引用本文： 夏扣柱, 張健. 自制雙套管持續負壓吸引在直腸癌術中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2014, 21(3): 367-369. doi: 10.7507/1007-9424.20140090 復制
直腸癌Miles手術曾一度是治療中低位直腸癌的金標準，但其帶來的永久性造口給患者帶來極大的痛苦。中低位直腸癌的治療目標已由單純根治向保留功能轉變[1]。近年來，隨著雙吻合器（double stapling technique，DST）技術[2]的廣泛應用，患者的保肛率和生活質量均得到提高，對直腸癌的外科治療起到了極大的推動作用。但術后吻合口漏仍是低位直腸癌保肛手術后最主要的并發癥和死亡原因之一。如何減少低位直腸癌術后吻合口漏的發生，仍然是外科領域需要研究、探索和解決的問題。筆者所在醫院科室2006年1月至2012年12月期間使用DST技術行低位直腸癌經腹低位前切除（low anterior resection，LAR）術106例，均采用自制雙套管持續負壓吸引骶前引流，術后吻合口漏的發生率較低，取得了較滿意的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組106例患者中，男68例，女38例；年齡34～78歲，中位年齡為57.6歲；其中15例患有不同程度的糖尿病、高血壓、心血管疾病等合并癥。結合術前肛門指診、影像學檢查及術中探查結果，直腸腫瘤下緣距肛門的距離均≤7 cm，其中4.1～5.0 cm者37例，5.1～7.0 cm者69例。臨床分期〔按美國腫瘤研究聯合會/國際抗癌聯盟（AJCC/UICC）的標準〕[3]：0期2例，Ⅰ期12例，ⅡA期62例，ⅡB期13例，ⅢA期8例，ⅢB期5例，ⅢC期4例。病理學檢查結果：高分化腺癌21例，中分化腺癌56例，低分化腺癌12例；黏液腺癌8例；腺瘤癌變6例；其他惡性腫瘤3例。均采用DST行低位直腸癌經腹LAR術，均采用自制雙套管持續負壓吸引骶前引流。
1.2 方法
雙套管的引流管選用“26～28”號普通乳膠或硅膠引流管，沖洗管選用14號小兒胃腸道減壓管。引流管的腹腔端剪成“魚口狀”；兩管末端3～4 cm內按不同方向剪3～4個側孔，側孔大小相當于該管管徑的1/3。間斷縫合兩管管壁使其固定為一體，兩管側孔位置交叉錯開，沖洗管的腹腔端不超出引流管口（圖 1）。
圖1
自制雙套管示意圖
行直腸癌手術的常規術前準備，術中按直腸癌全系膜切除術（TME）手術操作原則行LAR術。于骶前間隙、吻合口后方置自制雙套管1根，由會陰部引出，但引流管的腹腔端不能低于吻合口，以防止術后負壓吸引吻合口。患者返回病房后，經沖洗管以0.5%甲硝唑（100 mL）＋生理鹽水（500 mL）的沖洗液持續滴注沖洗，沖洗滴速以40～60滴/min為宜。滴注的速度根據引流液的量和性質做適當調整，若引流量較大或引流液體黏稠，則適當加快滴速。引流管接負壓裝置，壓力一般維持在0.01～0.03 MPa，行持續低負壓引流。應注意沖洗液是否能順利吸出，否則液體積聚于吻合口旁會增加感染的機會。停止腹腔沖洗及拔管的指征：雙套管一般放置6～8 d，當患者的體溫及血象恢復正常、無局部不適、引流液變清、沖洗量與引流量的差值＜10 mL/d、患者排便順暢時，即可拔除雙套管，數天后皮膚的瘺口可逐漸愈合。
