隨著多層螺旋CT和低劑量CT掃描在肺癌篩查中的廣泛應用，孤立性肺結節的檢出率明顯增高。一旦發現孤立性肺部結節，臨床上很難立即將孤立性肺結節區分為良性或惡性病變。通過孤立性肺結節的病因，孤立性肺結節患者的流行病學特征，結節的大小、形態、位置及生長速度，結節惡性概率數學模型，正電子發射斷層掃描（PET）或正電子發射斷層掃描/X線電子計算機斷層成像（PET-CT）的診斷價值等分析，為孤立性肺結節良惡性病變的鑒別診斷提供參考。同時總結孤立性肺結節的處理策略，根據結節直徑是否大于8 mm以及患者是否有高齡、吸煙和惡性腫瘤病史，分別采用不同的隨訪和治療策略，并探討胸腔鏡手術在孤立性肺結節診治過程中的價值。
引用本文： 劉明, 姜格寧. 孤立性肺結節的良惡性鑒別及處理策略. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 102-106. doi: 10.7507/1007-4848.20140028 復制
孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）是指單一、邊界清楚、影像不透明、直徑小于或等于3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞的肺部結節病變，無肺不張、肺門增大或胸腔積液的表現[1-2]。孤立性肺結節多數是無意間發現，在胸部X線片檢查中出現的概率為0.09%～0.20% [3]。隨著多層螺旋CT和低劑量CT掃描在肺癌篩查中的廣泛應用，孤立性肺結節的檢出率明顯增高，約為8%～51% [4-6]。結節直徑小于1 cm的孤立性肺結節被發現的越來越多，其中癌性結節僅為1.1%～12.0% [7]，特別是對于結節直徑小于8 mm的孤立性肺結節，利用目前的診斷手段進行良惡性鑒別具有一定的難度。目前將結節直徑大于8 mm、小于或等于3 cm的孤立性肺結節稱為典型孤立性肺結節，而將小于或等于8 mm的孤立性肺結節稱為小結節[2, 8]。對典型孤立性肺結節的臨床處理更為積極，而對小結節則以定期觀察影像學的變化為主要處理策略。在臨床工作中一旦發現孤立性肺結節，需要對孤立性肺結節的良惡性進行鑒別，以便指導進一步的治療。良性的孤立性肺結節主要是肉芽腫性病變和錯構瘤，其中非特異性肉芽腫病變約占15%～25%，感染性肉芽腫病變和錯構瘤各占15%，其中感染性肉芽腫病變主要是結核性肉芽腫、隱球菌感染、球孢子菌病等[7]。在惡性的孤立性肺結節中，約47%病理類型為腺癌，22%為鱗癌，8%為轉移瘤，2%為小細胞癌[3, 7]。孤立性肺結節良惡性的鑒別診斷可以從病史、結節的大小、形態以及生長速度等方面綜合分析，協助鑒別。
1 根據病史協助判斷結節的良惡性
在一般情況下，對于年齡越大、吸煙史越長的患者其孤立性肺結節是惡性的可能性就越大。吸煙是肺癌的危險因素，年齡超過40歲者患肺癌的風險明顯增加。男性孤立性肺結節患者，吸煙者的結節惡性風險是非吸煙者的10倍，重度吸煙者可高達15～35倍[9-10]。對于孤立性肺結節患者，有其它部位的惡性腫瘤病史也是肺部惡性結節的危險因素。有其它部位惡性腫瘤病史的患者，其孤立性結節為原發性肺癌的概率高于無其它部位惡性腫瘤病史者；而對于有肺癌病史的患者，其孤立性結節為轉移瘤的可能性更大。Mery等[11]報道1 104例孤立性肺結節病例，術后病理檢查提示32%為良性結節，58%為非小細胞肺癌，10%為轉移瘤；無惡性腫瘤病史患者的孤立性肺結節惡性病變概率為63%，有肺癌病史患者的孤立性肺結節惡性概率為82%，其中非小細胞肺癌占80%、轉移瘤占2%；有其它惡性腫瘤病史患者的孤立性肺結節惡性概率為79%，其中非小細胞肺癌占41%、轉移瘤占38%。
