引用本文： 曹向戎, 張富恩, 孫廣龍, 李繼勇, 張健群. 帶蒂肌瓣轉移聯合負壓吸引一期重建治療心臟術后復雜性縱隔感染. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 371-374. doi: 10.7507/1007-4848.20140102 復制
縱隔感染是心臟直視術后的嚴重并發癥之一，發生率0.5%～4%，但其相關死亡率卻高達10%～25%，顯著增加住院時間、醫療費用及患者痛苦[1-3]。目前，治療心臟術后復雜性縱隔感染的最佳策略及方法尚存爭議。近年來我們采用帶蒂肌瓣轉移聯合負壓吸引一期重建治療心臟術后復雜性縱隔感染，獲得良好效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
北京安貞醫院心外科2006年6月至2012年12月期間應用帶蒂肌瓣轉移聯合負壓吸引一期重建治療心臟術后復雜性縱隔感染18例，其中男12例，女6例；平均年齡（65.5±8.2）歲；體重指數（BMI）（28.6±5.2）kg/m2。合并糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病7例，左心室功能不全[左心室射血分數（LVEF）<40%] 5例，腎功能不全3例。其中8例冠狀動脈旁路移植術，4例心臟瓣膜手術，2例大血管手術，3例冠狀動脈旁路移植術及室間隔穿孔修補術，1例心房粘液瘤切除術。術后機械通氣時間>48 h 6例。二次開胸探查2例，肺部感染3例，低心排血量綜合征4例。
1.2 手術方法
縱隔感染確診后經驗性選擇廣譜抗生素抗炎治療，微生物培養及藥物敏感試驗，加強營養支持，積極準備手術。全身麻醉氣管內插管，建立中心靜脈通路，監測有創血壓及心電。常規消毒胸腹部皮膚并鋪巾，剪開縫線，顯露皮下組織及胸骨，拔除鋼絲、縫線等異物，清除皮下組織、胸骨及前縱隔的分泌物及壞死組織。刮除骨蠟、死骨及其他異物，咬除死骨及活力可疑之骨質。敞開死腔，3%雙氧水反復沖洗創面，稀碘附溶液紗布浸泡并覆蓋之。游離兩側胸大肌之胸骨、肋骨起點，向兩側縱深游離約6～8 cm，向上游離至鎖骨內側半。游離胸大肌瓣與皮下組織，以向中線牽拉縫合無張力為準。3-0 Prolene線間斷水平內翻縫合固定胸大肌，內翻的胸大肌瓣填充、覆蓋胸骨間隙并固定胸廓。遇骨質缺損較大者，需要游離一側腹直肌瓣翻轉上提填充缺損，再行胸大肌瓣轉移重建。游離腹直肌瓣時需更換手術器械、手套和無菌單，在左或右上腹取旁正中線切口，顯露并切開腹直肌前鞘，鞘內游離腹直肌，確認其血運良好，于臍下8～10 cm平面橫斷腹直肌，胸腹部切口之間做皮下隧道，將帶蒂腹直肌瓣翻轉向上，穿過皮下隧道，填充胸骨殘腔，3-0 Prolene線固定數針。留置24號帶側孔引流管1～2根于前縱隔內，20號帶側孔引流管1根于胸大肌與皮下組織之間，留置前縱隔沖洗管1根。2-0 Prolene線全層間斷縫合胸部切口皮膚。縫合腹直肌前鞘，前、后鞘之間置細引流管。
1.3 術后處理
全身應用敏感抗生素直至體溫、血象恢復正常后3～5 d，持續生理鹽水沖洗前縱隔數日，引流液清亮后拔除沖洗管，縱隔及皮下引流管常規接負壓吸引裝置（產生30～50 cm H2O）持續負壓吸引，當24 h引流量<10 ml時逐步分次拔出引流管1～2 cm，直至側孔露出后拔除引流管。術后早期鎮咳平喘，補充能量及蛋白質，糾正貧血，控制血糖。早期停用機械通氣及拔除氣管內插管，彈性胸帶牢固固定胸廓，避免上肢過度外展及梳頭、雙臂后撐等動作。
2 結果
2.1 臨床早期結果
