引用本文： 張俊, 曹海峽, 張瑋, 華胸懷, 馬海波, 李印. 超聲內鏡對 T2 期食管癌術前 T 分期的診斷價值及影響因素. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(10): 760-763. doi: 10.7507/1007-4848.201611042 復制
食管癌是我國常見的上消化道惡性腫瘤，每 10 萬人有 22 人發病和 17 人死亡，在中國惡性腫瘤發病率和死亡率排名分別為第 5 名、第 4 名[1]。研究表明食管癌的臨床分期是影響食管癌預后的重要因素，早期食管癌患者明確受益于內鏡下黏膜剝離術或根治性外科手術，對于進展期食管癌患者，根治性外科手術聯合術前誘導治療和（或）術后輔助治療或有助于延長總體生存并改善術后生活質量，因此，需要依據完善的術前檢查來獲得準確的臨床分期，從而指導分期治療，合理選擇治療方案[2]。超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）是目前評估食管癌術前臨床分期的常用方法之一，其優點是一方面能通過內鏡直接觀察食管壁的形態改變，另一方面又可以同時進行實時超聲掃描，探查食管壁的各層結構、腫瘤浸潤深度及與鄰近臟器的關系，準確評估 T 分期[3]。國外報道 EUS 對食管癌術前 T 分期準確率在 65.9%～90.0%[4]，國內有文獻報道準確率為 76.50%～87.76%[5-6]。較多文獻提示 EUS 對術后病理 T1、T3 期食管癌的診斷價值較大，而對于 T2 期病變術前易錯估病變的 T 分期，診斷準確率為 39.0%～71.4%[7-8]。本研究回顧性分析 EUS 對術后病理 T2 期食管癌術前 T 分期的診斷價值，并探討影響其 T 分期診斷價值的因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 3 月至 2016 年 1 月在河南省腫瘤醫院臨床診斷為食管癌并術前行 EUS 檢查的 206 例患者的臨床資料，選取術后病理分期為 T2 期的 81 例患者納入分析，其中男 59 例、女 22 例，平均年齡 63.9 歲，中位年齡 63.0 歲。所有患者的 EUS 檢查者、術者、病理檢查者均為高年資主治以上醫師，均獨立操作并做出診斷。
納入標準：（1）病理明確診斷為食管癌；（2）有手術適應證；（3）未行新輔助放療和（或）化療的患者。排除標準：（1）嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；（2）無法耐受內鏡檢查者；（3）無手術適應證或拒絕手術治療者；（4）各種原因致檢查資料不全不能進行統計分析者。
1.2 方法
1.2.1 儀器 EUS 為奧林巴斯 CV-290，M2000 超聲主機；UM-S20-17S 超聲小探頭 360 度旋轉環行掃描，探頭頻率為 20 MHz。
1.2.2 檢查方法 檢查方法參照先前文獻報道標準[9]。EUS 術前準備：檢查前空腹 4～6 h，術前口服達克羅寧膠漿 10 ml 咽喉麻醉。采用左側臥位，檢查中根據需要改變體位。EUS 檢查：插 EUS 至十二指腸降部，邊退邊掃描。掃描范圍包括食管腫瘤。掃描方法：病變部分采用無氣水充盈法。病灶的定位方法：食管腫瘤以距門齒距離及其位于食管壁的前后左右側壁定位，在腫瘤浸潤的最深處、腫瘤最大斷面處，觀察腫瘤浸潤食管壁各層次的情況以及與大血管的關系，并固定拍像。手術病理：術中原發病灶切除并標記送病理檢查。
1.3 評定標準
1.3.1 病理分期診斷標準 食管癌病理 TNM 分期參照第 7 版（UICC 2009 版）食管癌 TNM 分期標準。
