引用本文： 劉健, 郭惠明, 謝斌, 張曉慎, 黃煥雷, 盧聰, 劉菁, 莊建. 胸腔鏡下二尖瓣生物瓣置換術32例分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(5): 582-586. doi: 10.7507/1007-4848.20140167 復制
胸腔鏡心臟手術經過10余年的發展，其手術適應證范圍不斷擴大。國內外多家醫療機構已成功開展胸腔鏡二尖瓣置換術、二尖瓣成形術及三尖瓣成形術等[1-3]。但由于生物瓣特殊的工藝及結構特點，胸腔鏡下尤其是完全胸腔鏡下的二尖瓣生物瓣置換術國內尚未見報道。2013年3～12月，我中心對32例患者行胸腔鏡下二尖瓣生物瓣置換術，效果較滿意。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入患者均為二尖瓣病變患者，其中二尖瓣風濕性病變16例，退行性病變11例，感染性心內膜炎4例，合并先天性心臟病1例；所有患者中單純二尖瓣狹窄3例，余均為二尖瓣關閉不全。術前經病史、體格檢查，超聲心動圖、胸部正側位X線及心電圖明確診斷，年齡>50歲的患者常規行冠狀動脈造影檢查。其中男14例、女18例，年齡19～80（55.6±17.3）歲，體重37～78（55.7±9.7）kg，體表面積1.30～1.95（1.67±0.16）m2，合并心房顫動5例，術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級20例，Ⅲ級11例，Ⅳ級1例。患者術前臨床資料見表 1。
表1
32例患者術前臨床資料［1.2 方法
1.2.1 手術方法
本組32例患者手術均采用左側雙腔支氣管內插管機械通氣，靜脈吸入復合全身麻醉，同時經口插入經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）探頭用于術中監測。麻醉滿意后，右側頸部經皮上腔靜脈插管（14～18 Fr）用于體外循環上腔靜脈引流，經左或右側頸內靜脈置入7.5 Fr三腔中心靜脈導管。取仰臥位，右側墊高30°，顯露右側腹股溝，取縱切口，顯露股動靜脈，全身肝素化后分別行股動、靜脈插管建立體外循環，股靜脈引流下腔靜脈。經右側胸壁行全胸腔鏡或胸腔鏡輔助手術。其中行全胸腔鏡心臟手術27例，胸腔鏡輔助手術5例。全胸腔鏡手術取右側第4肋間鎖骨中線外4 cm為操作孔，右側第3肋間靠近腋前線2.0 cm切口為CHITWOOD主動脈阻斷鉗入口及輔助孔，腋中線第5肋間1?cm切口為胸腔鏡孔。胸腔鏡輔助手術采用右前外第4肋間開胸約5 cm，微創牽開器牽開肋間，在腋中線水平，經第4肋間插入腔鏡，經腋前線第3肋間插入CHITWOOD主動脈阻斷鉗[4-5]。所有手術進胸后采用左側單肺通氣，平行膈神經上方1.5 cm切開心包，上至主動脈返折，下至下腔靜脈前，吊起心包。用4-0 Prolene線帶墊片在升主動脈側壁縫合灌注荷包并插入灌注針，體外循環期間采用負壓（-30～-50 mm Hg）吸引輔助靜脈引流技術，阻斷升主動脈后停止機械通氣，經主動脈根部灌注4 ℃冷血心臟停搏液（晶體心臟停搏液與氧合血之比1:4）。切開房間溝，在第5肋間胸骨旁（避開右乳內動脈）穿刺入左房拉鉤[6-7]。切除二尖瓣，保留部分后瓣或全部瓣下結構，用2-0滌綸線褥式帶墊片間斷縫合固定生物瓣膜。對于合并三尖瓣關閉不全患者，則經右心房及房間隔切口，同期行二尖瓣置換術及三尖瓣成形術。完成心內操作后縫合左心房或房間隔及右心房切口，排氣后開放升主動脈。心臟自動復跳或體外電除顫復跳，恢復左側單肺通氣。停機后使用魚精蛋白中和肝素，并常規使用TEE進行術后評估。縫合部分心包，于胸腔鏡孔處置入右側胸腔引流管；仔細止血關胸并縫合右側腹股溝處切口，更換氣管內插管為單腔氣管內插管。