1.3 結果
本組106例患者中，無一例出現引流管堵塞，術后全部獲訪，隨訪時間20～60 d（平均30 d）。術后有6例患者出現吻合口漏（5.66%），其中5例患有不同程度的糖尿病、高血壓、心血管疾病等合并癥。6例均在術后第5～7天逐漸出現腹腔引流液渾濁，伴發熱，白細胞計數在10×109/L以上，經肛門指檢和冷光源肛門鏡檢查確診為吻合口漏。對該6例患者仍然給予雙套管持續滴注沖洗結合持續低負壓吸引，同時給予全身抗感染、禁食、腸外營養或后期腸內營養處理。12～16 d（平均14 d）后患者的大便成型、沖洗液清亮，遂拔除引流管。其中1例于術后5 d發現陰道內流出糞性液體，遂在該患者陰道內填塞紗布，經直腸注入美藍，幾分鐘后取出紗布，觀察到紗布藍染，故確診為陰道中部、后壁的直腸陰道瘺，經保守治療失敗后行橫結腸雙腔造瘺術，于術后6周恢復，3個月后行造瘺口關閉術。
2 討論
直腸癌術后吻合口漏是低位直腸癌保肛手術后最主要的并發癥和死亡原因之一，國內外文獻[4-6]報道，中低位直腸癌保肛術后吻合口漏的發生率為9.3%～20.0%。近年來，隨著人們對吻合口漏的重視和預防，吻合口漏的發生率已出現明顯下降趨勢[7]。本組106例患者采取自制雙套管持續負壓吸引骶前引流后，術后吻合口漏的發生率為5.66%，較國內外文獻[4-6]報道降低，效果顯著。
2.1 吻合口漏的發生原因
吻合口漏的發生原因有很多，主要與吻合口位置低、血運不良、張力大、引流管運用不當、局部感染、全身情況差等有關[8]，其中感染是導致吻合口漏發生的重要原因之一。直腸癌術后盆腔內存在較大的空腔，導致局部可有大量的積液，因此合理放置引流管，也是預防吻合口漏發生的有效措施[9]。傳統采用的單腔管骶前引流法常出現吻合口周圍引流不暢，而造成吻合口周圍積血和積液，導致吻合口周圍感染或膿腫形成，繼而發生吻合口漏。筆者采用自制雙套管進行甲硝唑和生理鹽水的持續滴注沖洗，可有效控制吻合口細菌感染；同時配合持續低負壓吸引，能降低沖洗液流入腹腔造成腹膜炎的可能性。該裝置還可以縮小盆底殘腔，減少盆底液體積聚，有效解決術后骶前引流不暢而導致的吻合口周圍積液和積血，從而降低盆腔感染的概率和吻合口漏的發生率。
2.2 吻合口漏的治療
感染可引起盆底積液，導致吻合口漏的發生，而吻合口漏可進一步加重盆底感染。吻合口漏位于盆底腹膜外狹小的間隙內，有利于感染的局限和控制，且漏口位置低，方便處理[10]。此時，保持骶前引流管的通暢及低負壓引流可加速骶前殘腔的閉合，同時配合甲硝唑＋生理鹽水滴注沖洗，能快速控制吻合口周圍感染，對低位保肛術后吻合口漏的治療具有重要意義。大部分吻合口漏患者均能通過保守治療而痊愈。目前，國內外文獻[11-12]報道，吻合口漏的保守治療方法主要為骶前引流管負壓吸引。
總之，吻合口漏是低位直腸癌前切除術后常見而嚴重的并發癥，其處理困難，給患者帶來痛苦并增加患者的經濟壓力。持續負壓吸引引流技術能將吻合口旁殘腔中的細菌及滲出物及時吸出，減少殘腔內細菌總量，從而減輕局部炎癥反應[13]。文獻[14-15]報道，使用雙套管持續負壓吸引引流使炎癥反應明顯減輕，同時促進創面成纖維細胞、毛細血管內皮細胞增生和分泌血管內皮生長因子、血小板衍生生長因子等，促使新血管的生成，從而加速肉芽組織的形成。本組患者采用的雙套管持續負壓吸引屬于主動引流，其通過負壓吸引使吻合口旁的引流物得以有效清除，以達到防治吻合口漏的目的，最終取得較滿意的效果。