1.3.2 EUS 檢查 T 分期診斷標準 EUS 能清晰顯示食管壁的層次結構，從內至外 5 層依次為：第 1 層強回聲帶，相當于黏膜層及在黏膜表面產生的界面波；第 2 層低回聲帶，相當于黏膜肌層；第 3 層強回聲帶，相當于黏膜下層；第 4 層低回聲帶，相當于固有肌層；第 5 層強回聲帶，相當于外膜及外膜外組織中產生的界面波。EUS 判斷食管癌的標準：低回聲病灶使食管壁 5 層結構出現黏膜缺損、中斷、欠規則，以每層回聲是否中斷或消失來判斷腫瘤浸潤層次。腫瘤多表現為不規則均質低回聲區，并有食管壁層次結構的破壞紊亂，按浸潤深度分為：T1 期：侵及 1、2、3 層，第 4 層完整無增厚；T2 期：侵及第 4 層，不規則增厚，第 5 層完整光滑；T3 期：第 4 層斷裂，第 5 層向外突出、斷裂、不規則；T4 期：侵及鄰近臟器組織，且分界不清[10]。
1.4 統計學分析
將術前 EUS 檢查 T 分期與術后病理 T 分期進行比較，計算 T 分期準確率。采用 SPSS17.0 軟件進行統計學分析，獨立樣本 R×C 列聯表卡方檢驗納入比較分析準確分期組和過高分期組之間性別，年齡，腫瘤位置，腫瘤形態，術后病理分化程度，組織學分型，淋巴結轉移及術后病理 TNM 分期因素對 EUS 檢查 T 分期診斷價值的影響。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者臨床病理資料
術后病理分期 T2 期的 81 例食管癌患者中，鱗癌 70 例（86.4%），腺癌 8 例（9.9%），其他 3 例（3.7%）；所有患者術前未行輔助放化療治療，術后未見遠處轉移，術后 TNM 分期:Ⅰ期 13 例（16%），Ⅱ期 48 例（59.3%），Ⅲ期 20 例（24.7%）；患者基本資料見表 1。
表1
患者資料
2.2 術前 EUS 檢查 T 分期與術后病理 T 分期結果比較
在本研究中以食管癌術后病理 T 分期作為標準，經手術切除病理證實 T2 期食管癌患者 81 例，術前 EUS 檢查 T 分期結果：T2 期 50 例，T3 期 31 例。EUS 對術后病理 T2 期食管癌患者分期診斷準確率是 61.7%（50/81），過高分期率是 38.3%（31/81）。
2.3 臨床因素對 EUS 檢查 T 分期價值的影響
獨立樣本卡方檢驗納入比較分析準確分期組和過高分期組患者的性別，年齡，腫瘤位置，腫瘤形態，術后病理分化程度，組織學分型，淋巴結轉移及術后病理 TNM 分期因素對 EUS 檢查 T 分期價值的影響，結果顯示 EUS 檢查 T 分期準確分期組與過高分期組在術后病理 TNM 分期上差異有統計學意義（P=0.023），術后病理 TNM 分期在 EUS 檢查過高 T 分期組較高（圖 1）；而性別（P=0.214），年齡（P=0.615），腫瘤位置（P=0.772），腫瘤形態（P=0.947），術后病理分化程度（P=0.417），組織學分型（P=0.276）和淋巴結轉移（P=0.182）兩組差異無統計學意義。
圖1
超聲胃鏡 T 分期與 TNM 分期的患者分布直方圖
3 討論
食管癌患者術前準確的臨床分期對制定合理臨床治療策略至關重要，為了改善食管癌患者預后，根據術前準確分期來制定包括手術、放療和放療在內的多學科診療方案是目前食管癌診療的主流模式。cT1a 和部分 cT1b 食管癌患者可選擇內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）或內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）獲得治療，侵犯食管周徑>1/2 或伴有區域性淋巴結轉移的患者則需要選擇胸腔鏡微創食管癌根治術[2]；而對于 cT2～cT4a 伴或不伴淋巴結轉移的進展期食管癌患者，越來越多的實踐證明術前誘導同期放化療或誘導化療有助于提高遠期生存率，或許在不遠的將來會成為進展期食管癌的主導治療模式[11]。這些研究結果表明食管癌患者準確的初始分期對制定治療方案的必要性[12]。到目前為止，EUS 檢查是評估食管癌浸潤深度以及術前臨床分期的最常用和可靠的方法之一[9]，其優點通過內鏡直接觀察食管壁形態改變的同時進行實時超聲掃描，探查食管壁的各層結構、腫瘤浸潤深度及與鄰近臟器的關系。