引用本文： 王石雄, 王煒, 柳德斌, 高秉仁, 王瑋璠, 馬麒, 薛羽. 降主動脈“逆行”去分支與主動脈腔內修復術雜交治療 Stanford A 型主動脈夾層. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(10): 821-822. doi: 10.7507/1007-4848.201604003 復制
臨床資料 患者，女，75 歲，因“心前區撕裂樣疼痛伴惡心、嘔吐 2 天”入院，既往有高血壓病史 10 年余，血壓最高達 180/120 mm Hg，未規律口服降壓藥物，血壓控制欠佳。查體未見明顯異常。超聲心動圖示：升主動脈夾層，升主動脈內徑 55 mm，各瓣膜啟閉未見明顯異常，射血分數65%；大血管 CTA 示：升主動脈夾層（Stanford A 型），升主動脈、主動脈弓增粗，約 65 mm×60 mm，升主動脈見真、假腔形成，破口位于升主動脈遠端，約 33 mm，假腔體積較大，頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈由真腔發出；胸主動脈、頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈多發斑塊形成（圖 1）。
圖1
術前 CTA 三維重建顯示 AD 破口累及主動脈弓與頭臂干動脈顯示，巨大的假腔壓迫真腔
治療方法 入院后給予鎮靜、止痛、控制血壓、通便等對癥支持治療。向患者與家屬充分交代病情，考慮患者高齡及深低溫停循環常規開放手術風險高、創傷大，同意行降主動脈“逆行”去分支與腔內修復術雜交治療并簽署知情同意書。于患者發病 3 周后在全身麻醉下行雜交手術治療，給予 1.5 mg/kg 全身肝素化后，用 8 mm Gore-Tex 人工血管行雙側頸總動脈搭橋術。再取患者右側臥位，從第４肋間切口入路，游離降主動脈、左側頸總動脈、鎖骨下動脈，在距左側鎖骨下動脈遠端 20 cm 的降主動脈無鈣化處側壁鉗鉗住，開一大小約 20 mm 的側孔。選擇 10 mm×10 mm×20 mm Y 型 Gore-Tex 人工血管，將 20 mm 端口與降主動脈側孔吻合，兩個 10 mm 端口分別先后與左頸總動脈、鎖骨下動脈吻合，并縫閉動脈近端斷端，充分止血后，放置臨時起搏導線、胸腔引流管，關胸，并行左右頸總動脈轉流術。左頸總動脈阻斷 6 min，術中失血量 200 ml，術后給予肝素 2 mg/kg q6h 抗凝，血壓維持 120～135/80～90 mm Hg，患者于術后第1 d清醒后帶管轉入導管室，血管造影見胸主動脈夾層破口位于主動脈弓起始處（圖 2），人工血管通暢。取 1 枚 34 mm×77 mm COOK 覆膜支架置入升主動脈內，未完全封閉破口，再取 1 枚 34 mm×160 mm 微創覆膜支架置入升主動脈，裸區位于前支架內，血管造影見夾層破口消失，術畢（圖 3）。術后 1 周后復查胸主動脈 CTA 示：左側頸總動脈、鎖骨下動脈、雙頸總動脈間人工血管通暢，假腔內可見少量造影劑充盈（圖 4）。術后給予阿司匹林腸溶片 100 mg/次與氯吡格雷 75 mg/次雙聯抗血小板治療 1 年，長期阿司匹林腸溶片 100 mg/次單抗血小板治療。術后 6 個月復查胸主動脈 CTA 示：左頸總動脈、左鎖骨下動脈、雙頸總動脈間人工血管通暢，假腔內血栓形成。術后定期隨訪 23 個月，無近端再發逆向撕裂、遠端破裂、內漏、支架移位、冠狀動脈灌注不良或阻塞、主動脈瓣關閉不全、腦血管意外等并發癥。
圖2
術中造影見夾層破口及人工血管通暢
圖3
雜交術后造影
圖4
術后 1 周復查 CTA
討論 主動脈夾層（aortic dissection，AD）是心血管疾病中最為兇險的疾病之一，急性 AD 患者 1 個月內死亡率高達 75% 以上[1, 2]，因此一旦確診后應盡快行手術治療。目前大多數中心研究及循證醫學證據表明主動脈腔內修復術（thoracic endovascular repair，TEVAR）僅可以治療 Stanford B 型 AD，而對于 Stanford A 型 AD 患者（type A aortic dissection，TAAD）的首選治療方法仍是深低溫停循環常規開放手術，手術操作復雜，創傷大，并發癥發生率和病死率較高，住院病死率高達 10%～30%[3, 4]，更有文獻報道有高達 28% 的 TAAD 不能耐受常規開放手術[5]。因此 TEVAR 術為 TAAD 提供了另一種可行的治療方法，目前有文獻報道 TEVAR 應用于升主動脈 TAAD 患者[6, 7]。而本患者遠端錨定區不足，采用單純 TEVAR，將覆蓋主動脈三分叉血管血流，引起腦血管意外甚至更嚴重的并發癥，從而我們設計從降主動脈“逆行”去分支與 TEVAR 雜交技術避免常規開放手術及覆蓋弓上的分支所引起的相關并發癥與危險。圍術期與術后隨訪 23 個月無相關并發癥，但其遠期療效尚需進一步隨訪研究與大樣本研究證實。
