外科手術在肺癌治療中的地位舉足輕重，對于部分中央型肺癌而言，袖式肺葉切除術（sleeve lobectomy，SL）在保證腫瘤完全切除的前提下，又保留了部分正常肺組織。SL相對于全肺切除在腫瘤相關生存率方面無明顯差異，而這部分患者的生活質量優于后者。然而，淋巴結轉移狀態和新輔助治療對 SL 術后吻合口相關并發癥及遠期生存狀況的影響尚存在一定爭議。隨著科技的進步，微創技術在 SL 中的應用愈來愈廣泛。
引用本文： 潘茂杰, 魏煜程. 袖式肺葉切除術在非小細胞肺癌中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2018, 25(6): 526-532. doi: 10.7507/1007-4848.201711078 復制
從 1933 年 Graham 醫師首次成功全切除術以來，手術治療肺癌的歷史至今已逾 80 年。隨著對肺癌研究的深入，解剖性肺葉切除加系統性淋巴結清掃已成為肺癌的標準治療方式。但對于單純肺葉切除不能完全切除腫瘤而不能耐受全肺切除的患者，最初的臨床決策變得異常困難，為解決這一難題，袖式肺葉切除術（SL）應運而生。對于中央型肺癌而言，SL 不但使患者規避了因解剖性肺葉切除導致腫瘤殘留的風險，而且也避免了全肺切除術后生活質量的明顯下降。1950 年 Abbott [1]就報道了首例袖式右全肺切除術以來，1956 年 Thomas[2]描述了 SL 在肺癌及肺結核中的應用。2004 年來自日本的 Okada 和 Tsubota 等[3]醫師報道了 16 例肺段袖式切除術在非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中的應用。如今，電視胸腔鏡輔助（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）、達芬奇機器人輔助系統（robotic-assisted thoracoscopic surgery，RATS）等微創技術亦在袖式切除術中應用的愈來愈廣泛。SL 已經成為一種安全、有效的 NSCLC 根治術。
1 袖式肺葉切除術簡介
1.1 適應證與禁忌證
1.1.1 適應證
SL 最常應用于累及葉支氣管開口及其周圍主支氣管或中間支氣管受累的中央型肺癌，也應用于中央型低度惡性腫瘤、氣道狹窄等良性疾病和支氣管旁轉移淋巴結（N1）侵及管壁者。
1.1.2 禁忌證
對于術前嚴重的器官功能障礙或合并癥而不耐受手術者、術后肺功能無法維持正常機體需要者及腫瘤累及范圍廣而無法完整切除或雖然完整切除但無法進行氣道重建者視為 SL 絕對禁忌。對于 N2 患者，SL 尚存在一定爭議。
1.2 手術操作要點
1.2.1 手術步驟及注意事項
手術操作的過程及注意事項如下：開放手術切口為后外側切口。首先探查腫瘤侵及范圍及淋巴結轉移狀態。解剖肺門，結扎切斷所屬肺動、靜脈分支，游離出葉支氣管口部及其周圍氣道，對于 NSCLC 而言, 術中冰凍結果應為腫瘤距雙側氣管切緣≥ 1 cm。一般而言，遠端支氣管應貼于保留肺葉的最上段支氣管切斷，以獲得最大管徑周長，近端支氣管應盡量貼近主氣管起始處，以保證良好的血供[4] 。吻合前充分減張。吻合方式為端端吻合，4-0 吸收縫線間斷縫合，先縫膜部，再縫前側。縫線間距約 2 mm，線結打在管腔外，既可防止線結被咳出，又可減少肉芽組織形成，降低吻合口狹窄的發生率。大部分術者認為，截取帶蒂自身組織覆蓋吻合口，有助于防止吻合口瘺、吻合口肺動脈瘺等并發癥的發生。但亦有研究指出吻合口不需覆蓋，2003 年 Ohta 等[5]及 2012 年 Storelli 等[6]的研究說明了這一點。
除上述技術步驟要點及技巧，還應特別注意以下幾點，這對降低術后吻合口相關并發癥的發生率至關重要。