2 根據結節的大小、形態、位置及生長速度等協助判斷結節的良惡性
孤立性肺結節越大，其惡性病變的風險越高。有文獻研究提示孤立性肺結節的大小與惡性病變概率的關系[8, 12]，結節直徑小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的惡性概率分別為小于1%、6%～28%和64%～82%。當結節直徑大于8 mm時，孤立性肺結節為惡性病變的概率明顯增高，美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）同樣認為當結節大于8 mm時，應警惕惡性病變的可能[7, 13]。
結節生長速度以結節體積倍增時間來計算，即圓形結節直徑增加30%的時間評估。惡性結節倍增時間約為1～18個月，倍增時間小于1個月的結節往往提示感染性病變、梗死、淋巴瘤或快速生長的轉移瘤；倍增時間超過18個月往往提示良性病變。對于倍增時間小于1個月的患者，尚需定期隨訪以完全排除惡性病變的可能。
多數惡性結節位于肺上葉，右肺上葉較多見，大約三分之二的轉移瘤位于肺下葉[14]，約60%的孤立性肺結節位于肺的周圍區域[15]。Ahn等[16]的研究提示，靠近肺裂的非鈣化性肺結節的惡性概率較低。胸膜下結節，特別是位于肺中葉或肺下葉的結節，需要警惕肺內淋巴結的可能[14-15, 17]。因此，在某些情況下僅僅依靠影像學檢查是無法準確判定結節的良惡性，而需要行胸腔鏡活檢以確診[18]。
惡性結節常表現為邊界不規則或有毛刺、分葉狀或伴有胸膜凹陷，良性結節邊界較光滑。但約有三分之一的惡性結節或肺轉移瘤的邊界也較光滑，某些感染性病灶周圍輪廓也會呈現為放射狀和毛刺狀改變[19]。當較大結節伴有空洞時，空洞壁厚度可以協助判斷結節良惡性。良惡性結節均可以有空洞樣表現，通常惡性結節多于良性結節，惡性空洞多為厚壁空洞，并且常伴有縱隔淋巴結腫大、肺內衛星灶等。鱗癌較多出現空洞，約占80%，其次為腺癌和大細胞癌，而小細胞癌極少出現空洞性表現。Woodring等[20]報道當空洞壁厚度小于1 mm時，全部結節均為良性；空洞壁厚度5～15 mm時，約有51%的結節為良性、49%的結節為惡性；空洞壁厚度大于15 mm時，約有95%的結節為惡性。另外，結節內鈣化和脂肪樣改變大多也提示良性病變的可能，但是惡性腫瘤壞死伴鈣化或液化的現象也偶有發生。
低劑量CT掃描在肺癌篩查中應用越來越廣泛，CT值對于孤立性肺部結節的良惡性判斷也有提示作用。惡性結節的平均CT值為40.0 Hu，范圍為20～108 Hu，良性結節的平均CT值為12.0 Hu，范圍為-4～58 Hu。增強CT前后CT值改變大于15 Hu提示有惡性傾向，應縮短隨訪間隔時間或穿刺活檢，小于15 Hu則提示良性可能性大，其敏感度、特異性和準確性可達98%、58%和77% [21-23]。
3 根據惡性概率數學模型協助判斷結節的良惡性
