽拉過程需保持屈膝伸髖位，并注意保持坐骨神經最小張力。向股骨頸內植入Schanz螺釘牽拉股骨頭，清理髖關節腔及骨折斷端。通過坐骨切跡向內自方形區放置點式骨盆復位鉗，鉗夾復位前柱骨折，C臂X線機監視下于髖臼上方5 cm處斜向內、前、遠側方向置入導針走行于髖臼前柱，并經骨盆出口位及入口位透視確認導針走行準確，根據前柱直徑選擇擰入3.5 mm普通螺釘或6.5 mm空心螺釘固定前柱骨折。于后柱骨折線兩側分別植入2枚3.5 mm或4.5 mm螺釘，采用Jungbluth復位鉗復位后柱骨折。臨時固定后于后柱內側安置已塑形的3.5 mm鋼板臨時固定后柱。頂棒輔助復位后壁骨折，垂直于骨折線植入3.5 mm拉力螺釘加壓固定骨塊。對于后壁粉碎性骨折則可使用彈性鋼板固定。沿后柱方向安置已塑形重建鋼板增強固定穩定性。活動髖關節檢查固定牢固、螺釘未切入關節，C臂X線機髂骨斜位透視螺釘未切入關節，閉孔斜位透視檢查后壁及前柱復位質量良好。見圖1。放置引流管后關閉切口。
圖1
術中C臂X線機透視技巧
a、b. 透視下確定導針進針通道；c、d. 透視骨盆出口位及入口位確定螺釘長度及位置
Figure1. Intraoperative C-arm X-ray fluoroscopy techniquea, b. Determined the channel of the guide needle under fluoroscopy; c, d. Determined the length and position of the screw at outlet and entrance of the pelvis under fluoroscopy
合并傷處理：1例坐骨神經損傷患者髖臼骨折復位后口服甲鈷胺3個月；1例髖關節后脫位患者入院后急診復位；3例下肢骨折中股骨頸骨折采用閉合復位空心螺釘內固定，脛腓骨骨折采用閉合復位髓內釘內固定，髕骨骨折采用切開復位克氏針張力帶鋼絲內固定；1例脊柱骨折采用后路切開復位椎弓根螺釘內固定；2例肋骨骨折采取保守治療。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后24～48 h使用頭孢呋辛預防感染，48～72 h后拆除引流管，口服吲哚美辛鎮痛并抗異位骨化形成。術后第2天予以低分子肝素抗凝治療，開始行下肢關節屈伸練習及部分肌肉收縮訓練，預防下肢深靜脈血栓形成。術后14 d視切口愈合情況拆線。術后8～10周患者開始拄拐部分負重行走，12周后根據骨折愈合情況逐漸增加負重至完全負重行走。
記錄術中出血量、手術時間及術中透視次數。術后定期X線片復查骨折愈合情況，記錄并發癥發生情況。末次隨訪時，采用Matta 評分標準[6]評價骨折復位情況，髖關節Harris評分及改良Merle D’Aubigné-Postel評分[7]評估髖關節功能。
2 結果
本組患者手術時間150～230 min，平均185.9 min；術中出血量385～520 mL，平均446.2 mL；術中透視次數18～34次，平均27.5次。術后發生1例切口脂肪液化，經換藥后切口愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合；3例術后出現肢端麻木，經積極對癥處理后癥狀消失；無泌尿生殖系統及腸道等損傷發生。17例患者均獲隨訪，隨訪時間12～28個月，平均19.9個月。術后骨折均獲骨性愈合，愈合時間8～14周，平均10.8周。無內固定物松動、斷裂等并發癥發生。合并其他部位骨折者均獲骨性愈合且功能恢復，合并坐骨神經損傷者術后半年癥狀改善，合并髖關節后脫位者術后8個月出現股骨頭壞死。末次隨訪時，采用Matta評分標準評價示骨折獲解剖復位12例，滿意復位3例，復位可2例，滿意率88.2%；髖關節功能Harris評分獲優12例、良3例、可2例，優良率88.2%；改良Merle D’Aubigné-Postel評分獲優11例、良3例、可3例，優良率82.4 %。見圖2。
圖2
