引用本文： 似繼承, 黃犇, 劉海濤, 袁勇, 陳龍奇. 早期食管癌或癌前病變內鏡黏膜下剝離術后再行食管切除 57 例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(10): 764-767. doi: 10.7507/1007-4848.201612024 復制
內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是消化道早期腫瘤與癌前病變的治療方法之一。在早期食管癌和癌前病變的內鏡治療中，因其可保留食管結構，較傳統外科手術創傷小，風險小，恢復快，術后生活質量高等特點，迅速在臨床推廣[1-4]。但 ESD 后消化道狹窄，動力異常，腫瘤殘留或復發是其常見并發癥，也是患者再次接受外科手術治療的原因。本研究回顧性分析四川大學華西醫院與山東單縣海吉亞醫院早期食管癌或癌前病變 ESD 后再行食管切除手術治療患者的臨床特點，并分析報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 1 月至 2016 年 10 月四川大學華西醫院與山東單縣海吉亞醫院接受 ESD 的早期食管癌或癌前病變的患者中，57 例因各種原因再行食管切除手術治療。其中男 42 例、女 15 例，年齡 65.4（52～77）歲。病變部位：胸上段 15 例，胸中段 34 例，胸下段 8 例。內鏡檢查輔以食管黏膜染色及指示性活檢病理組織學確診，是診斷早期食管癌的方法。窄帶成像內鏡技術（NBI）可以提高黏膜血管與周圍組織的對比。窄帶成像技術與放大內鏡相結合，通過觀察乳頭內毛細血管袢的形態，可以提高對腫瘤浸潤深度的判斷。
1.2 治療方法
1.2.1 內鏡黏膜下剝離術 氣管插管全身麻醉，胃鏡進入食管，普通白光內鏡及NBI確定病變位置后用 NBI 結合放大內鏡觀察，并用盧戈氏液染色確定病變范圍，以 APC 標記后選多個點位行黏膜下注射 1∶10 000 腎上腺素生理鹽水+玻璃酸鈉+甘油果糖+亞甲藍，使病變處黏膜隆起后，采用末端絕緣手術刀（IT 刀）切開病變黏膜并剝離病變，用 IT 刀或止血鉗、鈦夾予以止血，并觀察有無固有肌層損傷，剝離后標本送病理檢查。內鏡黏膜下隧道剝離術（ESTD）過程與 ESD 過程的區別在于增加了建立隧道的過程。
1.2.2 ESD 后治療 術后留置胃腸減壓管，常規禁食 24～48 h，給予抑酸、預防感染、補液及營養支持治療。觀察胃腸減壓抽出物的量及性狀，患者有無嘔血、胸痛、黑便、發熱、皮下氣腫等癥狀。術后第 3～5 d 流質飲食并逐漸過渡到普通飲食。
1.2.3 ESD 后隨訪 術后第 1、3、6、12 個月復查胃鏡，了解剝離部位有無復發、狹窄。并詢問患者是否存在吞咽困難癥狀及其程度。對懷疑局部復發的患者進行可疑部位活檢。無殘留或復發患者此后每年復查胃鏡 1 次。
根據食管黏膜剝離部位的直徑將狹窄程度分為 3 度。輕度：0.6 cm≤食管直徑<1.0 cm，可進半流質食物；中度：0.3 cm≤食管直徑<0.6 cm，可進流質食物；重度：直徑<0.3 cm，進流質亦困難。
吞咽困難按照癥狀分為 5 級[5]。0 級：無癥狀（0 分）；1 級：不能進食固體食物，能進軟食（1 分）；2 級：不能進食軟食，可進半流質食物（2 分）；3 級：不能進半流質食物，可進流質食物（3 分）；4 級：完全吞咽困難，水亦不能下咽（4 分）。
對術后病理提示有殘留或術后隨訪復發者根據具體情況再次內鏡下治療或外科手術治療。食管狹窄的患者采用內鏡下球囊擴張，食管支架植入、局部激素注射或全身激素應用、外科手術等方式進行治療。
1.2.4 外科手術方法 氣管插管全身麻醉下進行手術，根據病變部位行胸腹腔鏡聯合食管癌切除+胃食管頸部吻合+淋巴結清掃或左開胸食管癌切除+胃食管主動脈弓上吻合+淋巴結清掃。
2 結果
全組 57 例 ESD 后再行外科手術時間 ESD 后 1～13 個月，平均 6.4 個月。49 例行胸腹腔鏡聯合食管癌切除+胃食管頸部吻合+淋巴結清掃，8 例行左開胸食管癌切除+胃食管主動脈弓上吻合+淋巴結清掃。