為了方便孤立性肺結節良惡性判定，許多研究中心在大量研究的基礎上將肺癌相關的各種因素和結節形態特征納入數學公式，建立了孤立性肺結節的惡性概率數學模型。Mayo醫學中心將年齡、惡性腫瘤病史、吸煙狀態、結節毛刺、結節位置和結節直徑納入數學模型[24]。Veterans Affairs模型[25]則主要參考吸煙狀態、年齡、結節直徑和戒煙時間。Mayo模型為X=-6.827 2 +（0.039 1×年齡）+（0.791 7×吸煙史）+（1.338 8×惡性腫瘤史）+（0.127 4×直徑）+（1.040 7×毛刺）+（0.783 8×肺上葉），再通過P=ex /（1+ex）求出惡性概率。鑒于腫瘤是遺傳與環境因素共同作用的結果，我國學者將腫瘤家族病史作為風險因子納入模型，進一步優化了惡性概率數學模型，提高了模型的準確性[26-27]。但是模型的建立是基于回顧性研究，模型不夠簡化，使用較復雜，目前無法完全取代醫師的經驗判斷。
4 根據氟脫氧葡萄糖-正電子發射斷層掃描、正電子發射斷層掃描/ X線計算機斷層成像結果協助判斷
腫瘤細胞因增殖、分化和侵襲導致代謝增高，較正常細胞需要更多的葡萄糖提供能量。因此，腫瘤細胞會增加攝取葡萄糖的類似物氟代脫氧葡萄糖，并被檢測到。氟脫氧葡萄糖-正電子發射斷層掃描（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography，FDG-PET）是一種非侵襲性的顯像模式，用于惡性腫瘤的診斷、分期和療效評價，對于結節直徑大于8～10 mm具有較高的敏感性和特異性[4]。但是FDG-PET會出現假陽性結果，如肺部感染、放射性肺炎、肉瘤樣病等也會呈現陽性結果；相反部分早期腺癌會出現陰性結果。FDG-PET的敏感性仍略低于CT，特異性卻高于CT，在評估肺部結節性質上具有一定的優勢，CT由于其普遍性和經濟性，與FDG-PET比較仍是首選[28]。兩者結合的產物正電子發射斷層掃描/X線計算機斷層成像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）在敏感性、特異性和準確性上較單純CT或PET更高，有研究表明CT敏感性、特異性和準確性分別為81%、93%、85%，而PET-CT的敏感性、特異性和準確性分別為96%、88%、93% [29]。另外，PET-CT還具有肺癌分期、評價療效和檢查肺癌復發的作用。
5 孤立性肺結節的處理策略
孤立性肺結節的表現往往多種多樣，特別是結節較小或特征不明顯時，需要較長時間的隨訪來判斷其良惡性。由于結節直徑大于8 mm時，其惡性概率明顯增高[13]。一些大研究中心或指南對結節是否大于8 mm制定了完全不同的隨訪流程。ACCP在2007年推薦對于結節小于8 mm的孤立性肺結節根據是否有高齡、吸煙和惡性腫瘤病史分為兩組人群按不同流程隨訪；對于結節大于8 mm的按照低、中、高風險分組接受不同的隨訪流程，風險評估則根據年齡、吸煙狀態、惡性腫瘤病史、結節形態和位置綜合分析，見圖 1、2。我國專家組共識將惡性概率小于3%定為低概率，可采取影像學觀察的策略，惡性概率在3%～68%的應進一步檢查，惡性概率大于68%，應以電視胸腔鏡輔助下或完全電視胸腔鏡下的楔形切除為主，術中快速冰凍切片檢查，若為惡性應行肺葉切除和系統性縱隔淋巴結清除術。對于大于8 mm的結節，美國胸外科醫師協會推薦的指南似乎更依賴PET-CT結果，高度懷疑惡性病變時推薦手術干預，懷疑低度惡性時，則建議改用定期低劑量CT隨訪。
圖1