患者，女，43歲，交通事故傷致右髖臼橫形伴后壁骨折
a、b. 術前骨盆CT三維重建；c. 術后1 d閉孔斜位X線片示髖臼后壁及前柱復位良好，前柱通道螺釘長度及位置滿意；d. 術后1 d髂骨斜位X線片示髖臼后柱復位良好；e、f. 術后1 d CT示前柱復位及植釘滿意，髖臼后方骨折復位滿意；g. 術后3 d可坐立；h. 術后1年骨盆X線片示骨折愈合，內固定物無松動；i. 術后1年髖關節功能位
Figure2. A 43-year-old female patient with acetabular transverse and posterior wall fractures at right side caused by traffic accidenta, b. CT three-dimensional reconstruction of pelvis before operation; c. Obturator oblique X-ray film of pelvis at 1 day after operation showed that the posterior wall and anterior column of the acetabulum were well reducted, the length and position of the channel screw was satisfactory; d. Iliac oblique X-ray film of pelvis at 1 day after operation showed that the acetabular posterior column was well reducted; e, f. Postoperative CT at 1 day after operation showed that anterior column reduction and screw implantation were satisfactory, and the posterior acetabular fracture reduction was satisfactory; g. The patient could sit at 3 days after operation; h. Obturator oblique X-ray film of pelvis at 1 year after operation showed fracture healing and internal fixator without loosening; i. Hip function at 1 year after operation
3 討論
3.1 髖臼橫形伴后壁骨折手術治療的必要性及Kocher-Langenbeck入路的優勢
髖臼橫形伴后壁骨折后股骨頭壞死、創傷性關節炎等并發癥發生率高。骨折解剖復位是獲得良好功能關鍵，精確恢復髖臼關節面解剖結構并提供充分力學穩定性至關重要[8]。既往認為僅固定后方骨折也可提供足夠強度及支撐[9]，但由于固定強度不足無法早期功能鍛煉。有研究通過對骨盆標本內固定后進行力學穩定性分析，結果表明雙柱內固定穩定性明顯高于單柱內固定穩定性[10-11]。
Kocher-Langenbeck入路是手術治療髖臼后方骨折最常用入路[12]。該入路向近端剝離可達坐骨大切跡上部，向遠端剝離可至坐骨結節上方，并可通過手指觸及方形區及內側隆起。通過該入路可放置骨盆復位鉗，前后夾持復位前柱骨折，并可經皮微創植入通道螺釘固定前柱骨折。對于合并移位型前柱骨折者，既往多采用前后聯合入路行前、后柱鋼板固定，此種方式創傷大且并發癥發生率較高[13]。通過單一Kocher-Langenbeck入路結合前柱順行經皮通道螺釘技術適用于髖臼后柱骨折、后壁骨折、后柱后壁骨折、橫形伴后壁骨折等髖臼后方骨折的復位及固定[14]，經生物力學試驗證實固定牢固。本組患者均采用Kocher-Langenbeck入路后柱鋼板聯合前柱順行經皮通道螺釘技術固定骨折，創傷小，并發癥發生率低，并可早期功能鍛煉。