1.2.2 觀察指標及方法
術后檢測并發癥的發生情況，并對生存患者術后1周及術后3個月常規進行心臟超聲心動圖、心電圖及胸部X線片檢查。觀察人工瓣膜功能、心腔大小及心室功能。
1.2.3 隨訪方法
對出院患者進行電話或信件隨訪。了解患者的生存情況、藥物服用情況、臨床表現及術后主要并發癥情況，評估患者心功能。登記患者在門診隨診或再次住院的臨床資料。并查閱患者門診病歷資料，包括超聲心動圖各項指標、實驗室檢查結果、心電圖結果以及相關治療。
1.3 統計學分析
應用SPSS 13.0統計學軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 術后早期結果
所有患者均行胸腔鏡下二尖瓣生物瓣置換術（其中1例患者因二尖瓣成形不理想，術中通過TEE評估后重新行二尖瓣置換術），采用Medtronic HancockⅡ生物瓣27例，Medtronic Mosaic生物瓣5例。其中生物瓣直徑25 mm 12例，27 mm 18例，29 mm 2例。同期行三尖瓣成形術13例（其中三尖瓣成形環11例，De Vega成形1例，Kay’s成形1例），同期行房間隔缺損修補術1例。全組升主動脈阻斷時間55～169（92.3±30.0）min，體外循環時間88～240（138.8±40.9）min，術后呼吸機輔助時間5～149（21.1±27.5）h，重癥監護室停留時間15～214（43.3±42.6）h，住院時間6～52（16.6±9.2）d。全組患者住院期間無死亡，術后行再次止血3例，未發生低心排血量綜合征及腎功能衰竭等并發癥。術后1周內復查心臟彩色超聲心動圖，所有患者人工二尖瓣功能良好，無瓣周漏發生。術后1周內患者心功能較術前明顯改善，心功能分級（NYHA）恢復至Ⅰ級9例，Ⅱ級17例，Ⅲ級6例。術后1周內左心房內徑（LA）及左心室舒張期末內徑（LVDd）與術前相比均明顯減小，術前左心室收縮期末內徑（LVDs）與術后1周的差異無統計學意義。術后1周左心室射血分數（LVEF）與術前相比有所降低。手術前及手術后1周超聲心動圖指標比較見表 2。
表2
32例患者術前、術后1周及術后3個月超聲心動圖比較（2.2 隨訪結果
全組患者均得到隨訪，隨訪率100%，隨訪期間無心力衰竭及抗凝并發癥等發生，并在術后3個月行超聲心動圖檢查。術后3個月復查心臟彩色超聲心動圖提示，所有患者人工二尖瓣功能良好，無瓣周漏發生。術后3個月LA及LVDd與術前相比均明顯減小，術前LVDs與術后3個月的差異無統計學意義。術后3個月LVEF與術前相比有所降低。術后1周與術后3個月超聲心動圖各指標差異無統意義，見表 2。
3 討論
電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）自20世紀90年代被應用于臨床以來，現已成為胸心外科臨床中最常用的新技術[8]。由于其無需橫斷胸骨、創傷小、疼痛輕、出血量少、術后恢復快、感染機會少及更符合美容等優點[9-12]，越來越受到醫師和患者的青睞。目前心臟外科領域里的大部分手術現已能在全胸腔鏡或胸腔鏡輔助下完成，如房間隔缺損修補術、室間隔缺損修補術、二尖瓣置換術或成形術、三尖瓣成形術、心房粘液瘤切除術，非體外循環下心房顫動射頻消融、冠狀動脈旁路移植術等。
