引用本文： 支修益. 加強胸外科圍手術期氣道管理，降低肺癌合并慢性阻塞性肺病患者并發癥. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 575-576. doi: 10.7507/1007-4848.20140165 復制
隨著我國煙民隊伍的增加、人口老齡化、城鎮現代化和工業化進程加劇以及大氣污染與環境污染的加重，肺癌發病率和病死率繼續呈逐年上升的趨勢。目前，外科手術是治療早期肺癌的最重要手段，而術后呼吸道并發癥是導致患者手術死亡的主要原因。肺癌患者合并慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是術后并發癥增加和失去根治性手術切除機會的主要因素。因此，加強胸外科圍手術期氣道管理，不但可降低術后呼吸道并發癥發生率，而且可使更多肺癌合并COPD患者獲得手術機會。
1 圍手術期氣道管理的必要性
2010年第6次全國人口普查數據顯示，我國60歲以上老年人口已經超過2億，占總人口的14%以上，其中65歲以上人口占8.91%，已經提前進入老齡化社會。我國40歲以上人群中COPD平均患病率為8.2% [1]。新確診的肺癌患者中有40%～70%合并有不同程度的COPD [2]，且已戒煙的肺癌合并COPD患者外科手術治療的風險是無COPD肺癌患者的6倍[3]，COPD是術后并發癥和死亡率的獨立預后因子[4]。一般人群中術后肺部并發癥的發生率為5%～10%，而進行腹部手術并發癥的患者術后肺部并發癥的發生率為4%～22%，且術后肺部并發癥發生率和死亡率相關[12]。研究表明手術前戒煙、圍手術期藥物管理和肺康復訓練可有效改善肺癌患者的肺功能。加強圍手術期氣道管理，最大程度降低術后呼吸道并發癥和手術風險，使研究肺癌患者合并COPD患者的圍手術期氣道管理和肺保護的合理用藥，以及實施個體化治療方案成為當前肺外科領域的研究熱點和必然趨勢。
2 圍手術期需要評估氣道管理高危因素
2.1 氣管內定植菌
肺癌患者氣管與支氣管內存在潛在致病性定植菌比例為30%～41% [5]，而合并COPD患者存在氣管內定植菌（bronchial bacterial colonization）的比例明顯高于未合并COPD的肺癌患者[6]。氣管內潛在致病菌定植是肺癌手術后肺部感染的獨立危險因素，多數患者術前氣管內的定植菌與術后導致肺部感染的病原菌一致[7]。其中高齡（>70歲）和長期大量吸煙（>800年支）是氣管與支氣管內存在致病性定植菌的高危因素[8]。
2.2 氣道高反應
氣道高反應（airway high reaction，AHR）是指因氣道炎癥而處于的過度反應狀態，表現出敏感而過強的支氣管平滑肌收縮反應，引起氣道狹窄和氣道阻力增加，從而引發咳嗽、胸悶、呼吸困難和喘息等癥狀。研究證明，氣道高反應在肺癌患者中的比例為19.88%，而長期吸煙（>800年支），中-重度COPD和氣管內定植菌是其發生的高危因素[9]。
2.3 峰值呼氣流量
峰值呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）是指用力呼氣的最大流速，反映患者的咳嗽能力，對呼吸肌的依賴性強，國外研究表明若PEF<300 L/min，則患者術后咳痰能力顯著降低。國內研究則為PEF<250 L/min。而PEF<250 L/min在國內肺癌患者中的發生率為13.74% [9]。
2.4 肺功能處于臨界狀態
多數合并COPD老年肺癌患者的肺功能經常處于臨界狀態（FEV11.0～1.2 L），且FEV1 /FVC在40%～60%，約有3%肺癌合并COPD的患者存在肺功能臨界狀態[9]。
3 圍手術期氣道管理方案
肺癌合并COPD患者圍手術期氣道管理或肺功能保護的研究多集中在支氣管擴張劑或糖皮質激素霧化治療上，其實藥物處理只是肺康復（pulmonary rehabilitation，PR）中一個方面。事實上，COPD患者術后肺部并發癥發生的主要原因是痰液分泌增加和排出障礙，藥物處理可減少痰液分泌，而物理康復（呼吸訓練）則可增加患者運動耐力使痰液更容易排出[8]。因此將藥物處理與物理康復結合起來的肺康復方案（pulmonary rehabilitation programme，PRP）將是最佳治療方法。