因此，對于不適合常規開胸手術的 TAAD 患者，采用從降主動脈“逆行”去分支化與 TEVAR 雜交技術也是一種可行的選擇。但需要把握手術適應證和相關技術要點，針對不同患者選擇個體化治療方法[8]。
臨床資料 患者，女，75 歲，因“心前區撕裂樣疼痛伴惡心、嘔吐 2 天”入院，既往有高血壓病史 10 年余，血壓最高達 180/120 mm Hg，未規律口服降壓藥物，血壓控制欠佳。查體未見明顯異常。超聲心動圖示：升主動脈夾層，升主動脈內徑 55 mm，各瓣膜啟閉未見明顯異常，射血分數65%；大血管 CTA 示：升主動脈夾層（Stanford A 型），升主動脈、主動脈弓增粗，約 65 mm×60 mm，升主動脈見真、假腔形成，破口位于升主動脈遠端，約 33 mm，假腔體積較大，頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈由真腔發出；胸主動脈、頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈多發斑塊形成（圖 1）。
圖1
術前 CTA 三維重建顯示 AD 破口累及主動脈弓與頭臂干動脈顯示，巨大的假腔壓迫真腔
治療方法 入院后給予鎮靜、止痛、控制血壓、通便等對癥支持治療。向患者與家屬充分交代病情，考慮患者高齡及深低溫停循環常規開放手術風險高、創傷大，同意行降主動脈“逆行”去分支與腔內修復術雜交治療并簽署知情同意書。于患者發病 3 周后在全身麻醉下行雜交手術治療，給予 1.5 mg/kg 全身肝素化后，用 8 mm Gore-Tex 人工血管行雙側頸總動脈搭橋術。再取患者右側臥位，從第４肋間切口入路，游離降主動脈、左側頸總動脈、鎖骨下動脈，在距左側鎖骨下動脈遠端 20 cm 的降主動脈無鈣化處側壁鉗鉗住，開一大小約 20 mm 的側孔。選擇 10 mm×10 mm×20 mm Y 型 Gore-Tex 人工血管，將 20 mm 端口與降主動脈側孔吻合，兩個 10 mm 端口分別先后與左頸總動脈、鎖骨下動脈吻合，并縫閉動脈近端斷端，充分止血后，放置臨時起搏導線、胸腔引流管，關胸，并行左右頸總動脈轉流術。左頸總動脈阻斷 6 min，術中失血量 200 ml，術后給予肝素 2 mg/kg q6h 抗凝，血壓維持 120～135/80～90 mm Hg，患者于術后第1 d清醒后帶管轉入導管室，血管造影見胸主動脈夾層破口位于主動脈弓起始處（圖 2），人工血管通暢。取 1 枚 34 mm×77 mm COOK 覆膜支架置入升主動脈內，未完全封閉破口，再取 1 枚 34 mm×160 mm 微創覆膜支架置入升主動脈，裸區位于前支架內，血管造影見夾層破口消失，術畢（圖 3）。術后 1 周后復查胸主動脈 CTA 示：左側頸總動脈、鎖骨下動脈、雙頸總動脈間人工血管通暢，假腔內可見少量造影劑充盈（圖 4）。術后給予阿司匹林腸溶片 100 mg/次與氯吡格雷 75 mg/次雙聯抗血小板治療 1 年，長期阿司匹林腸溶片 100 mg/次單抗血小板治療。術后 6 個月復查胸主動脈 CTA 示：左頸總動脈、左鎖骨下動脈、雙頸總動脈間人工血管通暢，假腔內血栓形成。術后定期隨訪 23 個月，無近端再發逆向撕裂、遠端破裂、內漏、支架移位、冠狀動脈灌注不良或阻塞、主動脈瓣關閉不全、腦血管意外等并發癥。
圖2
術中造影見夾層破口及人工血管通暢
圖3
雜交術后造影
圖4
術后 1 周復查 CTA
討論 主動脈夾層（aortic dissection，AD）是心血管疾病中最為兇險的疾病之一，急性 AD 患者 1 個月內死亡率高達 75% 以上[1, 2]，因此一旦確診后應盡快行手術治療。目前大多數中心研究及循證醫學證據表明主動脈腔內修復術（thoracic endovascular repair，TEVAR）僅可以治療 Stanford B 型 AD，而對于 Stanford A 型 AD 患者（type A aortic dissection，TAAD）的首選治療方法仍是深低溫停循環常規開放手術，手術操作復雜，創傷大，并發癥發生率和病死率較高，住院病死率高達 10%～30%[3, 4]，更有文獻報道有高達 28% 的 TAAD 不能耐受常規開放手術[5]。因此 TEVAR 術為 TAAD 提供了另一種可行的治療方法，目前有文獻報道 TEVAR 應用于升主動脈 TAAD 患者[6, 7]。而本患者遠端錨定區不足，采用單純 TEVAR，將覆蓋主動脈三分叉血管血流，引起腦血管意外甚至更嚴重的并發癥，從而我們設計從降主動脈“逆行”去分支與 TEVAR 雜交技術避免常規開放手術及覆蓋弓上的分支所引起的相關并發癥與危險。圍術期與術后隨訪 23 個月無相關并發癥，但其遠期療效尚需進一步隨訪研究與大樣本研究證實。
因此，對于不適合常規開胸手術的 TAAD 患者，采用從降主動脈“逆行”去分支化與 TEVAR 雜交技術也是一種可行的選擇。但需要把握手術適應證和相關技術要點，針對不同患者選擇個體化治療方法[8]。