（1）降低吻合口管徑不一致性 大部分兩端管腔不匹配均可用拉伸遠端管腔完成吻合（圖1）。以下措施可進一步降低吻合口近端與遠端支氣管官腔的不匹配程度：近端支氣管應該垂直切斷，遠端支氣管則由外到內上斜行切斷；楔形切除或倒“V”切除部分近端支氣管壁（圖2a）[4]再將切面縫合，或者折疊近端氣管軟骨環與膜部夾角（圖 2b），或近端支氣管膜部進行修整或折疊（圖 2c）[4]；當管徑相差很大時（如主支氣管與下葉支氣管或下葉基底干支氣管吻合）可應用望遠鏡吻合法（telescoping bronchial anastomosis）（圖 3）[7]。
圖1
拉伸管腔，是兩端周長盡量匹配，間斷全層縫合管腔，線結打在腔外
圖2
拉伸遠端管腔吻合過程
a：楔形切除或倒“V”切除部分近端支氣管壁；b：折疊近端氣管軟骨環與膜部夾角；c：近端支氣管膜部進行修整或折疊
圖3
望遠鏡吻合法，4-0 PDS-II 間斷縫合，以近端氣管軟骨環的上緣與遠端軟骨環的下緣為進針和出針點，完成遠端管腔套入近端管腔吻合
（2）吻合口減張措施 手術減張不僅降低吻合口張力，而且可降低肺靜脈血栓的發生率。縮袖式肺葉切除常用的方法為下肺韌帶減張和下肺門減張，前者為肺外科常規減張方式。而下肺門減張則可明顯減輕吻合口張力。具體方法為在下肺靜脈下緣的心包做一“C”型切口（圖 4）[8]，這使得心包內的下肺靜脈與下腔靜脈之間的縫隙加大，以起到減張作用。另外，全肺門減張，即環肺門全周的心包切口，亦可進一步減輕吻合口張力。如果上述減張方法仍不能滿足氣管吻合的要求，自體肺移植可作為一種選擇，但風險較大。
圖4
吻合口減張措施
a：下肺門減張（實線）和全肺門減張（虛線）；b：減張完成（箭頭）
1.2.2 擴大袖式肺葉切除與自體肺移植
當病灶或轉移淋巴結侵及縱隔及肺門大血管、相鄰肺葉或肺段等時，可能需要擴大袖式肺葉切除。1997 年 Rendina 等[9]報道了 8 例新輔助雙袖式肺葉切除的安全性與有效性。Ma 等[10]發表于 2007 年的 Meta 分析中，袖式肺葉切除組其中包括部分雙袖式肺葉切除與全肺切除組在術后死亡率、并發癥發生率、局部復發率差異均無明顯統計學意義。2008 年 Yamamoto 等[11]及 2009 年 Chida 等[12]的研究指出擴大袖式肺葉切除相對于全肺切除是一種安全、有效的手術方式。
當肺上葉腫瘤累及主支氣管或肺動脈范圍廣泛、切除長度過長，此時又因下肺靜脈限制而不能完成吻合時可以考慮自體肺葉移植技術，即腫瘤切除后，將下肺靜脈移植于上肺靜脈殘端，進而完成支氣管吻合與動脈吻合。1985 年 Toomes 等報道了 1 例自體肺移植術。后Zhang 等[13]、Jiang 等[14]、Oto 等[15]陸續報道了自體肺移植在肺癌中的應用。自體肺移植雖然使手術范圍進一步增大，但其操作非常復雜又有諸多問題尚未解決，且缺乏大樣本的臨床證據。
1.3 并發癥
SL 后的圍術期死亡率為 1.6%~4.8%，并發癥發生率為 10.8%~45.2%[16-23]。除常規肺術后患者的并發癥（如肺炎、肺不張、心律失常等）外，SL 后的相關并發癥主要和吻合口有關，包括支氣管胸膜瘺、支氣管血管瘺、吻合口狹窄、吻合口腫瘤局部復發等；見表 1 。
表1
SL 在治療的 NSCLC 相關并發癥及遠期生存狀況（%）
2 NSCLC 中淋巴結轉移狀態對 SL 預后的影響
