臨床資料　患者，女，29 歲，70 kg，孕 32⁺⁴ 周，第 1 孕，第 1 胎。因“發熱 3 d，皮疹 2 d”入院。查體：血壓 90/56 mm Hg，脈搏 90 次/min，呼吸 21 次/min，心率 103 次/min，體溫 38.5℃。一般狀態欠佳，雙肺音清，心界不大，未聞及病理性雜音。血常規：白細胞 11.92×10⁹/L，中性粒細胞 89.45%。血培養：金黃色葡萄球菌金黃亞種。心臟超聲：肺動脈瓣右瓣可探及大小約 80 mm×8 mm 的強回聲團塊附著（可疑菌血栓）隨心動周期擺動；主肺動脈增寬，降主動脈與左肺動脈之間可見一管狀交通，降主動脈側約 6 mm。臨床診斷：先天性心臟病，動脈導管未閉，肺動脈贅生物形成，敗血癥，感染性心內膜炎，肺栓塞。

與家屬交代病情后確定手術方案，急診全身麻醉體外循環下行動脈導管縫閉術，感染性心內膜炎病灶清除術，肺動脈栓塞清除術，肺動脈重建術。手術正中開胸，常規建立體外循環，冷氧合血心肌灌注心臟停跳。肺動脈切口探查心內結構可見動脈導管噴出鮮血，8F Floy 導尿管阻斷動脈導管，探查肺動脈，見肺動脈主干增粗，見大小約 50 mm×10 mm 贅生物，完整切除肺主動脈壁及贅生物，探查左肺動脈主干遠端，清除可見散在贅生物，探查動脈導管，直徑 6 mm，縫合導管，肺動脈缺損使用 2 cm×5 cm 牛心包重建，開放升主動脈，心臟復跳，竇性節律，停機順利。手術時間 2.5 h，體外循環時間 45 min，主動脈阻斷時間 27 min。全程監測胎心率 90～140 次/min。術中輸液 1 100 ml，紅細胞 6 U，血漿 400 ml，尿量 200 ml。患者術后返回 ICU，15 min 后清醒，1.5 h 后拔出氣管插管，24 h 胸腔引流量 150 ml。ICU 每日監測胎心率 100～140 次/min，患者術后一周陰道出現少量流血，胎動，遂行剖宮產，順利娩下一男嬰，2 270 g，生后 1 min Apgar 評分 7 分，5 min Apgar 評分 8 分。患兒出生哭聲低約有 10 min，刺激后啼哭，生后 1 d 顱腦彩色多普勒示左側腦室少量出血，穩定期，心臟超聲示：房間隔缺損（卵圓孔型 5 mm），患兒 1 周后出院。隨訪結果：患兒隨訪 3 個月時，發育正常，聽力及視力正常，反應尚可，顱腦多普勒見左腦室出血吸收，卵圓孔未閉合。隨訪 8 個月時患兒發育與同月齡嬰兒無異，卵圓孔閉合。隨訪 12 個月時患兒與同齡患兒無異，母親隨訪 12 個月，恢復良好，超聲未見異常。

討論　妊娠期感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）非常罕見，查閱國內外文獻僅有少數系列報道，同時相關手術死亡風險也非常大，Yuan^[1]報道 IE 疾病母體的死亡率約為 3.3%，主要原因為栓塞或者心力衰竭，而胎兒的死亡率高達 16.7%，主要原因為體外循環期間血流動力學和溫度改變導致的相關缺氧并發癥。查閱相關文獻報道^[2-3]感染性心內膜炎多發生在主動脈瓣或者二尖瓣而單獨發生于肺動脈瓣且形成肺動脈栓塞同時合并有動脈導管未閉妊娠期 32⁺⁴ 周胎兒接近成熟的病例，目前未見有報道。