孤立性肺結節直徑小于8 mm的治療策略
圖2
孤立性肺結節直徑8～30 mm的治療策略
惡性概率依據：年齡、吸煙狀態、腫瘤病史、結節大小、形態和位置
病理診斷是結節良惡性判定的金標準。取得組織樣本的方法包括CT引導下經皮肺穿刺、氣管鏡針吸活檢、電視胸腔鏡活檢等。經皮肺穿刺方法最常用于評估肺結節性質，其最常見的指征是手術前明確結節性質，特別是對于那些無法耐受手術，或希望獲得病理診斷從而進行保守治療的患者。Li等[30]報道針吸活檢在結節小于15 mm和大于15 mm時的準確性分別為74%和96%，兩者之間有明顯差異。而Wescott等[31]報道了64例小于15 mm的病灶穿刺結果，其敏感性、特異性和準確性分別為93%、100%和95%。這些結果的不一致性主要是由于操作者穿刺的熟練程度和穿刺的次數。但是經皮肺穿刺對于良性疾病的診斷作用有限，準確率低于50%。盡管經皮肺穿刺活檢對于肺內惡性結節的診斷有較高的敏感性，由于組織樣本量較少，對于區分惡性腫瘤不同細胞類型尚有困難。另外，對位于肺尖處或靠近縱隔面的肺結節，無法實施肺穿刺活檢。
電視胸腔鏡手術診治孤立性肺結節，手術切除是獲取病理診斷最可靠的手段，對于綜合判斷惡性概率較高的孤立性肺結節患者，應積極進行外科干預，當結節部位不適合肺穿刺活檢或穿刺活檢未明確性質時，是電視胸腔鏡手術的指征。對轉移瘤而言，電視胸腔鏡手術的長期生存率與常規手術組無明顯差異，減少手術創傷，為腫瘤復發保留再手術的機會。電視胸腔鏡手術可以在達到同等治療目的下最大限度地減少創傷和并發癥、減輕術后疼痛，恢復快。對于結節較小、術前需要精確定位，常用hookwire或注射染色劑定位后切除肺部結節。但是仍有大約5%的患者因為定位不準確，從而妨礙了肺部結節的切除[32-33]。
隨著多層螺旋CT的應用和低劑量CT掃描在肺癌篩查中的廣泛應用，孤立性肺結節的發現越來越多，其診治需要規范化。但受限于診斷手段，小于8 mm的小結節難于利用目前的診斷手段進行良惡性判別，以定期觀察影像學的變化為主要處理策略。典型孤立性肺結節的臨床處理更為積極，高齡、吸煙和惡性腫瘤病史是惡性孤立性肺結節的危險因素，低惡性概率時以CT隨訪為主，中度惡性概率時，應積極行PET-CT或穿刺活檢爭取明確診斷，高惡性概率時應積極手術活檢明確診斷。
孤立性肺結節（solitary pulmonary nodule，SPN）是指單一、邊界清楚、影像不透明、直徑小于或等于3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞的肺部結節病變，無肺不張、肺門增大或胸腔積液的表現[1-2]。孤立性肺結節多數是無意間發現，在胸部X線片檢查中出現的概率為0.09%～0.20% [3]。隨著多層螺旋CT和低劑量CT掃描在肺癌篩查中的廣泛應用，孤立性肺結節的檢出率明顯增高，約為8%～51% [4-6]。結節直徑小于1 cm的孤立性肺結節被發現的越來越多，其中癌性結節僅為1.1%～12.0% [7]，特別是對于結節直徑小于8 mm的孤立性肺結節，利用目前的診斷手段進行良惡性鑒別具有一定的難度。目前將結節直徑大于8 mm、小于或等于3 cm的孤立性肺結節稱為典型孤立性肺結節，而將小于或等于8 mm的孤立性肺結節稱為小結節[2, 8]。對典型孤立性肺結節的臨床處理更為積極，而對小結節則以定期觀察影像學的變化為主要處理策略。