再行外科手術切除的原因包括（表 1）：3 例 ESD 后病理示鱗狀上皮高級別上皮內瘤變（累及導管），局部癌變，中至低分化鱗狀細胞癌形成，侵及黏膜固有層，故接受外科手術切除。8 例經胃鏡檢查并活檢確診為局部復發。37 例食管狹窄伴吞咽困難。9 例食管直徑≥1.0 cm，但有明顯的吞咽困難。
表1
56 例 ESD 后再手術切除原因
[例（%）/例
]
57 例均順利完成外科手術，術后 1 例出現頸部吻合口瘺，1 例出現肺部感染，1 例并發心房顫動，均痊愈出院。術中均可見黏膜剝離處食管瘢痕形成，肉芽組織增生，并可見瘢痕纖維環形成。術后病理：41 例切除食管未見癌殘留，16 例切除食管內查見癌（包括手術前的 3 例殘留，8 例復發及新發現腫瘤復發病例 5 例）。全組淋巴結清掃 5.6（3～9）組；清掃淋巴結 13.8（5～26）枚；其中 2 例均有 1 枚淋巴結查見癌細胞，1 例為第 7 組，1 例為 8M 組。
3 討論
ESD 是近十幾年來迅速發展起來的一種新型黏膜下切除技術，是在內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）基礎上改進發展起來的。ESD 是通過在黏膜下注射藥物后使用特殊電刀逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的一項內鏡下切除技術[6]。2012 年我國制定的消化道黏膜病變 ESD 專家共識中，ESD 治療早期食管癌及癌前病變適應證包括[7]：（1）>15 mm 的食管高級別上皮內瘤變；（2）早期食管癌：結合染色、放大鏡和超聲內鏡等檢查，確定病變的范圍和浸潤深度，局限于 M1（病變局限于上皮內，未突破基底膜）、M2（病變突破基底膜，浸潤黏膜固有層）、M3（病變浸潤黏膜肌層）或 SM1（病變浸潤黏膜下層上 1/3）且臨床沒有血管和淋巴管侵犯證據的高、中分化鱗癌；（3）伴有不典型增生和癌變的 Barrett 食管；（4）姑息性治療：適于侵犯深度超過 SM1、低分化食管癌、心肺功能較差不能耐受手術的高齡患者及拒絕手術者，并需結合放療。
ESD 常見并發癥為出血、穿孔、狹窄、局部殘留或復發。文獻報道出血發生率 0%～5%[8-9]，食管穿孔的發生率 0.0%～6.9%[9-12]。出血和穿孔多能通過保守治療治愈。
ESD 后食管狹窄的發生率較高，為 16%～32%[12-14]。狹窄的發生與食管病變的浸潤深度、占食管環周的程度以及手術時間密切相關[13]。術后狹窄的具體機制尚未明確，可能與黏膜層內的病變促進了免疫炎性反應，加之 ESD 過程中的損傷，使得黏膜下層大量炎性介質、纖維細胞等聚集，纖維化并瘢痕形成[14]。
為了預防 ESD 后狹窄，常局部或全身使用糖皮質激素預防食管狹窄。對已出現狹窄的患者可進行球囊擴張。有 7 例患者外科手術前經球囊擴張治療。球囊擴張后可暫時緩解患者的梗阻癥狀，一般需多次擴張，一方面增加了患者的痛苦，也提高了食管穿孔的風險。對于嚴重狹窄，通過擴張治療無法改善的患者則建議手術治療。本組有 37 例患者食管 ESD 部位直徑<1.0 cm，并出現不同程度的吞咽困難的癥狀，因此再行外科手術治療。
還有一部分患者雖然食管直徑≥1.0 cm，但也有下咽困難的癥狀，考慮與食管動力異常有關[15]。食管動力異常可能與 ESD 過程中對食管黏膜肌層造成損傷，損傷修復愈合過程中會引起黏膜肌層的炎性反應及纖維化[16]。本組患者中有 9 例因食管動力異常而外科手術。
ESD 對早期食管癌患者的浸潤深度及淋巴結或脈管轉移的診斷欠缺，術后可能出現局部殘留或復發。這也是 ESD 術后再次手術的重要原因。局部殘留指術后 6 個月以內原切除部位以及周圍 1 cm 內發現腫瘤病灶，局部復發指術后 6 個月以上原切除部位以及周圍 1 cm 內發現腫瘤病灶[17]。ESD 后切緣陽性率為 3.0%～17.0%[11,18]，其中病變面積及病變浸潤深度與切緣殘留密切相關[13]。原位復發率為 0%～3%[19]。本組患者有 11 例因局部殘留或復發而行外科手術治療，術后病理又意外發現 5 例患者在切除食管內存在腫瘤。另有 2 例患者分別發現有 1 枚淋巴結轉移。