一項納入 49 篇文獻共計2 558 例食管癌患者的 Meta 分析研究顯示 EUS 對食管癌 T 分期的敏感性為 77.5%～95.0%，特異性為 93.1%～99.7%[13]。在本研究中，EUS 對病理 T2 期食管癌術前 T 分期準確率為 61.7%，過高分期率為 38.3%。本研究統計學分析結果顯示 EUS 檢查 T 分期準確分期組與過高分期組在術后病理 TNM 分期上差異有統計學意義（P=0.023），術后病理 TNM 分期在 EUS 檢查過高 T 分期組較高。有研究認為[4, 14]EUS 檢查對病理 T2、T3 期食管癌病變較高的錯估分期，可能與腫瘤周圍炎性改變及纖維化，解剖位置導致的超聲定位不當以及腫瘤體積較大時超聲頻率相應衰減增加難以反映腫瘤全貌有關。也有作者[15]認為術前 EUS 檢查對食管癌過高 T 分期常見于腫瘤位置較低的患者；而本研究中通過統計學方法提示食管腫瘤部位與 EUS 過高 T 分期發生無顯著性相關。本研究結果提示術后病理 TNM 分期在 EUS 檢查過高 T 分期組較高（P=0.023），我們有理由推測較高的 TNM 分期可能是 EUS 對病理 T2 期食管癌術前過高 T 分期的一個影響因素，當食管癌患者術前 EUS 檢查 T 分期較高如達 T3 時（即使患者術后病理 T 分期為 T2 期），也往往提示患者的 TNM 分期較高，從而對指導臨床醫生術前制訂治療方案、評估預后有重要意義。
本研究中 EUS 對術后病理 T2 期食管癌術前 T 分期準確率為 61.7%，與較多研究結果的診斷準確率相似[7-8]。有研究認為術前 EUS 檢查聯合 正電子發射計算機斷層顯像（PET）或 CT 能明顯提高食管癌患者術前 T 分期的準確性[16]，因此在臨床實踐中對食管腫瘤患者行 EUS 檢查聯合 CT 和（或）PET 進行初步的臨床分期，一方面能提高臨床分期的準確性和可靠性，另一方面對制定診療方案具有重要意義。
本研究有以下局限性：（1）我們的數據是回顧性收集和分析；（2）EUS 檢查操作者之間的差異是不可避免的；（3）我們的研究仍屬于小樣本量的研究。因此仍需更大樣本量的多中心研究去評估 EUS 對病理 T2 期食管癌術前 T 分期的診斷價值及影響因素。
食管癌是我國常見的上消化道惡性腫瘤，每 10 萬人有 22 人發病和 17 人死亡，在中國惡性腫瘤發病率和死亡率排名分別為第 5 名、第 4 名[1]。研究表明食管癌的臨床分期是影響食管癌預后的重要因素，早期食管癌患者明確受益于內鏡下黏膜剝離術或根治性外科手術，對于進展期食管癌患者，根治性外科手術聯合術前誘導治療和（或）術后輔助治療或有助于延長總體生存并改善術后生活質量，因此，需要依據完善的術前檢查來獲得準確的臨床分期，從而指導分期治療，合理選擇治療方案[2]。超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）是目前評估食管癌術前臨床分期的常用方法之一，其優點是一方面能通過內鏡直接觀察食管壁的形態改變，另一方面又可以同時進行實時超聲掃描，探查食管壁的各層結構、腫瘤浸潤深度及與鄰近臟器的關系，準確評估 T 分期[3]。國外報道 EUS 對食管癌術前 T 分期準確率在 65.9%～90.0%[4]，國內有文獻報道準確率為 76.50%～87.76%[5-6]。較多文獻提示 EUS 對術后病理 T1、T3 期食管癌的診斷價值較大，而對于 T2 期病變術前易錯估病變的 T 分期，診斷準確率為 39.0%～71.4%[7-8]。本研究回顧性分析 EUS 對術后病理 T2 期食管癌術前 T 分期的診斷價值，并探討影響其 T 分期診斷價值的因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2015 年 3 月至 2016 年 1 月在河南省腫瘤醫院臨床診斷為食管癌并術前行 EUS 檢查的 206 例患者的臨床資料，選取術后病理分期為 T2 期的 81 例患者納入分析，其中男 59 例、女 22 例，平均年齡 63.9 歲，中位年齡 63.0 歲。所有患者的 EUS 檢查者、術者、病理檢查者均為高年資主治以上醫師，均獨立操作并做出診斷。