在臨床工作中一旦發現孤立性肺結節，需要對孤立性肺結節的良惡性進行鑒別，以便指導進一步的治療。良性的孤立性肺結節主要是肉芽腫性病變和錯構瘤，其中非特異性肉芽腫病變約占15%～25%，感染性肉芽腫病變和錯構瘤各占15%，其中感染性肉芽腫病變主要是結核性肉芽腫、隱球菌感染、球孢子菌病等[7]。在惡性的孤立性肺結節中，約47%病理類型為腺癌，22%為鱗癌，8%為轉移瘤，2%為小細胞癌[3, 7]。孤立性肺結節良惡性的鑒別診斷可以從病史、結節的大小、形態以及生長速度等方面綜合分析，協助鑒別。
1 根據病史協助判斷結節的良惡性
在一般情況下，對于年齡越大、吸煙史越長的患者其孤立性肺結節是惡性的可能性就越大。吸煙是肺癌的危險因素，年齡超過40歲者患肺癌的風險明顯增加。男性孤立性肺結節患者，吸煙者的結節惡性風險是非吸煙者的10倍，重度吸煙者可高達15～35倍[9-10]。對于孤立性肺結節患者，有其它部位的惡性腫瘤病史也是肺部惡性結節的危險因素。有其它部位惡性腫瘤病史的患者，其孤立性結節為原發性肺癌的概率高于無其它部位惡性腫瘤病史者；而對于有肺癌病史的患者，其孤立性結節為轉移瘤的可能性更大。Mery等[11]報道1 104例孤立性肺結節病例，術后病理檢查提示32%為良性結節，58%為非小細胞肺癌，10%為轉移瘤；無惡性腫瘤病史患者的孤立性肺結節惡性病變概率為63%，有肺癌病史患者的孤立性肺結節惡性概率為82%，其中非小細胞肺癌占80%、轉移瘤占2%；有其它惡性腫瘤病史患者的孤立性肺結節惡性概率為79%，其中非小細胞肺癌占41%、轉移瘤占38%。
2 根據結節的大小、形態、位置及生長速度等協助判斷結節的良惡性
孤立性肺結節越大，其惡性病變的風險越高。有文獻研究提示孤立性肺結節的大小與惡性病變概率的關系[8, 12]，結節直徑小于5 mm、5～10 mm和大于2 cm的惡性概率分別為小于1%、6%～28%和64%～82%。當結節直徑大于8 mm時，孤立性肺結節為惡性病變的概率明顯增高，美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians，ACCP）同樣認為當結節大于8 mm時，應警惕惡性病變的可能[7, 13]。
結節生長速度以結節體積倍增時間來計算，即圓形結節直徑增加30%的時間評估。惡性結節倍增時間約為1～18個月，倍增時間小于1個月的結節往往提示感染性病變、梗死、淋巴瘤或快速生長的轉移瘤；倍增時間超過18個月往往提示良性病變。對于倍增時間小于1個月的患者，尚需定期隨訪以完全排除惡性病變的可能。
多數惡性結節位于肺上葉，右肺上葉較多見，大約三分之二的轉移瘤位于肺下葉[14]，約60%的孤立性肺結節位于肺的周圍區域[15]。Ahn等[16]的研究提示，靠近肺裂的非鈣化性肺結節的惡性概率較低。胸膜下結節，特別是位于肺中葉或肺下葉的結節，需要警惕肺內淋巴結的可能[14-15, 17]。因此，在某些情況下僅僅依靠影像學檢查是無法準確判定結節的良惡性，而需要行胸腔鏡活檢以確診[18]。