目前關于 SL 最大爭議處之一就是淋巴結轉移狀態對遠期生存的影響。2000 年 Van Shil 等[24]指出 SL 術后的 N0 患者較 N1、N2 患者預后好，而 N1 與 N2 患者之間無明顯差異。2009 年 Schirren 等[25]發表的關于袖式肺葉切除在 NSCLC 的前瞻性研究指出在遠期生存率方面 N0 患者優于 N1（P=0.027）、N2（P=0.029）轉移患者，而 N1 與 N2 轉移患者之間無明顯差異 （P=0.754）。2014 年 Cusumano 等[26]的研究指出對于 SL 組，N1、N2 轉移患者較 N0 患者（RR＝2.33，95%CI 1.16~4.73）是影響死亡率的獨立危險因子。但 2002 年 Fadel 等[17]（N0 或 N1 vs. N2，P=0.01）及 2007 年 Yildzeli 等[21]（N0~N1 vs. N2，P=0.01）在 NSCLC 袖式肺葉切除的研究指出 N0、N1 轉移患者較 N2 轉移患者預后好。此外，還有相關研究指出 N0、N1、N2 患者兩兩之間的長期生存率差異均有統計學意義。2000 年 Tronc 等[16]在有關肺癌的袖式肺葉切除的研究顯示在 5 年生存率方面 N0 患者明顯高于 N1 患者（63% vs.48%，P<0.05）。而對于 N2 患者而言，5 年生存率僅為 8.0% 與 N1 亦有明顯差異。表 2 列出了在肺癌 （包括 NSCLC 與其他類）中淋巴結轉移狀態與遠期生存率之間關系以作為參考。近些年大部分關于 SL 與全肺切除術 （pneumonectomy，PN） 對比的研究結果均顯示無論淋巴結轉移狀態如何，SL 組遠期生存率均優于[10, 27-28]或不劣于[24-25]PN 組。
表2
肺癌（包括 NSCLC 與其他類）中淋巴結轉移狀態與遠期生存率之間關系
3 新輔助治療后的 SL
新輔助治療使袖式肺葉切除無法完成（如氣道切除過長者）且肺功能無法耐受全肺切除患者的完全切除（R0 切除）成為可能。尤其是在 N0 患者中，遠期效果可能更佳。傳統上認為，術前新輔助治療，尤其是放療，會影響支氣管斷端的血供，從而增加了 SL 術后吻合口相關的并發癥的發病率。此外，新輔助治療后手術區域的組織水腫、纖維結締組織增生、瘢痕形成不僅會使手術難度增加，并且增加了腫瘤殘留的不確定性。2008 年 Rea 等[22]研究顯示 SL 術前放療可增加圍術期死亡率和術后早期吻合口相關并發癥。但是近年所發表的大部分文獻報道的結果并非如此。2009 年 Milman 等[28]研究顯示術前同步放化療不會增加術后吻合口相關并發癥的發生率，而在兩組 5 年生存率差異無統計學意義（P=0.63）的情況下，術前同步放化療組的Ⅲ、Ⅳ期患者比例（90%）較非術前同步放化療組（30%）明顯增高。同年的 Bagan 等[29]在術前化療組與非術前化療組的對比研究中指出兩組的圍術期死亡率（1.7% vs. 2.3%，P=0.7）、術后的并發癥率（23.8% vs. 24.7%，P=0.66）及 5 年生存率（73.4% vs. 65.4%，P=0.5）均無明顯差異。Toyooka 等[30]的研究中將 N2 轉移患者納入術前同步放化療組，與非術前放化療組（N0、N1 患者）對比顯示圍術期死亡率、術后并發癥發生率、吻合口相關并發癥率均無明顯差異。而在 5 年生存率方面，術前放化療組較非術前放化療組明顯偏低（69%vs. 33%，P=0.017），原因可能與 N2 期患者預后較差有關，而與新輔助治療無關。表 3、表 4 描述了近年來發表的關于 NSCLC 新輔助治療后與 SL 直接相關的并發癥及生存率等狀況。2013 年 Gonzalez 等[31]在新輔助治療后，SL 組與 PN 組的術后并發癥發生率差異無統計學意義（28.2% vs. 33.3%，P=0.6），3 年生存率差異無統計學意義（68.3%±8.0% vs. 59.5%±5.0% ），而 SL 組 5 年生存率明顯高于 PN 組（64.8%±8.0%vs. 34.5%±8.0%，P=0.02），但在術后的病理分期中 PN 組Ⅲ期患者占 46.1%，SL 組Ⅲ患者僅占 20.5%。2014 年 Cusumano 等[26]的研究顯示，在術后死亡率、并發癥率、5 年生存率方面 SL 組均不劣于 PN 組，但在局部復發率方面，SL 組較 PN 組增加（22.4% vs. 12.1%，P=0.011）。