3.2 手術操作要點及注意事項
本組患者均采用俯臥位，具有以下優勢：① 俯臥位時股骨頭自然壓向髖臼前壁，復位后壁的匹配度高；② 有利于維持髖關節伸直和膝關節屈曲，從而減輕坐骨神經張力；③ 便于術中閉孔斜位及髂骨斜位透視[15]。Collinge等[16]報道橫形骨折術中采用俯臥位的解剖復位成功率高于側臥位。
后路手術操作要點：① 采用Kocher-Langenbeck入路，需注意保護后方坐骨神經及坐骨大切跡邊緣臀上動脈；② 清理骨折斷端并剝離方形區，采用骨盆復位鉗鉗夾復位前柱骨折，透視定位前柱導針入釘點，調整導針方向后行前柱通道螺釘固定；③ 后方骨折復位遵循“先柱后壁”的原則；④ 對于后柱嚴重移位者，可在股骨頸內打入Schanz螺釘牽引股骨頭或在坐骨結節打入Schanz螺釘作為操縱桿輔助復位后柱骨折，并采用Jungbluth鉗輔助維持復位后柱骨折，緊貼后柱內緣安置短鋼板固定后柱骨折；⑤ 對于后壁骨折，則采用拉力螺釘結合保護鋼板固定；⑥ 對于粉碎性后壁骨折，可加用彈性鋼板固定；⑦ 如后壁骨折塊存在壓縮塌陷，可將股骨頭作為模板復位塌陷關節面，并取股骨大轉子松質骨植骨支撐，然后再行拉力螺釘固定；⑧ 注意橫形骨折前后柱分離，復位成功后需要前后聯合加壓固定，避免對側骨折斷端移位。
雖然前柱拉力螺釘固定能獲得強大生物力學穩定性，但因髖臼前柱形態復雜，通道狹小，前柱通道螺釘植釘損傷血管、神經風險大且易切入關節[17]。因此，前柱順行經皮通道螺釘植入對術者操作及術中透視技術要求較高。行前柱順行經皮通道螺釘植入時應注意：① 尋找標準入釘點至關重要。前柱螺釘入釘點是一個范圍而非單獨一個點。研究表明順行前柱螺釘入釘點在髖臼后上緣頂點上方約2.0 cm，與髂前上棘和坐骨大切跡距離相當，男女性入釘點存在0.5 cm差異[18]。② 術中需嚴格骨盆出入口位及髂骨斜位和閉孔斜位透視，難以判斷螺釘是否切入關節時可行螺釘軸位透視。③ 關節面下方骨質堅硬，導針貼近關節面不易穿出， 2.5 mm克氏針具有韌性，可以沿骨通道順利拐彎置入。機器人輔助植釘技術日趨成熟，骨折復位效率和質量明顯提高，不僅提高了前柱螺釘植入安全性及效果[19]，也降低了醫患輻射量[20]。
3.3 后柱固定方式的選擇
髖臼后柱骨折固定方式存在爭議，常用拉力螺釘結合鋼板螺釘，也可單獨使用逆行后柱螺釘。因骨盆髖臼屬于異形骨，骨折復位后的相互嵌壓結合螺釘固定可對骨折斷端進行加壓且抗旋轉。但通過臨床實踐，我們認為后柱通道螺釘植釘需反復透視，且存在損傷坐骨神經及螺釘切入關節等風險，螺釘強度過高也可能導致骨折二次移位。而直視下解剖復位骨折后行鋼板螺釘加壓固定也能起到堅強固定作用，不僅縮短手術時間，還可降低相應神經損傷及螺釘切入關節等風險。郭東鴻等[21]對髖臼后柱骨折5種常見內固定方式行有限元分析，結果表明髖臼后柱骨折鋼板螺釘固定較空心螺釘固定更牢固。對于高位后柱骨折，在對髖臼上方尤其是坐骨大切跡周圍剝離時容易損傷臀上血管，導致難以控制的出血，因此操作需謹慎；本組無血管損傷并發癥發生。對于高位后壁骨折，常規Kocher-Langenbeck入路無法充分顯露時，往往需行股骨大轉子截骨入路顯露固定[22]。本組均采用鋼板螺釘固定，骨折復位質量及術后髖關節功能優良。
3.4 相關并發癥分析
本組3例患者術后出現肢體麻木癥狀，可能與術中Homann拉鉤持續牽拉刺激有關，因此術中未操作神經側時應盡可能放松神經牽拉。另外，合并髖關節后脫位也是坐骨神經損傷危險因素，盡早復位關節脫位及術中避免反復脫位復位能降低神經損傷風險。大多數髖臼后方骨折患者的坐骨神經損傷為鈍性牽拉傷，對癥處理后能獲得滿意效果。本組患者經營養神經治療及康復理療后，神經麻痹癥狀顯著改善。1例患者出現切口脂肪液化，考慮與皮下電凝使用過多有關。臨床操作中應盡量減少電凝，細小靜脈出血可采用紗布壓迫止血，降低切口脂肪液化壞死風險。1例患者出現股骨頭壞死，考慮與術前合并髖關節后脫位，周圍軟組織損傷嚴重，股骨頭血供破壞較大有關。
