臨床資料??病例1，女，48歲。因反復咳血痰6個月入院。胸部CT示：右肺下葉有一單純型磨玻璃結節，直徑約7 mm，邊緣較光整，縱隔內各組淋巴結未見異常腫大；腦磁共振成像（MRI）檢查和全身骨顯像未見明顯異常，電子氣管鏡檢查無陽性發現。2011年5月3日，患者于全身麻醉下行電視胸腔鏡右肺下葉切除術。手術過程順利，術中出血100 ml，手術時間120 min。術后病理檢查：肺泡上皮腺瘤樣不典型增生。術后7 d胸腔引流管停止漏氣，胸腔引流量50 ml/d；胸部X線片示：余肺擴張良好，胸腔內可見少許殘腔；拔除胸腔引流管。拔管后患者出現劇烈咳嗽，伴有前胸壁、頸部、顏面部嚴重皮下氣腫，無呼吸困難。胸部X線片復查未見明顯氣胸帶，為了緩解皮下氣腫，緊急行床旁胸腔閉式引流術，于右胸第2肋間放置1根胸腔引流管，引流管偶有氣體排出，患者皮下氣腫未能緩解。術后20 d，患者皮下氣腫加重，急診行CT示：雙側上肢、頸部、胸部皮下及縱隔見廣泛氣體影，縱隔稍左移。右肺中葉受壓變小，肺上葉內見留置導管影。急診行開胸肺修補術，術中見右肺上葉前段有一直徑1 cm，深0.5 cm的破口，膨肺時有漏氣，其余部位未見肺漏氣；瘺口行“8”字縫合。術后第8 d拔除胸腔引流管后順利出院。

病例2，男，71歲。痰中帶血1個月入院。胸部CT示：右肺下葉前基底段結節影，直徑約1.4 cm，邊緣模糊，密度不均。于2012年10月31日在全身麻醉下行電視胸腔鏡右肺下葉切除術，肺門縱隔淋巴結清掃。術中出血120 ml，手術時間160 min。術后病理檢查：右肺下葉近肺門部中低分化鱗癌，無淋巴結轉移，Ⅰb期（T₂N₀M₀）。術后7 d胸腔引流管停止漏氣拔除后出院。出院后患者劇烈咳嗽，出現上半身皮下氣腫，不伴有呼吸困難。次日急診住院，查體：患者雙側上肢、頸面部（圖 1）、胸部皮下氣腫，雙肺呼吸音清晰對稱。胸部X線片示：右肺擴張良好，沒有氣胸帶，可見皮下、縱隔氣腫（圖 2）。未放置胸腔閉式引流管，觀察病情變化。第2 d后，皮下氣腫開始消退，7 d后氣體完全吸收，順利出院。

圖1 胸腔引流管拔除后顏面、頸部大面積皮下氣腫??圖 2?胸部X線片可見皮下、縱隔氣腫

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討論??肺切除術后手術側呼吸音良好，胸部X線片顯示肺擴張滿意，無積氣和積液，胸腔引流管停止排氣，胸腔引流量少，則可以拔除胸腔引流管。G?ttgens等^[1]報道，如果無漏氣，并且24 h胸腔引流量少于400 ml，則可以拔除胸腔引流管；有6.2％的患者未拔管前有皮下氣腫，拔管后則消退。胸腔引流管拔除后出現氣胸、縱隔皮下氣腫最常見的原因是肺漏氣和支氣管胸膜瘺，立即放置胸腔引流管是緩解癥狀最簡單有效的方法。本組第1例患者在出現皮下氣腫后便常規放置了胸腔引流管，可是置管后胸腔引流管只有少量氣泡溢出，但是患者的癥狀并無緩解，皮下氣腫進行性加重，胸部CT檢查顯示胸腔引流管插入肺上葉組織內。Shaikhrezai等^[2]認為此時可以再放置1根胸腔引流管，但是由于胸膜腔粘連可能影響引流效果，并且造成再次肺損傷，于是行急診肺修補術。術中檢查發現除了置管損傷的部位漏氣外，其他部位在氣道壓力為35 cm H₂O時無漏氣發生，這說明患者拔管后急性縱隔皮下氣腫并非肺漏氣或支氣管胸膜瘺導致，是由于拔管后患者劇烈咳嗽，促進肺擴張，將胸腔內的殘氣擠入縱隔和皮下組織，表現為雙側上肢、頸部、胸部皮下氣腫。由于胸腔內殘氣量有限，而且肺擴張良好，放置胸腔引流管容易損傷肺組織，也無法有效排氣，應當慎重。第2例患者在拔除胸腔引流管后出現類似的情況，我們在明確患者沒有呼吸困難癥狀和胸部X線片檢查顯示肺擴張良好后，采取保守治療，觀察病情變化，向患者解釋皮下氣腫的原因，消除顧慮。該例患者2 d后皮下氣腫開始消退，7 d完全吸收。表明拔管后出現皮下氣腫，如果影像學檢查證實余肺擴張良好，可以首先考慮采用保守治療。

