引用本文： 王瑋, 劉洪, 朱建偉. 經腹正中線2孔法腹腔鏡膽囊切除術220例體會. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(1): 104-105. doi: 10.7507/1007-9424.20140024 復制
腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、痛苦輕、康復快等優點，已成為治療膽囊疾病的金標準手術[1-2]。傳統的腹腔鏡膽囊切除術一般使用的是3孔法或 4孔法[3-12]，由于戳孔數多，影響腹部美觀，而經腹正中線2孔法腹腔鏡膽囊切除術，具有孔數少、術后疼痛輕、康復快、腹部切口更美觀等優點。筆者所在醫院自2009年5月至2013年3月期間共實施經腹正中線入路2孔法腹腔鏡膽整切除術220例，取得較滿意效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
220例患者均經B超或彩超檢查確診為膽囊結石，其中男115例，女105例；年齡11～84歲，平均年齡62歲；體質量45～75 kg，平均體質量62 kg； 屬于一般情況評級（ASA） Ⅰ～Ⅲ級。220例中壞疽性膽囊炎2例，化膿性膽囊炎3例，膽囊結石嵌頓25例，其余190例均為慢性膽囊結石、膽囊炎患者。有胃穿孔手術史1例，剖宮產手術史5例。
1.2 手術方法
本組患者均行經腹正中線入路2孔法腹腔鏡膽囊切除術，其中行急診手術40例，擇期手術180例； 均采用氣管插管全身麻醉。術前常規安置胃管，在誘導期吸氧時按壓上腹部胃投影區，以防止胃脹 氣[13]。麻醉后，常規消毒、鋪巾，常規穿刺，建立CO2 人工氣腹，維持氣腹壓力在12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） 。于腹正中線臍下緣處縱行切開15 mm，采用雙通道分別置入10 mm Trocar及5 mm Trocar各1個，沿正中線呈上下排列關系，上方10 mm Trocar 置入30°斜面腹腔鏡，下方5 mm Trocar為輔助操作孔。在腹腔鏡監視下于劍突下2.0 cm腹正中線戳孔置入10 mm Trocar，此為主操作孔。體位調整為頭高腳低左側臥位。由助手持腹腔鏡，調節視距，輔助操作孔置入膽囊抓鉗，牽拉膽囊，顯露膽囊三角，分別分離膽囊動脈和膽囊管后用鈦夾夾閉、切斷；暴露膽囊床，電凝鉤將膽囊床剝離，切除膽囊，將膽囊暫放置于肝上間隙，膽囊床電凝止血；自臍下切口取出膽囊。對壞疽性膽囊炎和化膿性膽囊炎，需沖洗腹腔，經劍突下切口置管引流管。用白紗條檢查無膽汁滲漏后，縫合臍下切口及劍突下切口，均為皮內縫合。另外，根據病變情況，亦可采用臍下置入2個10 mm Trocar，劍突下置入5 mm Trocar為主要操作孔，經臍部輔助操作孔10 mm Trocar放置鈦夾。
1.3 結果
本組220例患者中成功施行經腹正中線入路2孔法腹腔鏡膽囊切除術215例，成功率為97.73%，其手術時間30～110 min，平均45 min；其中12例因膽囊周圍炎癥較重放置了引流管。另外5例因炎癥嚴重、操作困難而改為了3孔法，并行腹腔引流。本組患者無中轉開腹者；術后均未用鎮痛劑，也無并發癥發生；術后住院時間3～5 d，平均4 d。
2 討論
2.1 2孔法腹腔鏡膽囊切除術的優點