表3
NSCLC 新輔助治療術后并發癥及遠期生存狀況（例/%）
4 SL 與 PN 在 NSCLC 治療中的對比
長久以來，由于擔心吻合口并發癥及局部復發等，SL 僅僅只是全肺切除的一種候選術式，只有在患者肺功能無法耐受機體需要時才會選擇。而現在越來越多數據表明，在合適的人群中，即使是肺功能能夠耐受全肺手術患者，SL 已成為取代全肺切除的手術方式。有數據表明。Ferguson 等[32]發表于 2003 年的 Meta 分析表明在早期肺癌中，SL 組比 PN 組的 5 年生存率高 3.5%，其生存質量和成本效益分析也均優于全肺切除。同樣來自 Ma 等[10] 發表于 2007 年 的Meta 分析結果顯示，SL 組（包括部分雙袖式肺葉切除）與 PN 組在術后死亡率（OR=0.65，95%CI（0.42，1.01）、并發癥發生率（OR=1.01，95%CI（0.70，1.44）及局部復發率（OR=0.91，95%CI（0.45，1.82）差異均無明顯統計學意義。表 5 總結了近年相關文獻報道的關于 SL 組與 PN 組在 NSCLC 中的對比。SL 后的 5 年生存率為 39%～72.5%，而 PN 后的 5 年生存率在 27.0%～59.5%[19-20, 26-29, 37, 41-42]。
表4
直接手術術后并發癥及遠期生存狀況（例/%）
表 5 顯示，無論在近期的并發癥發生率（包括致命性并發癥），還是在局部復發率（除 2005 年 Kim 等外）、5 年生存率等方面，SL 組均不劣于 PN 組。術后肺功能及生活質量而言，全肺切除術后本身即為慢性疾病。Melloul 等[35]的研究顯示在術后 FEV1 和 DLCO 方面，SL 組明顯優于 PN 組。2008 年的 Balduyck 等[37]的研究表明，SL 組的生活質量評分在術后 1 個月就可恢復為術前水平，而 PN 組術后 12 個月也不能恢復。SL 組在身體功能、角色功能、認知功能、肩關節功能均優于 PN 組。2009 年 Schirren 等[25]發表的關于袖式肺葉切除的前瞻性研究指出 SL 術后 FEV1 及彌散功能可在術后 6 個月恢復至術前水平。但 Andersson 等[36]的研究顯示，SL 組與 PN 組患者的生活質量無明顯差異（僅在活動和呼吸這兩方面有差異趨勢）。
表5
SL 與 PN 在 NSCLC 中的對比（例/%）
盡管如此，PN 作為一種獨立的術式，必有其存在的意義，因為有些病灶只有在全肺切除的情況下才能達到完全切除（R0 切除）。對于左肺裂間淋巴結轉移時，往往需要全肺切除[7]。Kim 等[27]2005 年在研究中發現 PN 組較 SL 組在無病生存（disease-free survival）率方面有優勢趨勢，但差異無統計學意義（P=0.236），在 N2 患者中，PN 組較 SL 組在 3 年生存率差異雖無統計學意義（25% vs. 50%，P=0.135）但有優勢趨勢。而在 3、5、10 年腫瘤的無復發率（freedom from recurrence rate）方面，PN 組要優于 SL 組（ 67.9%、67.9%、67.9% vs. 47.8%、45.7%、45.7%，P=0.017）。2009 年 Bagan 等[29]發現 PN 組與 SL 組在術后并發癥與 5 年生存率方面無明顯差異，但腫瘤大小（P=0.000）、主支氣管受累（P =0.005）方面差異有統計學意義。2014 年 Cusumano 等[26]的研究顯示在局部復發率方面，SL 組較 PN 組增加（22.4% vs. 12.1%，P=0.011）。這就要求胸外科醫師對每例患者的病情要有精確的判斷與評估以及對手術技術要點要有充分理解與掌握。