綜上述，對髖臼橫形伴后壁骨折，單一Kocher-Langenbeck入路鋼板螺釘結合前柱順行經皮通道螺釘技術可良好復位及有效固定，微創且療效優良。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準（2023391）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 徐學鵬：撰寫及修改文章；葉俊武：理論指導與參與文章修改；劉晉琿、費林聰：數據整理及統計分析；所有作者均參與手術設計及實施
橫形伴后壁骨折是聯合髖臼骨折中的第二大類型，占所有髖臼骨折的8.5%～20.0%[1-2]。該骨折類型特殊，橫形骨折累及髖臼前后柱，后壁骨折破壞髖關節關節面，部分患者合并髖關節后脫位或半脫位，術后股骨頭壞死發生率較高。如何實現關節面解剖復位和加壓固定是減少創傷性關節炎、股骨頭壞死等并發癥的關鍵。經前后聯合入路復位并堅強固定骨折可實現早期康復鍛煉，但手術創傷大且并發癥風險高[3]。近年研究提倡經單一Kocher-Langenbeck入路對髖臼前后柱行整體復位和固定，可實現骨折早期愈合及功能鍛煉，減小創傷。
骨盆髖臼骨折微創治療的關鍵在于閉合復位及經皮固定[4]。經皮通道螺釘技術微創，軟組織剝離少，利于骨折愈合，臨床效果顯著[5]。經后入路結合經皮通道螺釘技術復位固定前后柱及后壁骨折，可實現骨折解剖復位后加壓固定，達到早期功能鍛煉的目的，既滿足了髖臼力學固定要求，又實現了微創復位固定前柱骨折，極大程度減少并發癥發生概率，同時也縮短了手術時間。現回顧分析2020年3月—2022年10月我院采用單一Kocher-Langenbeck入路結合前柱順行經皮通道螺釘技術治療的髖臼橫形伴后壁骨折患者臨床資料，為臨床手術策略的制定提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡>14歲；② 髖臼橫形伴后壁骨折；③ 采用單一Kocher-Langenbeck入路結合前柱順行經皮通道螺釘技術治療；④ 受傷至手術時間<3周。排除標準：① 開放性骨折；② 陳舊性髖臼骨折；③ 患有嚴重心、腦、肺部基礎疾病；④ 血流動力學不穩定；⑤ 患有嚴重精神類疾病，無法配合治療。2020年3月—2022年10月我院共17例患者符合選擇標準納入研究。
本組男11例，女6例；年齡42～64歲，平均53.6歲。致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷5例。合并下肢骨折3例（股骨頸骨折、脛腓骨骨折及髕骨骨折各1例），肋骨骨折2例，脊柱骨折1例（L1椎體壓縮骨折），坐骨神經損傷1例，髖關節后脫位1例。受傷至手術時間4～16 d，平均8.8 d。
1.2 手術方法
插管全身麻醉，患者取俯臥位。自髂后上棘遠端5 cm經股骨大轉子沿股骨軸線遠端8 cm作長約20 cm弧形切口。切開臀大肌筋膜，在股骨大轉子頂點沿臀大肌肌纖維方向將臀大肌鈍性分為2束。在股骨近端切開髂脛束，切開股骨大轉子滑囊并部分切開臀大肌止點肌腱。在股骨小轉子處辨別股方肌、外旋肌群及梨狀肌，辨認坐骨神經肌走行，縫線標記外旋肌群及梨狀肌后，將其在距離股骨側止點2 cm處切斷并向后內側牽開，Hohmann拉鉤從臀中肌下插入髖臼頂部，以顯露后柱上半部，將外旋肌群牽開并小心放置鈍頭弧形Hohmann拉鉤保護坐骨神經。整個牽拉過程需保持屈膝伸髖位，并注意保持坐骨神經最小張力。向股骨頸內植入Schanz螺釘牽拉股骨頭，清理髖關節腔及骨折斷端。通過坐骨切跡向內自方形區放置點式骨盆復位鉗，鉗夾復位前柱骨折，C臂X線機監視下于髖臼上方5 cm處斜向內、前、遠側方向置入導針走行于髖臼前柱，并經骨盆出口位及入口位透視確認導針走行準確，根據前柱直徑選擇擰入3.5 mm普通螺釘或6.5 mm空心螺釘固定前柱骨折。于后柱骨折線兩側分別植入2枚3.5 mm或4.5 mm螺釘，采用Jungbluth復位鉗復位后柱骨折。臨時固定后于后柱內側安置已塑形的3.5 mm鋼板臨時固定后柱。頂棒輔助復位后壁骨折，垂直于骨折線植入3.5 mm拉力螺釘加壓固定骨塊。對于后壁粉碎性骨折則可使用彈性鋼板固定。沿后柱方向安置已塑形重建鋼板增強固定穩定性。活動髖關節檢查固定牢固、螺釘未切入關節，C臂X線機髂骨斜位透視螺釘未切入關節，閉孔斜位透視檢查后壁及前柱復位質量良好。見圖1。放置引流管后關閉切口。
