引用本文： 徐磊, 趙松, 楊洋, 齊宇, 張春敭, 劉東雷, 吳愷, 吳彬. 疑似肺癌的隱蔽性肺隔離癥一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(3): 429-429. doi: 10.7507/1007-4848.20140121 復制
臨床資料??患者，女，47歲，干咳伴胸痛2個月。既往無特殊病史。胸部增強CT示：左肺下葉可見大小約6.2 cm×5.2 cm軟組織腫塊影，有淺分葉，邊緣毛刺征，增強后輕度不均勻強化，內可見液化壞死灶（圖 1A）；增強后輕度不均勻強化，內可見厚壁液化壞死區及多個鈣化點，可見分葉征及胸膜凹陷征，疑似肺癌（圖 1B）。右肺中葉內側段見數個結節影，可疑肺癌肺內轉移（圖 2），左肺上葉舌斷見結節影，可疑肺癌肺內胸膜處轉移灶（圖 3）。
圖1
胸部增強CT??圖 2?右肺中葉內側段胸部CT??圖 3?左肺上葉舌段胸部CT
縱隔未見腫大淋巴結影。考慮周圍型肺癌，雙肺多發結節影，考慮轉移。肺穿刺病理檢查示：鏡下見紅細胞背景下有較多中性粒細胞及吞噬細胞。實驗室各項檢查：結核特異外膜抗原體陽性；結核分枝桿菌抗體IgG弱陽性；腫瘤相關抗原：癌抗原125（CA125）35.08 μ/ml、糖鏈抗原CA19-9：79.39 μ/ml，余未見明顯異常；氣管鏡病理、骨掃描及頭顱磁共振成象（MRI）未見明顯異常。左氧氟沙星+利福霉素治療2周無明顯好轉。結核與腫瘤尚不能排除。
患者在全身麻醉下行左開胸探查術。術中見左下肺與隔肌及側胸壁粘連緊密，左下肺可見大小約7 cm×6 cm×3 cm腫塊，質硬，游離下肺韌帶時可見主動脈發出兩只直徑約0.2 cm、0.4 cm的血管供應腫塊。術中予以切除左下肺。術中快速冰凍病理檢查示：慢性炎，纖維組織增生，局部見肉芽腫性改變。抗酸染色發現可疑分支桿菌。術后最終病理檢查示：（1）左下肺肺隔離癥伴多個支氣管擴張，重度慢性炎，局部可見肉芽腫性改變；（2）（第9組）淋巴結反應性增生。術后給予抗感染、化痰、止咳營養支持治療，恢復良好出院。術后3、6個月隨訪，復查胸部CT未見異常表現。
討論??肺隔離癥也稱為有異常動脈供血的肺囊腫癥，簡稱“隔離肺”，占肺部疾病肺切除的1.1%～1.8% [1]。肺隔離癥發病率低，無特異性臨床癥狀，較易誤診。文獻報道[2]肺隔離癥癥狀包括反復發熱、咳嗽、咳痰、肺部感染，典型的肺隔離癥胸部薄層增強CT掃描及CT肺動脈顯影CTA、磁共振血管造影（MRA）可鑒別診斷[3]。典型的CT征象為可見體循環動脈的異常動脈供血，邊界清晰的囊性或囊實性影，一般呈多囊性，可有大小不等的囊狀透光區，或呈蜂窩狀改變。經抗炎治療后癥狀會緩解。
本例疑診為肺癌原因：（1）胸部增強CT示邊緣毛刺征，增強后輕度不均勻強化，左肺上葉舌斷及右肺中葉內側段另可見數個結節影，未見明顯異常供血動脈分支；（2）腫瘤標志物有兩項相關指標值較高；（3）病史短，癥狀不典型，沒有常年的反復感染、咳嗽、咳痰等癥狀；易誤診為周圍型肺癌伴轉移。術中探查可見左下肺韌帶處兩支來源于胸主動脈的分支供應腫塊及術后病理檢查可確診為肺隔離癥。再次復習胸部增強CT發現兩支點狀疑似供血小動脈影，但與鈣化點不易鑒別，診斷意義不大。腫塊與降主動脈關系緊密，滋養動脈可能被腫塊擠壓迂曲，斷層掃描不易切到血管縱行走形，較易漏檢。由于其來自體循環，若術中操作不慎撕扯誤傷異常血管，降主動脈分支斷端回縮，不易結扎縫補，會有致命性大出血的危險。所以對于診斷左下肺病變靠近主動脈旁疑似肺癌未確診病例時，由于實體腫塊太靠近降主動脈，肺隔離癥滋養動脈顯影不明顯，要認真讀片，通過CTA、MRI等相應輔助檢查發現肺隔離癥的隱蔽性，確定異常血管及其位置。手術治療過程中操作精細，避免出現誤傷異常血管導致致命性大出血的危險。