感染性心內膜炎一旦發現贅生物需緊急手術治療，清除贅生物減少栓塞等不良事件的發生。手術過程中需要使用大劑量抗生素，同時會經歷麻醉、肝素化、體外循環等打擊容易影響胎兒的安危，發生流產或死產事件，有幸存活的也有面臨腦乏氧、產生神經系統并發癥的可能，因此需要制定嚴格的麻醉方案、手術方案以及轉流方案，目前對于孕婦體外循環手術方案的確定多根據孕周以及孕婦具體的情況而定^{[1, 4-6]}。雖然文獻報道中對于接近成熟的胎兒多采取同期先剖宮再手術的方案，但該孕婦為 29 歲年輕初產婦，如果同期行剖宮產術，雖可以保證胎兒有較高的成活率但是由于肝素化，子宮可能面臨大出血風險導致子宮摘除，有文獻報道其切除率高達 31.8%^[5]，對于年輕女性而言子宮的存在意味著還會有孕育的機會，雖然此方法面臨諸多風險，但考慮到胎兒的狀況和母親的具體要求以及目前較為成熟的體外循環技術、術中胎心監護，胎兒還是有一定的存活機會，因此和家屬溝通后選擇了先心臟手術，后剖宮產的方案，麻醉采用“快通道”技術，維持血流動力學穩定的情況下盡量減少藥物的應用。體外循環中流量與溫度的選擇目前多主張常溫高流量灌注^[6-7]，本例患者在常溫（35.0℃～36.5℃）下采用高流量灌注[3.5～4.2 L/（min·m²）]，維持較高的灌注壓（60～100 mm Hg），嚴格監測激活全血凝固時間（ACT），使 ACT 維持在 480～600 s 減少相關的出血風險，體外循環中預充黃體酮 25～30 mm Hg 減少血液稀釋導致的孕酮減少并在術后常規使用，維持孕酮的濃度水平^[6]。人體的攜氧能力主要靠血紅蛋白，孕期狀態下對氧的需求量增加，術中維持紅細胞壓積>30%，盡量增加攜氧能力，保證胎兒的氧供。使用超濾技術幫助濾出機體多余水分，減輕術后的容量負荷，同時還有助于清除炎性介質，維持內環境的穩定。氧分壓（PO ₂）在 200～300 mm Hg 之間既保證有效氧供又減少氧超載。全程監測胎心率是監測胎兒安全的有效手段^[8]，如胎心率低于 90 次/min，表明宮內存在乏氧，應盡量提高灌注壓，本例患者全程監測胎心率，胎心率在 90～140 次/min 之間，未有明顯減低，整個手術在保證生命體征平穩的基礎上盡量減少藥物的應用，縮短體外循環時間和手術時間。

臨床資料　患者，女，29 歲，70 kg，孕 32⁺⁴ 周，第 1 孕，第 1 胎。因“發熱 3 d，皮疹 2 d”入院。查體：血壓 90/56 mm Hg，脈搏 90 次/min，呼吸 21 次/min，心率 103 次/min，體溫 38.5℃。一般狀態欠佳，雙肺音清，心界不大，未聞及病理性雜音。血常規：白細胞 11.92×10⁹/L，中性粒細胞 89.45%。血培養：金黃色葡萄球菌金黃亞種。心臟超聲：肺動脈瓣右瓣可探及大小約 80 mm×8 mm 的強回聲團塊附著（可疑菌血栓）隨心動周期擺動；主肺動脈增寬，降主動脈與左肺動脈之間可見一管狀交通，降主動脈側約 6 mm。臨床診斷：先天性心臟病，動脈導管未閉，肺動脈贅生物形成，敗血癥，感染性心內膜炎，肺栓塞。

與家屬交代病情后確定手術方案，急診全身麻醉體外循環下行動脈導管縫閉術，感染性心內膜炎病灶清除術，肺動脈栓塞清除術，肺動脈重建術。手術正中開胸，常規建立體外循環，冷氧合血心肌灌注心臟停跳。肺動脈切口探查心內結構可見動脈導管噴出鮮血，8F Floy 導尿管阻斷動脈導管，探查肺動脈，見肺動脈主干增粗，見大小約 50 mm×10 mm 贅生物，完整切除肺主動脈壁及贅生物，探查左肺動脈主干遠端，清除可見散在贅生物，探查動脈導管，直徑 6 mm，縫合導管，肺動脈缺損使用 2 cm×5 cm 牛心包重建，開放升主動脈，心臟復跳，竇性節律，停機順利。手術時間 2.5 h，體外循環時間 45 min，主動脈阻斷時間 27 min。全程監測胎心率 90～140 次/min。術中輸液 1 100 ml，紅細胞 6 U，血漿 400 ml，尿量 200 ml。患者術后返回 ICU，15 min 后清醒，1.5 h 后拔出氣管插管，24 h 胸腔引流量 150 ml。ICU 每日監測胎心率 100～140 次/min，患者術后一周陰道出現少量流血，胎動，遂行剖宮產，順利娩下一男嬰，2 270 g，生后 1 min Apgar 評分 7 分，5 min Apgar 評分 8 分。患兒出生哭聲低約有 10 min，刺激后啼哭，生后 1 d 顱腦彩色多普勒示左側腦室少量出血，穩定期，心臟超聲示：房間隔缺損（卵圓孔型 5 mm），患兒 1 周后出院。隨訪結果：患兒隨訪 3 個月時，發育正常，聽力及視力正常，反應尚可，顱腦多普勒見左腦室出血吸收，卵圓孔未閉合。隨訪 8 個月時患兒發育與同月齡嬰兒無異，卵圓孔閉合。隨訪 12 個月時患兒與同齡患兒無異，母親隨訪 12 個月，恢復良好，超聲未見異常。