目前全胸腔鏡或胸腔鏡輔助下二尖瓣機械瓣置換術在全國各大中心已較廣泛開展，隨著患者對于微創及生活質量要求的提高，在需行二尖瓣置換術、竇性心律的特定患者中，如年齡≥65歲、有出血性疾病不能耐受長期抗凝治療、拒絕長期服用抗凝藥物及術后需妊娠的育齡女性等，均有強烈的生物瓣使用需求[13-14]。但生物瓣由于其瓣葉脆弱及特殊的工藝結構，在胸腔鏡手術尤其在完全胸腔鏡下如何通過最小切口將生物瓣安全植入心臟內就成為一個難題，國內相關應用報道罕見。
為使上述特定患者能夠實現手術微創及術后生活質量兩方面的最大獲益，我中心自2013年3月起開展了胸腔鏡下二尖瓣生物瓣置換術，至2013年12月，共對32例患者順利施行該術式。本組腔鏡手術操作孔約4～5 cm，采用傳統的生物瓣直接植入方法不可行。而Medtronic HancockⅡ和Medtronic Mosaic（Medtronic，Minneapolis，USA）人造生物瓣由于其專利的CINCHⅡ旋轉收縮瓣角機制，其持瓣器上配有棘齒機制能將瓣架柱回縮，可減小置入時所需要的空間，使其在小切口的情況下也可順利通過。故本組所有患者均使用Medtronic生物瓣膜，在生物瓣植入前，順時針旋轉持瓣手柄將瓣架柱回縮成類錐形（圖 1），在生物瓣通過操作孔時去除持瓣手柄，傾斜瓣體，使生物瓣順利通過由（軟組織）牽開器牽開的胸壁切口（圖 2）；輕輕牽拉周圍縫線，將生物瓣膜緩慢推送至瓣環位置，縫線打結固定瓣膜后去除持瓣支架系統（CINCH固定器）。整個過程通過持瓣支架和回縮的支架柱保護脆弱的生物瓣葉，達到避免生物瓣損傷的目的。術后復查所有患者人工瓣膜功能良好，無瓣膜損壞，無左心室破裂及瓣周漏發生，心功能明顯恢復。
圖1
Medtronic二尖瓣支架柱??圖 2?Medtronic生物瓣通過胸壁
注：A為支架柱回縮前；B為支架柱回縮后
因胸腔鏡二尖瓣生物瓣置換術只是改變了觀察和操作方法[15]，其基本原理和方法與傳統開胸手術無異。故兩者術后并發癥如神經系統并發癥、左心室后壁破裂、瓣周漏等發生率差異無統計學意義。胸腔鏡手術并不增加術后腎功能不全的發生[16]，甚至可降低術后心房顫動的發生率等[17-18]。本組患者術后無低心排血量綜合征、腎功能不全、神經系統并發癥、左心室后壁破裂及瓣周漏的發生。使用該方法不會導致瓣膜直徑的大小的限制，本組選用的生物瓣為27 mm及29 mm，均可順利完成置換。術后患者心功能較術前明顯改善，心功能恢復至Ⅰ級9例，Ⅱ級17例，Ⅲ級6例。術后早期及術后3個月LA及LVDd與術前相比均明顯減小，術前LVDs與術后差異無統計學意義。而術后早期及術后3個月LVEF與術前相比有所降低，考慮為二尖瓣嚴重反流致術前LVEF高估，與常規開胸手術結果類似。因此，采用此種方法行二尖瓣生物瓣置換術安全、可行、有效。
全組患者手術室內麻醉后均常規行TEE檢查，體外循環前主要用于：（1）指導體外循環插管，如上腔靜脈插管、股靜脈插管等；（2）判斷有無主動脈瓣關閉不全，是否需要處理以及是否需要逆行灌注心臟停博液；（3）判斷二尖瓣病變情況，指導選擇手術方式；（4）判斷三尖瓣病變是否需要處理，指導手術入路的選擇[19]。術中行TEE主要用于：（1）評估心臟功能及節段性室壁運動異常；（2）指導排氣；（3）評估手術效果，如瓣膜成形效果，人工瓣膜位置、功能，有無瓣周漏[20]。本組有1例患者因二尖瓣成形不理想，術中通過TEE評估后重新行二尖瓣置換術；（4）評估心臟功能、容量狀態，指導脫離體外循環。對圍術期處理具有重要的意義。