心臟術后至縱隔感染發生間隔（9.6±5.2）d，診斷明確至清創間隔（4.8±3.5）d，清創后機械通氣（11.3±6.4）h，縱隔沖洗（2.6±1.3）d，傷口持續負壓吸引（22.6±9.8）d，愈合時間（4.5±2.4）周，住院時間（18.6±7.2）d。16例應用帶蒂胸大肌瓣轉移內翻縫合一期重建創面，2例游離一側腹直肌瓣聯合胸大肌瓣內翻縫合一期重建胸壁。1例術后早期死亡，該患者為主動脈根部置換及四分叉人造血管全弓置換術及支架象鼻術后發生縱隔感染，累及人造血管，應用一側帶蒂腹直肌瓣及胸大肌瓣轉移填充覆蓋人造血管及胸骨間隙，術后發生多器官功能衰竭死亡。17例患者手術過程順利，11例患者出院前拔除引流管，6例患者出院后2～3周內拔除引流管。患者切口愈合良好。
2.2 隨訪結果
17例患者門診隨訪6個月以上，胸部切口無壓痛及不適，雙上肢無活動障礙，正常工作及生活。
3 討論
縱隔感染容易導致膿毒血癥，嚴重者引起多器官功能衰竭而威脅生命，因此需要積極治療。El Oakley等[4]曾提出心臟術后縱隔感染的分級方法，根據感染發生的時間、臨床表現及有無危險因素分為7級，級別越高，縱隔感染越復雜，處理難度越大，死亡率越高，復雜性縱隔感染死亡率高達45% [5]。復雜性縱隔感染常合并程度不同的胸骨、肋骨骨髓炎，開放換藥導致胸壁不穩定，部分患者需要持續機械通氣，引起肺部感染、膿毒血癥、血栓形成或肌肉萎縮，甚至造成致命性右心室游離壁破裂出血[6-7]。1963年以后部分學者提出清創后一期閉合創口，持續沖洗縱隔數日。此法一期閉合胸骨，減少胸壁不穩定所帶來的諸多弊端，然而失敗率仍較高，死亡率無顯著下降。20世紀80年代開始有人提出應用帶蒂胸大肌瓣轉移治療縱隔感染，嘗試帶蒂腹直肌瓣翻轉或帶蒂大網膜移植填充胸壁缺損治療復雜難治的縱隔感染，這些血運豐富的組織具有良好的抗感染能力，復雜性縱隔感染的外科治療效果得到提高，降低了相關死亡率[8-11]。然而，應用帶蒂軟組織進行胸壁重建時同樣存在一些問題，如增加手術創傷、導致腹壁疝或局部不適。20世紀90年代出現局部負壓療法，通過使用輔助裝置在胸壁創口局部產生較大負壓，閉合并穩定兩側胸壁。同時，負壓吸引可以持續引流滲出液，改善創口局部血液循環，促進肉芽組織生長[12-13]。
近年來，我們應用帶蒂肌瓣轉移聯合負壓吸引一期重建治療心臟術后早期復雜性縱隔感染，取得較好效果。該方法具有如下特點：（1）胸部傷口徹底清創后，應用血運豐富的帶蒂肌瓣組織填充胸壁缺損，最大限度消滅殘腔，且帶蒂肌瓣血運豐富，具有良好的抗感染能力。（2）通過低負壓吸引裝置連接引流管持續負壓吸引，對縱隔組織產生一定的負壓，有效清除縱隔及皮下滲液，改善局部血液循環，促進肉芽組織生長。（3）負壓吸引之前，持續沖洗縱隔2～3 d，促使殘留壞死組織排出，進一步降低感染復發的可能性。（4）24 h引流量<10 ml以后，逐漸退出引流管，每次退出1～2 cm，保持負壓吸引1～2 d后再退出少許，直至完全拔除引流管，有利于引流管周圍竇道閉合。（5）拔除全部鋼絲，避免植入新的異物，利用胸大肌瓣固定胸骨，有利于縱隔感染的控制且不影響胸廓的穩定性。