與傳統的3孔法、4孔法腹腔鏡手術相比，2孔法具有以下優點： ①由于2孔法減少了1～2個戳孔，創傷更小。②2孔法切口均位于腹正中線上，此處為雙側肋間神經分支終末區，不易損傷較大神經分支，術后切口疼痛更輕微；而傳統術式右上腹穿刺有可能傷及肋間神經或因切口周圍組織炎癥水腫 壓迫神經使疼痛更加明顯。故經腹正中線2孔法避免了術后及遠期右肋緣下切口的疼痛[14]。③腹正中線皮膚存在相對較深的色素沉著，術后切口瘢痕與色素沉著反差小；另外，因臍為天然瘢痕，臍周皮膚放射狀向臍會聚，縱向延展性好，臍下緣較小的切口，也容易擴開，置入2個Trocar；因術后切口縱向收縮好，瘢痕小，隱蔽，臍部外觀不易發生變形，滿足了患者微創與美容相結合的心理需求。
2.2 經腹正中線入路2孔法手術技術的操作要領
目前報道的其他2孔法技術有兩種：一種是線吊法[13-14]，此術式有刺破膽囊、發生膽汁外滲的可能，既影響術野，又污染腹腔；另一種是帶有器械的特殊腹腔鏡[15]，此術式受操作器械的影響，視野受限，顯露差，同時特殊器械增加手術成本，也增加了患者的經濟負擔。以上兩種方法均有不足之處。本組患者采用的經腹正中線2孔法，其技術較簡單實用，但實施中必須注意以下幾點：①需熟練掌握傳統腹腔鏡膽囊切除術的操作技巧，操作手法要輕，應避免反復變換抓鉗的位置及方向；一旦出血，應及時電凝止血，防止視野顯露不清，同時應盡可能避免剝破膽囊，造成不必要的結石漏入腹腔及腹腔污染。②臍下部正中線縱行穿刺的2個Trocar，需注意兩者之間一定要有組織分隔，否則易漏氣，造成低腹壓及皮下氣腫；臍下的2個Trocar呈縱向上下排列關系，不在同一水平，以避免“筷子”效應[16]。③應靈活變換鏡頭角度，減少抓鉗與腹腔鏡之間的干擾；同時需巧妙使用抓鉗，充分利用抓鉗位置擺動來暴露膽囊三角區域，便于手術操作和辯認三管關系。④術中經胃管盡量吸盡胃及腸腔內的氣體，可吸引1次/h，便于充分暴露術野。
腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、痛苦輕、康復快等優點，已成為治療膽囊疾病的金標準手術[1-2]。傳統的腹腔鏡膽囊切除術一般使用的是3孔法或 4孔法[3-12]，由于戳孔數多，影響腹部美觀，而經腹正中線2孔法腹腔鏡膽囊切除術，具有孔數少、術后疼痛輕、康復快、腹部切口更美觀等優點。筆者所在醫院自2009年5月至2013年3月期間共實施經腹正中線入路2孔法腹腔鏡膽整切除術220例，取得較滿意效果，報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
220例患者均經B超或彩超檢查確診為膽囊結石，其中男115例，女105例；年齡11～84歲，平均年齡62歲；體質量45～75 kg，平均體質量62 kg； 屬于一般情況評級（ASA） Ⅰ～Ⅲ級。220例中壞疽性膽囊炎2例，化膿性膽囊炎3例，膽囊結石嵌頓25例，其余190例均為慢性膽囊結石、膽囊炎患者。有胃穿孔手術史1例，剖宮產手術史5例。
1.2 手術方法