圖1
術中C臂X線機透視技巧
a、b. 透視下確定導針進針通道；c、d. 透視骨盆出口位及入口位確定螺釘長度及位置
Figure1. Intraoperative C-arm X-ray fluoroscopy techniquea, b. Determined the channel of the guide needle under fluoroscopy; c, d. Determined the length and position of the screw at outlet and entrance of the pelvis under fluoroscopy
合并傷處理：1例坐骨神經損傷患者髖臼骨折復位后口服甲鈷胺3個月；1例髖關節后脫位患者入院后急診復位；3例下肢骨折中股骨頸骨折采用閉合復位空心螺釘內固定，脛腓骨骨折采用閉合復位髓內釘內固定，髕骨骨折采用切開復位克氏針張力帶鋼絲內固定；1例脊柱骨折采用后路切開復位椎弓根螺釘內固定；2例肋骨骨折采取保守治療。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后24～48 h使用頭孢呋辛預防感染，48～72 h后拆除引流管，口服吲哚美辛鎮痛并抗異位骨化形成。術后第2天予以低分子肝素抗凝治療，開始行下肢關節屈伸練習及部分肌肉收縮訓練，預防下肢深靜脈血栓形成。術后14 d視切口愈合情況拆線。術后8～10周患者開始拄拐部分負重行走，12周后根據骨折愈合情況逐漸增加負重至完全負重行走。
記錄術中出血量、手術時間及術中透視次數。術后定期X線片復查骨折愈合情況，記錄并發癥發生情況。末次隨訪時，采用Matta 評分標準[6]評價骨折復位情況，髖關節Harris評分及改良Merle D’Aubigné-Postel評分[7]評估髖關節功能。
2 結果
本組患者手術時間150～230 min，平均185.9 min；術中出血量385～520 mL，平均446.2 mL；術中透視次數18～34次，平均27.5次。術后發生1例切口脂肪液化，經換藥后切口愈合，其余患者切口均Ⅰ期愈合；3例術后出現肢端麻木，經積極對癥處理后癥狀消失；無泌尿生殖系統及腸道等損傷發生。17例患者均獲隨訪，隨訪時間12～28個月，平均19.9個月。術后骨折均獲骨性愈合，愈合時間8～14周，平均10.8周。無內固定物松動、斷裂等并發癥發生。合并其他部位骨折者均獲骨性愈合且功能恢復，合并坐骨神經損傷者術后半年癥狀改善，合并髖關節后脫位者術后8個月出現股骨頭壞死。末次隨訪時，采用Matta評分標準評價示骨折獲解剖復位12例，滿意復位3例，復位可2例，滿意率88.2%；髖關節功能Harris評分獲優12例、良3例、可2例，優良率88.2%；改良Merle D’Aubigné-Postel評分獲優11例、良3例、可3例，優良率82.4 %。見圖2。
圖2
患者，女，43歲，交通事故傷致右髖臼橫形伴后壁骨折
a、b. 術前骨盆CT三維重建；c. 術后1 d閉孔斜位X線片示髖臼后壁及前柱復位良好，前柱通道螺釘長度及位置滿意；d. 術后1 d髂骨斜位X線片示髖臼后柱復位良好；e、f. 術后1 d CT示前柱復位及植釘滿意，髖臼后方骨折復位滿意；g. 術后3 d可坐立；h. 術后1年骨盆X線片示骨折愈合，內固定物無松動；i. 術后1年髖關節功能位
