引用本文： 張良, 常謙, 于存濤, 孫曉剛, 錢向陽. 風濕性主動脈瓣疾病術后再發主動脈病變的外科治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(2): 100-103. doi: 10.7507/1007-4848.20150028 復制
主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR）后再發主動脈病變增加了外科治療難度，特別是當并發主動脈夾層時，后果嚴重，增加了再次手術的死亡風險[1]。初次主動脈瓣手術合并升主動脈擴張、主動脈中層病變、馬方綜合征、主動脈瓣二瓣化畸形等病理改變是主動脈瓣術后遠期再發主動脈病變的危險因素[2-3]。本研究通過回顧性分析27例風濕性主動脈瓣病變行AVR術后再發主動脈疾病的外科治療，提高對風濕性主動脈瓣病變術后主動脈疾病防治的認識。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析阜外心血管病醫院2003年8月至2012年5月收治的因風濕性主動脈瓣病變行AVR術后再發主動脈病變接受外科手術患者27例的臨床資料，其中男20例、女7例，年齡28～69（50±10）歲。初次AVR術在阜外心血管病醫院完成的共6例（22.2%），外院21例（77.8%）。本組患者初次入院手術病因均為風濕性主動脈瓣病變，主動脈瓣病變包括單純主動脈瓣狹窄10例（37.0%），主動脈瓣關閉不全6例（22.2%），主動脈瓣狹窄伴關閉不全11例（40.7%）。初次手術前左心室射血分數為59%±12%。患者中合并高血壓病共11例（40.7%），心功能分級（NYHA）Ⅱ級16例（59.3%），Ⅲ級11例（40.7%）。所有患者初次手術方法為AVR，其中4例（14.8%）同期行升主動脈成形術，2例（7.4%）同期行主動脈根部置換術。27例患者均以再發主動脈疾病收治入院。再次手術前主動脈病變均經過超聲心動圖和主動脈CT確診。繼發主動脈病變包括Standford A型主動脈夾層13例（48.1%）（急性夾層4例，慢性夾層9例），升主動脈瘤6例（22.2%），主動脈根部瘤8例（29.6%）。
1.2 手術方法
再次手術中，行主動脈根部置換術7例（25.9%），升主動脈+全弓置換+象鼻支架植入術6例（22.2%），主動脈根部置換+全弓置換+支架象鼻手術6例（22.2%），升主動脈置換術8例（29.6%），其中3例同期行冠狀動脈旁路移植術。對所有出院患者進行門診或電話隨訪。研究得到醫院醫學倫理委員會批準。
1.3 統計學分析
使用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。計量資料均以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
患者接受AVR術后再次入院行主動脈外科手術的時間間隔為6～110（57±32）個月。手術體外循環時間50～274（143±65）min，主動脈阻斷時間33～128（77±33）min。行全主動脈弓置換時，體外循環時間17～27（19±15）min。術后氣管內插管9～53（20±16）h，ICU停留時間21～168（91±50）h，住院時間13～27（19±11）d。術后早期無死亡。術后早期并發癥包括再次開胸止血3例；術后腎功能不全4例，經血液濾過治療后好轉；神經功能障礙3例，均為一過性神經功能障礙，無輕癱、截癱等脊髓功能不全發生；術后肺部并發癥4例，行二次氣管內插管，包括肺部感染2例，術后肺不張2例；腸道并發癥2例，均為術后腸麻痹，治療后康復。
2.2 隨訪結果
患者行再次主動脈術后隨訪時間4～118（43.5±32.2）個月，遠期5例患者失訪，隨訪率81.5%。隨訪期間4例死亡，1例死于腦卒中，1例死于心臟功能衰竭，2例原因不明。術后3年生存率85.1%，隨訪期間無患者因主動脈病變再次行外科治療。
3 討論