惡性結節常表現為邊界不規則或有毛刺、分葉狀或伴有胸膜凹陷，良性結節邊界較光滑。但約有三分之一的惡性結節或肺轉移瘤的邊界也較光滑，某些感染性病灶周圍輪廓也會呈現為放射狀和毛刺狀改變[19]。當較大結節伴有空洞時，空洞壁厚度可以協助判斷結節良惡性。良惡性結節均可以有空洞樣表現，通常惡性結節多于良性結節，惡性空洞多為厚壁空洞，并且常伴有縱隔淋巴結腫大、肺內衛星灶等。鱗癌較多出現空洞，約占80%，其次為腺癌和大細胞癌，而小細胞癌極少出現空洞性表現。Woodring等[20]報道當空洞壁厚度小于1 mm時，全部結節均為良性；空洞壁厚度5～15 mm時，約有51%的結節為良性、49%的結節為惡性；空洞壁厚度大于15 mm時，約有95%的結節為惡性。另外，結節內鈣化和脂肪樣改變大多也提示良性病變的可能，但是惡性腫瘤壞死伴鈣化或液化的現象也偶有發生。
低劑量CT掃描在肺癌篩查中應用越來越廣泛，CT值對于孤立性肺部結節的良惡性判斷也有提示作用。惡性結節的平均CT值為40.0 Hu，范圍為20～108 Hu，良性結節的平均CT值為12.0 Hu，范圍為-4～58 Hu。增強CT前后CT值改變大于15 Hu提示有惡性傾向，應縮短隨訪間隔時間或穿刺活檢，小于15 Hu則提示良性可能性大，其敏感度、特異性和準確性可達98%、58%和77% [21-23]。
3 根據惡性概率數學模型協助判斷結節的良惡性
為了方便孤立性肺結節良惡性判定，許多研究中心在大量研究的基礎上將肺癌相關的各種因素和結節形態特征納入數學公式，建立了孤立性肺結節的惡性概率數學模型。Mayo醫學中心將年齡、惡性腫瘤病史、吸煙狀態、結節毛刺、結節位置和結節直徑納入數學模型[24]。Veterans Affairs模型[25]則主要參考吸煙狀態、年齡、結節直徑和戒煙時間。Mayo模型為X=-6.827 2 +（0.039 1×年齡）+（0.791 7×吸煙史）+（1.338 8×惡性腫瘤史）+（0.127 4×直徑）+（1.040 7×毛刺）+（0.783 8×肺上葉），再通過P=ex /（1+ex）求出惡性概率。鑒于腫瘤是遺傳與環境因素共同作用的結果，我國學者將腫瘤家族病史作為風險因子納入模型，進一步優化了惡性概率數學模型，提高了模型的準確性[26-27]。但是模型的建立是基于回顧性研究，模型不夠簡化，使用較復雜，目前無法完全取代醫師的經驗判斷。
4 根據氟脫氧葡萄糖-正電子發射斷層掃描、正電子發射斷層掃描/ X線計算機斷層成像結果協助判斷
腫瘤細胞因增殖、分化和侵襲導致代謝增高，較正常細胞需要更多的葡萄糖提供能量。因此，腫瘤細胞會增加攝取葡萄糖的類似物氟代脫氧葡萄糖，并被檢測到。氟脫氧葡萄糖-正電子發射斷層掃描（fluorodeoxyglucose-positron emission tomography，FDG-PET）是一種非侵襲性的顯像模式，用于惡性腫瘤的診斷、分期和療效評價，對于結節直徑大于8～10 mm具有較高的敏感性和特異性[4]。但是FDG-PET會出現假陽性結果，如肺部感染、放射性肺炎、肉瘤樣病等也會呈現陽性結果；相反部分早期腺癌會出現陰性結果。FDG-PET的敏感性仍略低于CT，特異性卻高于CT，在評估肺部結節性質上具有一定的優勢，CT由于其普遍性和經濟性，與FDG-PET比較仍是首選[28]。兩者結合的產物正電子發射斷層掃描/X線計算機斷層成像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）在敏感性、特異性和準確性上較單純CT或PET更高，有研究表明CT敏感性、特異性和準確性分別為81%、93%、85%，而PET-CT的敏感性、特異性和準確性分別為96%、88%、93% [29]。另外，PET-CT還具有肺癌分期、評價療效和檢查肺癌復發的作用。