應用帶蒂肌瓣轉移聯合負壓吸引技術，需要注意以下幾點：（1）早期清創：因縱隔感染時間尚短，累及的胸骨、肋骨較局限，清創后骨質缺損一般不大，游離胸大肌瓣即可有效填充缺損，減少或避免游離腹直肌瓣所造成的額外創傷。有研究表明早期診斷和早期清創是影響縱隔感染預后的最重要因素，可顯著減少晚期縱隔炎復發[12]。Wong等[14]將68例心臟術后縱隔感染的患者，根據縱隔感染確診到帶蒂肌瓣轉移重建的時間長短分為6組，10例患者肌瓣重建術后10個月內感染復發，需要再次手術清創，這些均屬于肌瓣重建術較晚的患者。（2）徹底清創：3%雙氧水反復沖洗創面，清除可疑死骨及失活的軟組織，直至正常骨質。無需固定胸骨，避免植入新的異物。部分文獻報道，清創后，用鋼絲或者普迪絲、鈦板或鎳合金板等內固定物重建骨性胸廓的連續性，可增加胸壁穩定性[15-17]。我們認為，這些方法在重建骨性胸廓的同時植入新的異物，不利于急性感染的控制。其次，復雜性縱隔感染徹底清創后，大部分胸骨及部分肋骨常被清除，骨質缺損大，鋼絲、鈦板等內固定物固定效果欠佳，甚至無法應用內固定物固定。胸大肌瓣在發揮填充作用的同時，對骨性胸廓提供強大的支撐，絕大多數患者術后胸廓穩定，對自主呼吸無不良影響。雖然有少數文獻指出，極少數患者術后出現胸壁不穩定，影響自主呼吸，這可能因為慢性感染導致機體極度消耗，胸大肌萎縮及功能減退或者先天性胸大肌發育不良所致。這部分患者在心臟手術前胸壁穩定性欠佳。單純胸骨哆開，不存在嚴重縱隔感染，應用鋼絲、鈦板等內固定物重新固定哆開的胸骨，有助于胸廓的穩定性[18-19]。（3）圍手術期應用敏感抗生素：縱隔感染者常有感染中毒癥狀，確診后要加強抗感染治療。據文獻報道，引起縱隔感染的致病菌中，表皮葡萄球菌約占43%～64%，其他致病菌包括金黃色葡萄球菌、革蘭氏染色陰性菌或真菌[20-21]。75%的表皮葡萄球菌株耐藥，應依據藥物敏感試驗結果選用敏感抗生素。治療初期缺少藥物敏感試驗作為選用抗生素的依據，且30%～40%患者細菌培養結果陰性，因此初期常選用廣譜抗生素全覆蓋常見致病菌。本組患者中，我們首選亞胺培南聯合萬古霉素控制感染中毒癥狀，效果良好。（4）加強營養支持：保證熱卡及蛋白質的攝入，糾正低蛋白血癥及貧血，必要時聯合應用腸內營養支持及靜脈高營養。
綜上所述，帶蒂肌瓣轉移聯合負壓吸引一期重建有利于提高心臟術后復雜性縱隔感染的治愈率，可改善預后，縮短住院時間。該方法具有簡單易行，療效確切的特點，值得推廣。手術成功的關鍵是早期清創，一期重建，避免植入新的異物。
縱隔感染是心臟直視術后的嚴重并發癥之一，發生率0.5%～4%，但其相關死亡率卻高達10%～25%，顯著增加住院時間、醫療費用及患者痛苦[1-3]。目前，治療心臟術后復雜性縱隔感染的最佳策略及方法尚存爭議。近年來我們采用帶蒂肌瓣轉移聯合負壓吸引一期重建治療心臟術后復雜性縱隔感染，獲得良好效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
北京安貞醫院心外科2006年6月至2012年12月期間應用帶蒂肌瓣轉移聯合負壓吸引一期重建治療心臟術后復雜性縱隔感染18例，其中男12例，女6例；平均年齡（65.5±8.2）歲；體重指數（BMI）（28.6±5.2）kg/m2。合并糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病7例，左心室功能不全[左心室射血分數（LVEF）<40%] 5例，腎功能不全3例。其中8例冠狀動脈旁路移植術，4例心臟瓣膜手術，2例大血管手術，3例冠狀動脈旁路移植術及室間隔穿孔修補術，1例心房粘液瘤切除術。術后機械通氣時間>48 h 6例。二次開胸探查2例，肺部感染3例，低心排血量綜合征4例。
1.2 手術方法