主動脈壁的先天異常、高血壓病及遺傳性心血管病變是主動脈病變的密切相關因子[4]。研究已證明升主動脈擴張普遍存在于主動脈瓣病變患者中[5]，而升主動脈擴張也是AVR術后發生主動脈疾病的獨立危險因素，在主動脈瓣置換時同期處理擴張的升主動脈已經形成共識[6]。具體干預標準也日趨積極，有明確遺傳性主動脈疾病時，升主動脈直徑4.0 cm即建議同期外科處理[7]。但對于風濕性主動脈瓣病變時升主動脈的處理標準卻仍有爭議。風濕性瓣膜病是發展中國家主動脈瓣病變的常見病因，常合并主動脈的異常，如主動脈瓣重度狹窄合并升主動脈擴張，主動脈壁變薄或增厚，甚至合并主動脈夾層。主動脈瓣反流、小主動脈瓣環、主動脈根部外科操作以及未處理的擴張升主動脈等同樣影響著AVR術后遠期主動脈病變情況[8-9]。
國內風濕性主動脈瓣膜病發病率高，AVR手術是主要的治療方法。本組患者初次手術病因中，以主動脈瓣狹窄或狹窄合并主動脈瓣關閉不全為主，占再次手術患者的77.8%。主動脈瓣狹窄時，因左心室收縮瞬間流速增加，生理層流改變，常合并主動脈擴張，同時伴有主動脈壁變薄。Matsuyama等[10]研究發現術前升主動脈擴張未同期處理的患者10年間主動脈不良事件發生率為14.28%。對于明顯增粗的升主動脈常同期行人工血管置換或升主動脈成形術，但由于各中心外科技術和認識不同，對升主動脈輕度擴張（直徑≤40 mm）的外科處理并無共識，對術后遠期主動脈改變不能明確預測，可能增加了遠期并發主動脈病變的風險。術后遠期因風濕性病變存在，部分患者升主動脈可繼續擴張，甚至發生夾層[9]。本組患者平均在57個月后發生主動脈病變，主要表現為主動脈夾層、主動脈根部及升主動脈瘤樣擴張。因77.8%的患者初次手術在外院完成，無法評價手術前后升主動脈變化情況。隨著患者生存時間延長，就診年齡年輕化（平均年齡50歲），外科醫師和患者對風濕性瓣膜病術后主動脈遠期病變認識的提高，對術后復查隨訪的重視，使得術后病變能夠得到發現和治療。
AVR術后繼發主動脈夾層后果是災難性的，既往AVR術被認為是急性主動脈夾層的獨立危險因素[11-12]，死亡率可高達44%[13]。本組病例中，并發主動脈夾層再次手術是首位原因，占48.1%，所有夾層患者均為Stanford A型，術中探查原發破口在竇管交界區及升主動脈。Collins等[14]總結發現51%原發破口靠近原主動脈手術操作區，如主動脈切口和搭橋近端吻合口。主動脈操作是術后發生A型主動脈夾層的風險因素之一[14]，特別是在擴張或鈣化的升主動脈。風濕性心臟病患者主動脈瓣葉病變常合并主動脈瓣環的鈣化，特別是AVR合并主動脈瓣環加寬，主動脈壁切除成形增加了術后主動脈不良事件的發生。術后主動脈夾層發病可以是急性的，也可以是隱匿的，本組中69%的患者因為復查發現，和初發A型主動脈夾層明顯不同，后者83%～93%的患者有明確劇烈胸痛病史[15]。術后大部分再發主動脈夾層患者沒有明顯胸痛癥狀，可能與術后胸骨后廣泛粘連，限制了主動脈夾層發生后主動脈的擴張，緩解了初發癥狀有關。術后隱匿的癥狀掩蓋了病情，同時胸骨后粘連也相對減少了破裂死亡的風險，降低了急性發作死亡率，就診表現為慢性夾層居多[16]。
主動脈根部及部分弓置換可以徹底消除擴張的病變主動脈，防止遠期再發主動脈夾層等不良事件[17-18]。部分中心將單純升主動脈置換用于急性A型主動脈夾層，特別是術后再發夾層，能降低手術風險[19-20]。不同于其他中心的研究結果，本中心主要通過全弓置換完全消除升主動脈及弓部破口，特別是廣泛累及弓部的夾層，全弓置換仍是首選[21]。本組中1例主動脈夾層患者因高齡（69歲）合并術前腎功能不全而采取單純升主動脈置換，其余12例主動脈夾層患者均采取升主動脈+全弓置換+象鼻支架術治療，徹底消除近端破口，改善頭臂血管血供，沒有明顯增加手術死亡率及并發癥發生率。這種術式因同期置放遠端支架，更好地增加了主動脈遠端真腔血流，促進了夾層遠端重塑。本組患者術后早期無死亡，同時二次開胸時無主動脈破裂，胸骨后粘連未增加本組手術風險。主要并發癥為一過性腎功能不全和肺部感染，均在積極治療后痊愈。本組無器質性神經功能不全，無脊髓受損截癱等發生。隨著外科技術進步，繼發主動脈病變的再次手術效果良好，因此廣泛而徹底的手術方式是安全有效的，有利于提高治療效果。