綜述所述，ESD 后食管狹窄、食管動力異常、局部殘留或復發是再行外科手術的主要原因。
內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是消化道早期腫瘤與癌前病變的治療方法之一。在早期食管癌和癌前病變的內鏡治療中，因其可保留食管結構，較傳統外科手術創傷小，風險小，恢復快，術后生活質量高等特點，迅速在臨床推廣[1-4]。但 ESD 后消化道狹窄，動力異常，腫瘤殘留或復發是其常見并發癥，也是患者再次接受外科手術治療的原因。本研究回顧性分析四川大學華西醫院與山東單縣海吉亞醫院早期食管癌或癌前病變 ESD 后再行食管切除手術治療患者的臨床特點，并分析報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2012 年 1 月至 2016 年 10 月四川大學華西醫院與山東單縣海吉亞醫院接受 ESD 的早期食管癌或癌前病變的患者中，57 例因各種原因再行食管切除手術治療。其中男 42 例、女 15 例，年齡 65.4（52～77）歲。病變部位：胸上段 15 例，胸中段 34 例，胸下段 8 例。內鏡檢查輔以食管黏膜染色及指示性活檢病理組織學確診，是診斷早期食管癌的方法。窄帶成像內鏡技術（NBI）可以提高黏膜血管與周圍組織的對比。窄帶成像技術與放大內鏡相結合，通過觀察乳頭內毛細血管袢的形態，可以提高對腫瘤浸潤深度的判斷。
1.2 治療方法
1.2.1 內鏡黏膜下剝離術 氣管插管全身麻醉，胃鏡進入食管，普通白光內鏡及NBI確定病變位置后用 NBI 結合放大內鏡觀察，并用盧戈氏液染色確定病變范圍，以 APC 標記后選多個點位行黏膜下注射 1∶10 000 腎上腺素生理鹽水+玻璃酸鈉+甘油果糖+亞甲藍，使病變處黏膜隆起后，采用末端絕緣手術刀（IT 刀）切開病變黏膜并剝離病變，用 IT 刀或止血鉗、鈦夾予以止血，并觀察有無固有肌層損傷，剝離后標本送病理檢查。內鏡黏膜下隧道剝離術（ESTD）過程與 ESD 過程的區別在于增加了建立隧道的過程。
1.2.2 ESD 后治療 術后留置胃腸減壓管，常規禁食 24～48 h，給予抑酸、預防感染、補液及營養支持治療。觀察胃腸減壓抽出物的量及性狀，患者有無嘔血、胸痛、黑便、發熱、皮下氣腫等癥狀。術后第 3～5 d 流質飲食并逐漸過渡到普通飲食。
1.2.3 ESD 后隨訪 術后第 1、3、6、12 個月復查胃鏡，了解剝離部位有無復發、狹窄。并詢問患者是否存在吞咽困難癥狀及其程度。對懷疑局部復發的患者進行可疑部位活檢。無殘留或復發患者此后每年復查胃鏡 1 次。
根據食管黏膜剝離部位的直徑將狹窄程度分為 3 度。輕度：0.6 cm≤食管直徑<1.0 cm，可進半流質食物；中度：0.3 cm≤食管直徑<0.6 cm，可進流質食物；重度：直徑<0.3 cm，進流質亦困難。
吞咽困難按照癥狀分為 5 級[5]。0 級：無癥狀（0 分）；1 級：不能進食固體食物，能進軟食（1 分）；2 級：不能進食軟食，可進半流質食物（2 分）；3 級：不能進半流質食物，可進流質食物（3 分）；4 級：完全吞咽困難，水亦不能下咽（4 分）。
對術后病理提示有殘留或術后隨訪復發者根據具體情況再次內鏡下治療或外科手術治療。食管狹窄的患者采用內鏡下球囊擴張，食管支架植入、局部激素注射或全身激素應用、外科手術等方式進行治療。
1.2.4 外科手術方法 氣管插管全身麻醉下進行手術，根據病變部位行胸腹腔鏡聯合食管癌切除+胃食管頸部吻合+淋巴結清掃或左開胸食管癌切除+胃食管主動脈弓上吻合+淋巴結清掃。
2 結果
全組 57 例 ESD 后再行外科手術時間 ESD 后 1～13 個月，平均 6.4 個月。49 例行胸腹腔鏡聯合食管癌切除+胃食管頸部吻合+淋巴結清掃，8 例行左開胸食管癌切除+胃食管主動脈弓上吻合+淋巴結清掃。