3.1 肺康復
主要內容包括：（1）運動鍛煉是肺康復的核心內容，亞極量運動可提高運動耐力，被推薦為肺康復的常規項目。包括上肢鍛煉、下肢鍛煉和全身鍛煉，步行、慢跑、爬樓梯、游泳、傳統功法和康復操等。（2）呼吸肌訓練：常用方法為縮唇呼吸和腹式呼吸。（3）營養支持。（4）心理干預：減少患者對手術及預后的恐懼心理，指導正確的咳嗽、咳痰及呼吸訓練方法。
3.2 藥物處理[10 ]
（1）抗感染治療：COPD患者多數伴有致病性氣管內定植菌，術前應選擇敏感抗生素預防性應用。國內致病性定植菌以G-菌最為常見[8]。（2）糖皮質激素：霧化吸入糖皮質激素（如布地奈德）可在氣道局部起很強的抗炎作用，控制氣道炎癥，減輕氣道阻塞，降低氣道高反應性。國內及國外研究均報道，布地奈德霧化吸入能通過抗炎機制而降低術后肺部并發癥（PPC）的發生風險。（3）支氣管擴張劑：支氣管擴張劑（如特布他林）和糖皮質激素聯合使用能夠起到舒張支氣管平滑肌，擴張支氣管的作用，并可抑制內源性致痙攣物質的釋放，提高支氣管黏膜上皮的清除能力，促進患者快速康復。（4）粘液溶解劑：舒張并濕化氣道的基礎上，溶解和稀釋氣道內黏痰，利于痰液排出[12]，減少術后并發癥的發生。
4 其它應注意的問題
術前戒煙、COPD患者術中單肺通氣時強調保護性肺通氣策略、術中應根據病情和手術種類制定個體化補液方案、術后充分、有效止痛，鼓勵患者術后盡早下床活動，適量進食，鼓勵并協助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽，及時排出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。
總之，對于伴有COPD的中老年肺癌患者，安全度過圍手術期和快速康復需要胸外科、麻醉科、呼吸科、ICU醫護人員以及物理治療師、心理醫生的共同努力和密切協作[11]。通過對每位患者的心肺功能評估，并制定個體化治療計劃，必將大大降低肺癌合并COPD患者術后并發癥發生率并提高患者生活質量。
隨著我國煙民隊伍的增加、人口老齡化、城鎮現代化和工業化進程加劇以及大氣污染與環境污染的加重，肺癌發病率和病死率繼續呈逐年上升的趨勢。目前，外科手術是治療早期肺癌的最重要手段，而術后呼吸道并發癥是導致患者手術死亡的主要原因。肺癌患者合并慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是術后并發癥增加和失去根治性手術切除機會的主要因素。因此，加強胸外科圍手術期氣道管理，不但可降低術后呼吸道并發癥發生率，而且可使更多肺癌合并COPD患者獲得手術機會。
1 圍手術期氣道管理的必要性
2010年第6次全國人口普查數據顯示，我國60歲以上老年人口已經超過2億，占總人口的14%以上，其中65歲以上人口占8.91%，已經提前進入老齡化社會。我國40歲以上人群中COPD平均患病率為8.2% [1]。新確診的肺癌患者中有40%～70%合并有不同程度的COPD [2]，且已戒煙的肺癌合并COPD患者外科手術治療的風險是無COPD肺癌患者的6倍[3]，COPD是術后并發癥和死亡率的獨立預后因子[4]。一般人群中術后肺部并發癥的發生率為5%～10%，而進行腹部手術并發癥的患者術后肺部并發癥的發生率為4%～22%，且術后肺部并發癥發生率和死亡率相關[12]。研究表明手術前戒煙、圍手術期藥物管理和肺康復訓練可有效改善肺癌患者的肺功能。加強圍手術期氣道管理，最大程度降低術后呼吸道并發癥和手術風險，使研究肺癌患者合并COPD患者的圍手術期氣道管理和肺保護的合理用藥，以及實施個體化治療方案成為當前肺外科領域的研究熱點和必然趨勢。
2 圍手術期需要評估氣道管理高危因素
2.1 氣管內定植菌