本研究是回顧性研究，加之AVR術后再發主動脈疾病發病率及發現率低，再手術率低，病例少，未對AVR術后再患主動脈疾病做出全面的風險因素分析，需要在以后研究工作中不斷完善。重視風濕性主動脈瓣病變患者AVR術后的隨訪復查，控制術后高危因素，將有利于降低AVR術后主動脈不良事件的發生。
主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR）后再發主動脈病變增加了外科治療難度，特別是當并發主動脈夾層時，后果嚴重，增加了再次手術的死亡風險[1]。初次主動脈瓣手術合并升主動脈擴張、主動脈中層病變、馬方綜合征、主動脈瓣二瓣化畸形等病理改變是主動脈瓣術后遠期再發主動脈病變的危險因素[2-3]。本研究通過回顧性分析27例風濕性主動脈瓣病變行AVR術后再發主動脈疾病的外科治療，提高對風濕性主動脈瓣病變術后主動脈疾病防治的認識。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析阜外心血管病醫院2003年8月至2012年5月收治的因風濕性主動脈瓣病變行AVR術后再發主動脈病變接受外科手術患者27例的臨床資料，其中男20例、女7例，年齡28～69（50±10）歲。初次AVR術在阜外心血管病醫院完成的共6例（22.2%），外院21例（77.8%）。本組患者初次入院手術病因均為風濕性主動脈瓣病變，主動脈瓣病變包括單純主動脈瓣狹窄10例（37.0%），主動脈瓣關閉不全6例（22.2%），主動脈瓣狹窄伴關閉不全11例（40.7%）。初次手術前左心室射血分數為59%±12%。患者中合并高血壓病共11例（40.7%），心功能分級（NYHA）Ⅱ級16例（59.3%），Ⅲ級11例（40.7%）。所有患者初次手術方法為AVR，其中4例（14.8%）同期行升主動脈成形術，2例（7.4%）同期行主動脈根部置換術。27例患者均以再發主動脈疾病收治入院。再次手術前主動脈病變均經過超聲心動圖和主動脈CT確診。繼發主動脈病變包括Standford A型主動脈夾層13例（48.1%）（急性夾層4例，慢性夾層9例），升主動脈瘤6例（22.2%），主動脈根部瘤8例（29.6%）。
1.2 手術方法
再次手術中，行主動脈根部置換術7例（25.9%），升主動脈+全弓置換+象鼻支架植入術6例（22.2%），主動脈根部置換+全弓置換+支架象鼻手術6例（22.2%），升主動脈置換術8例（29.6%），其中3例同期行冠狀動脈旁路移植術。對所有出院患者進行門診或電話隨訪。研究得到醫院醫學倫理委員會批準。
1.3 統計學分析
使用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。計量資料均以均數±標準差（
2 結果
2.1 手術結果
患者接受AVR術后再次入院行主動脈外科手術的時間間隔為6～110（57±32）個月。手術體外循環時間50～274（143±65）min，主動脈阻斷時間33～128（77±33）min。行全主動脈弓置換時，體外循環時間17～27（19±15）min。術后氣管內插管9～53（20±16）h，ICU停留時間21～168（91±50）h，住院時間13～27（19±11）d。術后早期無死亡。術后早期并發癥包括再次開胸止血3例；術后腎功能不全4例，經血液濾過治療后好轉；神經功能障礙3例，均為一過性神經功能障礙，無輕癱、截癱等脊髓功能不全發生；術后肺部并發癥4例，行二次氣管內插管，包括肺部感染2例，術后肺不張2例；腸道并發癥2例，均為術后腸麻痹，治療后康復。
2.2 隨訪結果
患者行再次主動脈術后隨訪時間4～118（43.5±32.2）個月，遠期5例患者失訪，隨訪率81.5%。隨訪期間4例死亡，1例死于腦卒中，1例死于心臟功能衰竭，2例原因不明。術后3年生存率85.1%，隨訪期間無患者因主動脈病變再次行外科治療。
3 討論
主動脈壁的先天異常、高血壓病及遺傳性心血管病變是主動脈病變的密切相關因子[4]。研究已證明升主動脈擴張普遍存在于主動脈瓣病變患者中[5]，而升主動脈擴張也是AVR術后發生主動脈疾病的獨立危險因素，在主動脈瓣置換時同期處理擴張的升主動脈已經形成共識[6]。具體干預標準也日趨積極，有明確遺傳性主動脈疾病時，升主動脈直徑4.0 cm即建議同期外科處理[7]。但對于風濕性主動脈瓣病變時升主動脈的處理標準卻仍有爭議。風濕性瓣膜病是發展中國家主動脈瓣病變的常見病因，常合并主動脈的異常，如主動脈瓣重度狹窄合并升主動脈擴張，主動脈壁變薄或增厚，甚至合并主動脈夾層。主動脈瓣反流、小主動脈瓣環、主動脈根部外科操作以及未處理的擴張升主動脈等同樣影響著AVR術后遠期主動脈病變情況[8-9]。