5 孤立性肺結節的處理策略
孤立性肺結節的表現往往多種多樣，特別是結節較小或特征不明顯時，需要較長時間的隨訪來判斷其良惡性。由于結節直徑大于8 mm時，其惡性概率明顯增高[13]。一些大研究中心或指南對結節是否大于8 mm制定了完全不同的隨訪流程。ACCP在2007年推薦對于結節小于8 mm的孤立性肺結節根據是否有高齡、吸煙和惡性腫瘤病史分為兩組人群按不同流程隨訪；對于結節大于8 mm的按照低、中、高風險分組接受不同的隨訪流程，風險評估則根據年齡、吸煙狀態、惡性腫瘤病史、結節形態和位置綜合分析，見圖 1、2。我國專家組共識將惡性概率小于3%定為低概率，可采取影像學觀察的策略，惡性概率在3%～68%的應進一步檢查，惡性概率大于68%，應以電視胸腔鏡輔助下或完全電視胸腔鏡下的楔形切除為主，術中快速冰凍切片檢查，若為惡性應行肺葉切除和系統性縱隔淋巴結清除術。對于大于8 mm的結節，美國胸外科醫師協會推薦的指南似乎更依賴PET-CT結果，高度懷疑惡性病變時推薦手術干預，懷疑低度惡性時，則建議改用定期低劑量CT隨訪。
圖1
孤立性肺結節直徑小于8 mm的治療策略
圖2
孤立性肺結節直徑8～30 mm的治療策略
惡性概率依據：年齡、吸煙狀態、腫瘤病史、結節大小、形態和位置
病理診斷是結節良惡性判定的金標準。取得組織樣本的方法包括CT引導下經皮肺穿刺、氣管鏡針吸活檢、電視胸腔鏡活檢等。經皮肺穿刺方法最常用于評估肺結節性質，其最常見的指征是手術前明確結節性質，特別是對于那些無法耐受手術，或希望獲得病理診斷從而進行保守治療的患者。Li等[30]報道針吸活檢在結節小于15 mm和大于15 mm時的準確性分別為74%和96%，兩者之間有明顯差異。而Wescott等[31]報道了64例小于15 mm的病灶穿刺結果，其敏感性、特異性和準確性分別為93%、100%和95%。這些結果的不一致性主要是由于操作者穿刺的熟練程度和穿刺的次數。但是經皮肺穿刺對于良性疾病的診斷作用有限，準確率低于50%。盡管經皮肺穿刺活檢對于肺內惡性結節的診斷有較高的敏感性，由于組織樣本量較少，對于區分惡性腫瘤不同細胞類型尚有困難。另外，對位于肺尖處或靠近縱隔面的肺結節，無法實施肺穿刺活檢。
電視胸腔鏡手術診治孤立性肺結節，手術切除是獲取病理診斷最可靠的手段，對于綜合判斷惡性概率較高的孤立性肺結節患者，應積極進行外科干預，當結節部位不適合肺穿刺活檢或穿刺活檢未明確性質時，是電視胸腔鏡手術的指征。對轉移瘤而言，電視胸腔鏡手術的長期生存率與常規手術組無明顯差異，減少手術創傷，為腫瘤復發保留再手術的機會。電視胸腔鏡手術可以在達到同等治療目的下最大限度地減少創傷和并發癥、減輕術后疼痛，恢復快。對于結節較小、術前需要精確定位，常用hookwire或注射染色劑定位后切除肺部結節。但是仍有大約5%的患者因為定位不準確，從而妨礙了肺部結節的切除[32-33]。
隨著多層螺旋CT的應用和低劑量CT掃描在肺癌篩查中的廣泛應用，孤立性肺結節的發現越來越多，其診治需要規范化。但受限于診斷手段，小于8 mm的小結節難于利用目前的診斷手段進行良惡性判別，以定期觀察影像學的變化為主要處理策略。典型孤立性肺結節的臨床處理更為積極，高齡、吸煙和惡性腫瘤病史是惡性孤立性肺結節的危險因素，低惡性概率時以CT隨訪為主，中度惡性概率時，應積極行PET-CT或穿刺活檢爭取明確診斷，高惡性概率時應積極手術活檢明確診斷。