5 微創技術在 SL 中的應用
5.1 胸腔鏡輔助的袖式肺葉切除術
Santambrogio 等[38]于 2002 年報道了第 1 例 電視胸腔鏡輔助 SL 并發表于Chest 雜志。Mahtabifard 等[39]于 2008 年發表了包括 8 例 NSCLC 在內共 13 例的腔鏡袖切的系列病例報道。我國Zhou等[40]于 2015 年發表的研究指出無論近期并發癥發生率還是遠期生存率 VATS 組與開放組均無明顯差異。由于相關研究的病例數少，且缺乏大型的臨床對照試驗，VATS 在 SL 中的應用仍存在許多爭議。
5.2 達芬奇機器人系統輔助的 SL
達芬奇機器人操作系統以其多維的手術視野、靈活的操作角度、穩定的抓持力等優勢近年備受關注，尤其是在如 SL 等愈為復雜的手術中，達芬奇機器人的優勢愈發明顯。其主要缺點是高昂的費用、缺乏觸覺反饋及對術中大出血處理不及時等。Ishikawa 等[41]于 2006 年在人類新鮮尸體上成功實施了第 1 例袖式肺葉切除。Schmid 等[42]于 2011 年報道了首例 VATS 與達芬奇機器人雜交的 SL。第 1 例全達芬奇機器人袖式肺葉切除由 Nakamura 等[43]于 2013 年完成。由于設備的局限性且目前尚缺乏證據級別較高的研究，達芬奇機器人SL 在肺癌中的應用尚為探索階段。
6 總結
隨著現代醫學水平的不斷發展，SL 已成為肺癌根治的標準術式之一，但尚有諸多問題亟待解決。相信在不遠的將來，袖式肺葉切除技術會給更多的患者帶來良好的治療效果。
從 1933 年 Graham 醫師首次成功全切除術以來，手術治療肺癌的歷史至今已逾 80 年。隨著對肺癌研究的深入，解剖性肺葉切除加系統性淋巴結清掃已成為肺癌的標準治療方式。但對于單純肺葉切除不能完全切除腫瘤而不能耐受全肺切除的患者，最初的臨床決策變得異常困難，為解決這一難題，袖式肺葉切除術（SL）應運而生。對于中央型肺癌而言，SL 不但使患者規避了因解剖性肺葉切除導致腫瘤殘留的風險，而且也避免了全肺切除術后生活質量的明顯下降。1950 年 Abbott [1]就報道了首例袖式右全肺切除術以來，1956 年 Thomas[2]描述了 SL 在肺癌及肺結核中的應用。2004 年來自日本的 Okada 和 Tsubota 等[3]醫師報道了 16 例肺段袖式切除術在非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中的應用。如今，電視胸腔鏡輔助（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）、達芬奇機器人輔助系統（robotic-assisted thoracoscopic surgery，RATS）等微創技術亦在袖式切除術中應用的愈來愈廣泛。SL 已經成為一種安全、有效的 NSCLC 根治術。
1 袖式肺葉切除術簡介
1.1 適應證與禁忌證
1.1.1 適應證
SL 最常應用于累及葉支氣管開口及其周圍主支氣管或中間支氣管受累的中央型肺癌，也應用于中央型低度惡性腫瘤、氣道狹窄等良性疾病和支氣管旁轉移淋巴結（N1）侵及管壁者。
1.1.2 禁忌證
對于術前嚴重的器官功能障礙或合并癥而不耐受手術者、術后肺功能無法維持正常機體需要者及腫瘤累及范圍廣而無法完整切除或雖然完整切除但無法進行氣道重建者視為 SL 絕對禁忌。對于 N2 患者，SL 尚存在一定爭議。