再行外科手術切除的原因包括（表 1）：3 例 ESD 后病理示鱗狀上皮高級別上皮內瘤變（累及導管），局部癌變，中至低分化鱗狀細胞癌形成，侵及黏膜固有層，故接受外科手術切除。8 例經胃鏡檢查并活檢確診為局部復發。37 例食管狹窄伴吞咽困難。9 例食管直徑≥1.0 cm，但有明顯的吞咽困難。
表1
56 例 ESD 后再手術切除原因
[例（%）/例
]
57 例均順利完成外科手術，術后 1 例出現頸部吻合口瘺，1 例出現肺部感染，1 例并發心房顫動，均痊愈出院。術中均可見黏膜剝離處食管瘢痕形成，肉芽組織增生，并可見瘢痕纖維環形成。術后病理：41 例切除食管未見癌殘留，16 例切除食管內查見癌（包括手術前的 3 例殘留，8 例復發及新發現腫瘤復發病例 5 例）。全組淋巴結清掃 5.6（3～9）組；清掃淋巴結 13.8（5～26）枚；其中 2 例均有 1 枚淋巴結查見癌細胞，1 例為第 7 組，1 例為 8M 組。
3 討論
ESD 是近十幾年來迅速發展起來的一種新型黏膜下切除技術，是在內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）基礎上改進發展起來的。ESD 是通過在黏膜下注射藥物后使用特殊電刀逐漸分離黏膜層與固有肌層之間的組織，將病變黏膜及黏膜下層完整剝離的一項內鏡下切除技術[6]。2012 年我國制定的消化道黏膜病變 ESD 專家共識中，ESD 治療早期食管癌及癌前病變適應證包括[7]：（1）>15 mm 的食管高級別上皮內瘤變；（2）早期食管癌：結合染色、放大鏡和超聲內鏡等檢查，確定病變的范圍和浸潤深度，局限于 M1（病變局限于上皮內，未突破基底膜）、M2（病變突破基底膜，浸潤黏膜固有層）、M3（病變浸潤黏膜肌層）或 SM1（病變浸潤黏膜下層上 1/3）且臨床沒有血管和淋巴管侵犯證據的高、中分化鱗癌；（3）伴有不典型增生和癌變的 Barrett 食管；（4）姑息性治療：適于侵犯深度超過 SM1、低分化食管癌、心肺功能較差不能耐受手術的高齡患者及拒絕手術者，并需結合放療。
ESD 常見并發癥為出血、穿孔、狹窄、局部殘留或復發。文獻報道出血發生率 0%～5%[8-9]，食管穿孔的發生率 0.0%～6.9%[9-12]。出血和穿孔多能通過保守治療治愈。
ESD 后食管狹窄的發生率較高，為 16%～32%[12-14]。狹窄的發生與食管病變的浸潤深度、占食管環周的程度以及手術時間密切相關[13]。術后狹窄的具體機制尚未明確，可能與黏膜層內的病變促進了免疫炎性反應，加之 ESD 過程中的損傷，使得黏膜下層大量炎性介質、纖維細胞等聚集，纖維化并瘢痕形成[14]。
為了預防 ESD 后狹窄，常局部或全身使用糖皮質激素預防食管狹窄。對已出現狹窄的患者可進行球囊擴張。有 7 例患者外科手術前經球囊擴張治療。球囊擴張后可暫時緩解患者的梗阻癥狀，一般需多次擴張，一方面增加了患者的痛苦，也提高了食管穿孔的風險。對于嚴重狹窄，通過擴張治療無法改善的患者則建議手術治療。本組有 37 例患者食管 ESD 部位直徑<1.0 cm，并出現不同程度的吞咽困難的癥狀，因此再行外科手術治療。
還有一部分患者雖然食管直徑≥1.0 cm，但也有下咽困難的癥狀，考慮與食管動力異常有關[15]。食管動力異常可能與 ESD 過程中對食管黏膜肌層造成損傷，損傷修復愈合過程中會引起黏膜肌層的炎性反應及纖維化[16]。本組患者中有 9 例因食管動力異常而外科手術。
ESD 對早期食管癌患者的浸潤深度及淋巴結或脈管轉移的診斷欠缺，術后可能出現局部殘留或復發。這也是 ESD 術后再次手術的重要原因。局部殘留指術后 6 個月以內原切除部位以及周圍 1 cm 內發現腫瘤病灶，局部復發指術后 6 個月以上原切除部位以及周圍 1 cm 內發現腫瘤病灶[17]。ESD 后切緣陽性率為 3.0%～17.0%[11,18]，其中病變面積及病變浸潤深度與切緣殘留密切相關[13]。原位復發率為 0%～3%[19]。本組患者有 11 例因局部殘留或復發而行外科手術治療，術后病理又意外發現 5 例患者在切除食管內存在腫瘤。另有 2 例患者分別發現有 1 枚淋巴結轉移。
綜述所述，ESD 后食管狹窄、食管動力異常、局部殘留或復發是再行外科手術的主要原因。