總之，在嚴格掌握手術適應證的基礎上，胸腔鏡下行二尖瓣生物瓣置換術安全可行，創傷小，并發癥少，使用特殊類型生物瓣并采用特殊的手術技巧可減小手術切口，使特定患者能夠獲得手術微創及術后生活質量兩方面的最大獲益[21]。同時，使用TEE對圍術期的處理有重要意義。本組患者近期效果滿意，其遠期效果有待于長期隨訪。
胸腔鏡心臟手術經過10余年的發展，其手術適應證范圍不斷擴大。國內外多家醫療機構已成功開展胸腔鏡二尖瓣置換術、二尖瓣成形術及三尖瓣成形術等[1-3]。但由于生物瓣特殊的工藝及結構特點，胸腔鏡下尤其是完全胸腔鏡下的二尖瓣生物瓣置換術國內尚未見報道。2013年3～12月，我中心對32例患者行胸腔鏡下二尖瓣生物瓣置換術，效果較滿意。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
納入患者均為二尖瓣病變患者，其中二尖瓣風濕性病變16例，退行性病變11例，感染性心內膜炎4例，合并先天性心臟病1例；所有患者中單純二尖瓣狹窄3例，余均為二尖瓣關閉不全。術前經病史、體格檢查，超聲心動圖、胸部正側位X線及心電圖明確診斷，年齡>50歲的患者常規行冠狀動脈造影檢查。其中男14例、女18例，年齡19～80（55.6±17.3）歲，體重37～78（55.7±9.7）kg，體表面積1.30～1.95（1.67±0.16）m2，合并心房顫動5例，術前心功能分級（NYHA）Ⅱ級20例，Ⅲ級11例，Ⅳ級1例。患者術前臨床資料見表 1。
表1
32例患者術前臨床資料［1.2 方法
1.2.1 手術方法
本組32例患者手術均采用左側雙腔支氣管內插管機械通氣，靜脈吸入復合全身麻醉，同時經口插入經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）探頭用于術中監測。麻醉滿意后，右側頸部經皮上腔靜脈插管（14～18 Fr）用于體外循環上腔靜脈引流，經左或右側頸內靜脈置入7.5 Fr三腔中心靜脈導管。取仰臥位，右側墊高30°，顯露右側腹股溝，取縱切口，顯露股動靜脈，全身肝素化后分別行股動、靜脈插管建立體外循環，股靜脈引流下腔靜脈。經右側胸壁行全胸腔鏡或胸腔鏡輔助手術。其中行全胸腔鏡心臟手術27例，胸腔鏡輔助手術5例。全胸腔鏡手術取右側第4肋間鎖骨中線外4 cm為操作孔，右側第3肋間靠近腋前線2.0 cm切口為CHITWOOD主動脈阻斷鉗入口及輔助孔，腋中線第5肋間1?cm切口為胸腔鏡孔。胸腔鏡輔助手術采用右前外第4肋間開胸約5 cm，微創牽開器牽開肋間，在腋中線水平，經第4肋間插入腔鏡，經腋前線第3肋間插入CHITWOOD主動脈阻斷鉗[4-5]。所有手術進胸后采用左側單肺通氣，平行膈神經上方1.5 cm切開心包，上至主動脈返折，下至下腔靜脈前，吊起心包。用4-0 Prolene線帶墊片在升主動脈側壁縫合灌注荷包并插入灌注針，體外循環期間采用負壓（-30～-50 mm Hg）吸引輔助靜脈引流技術，阻斷升主動脈后停止機械通氣，經主動脈根部灌注4 ℃冷血心臟停搏液（晶體心臟停搏液與氧合血之比1:4）。切開房間溝，在第5肋間胸骨旁（避開右乳內動脈）穿刺入左房拉鉤[6-7]。切除二尖瓣，保留部分后瓣或全部瓣下結構，用2-0滌綸線褥式帶墊片間斷縫合固定生物瓣膜。對于合并三尖瓣關閉不全患者，則經右心房及房間隔切口，同期行二尖瓣置換術及三尖瓣成形術。完成心內操作后縫合左心房或房間隔及右心房切口，排氣后開放升主動脈。心臟自動復跳或體外電除顫復跳，恢復左側單肺通氣。停機后使用魚精蛋白中和肝素，并常規使用TEE進行術后評估。縫合部分心包，于胸腔鏡孔處置入右側胸腔引流管；仔細止血關胸并縫合右側腹股溝處切口，更換氣管內插管為單腔氣管內插管。