1.2 手術操作要點
1.2.1 手術步驟及注意事項
手術操作的過程及注意事項如下：開放手術切口為后外側切口。首先探查腫瘤侵及范圍及淋巴結轉移狀態。解剖肺門，結扎切斷所屬肺動、靜脈分支，游離出葉支氣管口部及其周圍氣道，對于 NSCLC 而言, 術中冰凍結果應為腫瘤距雙側氣管切緣≥ 1 cm。一般而言，遠端支氣管應貼于保留肺葉的最上段支氣管切斷，以獲得最大管徑周長，近端支氣管應盡量貼近主氣管起始處，以保證良好的血供[4] 。吻合前充分減張。吻合方式為端端吻合，4-0 吸收縫線間斷縫合，先縫膜部，再縫前側。縫線間距約 2 mm，線結打在管腔外，既可防止線結被咳出，又可減少肉芽組織形成，降低吻合口狹窄的發生率。大部分術者認為，截取帶蒂自身組織覆蓋吻合口，有助于防止吻合口瘺、吻合口肺動脈瘺等并發癥的發生。但亦有研究指出吻合口不需覆蓋，2003 年 Ohta 等[5]及 2012 年 Storelli 等[6]的研究說明了這一點。
除上述技術步驟要點及技巧，還應特別注意以下幾點，這對降低術后吻合口相關并發癥的發生率至關重要。
（1）降低吻合口管徑不一致性 大部分兩端管腔不匹配均可用拉伸遠端管腔完成吻合（圖1）。以下措施可進一步降低吻合口近端與遠端支氣管官腔的不匹配程度：近端支氣管應該垂直切斷，遠端支氣管則由外到內上斜行切斷；楔形切除或倒“V”切除部分近端支氣管壁（圖2a）[4]再將切面縫合，或者折疊近端氣管軟骨環與膜部夾角（圖 2b），或近端支氣管膜部進行修整或折疊（圖 2c）[4]；當管徑相差很大時（如主支氣管與下葉支氣管或下葉基底干支氣管吻合）可應用望遠鏡吻合法（telescoping bronchial anastomosis）（圖 3）[7]。
圖1
拉伸管腔，是兩端周長盡量匹配，間斷全層縫合管腔，線結打在腔外
圖2
拉伸遠端管腔吻合過程
a：楔形切除或倒“V”切除部分近端支氣管壁；b：折疊近端氣管軟骨環與膜部夾角；c：近端支氣管膜部進行修整或折疊
圖3
望遠鏡吻合法，4-0 PDS-II 間斷縫合，以近端氣管軟骨環的上緣與遠端軟骨環的下緣為進針和出針點，完成遠端管腔套入近端管腔吻合
（2）吻合口減張措施 手術減張不僅降低吻合口張力，而且可降低肺靜脈血栓的發生率。縮袖式肺葉切除常用的方法為下肺韌帶減張和下肺門減張，前者為肺外科常規減張方式。而下肺門減張則可明顯減輕吻合口張力。具體方法為在下肺靜脈下緣的心包做一“C”型切口（圖 4）[8]，這使得心包內的下肺靜脈與下腔靜脈之間的縫隙加大，以起到減張作用。另外，全肺門減張，即環肺門全周的心包切口，亦可進一步減輕吻合口張力。如果上述減張方法仍不能滿足氣管吻合的要求，自體肺移植可作為一種選擇，但風險較大。
圖4
吻合口減張措施
a：下肺門減張（實線）和全肺門減張（虛線）；b：減張完成（箭頭）
1.2.2 擴大袖式肺葉切除與自體肺移植
當病灶或轉移淋巴結侵及縱隔及肺門大血管、相鄰肺葉或肺段等時，可能需要擴大袖式肺葉切除。1997 年 Rendina 等[9]報道了 8 例新輔助雙袖式肺葉切除的安全性與有效性。Ma 等[10]發表于 2007 年的 Meta 分析中，袖式肺葉切除組其中包括部分雙袖式肺葉切除與全肺切除組在術后死亡率、并發癥發生率、局部復發率差異均無明顯統計學意義。2008 年 Yamamoto 等[11]及 2009 年 Chida 等[12]的研究指出擴大袖式肺葉切除相對于全肺切除是一種安全、有效的手術方式。