肺癌患者氣管與支氣管內存在潛在致病性定植菌比例為30%～41% [5]，而合并COPD患者存在氣管內定植菌（bronchial bacterial colonization）的比例明顯高于未合并COPD的肺癌患者[6]。氣管內潛在致病菌定植是肺癌手術后肺部感染的獨立危險因素，多數患者術前氣管內的定植菌與術后導致肺部感染的病原菌一致[7]。其中高齡（>70歲）和長期大量吸煙（>800年支）是氣管與支氣管內存在致病性定植菌的高危因素[8]。
2.2 氣道高反應
氣道高反應（airway high reaction，AHR）是指因氣道炎癥而處于的過度反應狀態，表現出敏感而過強的支氣管平滑肌收縮反應，引起氣道狹窄和氣道阻力增加，從而引發咳嗽、胸悶、呼吸困難和喘息等癥狀。研究證明，氣道高反應在肺癌患者中的比例為19.88%，而長期吸煙（>800年支），中-重度COPD和氣管內定植菌是其發生的高危因素[9]。
2.3 峰值呼氣流量
峰值呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）是指用力呼氣的最大流速，反映患者的咳嗽能力，對呼吸肌的依賴性強，國外研究表明若PEF<300 L/min，則患者術后咳痰能力顯著降低。國內研究則為PEF<250 L/min。而PEF<250 L/min在國內肺癌患者中的發生率為13.74% [9]。
2.4 肺功能處于臨界狀態
多數合并COPD老年肺癌患者的肺功能經常處于臨界狀態（FEV11.0～1.2 L），且FEV1 /FVC在40%～60%，約有3%肺癌合并COPD的患者存在肺功能臨界狀態[9]。
3 圍手術期氣道管理方案
肺癌合并COPD患者圍手術期氣道管理或肺功能保護的研究多集中在支氣管擴張劑或糖皮質激素霧化治療上，其實藥物處理只是肺康復（pulmonary rehabilitation，PR）中一個方面。事實上，COPD患者術后肺部并發癥發生的主要原因是痰液分泌增加和排出障礙，藥物處理可減少痰液分泌，而物理康復（呼吸訓練）則可增加患者運動耐力使痰液更容易排出[8]。因此將藥物處理與物理康復結合起來的肺康復方案（pulmonary rehabilitation programme，PRP）將是最佳治療方法。
3.1 肺康復
主要內容包括：（1）運動鍛煉是肺康復的核心內容，亞極量運動可提高運動耐力，被推薦為肺康復的常規項目。包括上肢鍛煉、下肢鍛煉和全身鍛煉，步行、慢跑、爬樓梯、游泳、傳統功法和康復操等。（2）呼吸肌訓練：常用方法為縮唇呼吸和腹式呼吸。（3）營養支持。（4）心理干預：減少患者對手術及預后的恐懼心理，指導正確的咳嗽、咳痰及呼吸訓練方法。
3.2 藥物處理[10 ]
（1）抗感染治療：COPD患者多數伴有致病性氣管內定植菌，術前應選擇敏感抗生素預防性應用。國內致病性定植菌以G-菌最為常見[8]。（2）糖皮質激素：霧化吸入糖皮質激素（如布地奈德）可在氣道局部起很強的抗炎作用，控制氣道炎癥，減輕氣道阻塞，降低氣道高反應性。國內及國外研究均報道，布地奈德霧化吸入能通過抗炎機制而降低術后肺部并發癥（PPC）的發生風險。（3）支氣管擴張劑：支氣管擴張劑（如特布他林）和糖皮質激素聯合使用能夠起到舒張支氣管平滑肌，擴張支氣管的作用，并可抑制內源性致痙攣物質的釋放，提高支氣管黏膜上皮的清除能力，促進患者快速康復。（4）粘液溶解劑：舒張并濕化氣道的基礎上，溶解和稀釋氣道內黏痰，利于痰液排出[12]，減少術后并發癥的發生。
4 其它應注意的問題
術前戒煙、COPD患者術中單肺通氣時強調保護性肺通氣策略、術中應根據病情和手術種類制定個體化補液方案、術后充分、有效止痛，鼓勵患者術后盡早下床活動，適量進食，鼓勵并協助患者盡早進行深呼吸及有效咳嗽，及時排出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。
總之，對于伴有COPD的中老年肺癌患者，安全度過圍手術期和快速康復需要胸外科、麻醉科、呼吸科、ICU醫護人員以及物理治療師、心理醫生的共同努力和密切協作[11]。通過對每位患者的心肺功能評估，并制定個體化治療計劃，必將大大降低肺癌合并COPD患者術后并發癥發生率并提高患者生活質量。