1.2.2 觀察指標及方法
術后檢測并發癥的發生情況，并對生存患者術后1周及術后3個月常規進行心臟超聲心動圖、心電圖及胸部X線片檢查。觀察人工瓣膜功能、心腔大小及心室功能。
1.2.3 隨訪方法
對出院患者進行電話或信件隨訪。了解患者的生存情況、藥物服用情況、臨床表現及術后主要并發癥情況，評估患者心功能。登記患者在門診隨診或再次住院的臨床資料。并查閱患者門診病歷資料，包括超聲心動圖各項指標、實驗室檢查結果、心電圖結果以及相關治療。
1.3 統計學分析
應用SPSS 13.0統計學軟件進行統計處理，計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 術后早期結果
所有患者均行胸腔鏡下二尖瓣生物瓣置換術（其中1例患者因二尖瓣成形不理想，術中通過TEE評估后重新行二尖瓣置換術），采用Medtronic HancockⅡ生物瓣27例，Medtronic Mosaic生物瓣5例。其中生物瓣直徑25 mm 12例，27 mm 18例，29 mm 2例。同期行三尖瓣成形術13例（其中三尖瓣成形環11例，De Vega成形1例，Kay’s成形1例），同期行房間隔缺損修補術1例。全組升主動脈阻斷時間55～169（92.3±30.0）min，體外循環時間88～240（138.8±40.9）min，術后呼吸機輔助時間5～149（21.1±27.5）h，重癥監護室停留時間15～214（43.3±42.6）h，住院時間6～52（16.6±9.2）d。全組患者住院期間無死亡，術后行再次止血3例，未發生低心排血量綜合征及腎功能衰竭等并發癥。術后1周內復查心臟彩色超聲心動圖，所有患者人工二尖瓣功能良好，無瓣周漏發生。術后1周內患者心功能較術前明顯改善，心功能分級（NYHA）恢復至Ⅰ級9例，Ⅱ級17例，Ⅲ級6例。術后1周內左心房內徑（LA）及左心室舒張期末內徑（LVDd）與術前相比均明顯減小，術前左心室收縮期末內徑（LVDs）與術后1周的差異無統計學意義。術后1周左心室射血分數（LVEF）與術前相比有所降低。手術前及手術后1周超聲心動圖指標比較見表 2。
表2
32例患者術前、術后1周及術后3個月超聲心動圖比較（2.2 隨訪結果
全組患者均得到隨訪，隨訪率100%，隨訪期間無心力衰竭及抗凝并發癥等發生，并在術后3個月行超聲心動圖檢查。術后3個月復查心臟彩色超聲心動圖提示，所有患者人工二尖瓣功能良好，無瓣周漏發生。術后3個月LA及LVDd與術前相比均明顯減小，術前LVDs與術后3個月的差異無統計學意義。術后3個月LVEF與術前相比有所降低。術后1周與術后3個月超聲心動圖各指標差異無統意義，見表 2。
3 討論
電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）自20世紀90年代被應用于臨床以來，現已成為胸心外科臨床中最常用的新技術[8]。由于其無需橫斷胸骨、創傷小、疼痛輕、出血量少、術后恢復快、感染機會少及更符合美容等優點[9-12]，越來越受到醫師和患者的青睞。目前心臟外科領域里的大部分手術現已能在全胸腔鏡或胸腔鏡輔助下完成，如房間隔缺損修補術、室間隔缺損修補術、二尖瓣置換術或成形術、三尖瓣成形術、心房粘液瘤切除術，非體外循環下心房顫動射頻消融、冠狀動脈旁路移植術等。
目前全胸腔鏡或胸腔鏡輔助下二尖瓣機械瓣置換術在全國各大中心已較廣泛開展，隨著患者對于微創及生活質量要求的提高，在需行二尖瓣置換術、竇性心律的特定患者中，如年齡≥65歲、有出血性疾病不能耐受長期抗凝治療、拒絕長期服用抗凝藥物及術后需妊娠的育齡女性等，均有強烈的生物瓣使用需求[13-14]。但生物瓣由于其瓣葉脆弱及特殊的工藝結構，在胸腔鏡手術尤其在完全胸腔鏡下如何通過最小切口將生物瓣安全植入心臟內就成為一個難題，國內相關應用報道罕見。