國內風濕性主動脈瓣膜病發病率高，AVR手術是主要的治療方法。本組患者初次手術病因中，以主動脈瓣狹窄或狹窄合并主動脈瓣關閉不全為主，占再次手術患者的77.8%。主動脈瓣狹窄時，因左心室收縮瞬間流速增加，生理層流改變，常合并主動脈擴張，同時伴有主動脈壁變薄。Matsuyama等[10]研究發現術前升主動脈擴張未同期處理的患者10年間主動脈不良事件發生率為14.28%。對于明顯增粗的升主動脈常同期行人工血管置換或升主動脈成形術，但由于各中心外科技術和認識不同，對升主動脈輕度擴張（直徑≤40 mm）的外科處理并無共識，對術后遠期主動脈改變不能明確預測，可能增加了遠期并發主動脈病變的風險。術后遠期因風濕性病變存在，部分患者升主動脈可繼續擴張，甚至發生夾層[9]。本組患者平均在57個月后發生主動脈病變，主要表現為主動脈夾層、主動脈根部及升主動脈瘤樣擴張。因77.8%的患者初次手術在外院完成，無法評價手術前后升主動脈變化情況。隨著患者生存時間延長，就診年齡年輕化（平均年齡50歲），外科醫師和患者對風濕性瓣膜病術后主動脈遠期病變認識的提高，對術后復查隨訪的重視，使得術后病變能夠得到發現和治療。
AVR術后繼發主動脈夾層后果是災難性的，既往AVR術被認為是急性主動脈夾層的獨立危險因素[11-12]，死亡率可高達44%[13]。本組病例中，并發主動脈夾層再次手術是首位原因，占48.1%，所有夾層患者均為Stanford A型，術中探查原發破口在竇管交界區及升主動脈。Collins等[14]總結發現51%原發破口靠近原主動脈手術操作區，如主動脈切口和搭橋近端吻合口。主動脈操作是術后發生A型主動脈夾層的風險因素之一[14]，特別是在擴張或鈣化的升主動脈。風濕性心臟病患者主動脈瓣葉病變常合并主動脈瓣環的鈣化，特別是AVR合并主動脈瓣環加寬，主動脈壁切除成形增加了術后主動脈不良事件的發生。術后主動脈夾層發病可以是急性的，也可以是隱匿的，本組中69%的患者因為復查發現，和初發A型主動脈夾層明顯不同，后者83%～93%的患者有明確劇烈胸痛病史[15]。術后大部分再發主動脈夾層患者沒有明顯胸痛癥狀，可能與術后胸骨后廣泛粘連，限制了主動脈夾層發生后主動脈的擴張，緩解了初發癥狀有關。術后隱匿的癥狀掩蓋了病情，同時胸骨后粘連也相對減少了破裂死亡的風險，降低了急性發作死亡率，就診表現為慢性夾層居多[16]。
主動脈根部及部分弓置換可以徹底消除擴張的病變主動脈，防止遠期再發主動脈夾層等不良事件[17-18]。部分中心將單純升主動脈置換用于急性A型主動脈夾層，特別是術后再發夾層，能降低手術風險[19-20]。不同于其他中心的研究結果，本中心主要通過全弓置換完全消除升主動脈及弓部破口，特別是廣泛累及弓部的夾層，全弓置換仍是首選[21]。本組中1例主動脈夾層患者因高齡（69歲）合并術前腎功能不全而采取單純升主動脈置換，其余12例主動脈夾層患者均采取升主動脈+全弓置換+象鼻支架術治療，徹底消除近端破口，改善頭臂血管血供，沒有明顯增加手術死亡率及并發癥發生率。這種術式因同期置放遠端支架，更好地增加了主動脈遠端真腔血流，促進了夾層遠端重塑。本組患者術后早期無死亡，同時二次開胸時無主動脈破裂，胸骨后粘連未增加本組手術風險。主要并發癥為一過性腎功能不全和肺部感染，均在積極治療后痊愈。本組無器質性神經功能不全，無脊髓受損截癱等發生。隨著外科技術進步，繼發主動脈病變的再次手術效果良好，因此廣泛而徹底的手術方式是安全有效的，有利于提高治療效果。
本研究是回顧性研究，加之AVR術后再發主動脈疾病發病率及發現率低，再手術率低，病例少，未對AVR術后再患主動脈疾病做出全面的風險因素分析，需要在以后研究工作中不斷完善。重視風濕性主動脈瓣病變患者AVR術后的隨訪復查，控制術后高危因素，將有利于降低AVR術后主動脈不良事件的發生。