直腸癌Miles手術曾一度是治療中低位直腸癌的金標準，但其帶來的永久性造口給患者帶來極大的痛苦。中低位直腸癌的治療目標已由單純根治向保留功能轉變[1]。近年來，隨著雙吻合器（double stapling technique，DST）技術[2]的廣泛應用，患者的保肛率和生活質量均得到提高，對直腸癌的外科治療起到了極大的推動作用。但術后吻合口漏仍是低位直腸癌保肛手術后最主要的并發癥和死亡原因之一。如何減少低位直腸癌術后吻合口漏的發生，仍然是外科領域需要研究、探索和解決的問題。筆者所在醫院科室2006年1月至2012年12月期間使用DST技術行低位直腸癌經腹低位前切除（low anterior resection，LAR）術106例，均采用自制雙套管持續負壓吸引骶前引流，術后吻合口漏的發生率較低，取得了較滿意的效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組106例患者中，男68例，女38例；年齡34～78歲，中位年齡為57.6歲；其中15例患有不同程度的糖尿病、高血壓、心血管疾病等合并癥。結合術前肛門指診、影像學檢查及術中探查結果，直腸腫瘤下緣距肛門的距離均≤7 cm，其中4.1～5.0 cm者37例，5.1～7.0 cm者69例。臨床分期〔按美國腫瘤研究聯合會/國際抗癌聯盟（AJCC/UICC）的標準〕[3]：0期2例，Ⅰ期12例，ⅡA期62例，ⅡB期13例，ⅢA期8例，ⅢB期5例，ⅢC期4例。病理學檢查結果：高分化腺癌21例，中分化腺癌56例，低分化腺癌12例；黏液腺癌8例；腺瘤癌變6例；其他惡性腫瘤3例。均采用DST行低位直腸癌經腹LAR術，均采用自制雙套管持續負壓吸引骶前引流。
1.2 方法
雙套管的引流管選用“26～28”號普通乳膠或硅膠引流管，沖洗管選用14號小兒胃腸道減壓管。引流管的腹腔端剪成“魚口狀”；兩管末端3～4 cm內按不同方向剪3～4個側孔，側孔大小相當于該管管徑的1/3。間斷縫合兩管管壁使其固定為一體，兩管側孔位置交叉錯開，沖洗管的腹腔端不超出引流管口（圖 1）。
圖1
自制雙套管示意圖
行直腸癌手術的常規術前準備，術中按直腸癌全系膜切除術（TME）手術操作原則行LAR術。于骶前間隙、吻合口后方置自制雙套管1根，由會陰部引出，但引流管的腹腔端不能低于吻合口，以防止術后負壓吸引吻合口。患者返回病房后，經沖洗管以0.5%甲硝唑（100 mL）＋生理鹽水（500 mL）的沖洗液持續滴注沖洗，沖洗滴速以40～60滴/min為宜。滴注的速度根據引流液的量和性質做適當調整，若引流量較大或引流液體黏稠，則適當加快滴速。引流管接負壓裝置，壓力一般維持在0.01～0.03 MPa，行持續低負壓引流。應注意沖洗液是否能順利吸出，否則液體積聚于吻合口旁會增加感染的機會。停止腹腔沖洗及拔管的指征：雙套管一般放置6～8 d，當患者的體溫及血象恢復正常、無局部不適、引流液變清、沖洗量與引流量的差值＜10 mL/d、患者排便順暢時，即可拔除雙套管，數天后皮膚的瘺口可逐漸愈合。
1.3 結果