討論　妊娠期感染性心內膜炎（infective endocarditis，IE）非常罕見，查閱國內外文獻僅有少數系列報道，同時相關手術死亡風險也非常大，Yuan^[1]報道 IE 疾病母體的死亡率約為 3.3%，主要原因為栓塞或者心力衰竭，而胎兒的死亡率高達 16.7%，主要原因為體外循環期間血流動力學和溫度改變導致的相關缺氧并發癥。查閱相關文獻報道^[2-3]感染性心內膜炎多發生在主動脈瓣或者二尖瓣而單獨發生于肺動脈瓣且形成肺動脈栓塞同時合并有動脈導管未閉妊娠期 32⁺⁴ 周胎兒接近成熟的病例，目前未見有報道。

感染性心內膜炎一旦發現贅生物需緊急手術治療，清除贅生物減少栓塞等不良事件的發生。手術過程中需要使用大劑量抗生素，同時會經歷麻醉、肝素化、體外循環等打擊容易影響胎兒的安危，發生流產或死產事件，有幸存活的也有面臨腦乏氧、產生神經系統并發癥的可能，因此需要制定嚴格的麻醉方案、手術方案以及轉流方案，目前對于孕婦體外循環手術方案的確定多根據孕周以及孕婦具體的情況而定^{[1, 4-6]}。雖然文獻報道中對于接近成熟的胎兒多采取同期先剖宮再手術的方案，但該孕婦為 29 歲年輕初產婦，如果同期行剖宮產術，雖可以保證胎兒有較高的成活率但是由于肝素化，子宮可能面臨大出血風險導致子宮摘除，有文獻報道其切除率高達 31.8%^[5]，對于年輕女性而言子宮的存在意味著還會有孕育的機會，雖然此方法面臨諸多風險，但考慮到胎兒的狀況和母親的具體要求以及目前較為成熟的體外循環技術、術中胎心監護，胎兒還是有一定的存活機會，因此和家屬溝通后選擇了先心臟手術，后剖宮產的方案，麻醉采用“快通道”技術，維持血流動力學穩定的情況下盡量減少藥物的應用。體外循環中流量與溫度的選擇目前多主張常溫高流量灌注^[6-7]，本例患者在常溫（35.0℃～36.5℃）下采用高流量灌注[3.5～4.2 L/（min·m²）]，維持較高的灌注壓（60～100 mm Hg），嚴格監測激活全血凝固時間（ACT），使 ACT 維持在 480～600 s 減少相關的出血風險，體外循環中預充黃體酮 25～30 mm Hg 減少血液稀釋導致的孕酮減少并在術后常規使用，維持孕酮的濃度水平^[6]。人體的攜氧能力主要靠血紅蛋白，孕期狀態下對氧的需求量增加，術中維持紅細胞壓積>30%，盡量增加攜氧能力，保證胎兒的氧供。使用超濾技術幫助濾出機體多余水分，減輕術后的容量負荷，同時還有助于清除炎性介質，維持內環境的穩定。氧分壓（PO ₂）在 200～300 mm Hg 之間既保證有效氧供又減少氧超載。全程監測胎心率是監測胎兒安全的有效手段^[8]，如胎心率低于 90 次/min，表明宮內存在乏氧，應盡量提高灌注壓，本例患者全程監測胎心率，胎心率在 90～140 次/min 之間，未有明顯減低，整個手術在保證生命體征平穩的基礎上盡量減少藥物的應用，縮短體外循環時間和手術時間。