臨床資料??患者，女，47歲，干咳伴胸痛2個月。既往無特殊病史。胸部增強CT示：左肺下葉可見大小約6.2 cm×5.2 cm軟組織腫塊影，有淺分葉，邊緣毛刺征，增強后輕度不均勻強化，內可見液化壞死灶（圖 1A）；增強后輕度不均勻強化，內可見厚壁液化壞死區及多個鈣化點，可見分葉征及胸膜凹陷征，疑似肺癌（圖 1B）。右肺中葉內側段見數個結節影，可疑肺癌肺內轉移（圖 2），左肺上葉舌斷見結節影，可疑肺癌肺內胸膜處轉移灶（圖 3）。
圖1
胸部增強CT??圖 2?右肺中葉內側段胸部CT??圖 3?左肺上葉舌段胸部CT
縱隔未見腫大淋巴結影。考慮周圍型肺癌，雙肺多發結節影，考慮轉移。肺穿刺病理檢查示：鏡下見紅細胞背景下有較多中性粒細胞及吞噬細胞。實驗室各項檢查：結核特異外膜抗原體陽性；結核分枝桿菌抗體IgG弱陽性；腫瘤相關抗原：癌抗原125（CA125）35.08 μ/ml、糖鏈抗原CA19-9：79.39 μ/ml，余未見明顯異常；氣管鏡病理、骨掃描及頭顱磁共振成象（MRI）未見明顯異常。左氧氟沙星+利福霉素治療2周無明顯好轉。結核與腫瘤尚不能排除。
患者在全身麻醉下行左開胸探查術。術中見左下肺與隔肌及側胸壁粘連緊密，左下肺可見大小約7 cm×6 cm×3 cm腫塊，質硬，游離下肺韌帶時可見主動脈發出兩只直徑約0.2 cm、0.4 cm的血管供應腫塊。術中予以切除左下肺。術中快速冰凍病理檢查示：慢性炎，纖維組織增生，局部見肉芽腫性改變。抗酸染色發現可疑分支桿菌。術后最終病理檢查示：（1）左下肺肺隔離癥伴多個支氣管擴張，重度慢性炎，局部可見肉芽腫性改變；（2）（第9組）淋巴結反應性增生。術后給予抗感染、化痰、止咳營養支持治療，恢復良好出院。術后3、6個月隨訪，復查胸部CT未見異常表現。
討論??肺隔離癥也稱為有異常動脈供血的肺囊腫癥，簡稱“隔離肺”，占肺部疾病肺切除的1.1%～1.8% [1]。肺隔離癥發病率低，無特異性臨床癥狀，較易誤診。文獻報道[2]肺隔離癥癥狀包括反復發熱、咳嗽、咳痰、肺部感染，典型的肺隔離癥胸部薄層增強CT掃描及CT肺動脈顯影CTA、磁共振血管造影（MRA）可鑒別診斷[3]。典型的CT征象為可見體循環動脈的異常動脈供血，邊界清晰的囊性或囊實性影，一般呈多囊性，可有大小不等的囊狀透光區，或呈蜂窩狀改變。經抗炎治療后癥狀會緩解。
本例疑診為肺癌原因：（1）胸部增強CT示邊緣毛刺征，增強后輕度不均勻強化，左肺上葉舌斷及右肺中葉內側段另可見數個結節影，未見明顯異常供血動脈分支；（2）腫瘤標志物有兩項相關指標值較高；（3）病史短，癥狀不典型，沒有常年的反復感染、咳嗽、咳痰等癥狀；易誤診為周圍型肺癌伴轉移。術中探查可見左下肺韌帶處兩支來源于胸主動脈的分支供應腫塊及術后病理檢查可確診為肺隔離癥。再次復習胸部增強CT發現兩支點狀疑似供血小動脈影，但與鈣化點不易鑒別，診斷意義不大。腫塊與降主動脈關系緊密，滋養動脈可能被腫塊擠壓迂曲，斷層掃描不易切到血管縱行走形，較易漏檢。由于其來自體循環，若術中操作不慎撕扯誤傷異常血管，降主動脈分支斷端回縮，不易結扎縫補，會有致命性大出血的危險。所以對于診斷左下肺病變靠近主動脈旁疑似肺癌未確診病例時，由于實體腫塊太靠近降主動脈，肺隔離癥滋養動脈顯影不明顯，要認真讀片，通過CTA、MRI等相應輔助檢查發現肺隔離癥的隱蔽性，確定異常血管及其位置。手術治療過程中操作精細，避免出現誤傷異常血管導致致命性大出血的危險。