為使上述特定患者能夠實現手術微創及術后生活質量兩方面的最大獲益，我中心自2013年3月起開展了胸腔鏡下二尖瓣生物瓣置換術，至2013年12月，共對32例患者順利施行該術式。本組腔鏡手術操作孔約4～5 cm，采用傳統的生物瓣直接植入方法不可行。而Medtronic HancockⅡ和Medtronic Mosaic（Medtronic，Minneapolis，USA）人造生物瓣由于其專利的CINCHⅡ旋轉收縮瓣角機制，其持瓣器上配有棘齒機制能將瓣架柱回縮，可減小置入時所需要的空間，使其在小切口的情況下也可順利通過。故本組所有患者均使用Medtronic生物瓣膜，在生物瓣植入前，順時針旋轉持瓣手柄將瓣架柱回縮成類錐形（圖 1），在生物瓣通過操作孔時去除持瓣手柄，傾斜瓣體，使生物瓣順利通過由（軟組織）牽開器牽開的胸壁切口（圖 2）；輕輕牽拉周圍縫線，將生物瓣膜緩慢推送至瓣環位置，縫線打結固定瓣膜后去除持瓣支架系統（CINCH固定器）。整個過程通過持瓣支架和回縮的支架柱保護脆弱的生物瓣葉，達到避免生物瓣損傷的目的。術后復查所有患者人工瓣膜功能良好，無瓣膜損壞，無左心室破裂及瓣周漏發生，心功能明顯恢復。
圖1
Medtronic二尖瓣支架柱??圖 2?Medtronic生物瓣通過胸壁
注：A為支架柱回縮前；B為支架柱回縮后
因胸腔鏡二尖瓣生物瓣置換術只是改變了觀察和操作方法[15]，其基本原理和方法與傳統開胸手術無異。故兩者術后并發癥如神經系統并發癥、左心室后壁破裂、瓣周漏等發生率差異無統計學意義。胸腔鏡手術并不增加術后腎功能不全的發生[16]，甚至可降低術后心房顫動的發生率等[17-18]。本組患者術后無低心排血量綜合征、腎功能不全、神經系統并發癥、左心室后壁破裂及瓣周漏的發生。使用該方法不會導致瓣膜直徑的大小的限制，本組選用的生物瓣為27 mm及29 mm，均可順利完成置換。術后患者心功能較術前明顯改善，心功能恢復至Ⅰ級9例，Ⅱ級17例，Ⅲ級6例。術后早期及術后3個月LA及LVDd與術前相比均明顯減小，術前LVDs與術后差異無統計學意義。而術后早期及術后3個月LVEF與術前相比有所降低，考慮為二尖瓣嚴重反流致術前LVEF高估，與常規開胸手術結果類似。因此，采用此種方法行二尖瓣生物瓣置換術安全、可行、有效。
全組患者手術室內麻醉后均常規行TEE檢查，體外循環前主要用于：（1）指導體外循環插管，如上腔靜脈插管、股靜脈插管等；（2）判斷有無主動脈瓣關閉不全，是否需要處理以及是否需要逆行灌注心臟停博液；（3）判斷二尖瓣病變情況，指導選擇手術方式；（4）判斷三尖瓣病變是否需要處理，指導手術入路的選擇[19]。術中行TEE主要用于：（1）評估心臟功能及節段性室壁運動異常；（2）指導排氣；（3）評估手術效果，如瓣膜成形效果，人工瓣膜位置、功能，有無瓣周漏[20]。本組有1例患者因二尖瓣成形不理想，術中通過TEE評估后重新行二尖瓣置換術；（4）評估心臟功能、容量狀態，指導脫離體外循環。對圍術期處理具有重要的意義。
總之，在嚴格掌握手術適應證的基礎上，胸腔鏡下行二尖瓣生物瓣置換術安全可行，創傷小，并發癥少，使用特殊類型生物瓣并采用特殊的手術技巧可減小手術切口，使特定患者能夠獲得手術微創及術后生活質量兩方面的最大獲益[21]。同時，使用TEE對圍術期的處理有重要意義。本組患者近期效果滿意，其遠期效果有待于長期隨訪。