Figure2. A 43-year-old female patient with acetabular transverse and posterior wall fractures at right side caused by traffic accidenta, b. CT three-dimensional reconstruction of pelvis before operation; c. Obturator oblique X-ray film of pelvis at 1 day after operation showed that the posterior wall and anterior column of the acetabulum were well reducted, the length and position of the channel screw was satisfactory; d. Iliac oblique X-ray film of pelvis at 1 day after operation showed that the acetabular posterior column was well reducted; e, f. Postoperative CT at 1 day after operation showed that anterior column reduction and screw implantation were satisfactory, and the posterior acetabular fracture reduction was satisfactory; g. The patient could sit at 3 days after operation; h. Obturator oblique X-ray film of pelvis at 1 year after operation showed fracture healing and internal fixator without loosening; i. Hip function at 1 year after operation
3 討論
3.1 髖臼橫形伴后壁骨折手術治療的必要性及Kocher-Langenbeck入路的優勢
髖臼橫形伴后壁骨折后股骨頭壞死、創傷性關節炎等并發癥發生率高。骨折解剖復位是獲得良好功能關鍵，精確恢復髖臼關節面解剖結構并提供充分力學穩定性至關重要[8]。既往認為僅固定后方骨折也可提供足夠強度及支撐[9]，但由于固定強度不足無法早期功能鍛煉。有研究通過對骨盆標本內固定后進行力學穩定性分析，結果表明雙柱內固定穩定性明顯高于單柱內固定穩定性[10-11]。
Kocher-Langenbeck入路是手術治療髖臼后方骨折最常用入路[12]。該入路向近端剝離可達坐骨大切跡上部，向遠端剝離可至坐骨結節上方，并可通過手指觸及方形區及內側隆起。通過該入路可放置骨盆復位鉗，前后夾持復位前柱骨折，并可經皮微創植入通道螺釘固定前柱骨折。對于合并移位型前柱骨折者，既往多采用前后聯合入路行前、后柱鋼板固定，此種方式創傷大且并發癥發生率較高[13]。通過單一Kocher-Langenbeck入路結合前柱順行經皮通道螺釘技術適用于髖臼后柱骨折、后壁骨折、后柱后壁骨折、橫形伴后壁骨折等髖臼后方骨折的復位及固定[14]，經生物力學試驗證實固定牢固。本組患者均采用Kocher-Langenbeck入路后柱鋼板聯合前柱順行經皮通道螺釘技術固定骨折，創傷小，并發癥發生率低，并可早期功能鍛煉。
3.2 手術操作要點及注意事項
本組患者均采用俯臥位，具有以下優勢：① 俯臥位時股骨頭自然壓向髖臼前壁，復位后壁的匹配度高；② 有利于維持髖關節伸直和膝關節屈曲，從而減輕坐骨神經張力；③ 便于術中閉孔斜位及髂骨斜位透視[15]。Collinge等[16]報道橫形骨折術中采用俯臥位的解剖復位成功率高于側臥位。