當肺上葉腫瘤累及主支氣管或肺動脈范圍廣泛、切除長度過長，此時又因下肺靜脈限制而不能完成吻合時可以考慮自體肺葉移植技術，即腫瘤切除后，將下肺靜脈移植于上肺靜脈殘端，進而完成支氣管吻合與動脈吻合。1985 年 Toomes 等報道了 1 例自體肺移植術。后Zhang 等[13]、Jiang 等[14]、Oto 等[15]陸續報道了自體肺移植在肺癌中的應用。自體肺移植雖然使手術范圍進一步增大，但其操作非常復雜又有諸多問題尚未解決，且缺乏大樣本的臨床證據。
1.3 并發癥
SL 后的圍術期死亡率為 1.6%~4.8%，并發癥發生率為 10.8%~45.2%[16-23]。除常規肺術后患者的并發癥（如肺炎、肺不張、心律失常等）外，SL 后的相關并發癥主要和吻合口有關，包括支氣管胸膜瘺、支氣管血管瘺、吻合口狹窄、吻合口腫瘤局部復發等；見表 1 。
表1
SL 在治療的 NSCLC 相關并發癥及遠期生存狀況（%）
2 NSCLC 中淋巴結轉移狀態對 SL 預后的影響
目前關于 SL 最大爭議處之一就是淋巴結轉移狀態對遠期生存的影響。2000 年 Van Shil 等[24]指出 SL 術后的 N0 患者較 N1、N2 患者預后好，而 N1 與 N2 患者之間無明顯差異。2009 年 Schirren 等[25]發表的關于袖式肺葉切除在 NSCLC 的前瞻性研究指出在遠期生存率方面 N0 患者優于 N1（P=0.027）、N2（P=0.029）轉移患者，而 N1 與 N2 轉移患者之間無明顯差異 （P=0.754）。2014 年 Cusumano 等[26]的研究指出對于 SL 組，N1、N2 轉移患者較 N0 患者（RR＝2.33，95%CI 1.16~4.73）是影響死亡率的獨立危險因子。但 2002 年 Fadel 等[17]（N0 或 N1 vs. N2，P=0.01）及 2007 年 Yildzeli 等[21]（N0~N1 vs. N2，P=0.01）在 NSCLC 袖式肺葉切除的研究指出 N0、N1 轉移患者較 N2 轉移患者預后好。此外，還有相關研究指出 N0、N1、N2 患者兩兩之間的長期生存率差異均有統計學意義。2000 年 Tronc 等[16]在有關肺癌的袖式肺葉切除的研究顯示在 5 年生存率方面 N0 患者明顯高于 N1 患者（63% vs.48%，P<0.05）。而對于 N2 患者而言，5 年生存率僅為 8.0% 與 N1 亦有明顯差異。表 2 列出了在肺癌 （包括 NSCLC 與其他類）中淋巴結轉移狀態與遠期生存率之間關系以作為參考。近些年大部分關于 SL 與全肺切除術 （pneumonectomy，PN） 對比的研究結果均顯示無論淋巴結轉移狀態如何，SL 組遠期生存率均優于[10, 27-28]或不劣于[24-25]PN 組。
表2
肺癌（包括 NSCLC 與其他類）中淋巴結轉移狀態與遠期生存率之間關系
3 新輔助治療后的 SL
新輔助治療使袖式肺葉切除無法完成（如氣道切除過長者）且肺功能無法耐受全肺切除患者的完全切除（R0 切除）成為可能。尤其是在 N0 患者中，遠期效果可能更佳。傳統上認為，術前新輔助治療，尤其是放療，會影響支氣管斷端的血供，從而增加了 SL 術后吻合口相關的并發癥的發病率。此外，新輔助治療后手術區域的組織水腫、纖維結締組織增生、瘢痕形成不僅會使手術難度增加，并且增加了腫瘤殘留的不確定性。2008 年 Rea 等[22]研究顯示 SL 術前放療可增加圍術期死亡率和術后早期吻合口相關并發癥。但是近年所發表的大部分文獻報道的結果并非如此。2009 年 Milman 等[28]研究顯示術前同步放化療不會增加術后吻合口相關并發癥的發生率，而在兩組 5 年生存率差異無統計學意義（P=0.63）的情況下，術前同步放化療組的Ⅲ、Ⅳ期患者比例（90%）較非術前同步放化療組（30%）明顯增高。