本組106例患者中，無一例出現引流管堵塞，術后全部獲訪，隨訪時間20～60 d（平均30 d）。術后有6例患者出現吻合口漏（5.66%），其中5例患有不同程度的糖尿病、高血壓、心血管疾病等合并癥。6例均在術后第5～7天逐漸出現腹腔引流液渾濁，伴發熱，白細胞計數在10×109/L以上，經肛門指檢和冷光源肛門鏡檢查確診為吻合口漏。對該6例患者仍然給予雙套管持續滴注沖洗結合持續低負壓吸引，同時給予全身抗感染、禁食、腸外營養或后期腸內營養處理。12～16 d（平均14 d）后患者的大便成型、沖洗液清亮，遂拔除引流管。其中1例于術后5 d發現陰道內流出糞性液體，遂在該患者陰道內填塞紗布，經直腸注入美藍，幾分鐘后取出紗布，觀察到紗布藍染，故確診為陰道中部、后壁的直腸陰道瘺，經保守治療失敗后行橫結腸雙腔造瘺術，于術后6周恢復，3個月后行造瘺口關閉術。
2 討論
直腸癌術后吻合口漏是低位直腸癌保肛手術后最主要的并發癥和死亡原因之一，國內外文獻[4-6]報道，中低位直腸癌保肛術后吻合口漏的發生率為9.3%～20.0%。近年來，隨著人們對吻合口漏的重視和預防，吻合口漏的發生率已出現明顯下降趨勢[7]。本組106例患者采取自制雙套管持續負壓吸引骶前引流后，術后吻合口漏的發生率為5.66%，較國內外文獻[4-6]報道降低，效果顯著。
2.1 吻合口漏的發生原因
吻合口漏的發生原因有很多，主要與吻合口位置低、血運不良、張力大、引流管運用不當、局部感染、全身情況差等有關[8]，其中感染是導致吻合口漏發生的重要原因之一。直腸癌術后盆腔內存在較大的空腔，導致局部可有大量的積液，因此合理放置引流管，也是預防吻合口漏發生的有效措施[9]。傳統采用的單腔管骶前引流法常出現吻合口周圍引流不暢，而造成吻合口周圍積血和積液，導致吻合口周圍感染或膿腫形成，繼而發生吻合口漏。筆者采用自制雙套管進行甲硝唑和生理鹽水的持續滴注沖洗，可有效控制吻合口細菌感染；同時配合持續低負壓吸引，能降低沖洗液流入腹腔造成腹膜炎的可能性。該裝置還可以縮小盆底殘腔，減少盆底液體積聚，有效解決術后骶前引流不暢而導致的吻合口周圍積液和積血，從而降低盆腔感染的概率和吻合口漏的發生率。
2.2 吻合口漏的治療
感染可引起盆底積液，導致吻合口漏的發生，而吻合口漏可進一步加重盆底感染。吻合口漏位于盆底腹膜外狹小的間隙內，有利于感染的局限和控制，且漏口位置低，方便處理[10]。此時，保持骶前引流管的通暢及低負壓引流可加速骶前殘腔的閉合，同時配合甲硝唑＋生理鹽水滴注沖洗，能快速控制吻合口周圍感染，對低位保肛術后吻合口漏的治療具有重要意義。大部分吻合口漏患者均能通過保守治療而痊愈。目前，國內外文獻[11-12]報道，吻合口漏的保守治療方法主要為骶前引流管負壓吸引。
總之，吻合口漏是低位直腸癌前切除術后常見而嚴重的并發癥，其處理困難，給患者帶來痛苦并增加患者的經濟壓力。持續負壓吸引引流技術能將吻合口旁殘腔中的細菌及滲出物及時吸出，減少殘腔內細菌總量，從而減輕局部炎癥反應[13]。文獻[14-15]報道，使用雙套管持續負壓吸引引流使炎癥反應明顯減輕，同時促進創面成纖維細胞、毛細血管內皮細胞增生和分泌血管內皮生長因子、血小板衍生生長因子等，促使新血管的生成，從而加速肉芽組織的形成。本組患者采用的雙套管持續負壓吸引屬于主動引流，其通過負壓吸引使吻合口旁的引流物得以有效清除，以達到防治吻合口漏的目的，最終取得較滿意的效果。