后路手術操作要點：① 采用Kocher-Langenbeck入路，需注意保護后方坐骨神經及坐骨大切跡邊緣臀上動脈；② 清理骨折斷端并剝離方形區，采用骨盆復位鉗鉗夾復位前柱骨折，透視定位前柱導針入釘點，調整導針方向后行前柱通道螺釘固定；③ 后方骨折復位遵循“先柱后壁”的原則；④ 對于后柱嚴重移位者，可在股骨頸內打入Schanz螺釘牽引股骨頭或在坐骨結節打入Schanz螺釘作為操縱桿輔助復位后柱骨折，并采用Jungbluth鉗輔助維持復位后柱骨折，緊貼后柱內緣安置短鋼板固定后柱骨折；⑤ 對于后壁骨折，則采用拉力螺釘結合保護鋼板固定；⑥ 對于粉碎性后壁骨折，可加用彈性鋼板固定；⑦ 如后壁骨折塊存在壓縮塌陷，可將股骨頭作為模板復位塌陷關節面，并取股骨大轉子松質骨植骨支撐，然后再行拉力螺釘固定；⑧ 注意橫形骨折前后柱分離，復位成功后需要前后聯合加壓固定，避免對側骨折斷端移位。
雖然前柱拉力螺釘固定能獲得強大生物力學穩定性，但因髖臼前柱形態復雜，通道狹小，前柱通道螺釘植釘損傷血管、神經風險大且易切入關節[17]。因此，前柱順行經皮通道螺釘植入對術者操作及術中透視技術要求較高。行前柱順行經皮通道螺釘植入時應注意：① 尋找標準入釘點至關重要。前柱螺釘入釘點是一個范圍而非單獨一個點。研究表明順行前柱螺釘入釘點在髖臼后上緣頂點上方約2.0 cm，與髂前上棘和坐骨大切跡距離相當，男女性入釘點存在0.5 cm差異[18]。② 術中需嚴格骨盆出入口位及髂骨斜位和閉孔斜位透視，難以判斷螺釘是否切入關節時可行螺釘軸位透視。③ 關節面下方骨質堅硬，導針貼近關節面不易穿出， 2.5 mm克氏針具有韌性，可以沿骨通道順利拐彎置入。機器人輔助植釘技術日趨成熟，骨折復位效率和質量明顯提高，不僅提高了前柱螺釘植入安全性及效果[19]，也降低了醫患輻射量[20]。
3.3 后柱固定方式的選擇
髖臼后柱骨折固定方式存在爭議，常用拉力螺釘結合鋼板螺釘，也可單獨使用逆行后柱螺釘。因骨盆髖臼屬于異形骨，骨折復位后的相互嵌壓結合螺釘固定可對骨折斷端進行加壓且抗旋轉。但通過臨床實踐，我們認為后柱通道螺釘植釘需反復透視，且存在損傷坐骨神經及螺釘切入關節等風險，螺釘強度過高也可能導致骨折二次移位。而直視下解剖復位骨折后行鋼板螺釘加壓固定也能起到堅強固定作用，不僅縮短手術時間，還可降低相應神經損傷及螺釘切入關節等風險。郭東鴻等[21]對髖臼后柱骨折5種常見內固定方式行有限元分析，結果表明髖臼后柱骨折鋼板螺釘固定較空心螺釘固定更牢固。對于高位后柱骨折，在對髖臼上方尤其是坐骨大切跡周圍剝離時容易損傷臀上血管，導致難以控制的出血，因此操作需謹慎；本組無血管損傷并發癥發生。對于高位后壁骨折，常規Kocher-Langenbeck入路無法充分顯露時，往往需行股骨大轉子截骨入路顯露固定[22]。本組均采用鋼板螺釘固定，骨折復位質量及術后髖關節功能優良。
3.4 相關并發癥分析
本組3例患者術后出現肢體麻木癥狀，可能與術中Homann拉鉤持續牽拉刺激有關，因此術中未操作神經側時應盡可能放松神經牽拉。另外，合并髖關節后脫位也是坐骨神經損傷危險因素，盡早復位關節脫位及術中避免反復脫位復位能降低神經損傷風險。大多數髖臼后方骨折患者的坐骨神經損傷為鈍性牽拉傷，對癥處理后能獲得滿意效果。本組患者經營養神經治療及康復理療后，神經麻痹癥狀顯著改善。1例患者出現切口脂肪液化，考慮與皮下電凝使用過多有關。臨床操作中應盡量減少電凝，細小靜脈出血可采用紗布壓迫止血，降低切口脂肪液化壞死風險。1例患者出現股骨頭壞死，考慮與術前合并髖關節后脫位，周圍軟組織損傷嚴重，股骨頭血供破壞較大有關。
綜上述，對髖臼橫形伴后壁骨折，單一Kocher-Langenbeck入路鋼板螺釘結合前柱順行經皮通道螺釘技術可良好復位及有效固定，微創且療效優良。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準（2023391）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 徐學鵬：撰寫及修改文章；葉俊武：理論指導與參與文章修改；劉晉琿、費林聰：數據整理及統計分析；所有作者均參與手術設計及實施