縱隔感染確診后經驗性選擇廣譜抗生素抗炎治療，微生物培養及藥物敏感試驗，加強營養支持，積極準備手術。全身麻醉氣管內插管，建立中心靜脈通路，監測有創血壓及心電。常規消毒胸腹部皮膚并鋪巾，剪開縫線，顯露皮下組織及胸骨，拔除鋼絲、縫線等異物，清除皮下組織、胸骨及前縱隔的分泌物及壞死組織。刮除骨蠟、死骨及其他異物，咬除死骨及活力可疑之骨質。敞開死腔，3%雙氧水反復沖洗創面，稀碘附溶液紗布浸泡并覆蓋之。游離兩側胸大肌之胸骨、肋骨起點，向兩側縱深游離約6～8 cm，向上游離至鎖骨內側半。游離胸大肌瓣與皮下組織，以向中線牽拉縫合無張力為準。3-0 Prolene線間斷水平內翻縫合固定胸大肌，內翻的胸大肌瓣填充、覆蓋胸骨間隙并固定胸廓。遇骨質缺損較大者，需要游離一側腹直肌瓣翻轉上提填充缺損，再行胸大肌瓣轉移重建。游離腹直肌瓣時需更換手術器械、手套和無菌單，在左或右上腹取旁正中線切口，顯露并切開腹直肌前鞘，鞘內游離腹直肌，確認其血運良好，于臍下8～10 cm平面橫斷腹直肌，胸腹部切口之間做皮下隧道，將帶蒂腹直肌瓣翻轉向上，穿過皮下隧道，填充胸骨殘腔，3-0 Prolene線固定數針。留置24號帶側孔引流管1～2根于前縱隔內，20號帶側孔引流管1根于胸大肌與皮下組織之間，留置前縱隔沖洗管1根。2-0 Prolene線全層間斷縫合胸部切口皮膚。縫合腹直肌前鞘，前、后鞘之間置細引流管。
1.3 術后處理
全身應用敏感抗生素直至體溫、血象恢復正常后3～5 d，持續生理鹽水沖洗前縱隔數日，引流液清亮后拔除沖洗管，縱隔及皮下引流管常規接負壓吸引裝置（產生30～50 cm H2O）持續負壓吸引，當24 h引流量<10 ml時逐步分次拔出引流管1～2 cm，直至側孔露出后拔除引流管。術后早期鎮咳平喘，補充能量及蛋白質，糾正貧血，控制血糖。早期停用機械通氣及拔除氣管內插管，彈性胸帶牢固固定胸廓，避免上肢過度外展及梳頭、雙臂后撐等動作。
2 結果
2.1 臨床早期結果
心臟術后至縱隔感染發生間隔（9.6±5.2）d，診斷明確至清創間隔（4.8±3.5）d，清創后機械通氣（11.3±6.4）h，縱隔沖洗（2.6±1.3）d，傷口持續負壓吸引（22.6±9.8）d，愈合時間（4.5±2.4）周，住院時間（18.6±7.2）d。16例應用帶蒂胸大肌瓣轉移內翻縫合一期重建創面，2例游離一側腹直肌瓣聯合胸大肌瓣內翻縫合一期重建胸壁。1例術后早期死亡，該患者為主動脈根部置換及四分叉人造血管全弓置換術及支架象鼻術后發生縱隔感染，累及人造血管，應用一側帶蒂腹直肌瓣及胸大肌瓣轉移填充覆蓋人造血管及胸骨間隙，術后發生多器官功能衰竭死亡。17例患者手術過程順利，11例患者出院前拔除引流管，6例患者出院后2～3周內拔除引流管。患者切口愈合良好。
2.2 隨訪結果
17例患者門診隨訪6個月以上，胸部切口無壓痛及不適，雙上肢無活動障礙，正常工作及生活。
3 討論
縱隔感染容易導致膿毒血癥，嚴重者引起多器官功能衰竭而威脅生命，因此需要積極治療。El Oakley等[4]曾提出心臟術后縱隔感染的分級方法，根據感染發生的時間、臨床表現及有無危險因素分為7級，級別越高，縱隔感染越復雜，處理難度越大，死亡率越高，復雜性縱隔感染死亡率高達45% [5]。復雜性縱隔感染常合并程度不同的胸骨、肋骨骨髓炎，開放換藥導致胸壁不穩定，部分患者需要持續機械通氣，引起肺部感染、膿毒血癥、血栓形成或肌肉萎縮，甚至造成致命性右心室游離壁破裂出血[6-7]。1963年以后部分學者提出清創后一期閉合創口，持續沖洗縱隔數日。此法一期閉合胸骨，減少胸壁不穩定所帶來的諸多弊端，然而失敗率仍較高，死亡率無顯著下降。20世紀80年代開始有人提出應用帶蒂胸大肌瓣轉移治療縱隔感染，嘗試帶蒂腹直肌瓣翻轉或帶蒂大網膜移植填充胸壁缺損治療復雜難治的縱隔感染，這些血運豐富的組織具有良好的抗感染能力，復雜性縱隔感染的外科治療效果得到提高，降低了相關死亡率[8-11]。然而，應用帶蒂軟組織進行胸壁重建時同樣存在一些問題，如增加手術創傷、導致腹壁疝或局部不適。20世紀90年代出現局部負壓療法，通過使用輔助裝置在胸壁創口局部產生較大負壓，閉合并穩定兩側胸壁。同時，負壓吸引可以持續引流滲出液，改善創口局部血液循環，促進肉芽組織生長[12-13]。