臨床資料??病例1，女，48歲。因反復咳血痰6個月入院。胸部CT示：右肺下葉有一單純型磨玻璃結節，直徑約7 mm，邊緣較光整，縱隔內各組淋巴結未見異常腫大；腦磁共振成像（MRI）檢查和全身骨顯像未見明顯異常，電子氣管鏡檢查無陽性發現。2011年5月3日，患者于全身麻醉下行電視胸腔鏡右肺下葉切除術。手術過程順利，術中出血100 ml，手術時間120 min。術后病理檢查：肺泡上皮腺瘤樣不典型增生。術后7 d胸腔引流管停止漏氣，胸腔引流量50 ml/d；胸部X線片示：余肺擴張良好，胸腔內可見少許殘腔；拔除胸腔引流管。拔管后患者出現劇烈咳嗽，伴有前胸壁、頸部、顏面部嚴重皮下氣腫，無呼吸困難。胸部X線片復查未見明顯氣胸帶，為了緩解皮下氣腫，緊急行床旁胸腔閉式引流術，于右胸第2肋間放置1根胸腔引流管，引流管偶有氣體排出，患者皮下氣腫未能緩解。術后20 d，患者皮下氣腫加重，急診行CT示：雙側上肢、頸部、胸部皮下及縱隔見廣泛氣體影，縱隔稍左移。右肺中葉受壓變小，肺上葉內見留置導管影。急診行開胸肺修補術，術中見右肺上葉前段有一直徑1 cm，深0.5 cm的破口，膨肺時有漏氣，其余部位未見肺漏氣；瘺口行“8”字縫合。術后第8 d拔除胸腔引流管后順利出院。

病例2，男，71歲。痰中帶血1個月入院。胸部CT示：右肺下葉前基底段結節影，直徑約1.4 cm，邊緣模糊，密度不均。于2012年10月31日在全身麻醉下行電視胸腔鏡右肺下葉切除術，肺門縱隔淋巴結清掃。術中出血120 ml，手術時間160 min。術后病理檢查：右肺下葉近肺門部中低分化鱗癌，無淋巴結轉移，Ⅰb期（T₂N₀M₀）。術后7 d胸腔引流管停止漏氣拔除后出院。出院后患者劇烈咳嗽，出現上半身皮下氣腫，不伴有呼吸困難。次日急診住院，查體：患者雙側上肢、頸面部（圖 1）、胸部皮下氣腫，雙肺呼吸音清晰對稱。胸部X線片示：右肺擴張良好，沒有氣胸帶，可見皮下、縱隔氣腫（圖 2）。未放置胸腔閉式引流管，觀察病情變化。第2 d后，皮下氣腫開始消退，7 d后氣體完全吸收，順利出院。

圖1 胸腔引流管拔除后顏面、頸部大面積皮下氣腫??圖 2?胸部X線片可見皮下、縱隔氣腫

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討論??肺切除術后手術側呼吸音良好，胸部X線片顯示肺擴張滿意，無積氣和積液，胸腔引流管停止排氣，胸腔引流量少，則可以拔除胸腔引流管。G?ttgens等^[1]報道，如果無漏氣，并且24 h胸腔引流量少于400 ml，則可以拔除胸腔引流管；有6.2％的患者未拔管前有皮下氣腫，拔管后則消退。胸腔引流管拔除后出現氣胸、縱隔皮下氣腫最常見的原因是肺漏氣和支氣管胸膜瘺，立即放置胸腔引流管是緩解癥狀最簡單有效的方法。本組第1例患者在出現皮下氣腫后便常規放置了胸腔引流管，可是置管后胸腔引流管只有少量氣泡溢出，但是患者的癥狀并無緩解，皮下氣腫進行性加重，胸部CT檢查顯示胸腔引流管插入肺上葉組織內。Shaikhrezai等^[2]認為此時可以再放置1根胸腔引流管，但是由于胸膜腔粘連可能影響引流效果，并且造成再次肺損傷，于是行急診肺修補術。術中檢查發現除了置管損傷的部位漏氣外，其他部位在氣道壓力為35 cm H₂O時無漏氣發生，這說明患者拔管后急性縱隔皮下氣腫并非肺漏氣或支氣管胸膜瘺導致，是由于拔管后患者劇烈咳嗽，促進肺擴張，將胸腔內的殘氣擠入縱隔和皮下組織，表現為雙側上肢、頸部、胸部皮下氣腫。由于胸腔內殘氣量有限，而且肺擴張良好，放置胸腔引流管容易損傷肺組織，也無法有效排氣，應當慎重。第2例患者在拔除胸腔引流管后出現類似的情況，我們在明確患者沒有呼吸困難癥狀和胸部X線片檢查顯示肺擴張良好后，采取保守治療，觀察病情變化，向患者解釋皮下氣腫的原因，消除顧慮。該例患者2 d后皮下氣腫開始消退，7 d完全吸收。表明拔管后出現皮下氣腫，如果影像學檢查證實余肺擴張良好，可以首先考慮采用保守治療。