納入標準：（1）病理明確診斷為食管癌；（2）有手術適應證；（3）未行新輔助放療和（或）化療的患者。排除標準：（1）嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；（2）無法耐受內鏡檢查者；（3）無手術適應證或拒絕手術治療者；（4）各種原因致檢查資料不全不能進行統計分析者。
1.2 方法
1.2.1 儀器 EUS 為奧林巴斯 CV-290，M2000 超聲主機；UM-S20-17S 超聲小探頭 360 度旋轉環行掃描，探頭頻率為 20 MHz。
1.2.2 檢查方法 檢查方法參照先前文獻報道標準[9]。EUS 術前準備：檢查前空腹 4～6 h，術前口服達克羅寧膠漿 10 ml 咽喉麻醉。采用左側臥位，檢查中根據需要改變體位。EUS 檢查：插 EUS 至十二指腸降部，邊退邊掃描。掃描范圍包括食管腫瘤。掃描方法：病變部分采用無氣水充盈法。病灶的定位方法：食管腫瘤以距門齒距離及其位于食管壁的前后左右側壁定位，在腫瘤浸潤的最深處、腫瘤最大斷面處，觀察腫瘤浸潤食管壁各層次的情況以及與大血管的關系，并固定拍像。手術病理：術中原發病灶切除并標記送病理檢查。
1.3 評定標準
1.3.1 病理分期診斷標準 食管癌病理 TNM 分期參照第 7 版（UICC 2009 版）食管癌 TNM 分期標準。
1.3.2 EUS 檢查 T 分期診斷標準 EUS 能清晰顯示食管壁的層次結構，從內至外 5 層依次為：第 1 層強回聲帶，相當于黏膜層及在黏膜表面產生的界面波；第 2 層低回聲帶，相當于黏膜肌層；第 3 層強回聲帶，相當于黏膜下層；第 4 層低回聲帶，相當于固有肌層；第 5 層強回聲帶，相當于外膜及外膜外組織中產生的界面波。EUS 判斷食管癌的標準：低回聲病灶使食管壁 5 層結構出現黏膜缺損、中斷、欠規則，以每層回聲是否中斷或消失來判斷腫瘤浸潤層次。腫瘤多表現為不規則均質低回聲區，并有食管壁層次結構的破壞紊亂，按浸潤深度分為：T1 期：侵及 1、2、3 層，第 4 層完整無增厚；T2 期：侵及第 4 層，不規則增厚，第 5 層完整光滑；T3 期：第 4 層斷裂，第 5 層向外突出、斷裂、不規則；T4 期：侵及鄰近臟器組織，且分界不清[10]。
1.4 統計學分析
將術前 EUS 檢查 T 分期與術后病理 T 分期進行比較，計算 T 分期準確率。采用 SPSS17.0 軟件進行統計學分析，獨立樣本 R×C 列聯表卡方檢驗納入比較分析準確分期組和過高分期組之間性別，年齡，腫瘤位置，腫瘤形態，術后病理分化程度，組織學分型，淋巴結轉移及術后病理 TNM 分期因素對 EUS 檢查 T 分期診斷價值的影響。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 患者臨床病理資料
術后病理分期 T2 期的 81 例食管癌患者中，鱗癌 70 例（86.4%），腺癌 8 例（9.9%），其他 3 例（3.7%）；所有患者術前未行輔助放化療治療，術后未見遠處轉移，術后 TNM 分期:Ⅰ期 13 例（16%），Ⅱ期 48 例（59.3%），Ⅲ期 20 例（24.7%）；患者基本資料見表 1。
表1
患者資料
2.2 術前 EUS 檢查 T 分期與術后病理 T 分期結果比較
在本研究中以食管癌術后病理 T 分期作為標準，經手術切除病理證實 T2 期食管癌患者 81 例，術前 EUS 檢查 T 分期結果：T2 期 50 例，T3 期 31 例。EUS 對術后病理 T2 期食管癌患者分期診斷準確率是 61.7%（50/81），過高分期率是 38.3%（31/81）。
2.3 臨床因素對 EUS 檢查 T 分期價值的影響