近年來，我們應用帶蒂肌瓣轉移聯合負壓吸引一期重建治療心臟術后早期復雜性縱隔感染，取得較好效果。該方法具有如下特點：（1）胸部傷口徹底清創后，應用血運豐富的帶蒂肌瓣組織填充胸壁缺損，最大限度消滅殘腔，且帶蒂肌瓣血運豐富，具有良好的抗感染能力。（2）通過低負壓吸引裝置連接引流管持續負壓吸引，對縱隔組織產生一定的負壓，有效清除縱隔及皮下滲液，改善局部血液循環，促進肉芽組織生長。（3）負壓吸引之前，持續沖洗縱隔2～3 d，促使殘留壞死組織排出，進一步降低感染復發的可能性。（4）24 h引流量<10 ml以后，逐漸退出引流管，每次退出1～2 cm，保持負壓吸引1～2 d后再退出少許，直至完全拔除引流管，有利于引流管周圍竇道閉合。（5）拔除全部鋼絲，避免植入新的異物，利用胸大肌瓣固定胸骨，有利于縱隔感染的控制且不影響胸廓的穩定性。
應用帶蒂肌瓣轉移聯合負壓吸引技術，需要注意以下幾點：（1）早期清創：因縱隔感染時間尚短，累及的胸骨、肋骨較局限，清創后骨質缺損一般不大，游離胸大肌瓣即可有效填充缺損，減少或避免游離腹直肌瓣所造成的額外創傷。有研究表明早期診斷和早期清創是影響縱隔感染預后的最重要因素，可顯著減少晚期縱隔炎復發[12]。Wong等[14]將68例心臟術后縱隔感染的患者，根據縱隔感染確診到帶蒂肌瓣轉移重建的時間長短分為6組，10例患者肌瓣重建術后10個月內感染復發，需要再次手術清創，這些均屬于肌瓣重建術較晚的患者。（2）徹底清創：3%雙氧水反復沖洗創面，清除可疑死骨及失活的軟組織，直至正常骨質。無需固定胸骨，避免植入新的異物。部分文獻報道，清創后，用鋼絲或者普迪絲、鈦板或鎳合金板等內固定物重建骨性胸廓的連續性，可增加胸壁穩定性[15-17]。我們認為，這些方法在重建骨性胸廓的同時植入新的異物，不利于急性感染的控制。其次，復雜性縱隔感染徹底清創后，大部分胸骨及部分肋骨常被清除，骨質缺損大，鋼絲、鈦板等內固定物固定效果欠佳，甚至無法應用內固定物固定。胸大肌瓣在發揮填充作用的同時，對骨性胸廓提供強大的支撐，絕大多數患者術后胸廓穩定，對自主呼吸無不良影響。雖然有少數文獻指出，極少數患者術后出現胸壁不穩定，影響自主呼吸，這可能因為慢性感染導致機體極度消耗，胸大肌萎縮及功能減退或者先天性胸大肌發育不良所致。這部分患者在心臟手術前胸壁穩定性欠佳。單純胸骨哆開，不存在嚴重縱隔感染，應用鋼絲、鈦板等內固定物重新固定哆開的胸骨，有助于胸廓的穩定性[18-19]。（3）圍手術期應用敏感抗生素：縱隔感染者常有感染中毒癥狀，確診后要加強抗感染治療。據文獻報道，引起縱隔感染的致病菌中，表皮葡萄球菌約占43%～64%，其他致病菌包括金黃色葡萄球菌、革蘭氏染色陰性菌或真菌[20-21]。75%的表皮葡萄球菌株耐藥，應依據藥物敏感試驗結果選用敏感抗生素。治療初期缺少藥物敏感試驗作為選用抗生素的依據，且30%～40%患者細菌培養結果陰性，因此初期常選用廣譜抗生素全覆蓋常見致病菌。本組患者中，我們首選亞胺培南聯合萬古霉素控制感染中毒癥狀，效果良好。（4）加強營養支持：保證熱卡及蛋白質的攝入，糾正低蛋白血癥及貧血，必要時聯合應用腸內營養支持及靜脈高營養。
綜上所述，帶蒂肌瓣轉移聯合負壓吸引一期重建有利于提高心臟術后復雜性縱隔感染的治愈率，可改善預后，縮短住院時間。該方法具有簡單易行，療效確切的特點，值得推廣。手術成功的關鍵是早期清創，一期重建，避免植入新的異物。