本組患者均行經腹正中線入路2孔法腹腔鏡膽囊切除術，其中行急診手術40例，擇期手術180例； 均采用氣管插管全身麻醉。術前常規安置胃管，在誘導期吸氧時按壓上腹部胃投影區，以防止胃脹 氣[13]。麻醉后，常規消毒、鋪巾，常規穿刺，建立CO2 人工氣腹，維持氣腹壓力在12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） 。于腹正中線臍下緣處縱行切開15 mm，采用雙通道分別置入10 mm Trocar及5 mm Trocar各1個，沿正中線呈上下排列關系，上方10 mm Trocar 置入30°斜面腹腔鏡，下方5 mm Trocar為輔助操作孔。在腹腔鏡監視下于劍突下2.0 cm腹正中線戳孔置入10 mm Trocar，此為主操作孔。體位調整為頭高腳低左側臥位。由助手持腹腔鏡，調節視距，輔助操作孔置入膽囊抓鉗，牽拉膽囊，顯露膽囊三角，分別分離膽囊動脈和膽囊管后用鈦夾夾閉、切斷；暴露膽囊床，電凝鉤將膽囊床剝離，切除膽囊，將膽囊暫放置于肝上間隙，膽囊床電凝止血；自臍下切口取出膽囊。對壞疽性膽囊炎和化膿性膽囊炎，需沖洗腹腔，經劍突下切口置管引流管。用白紗條檢查無膽汁滲漏后，縫合臍下切口及劍突下切口，均為皮內縫合。另外，根據病變情況，亦可采用臍下置入2個10 mm Trocar，劍突下置入5 mm Trocar為主要操作孔，經臍部輔助操作孔10 mm Trocar放置鈦夾。
1.3 結果
本組220例患者中成功施行經腹正中線入路2孔法腹腔鏡膽囊切除術215例，成功率為97.73%，其手術時間30～110 min，平均45 min；其中12例因膽囊周圍炎癥較重放置了引流管。另外5例因炎癥嚴重、操作困難而改為了3孔法，并行腹腔引流。本組患者無中轉開腹者；術后均未用鎮痛劑，也無并發癥發生；術后住院時間3～5 d，平均4 d。
2 討論
2.1 2孔法腹腔鏡膽囊切除術的優點
與傳統的3孔法、4孔法腹腔鏡手術相比，2孔法具有以下優點： ①由于2孔法減少了1～2個戳孔，創傷更小。②2孔法切口均位于腹正中線上，此處為雙側肋間神經分支終末區，不易損傷較大神經分支，術后切口疼痛更輕微；而傳統術式右上腹穿刺有可能傷及肋間神經或因切口周圍組織炎癥水腫 壓迫神經使疼痛更加明顯。故經腹正中線2孔法避免了術后及遠期右肋緣下切口的疼痛[14]。③腹正中線皮膚存在相對較深的色素沉著，術后切口瘢痕與色素沉著反差小；另外，因臍為天然瘢痕，臍周皮膚放射狀向臍會聚，縱向延展性好，臍下緣較小的切口，也容易擴開，置入2個Trocar；因術后切口縱向收縮好，瘢痕小，隱蔽，臍部外觀不易發生變形，滿足了患者微創與美容相結合的心理需求。
2.2 經腹正中線入路2孔法手術技術的操作要領
目前報道的其他2孔法技術有兩種：一種是線吊法[13-14]，此術式有刺破膽囊、發生膽汁外滲的可能，既影響術野，又污染腹腔；另一種是帶有器械的特殊腹腔鏡[15]，此術式受操作器械的影響，視野受限，顯露差，同時特殊器械增加手術成本，也增加了患者的經濟負擔。以上兩種方法均有不足之處。本組患者采用的經腹正中線2孔法，其技術較簡單實用，但實施中必須注意以下幾點：①需熟練掌握傳統腹腔鏡膽囊切除術的操作技巧，操作手法要輕，應避免反復變換抓鉗的位置及方向；一旦出血，應及時電凝止血，防止視野顯露不清，同時應盡可能避免剝破膽囊，造成不必要的結石漏入腹腔及腹腔污染。②臍下部正中線縱行穿刺的2個Trocar，需注意兩者之間一定要有組織分隔，否則易漏氣，造成低腹壓及皮下氣腫；臍下的2個Trocar呈縱向上下排列關系，不在同一水平，以避免“筷子”效應[16]。③應靈活變換鏡頭角度，減少抓鉗與腹腔鏡之間的干擾；同時需巧妙使用抓鉗，充分利用抓鉗位置擺動來暴露膽囊三角區域，便于手術操作和辯認三管關系。④術中經胃管盡量吸盡胃及腸腔內的氣體，可吸引1次/h，便于充分暴露術野。