獨立樣本卡方檢驗納入比較分析準確分期組和過高分期組患者的性別，年齡，腫瘤位置，腫瘤形態，術后病理分化程度，組織學分型，淋巴結轉移及術后病理 TNM 分期因素對 EUS 檢查 T 分期價值的影響，結果顯示 EUS 檢查 T 分期準確分期組與過高分期組在術后病理 TNM 分期上差異有統計學意義（P=0.023），術后病理 TNM 分期在 EUS 檢查過高 T 分期組較高（圖 1）；而性別（P=0.214），年齡（P=0.615），腫瘤位置（P=0.772），腫瘤形態（P=0.947），術后病理分化程度（P=0.417），組織學分型（P=0.276）和淋巴結轉移（P=0.182）兩組差異無統計學意義。
圖1
超聲胃鏡 T 分期與 TNM 分期的患者分布直方圖
3 討論
食管癌患者術前準確的臨床分期對制定合理臨床治療策略至關重要，為了改善食管癌患者預后，根據術前準確分期來制定包括手術、放療和放療在內的多學科診療方案是目前食管癌診療的主流模式。cT1a 和部分 cT1b 食管癌患者可選擇內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）或內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）獲得治療，侵犯食管周徑>1/2 或伴有區域性淋巴結轉移的患者則需要選擇胸腔鏡微創食管癌根治術[2]；而對于 cT2～cT4a 伴或不伴淋巴結轉移的進展期食管癌患者，越來越多的實踐證明術前誘導同期放化療或誘導化療有助于提高遠期生存率，或許在不遠的將來會成為進展期食管癌的主導治療模式[11]。這些研究結果表明食管癌患者準確的初始分期對制定治療方案的必要性[12]。到目前為止，EUS 檢查是評估食管癌浸潤深度以及術前臨床分期的最常用和可靠的方法之一[9]，其優點通過內鏡直接觀察食管壁形態改變的同時進行實時超聲掃描，探查食管壁的各層結構、腫瘤浸潤深度及與鄰近臟器的關系。一項納入 49 篇文獻共計2 558 例食管癌患者的 Meta 分析研究顯示 EUS 對食管癌 T 分期的敏感性為 77.5%～95.0%，特異性為 93.1%～99.7%[13]。在本研究中，EUS 對病理 T2 期食管癌術前 T 分期準確率為 61.7%，過高分期率為 38.3%。本研究統計學分析結果顯示 EUS 檢查 T 分期準確分期組與過高分期組在術后病理 TNM 分期上差異有統計學意義（P=0.023），術后病理 TNM 分期在 EUS 檢查過高 T 分期組較高。有研究認為[4, 14]EUS 檢查對病理 T2、T3 期食管癌病變較高的錯估分期，可能與腫瘤周圍炎性改變及纖維化，解剖位置導致的超聲定位不當以及腫瘤體積較大時超聲頻率相應衰減增加難以反映腫瘤全貌有關。也有作者[15]認為術前 EUS 檢查對食管癌過高 T 分期常見于腫瘤位置較低的患者；而本研究中通過統計學方法提示食管腫瘤部位與 EUS 過高 T 分期發生無顯著性相關。本研究結果提示術后病理 TNM 分期在 EUS 檢查過高 T 分期組較高（P=0.023），我們有理由推測較高的 TNM 分期可能是 EUS 對病理 T2 期食管癌術前過高 T 分期的一個影響因素，當食管癌患者術前 EUS 檢查 T 分期較高如達 T3 時（即使患者術后病理 T 分期為 T2 期），也往往提示患者的 TNM 分期較高，從而對指導臨床醫生術前制訂治療方案、評估預后有重要意義。
本研究中 EUS 對術后病理 T2 期食管癌術前 T 分期準確率為 61.7%，與較多研究結果的診斷準確率相似[7-8]。有研究認為術前 EUS 檢查聯合 正電子發射計算機斷層顯像（PET）或 CT 能明顯提高食管癌患者術前 T 分期的準確性[16]，因此在臨床實踐中對食管腫瘤患者行 EUS 檢查聯合 CT 和（或）PET 進行初步的臨床分期，一方面能提高臨床分期的準確性和可靠性，另一方面對制定診療方案具有重要意義。
本研究有以下局限性：（1）我們的數據是回顧性收集和分析；（2）EUS 檢查操作者之間的差異是不可避免的；（3）我們的研究仍屬于小樣本量的研究。因此仍需更大樣本量的多中心研究去評估 EUS 對病理 T2 期食管癌術前 T 分期的診斷價值及影響因素。