同年的 Bagan 等[29]在術前化療組與非術前化療組的對比研究中指出兩組的圍術期死亡率（1.7% vs. 2.3%，P=0.7）、術后的并發癥率（23.8% vs. 24.7%，P=0.66）及 5 年生存率（73.4% vs. 65.4%，P=0.5）均無明顯差異。Toyooka 等[30]的研究中將 N2 轉移患者納入術前同步放化療組，與非術前放化療組（N0、N1 患者）對比顯示圍術期死亡率、術后并發癥發生率、吻合口相關并發癥率均無明顯差異。而在 5 年生存率方面，術前放化療組較非術前放化療組明顯偏低（69%vs. 33%，P=0.017），原因可能與 N2 期患者預后較差有關，而與新輔助治療無關。表 3、表 4 描述了近年來發表的關于 NSCLC 新輔助治療后與 SL 直接相關的并發癥及生存率等狀況。2013 年 Gonzalez 等[31]在新輔助治療后，SL 組與 PN 組的術后并發癥發生率差異無統計學意義（28.2% vs. 33.3%，P=0.6），3 年生存率差異無統計學意義（68.3%±8.0% vs. 59.5%±5.0% ），而 SL 組 5 年生存率明顯高于 PN 組（64.8%±8.0%vs. 34.5%±8.0%，P=0.02），但在術后的病理分期中 PN 組Ⅲ期患者占 46.1%，SL 組Ⅲ患者僅占 20.5%。2014 年 Cusumano 等[26]的研究顯示，在術后死亡率、并發癥率、5 年生存率方面 SL 組均不劣于 PN 組，但在局部復發率方面，SL 組較 PN 組增加（22.4% vs. 12.1%，P=0.011）。
表3
NSCLC 新輔助治療術后并發癥及遠期生存狀況（例/%）
4 SL 與 PN 在 NSCLC 治療中的對比
長久以來，由于擔心吻合口并發癥及局部復發等，SL 僅僅只是全肺切除的一種候選術式，只有在患者肺功能無法耐受機體需要時才會選擇。而現在越來越多數據表明，在合適的人群中，即使是肺功能能夠耐受全肺手術患者，SL 已成為取代全肺切除的手術方式。有數據表明。Ferguson 等[32]發表于 2003 年的 Meta 分析表明在早期肺癌中，SL 組比 PN 組的 5 年生存率高 3.5%，其生存質量和成本效益分析也均優于全肺切除。同樣來自 Ma 等[10] 發表于 2007 年 的Meta 分析結果顯示，SL 組（包括部分雙袖式肺葉切除）與 PN 組在術后死亡率（OR=0.65，95%CI（0.42，1.01）、并發癥發生率（OR=1.01，95%CI（0.70，1.44）及局部復發率（OR=0.91，95%CI（0.45，1.82）差異均無明顯統計學意義。表 5 總結了近年相關文獻報道的關于 SL 組與 PN 組在 NSCLC 中的對比。SL 后的 5 年生存率為 39%～72.5%，而 PN 后的 5 年生存率在 27.0%～59.5%[19-20, 26-29, 37, 41-42]。
表4
直接手術術后并發癥及遠期生存狀況（例/%）
表 5 顯示，無論在近期的并發癥發生率（包括致命性并發癥），還是在局部復發率（除 2005 年 Kim 等外）、5 年生存率等方面，SL 組均不劣于 PN 組。術后肺功能及生活質量而言，全肺切除術后本身即為慢性疾病。Melloul 等[35]的研究顯示在術后 FEV1 和 DLCO 方面，SL 組明顯優于 PN 組。2008 年的 Balduyck 等[37]的研究表明，SL 組的生活質量評分在術后 1 個月就可恢復為術前水平，而 PN 組術后 12 個月也不能恢復。SL 組在身體功能、角色功能、認知功能、肩關節功能均優于 PN 組。2009 年 Schirren 等[25]發表的關于袖式肺葉切除的前瞻性研究指出 SL 術后 FEV1 及彌散功能可在術后 6 個月恢復至術前水平。但 Andersson 等[36]的研究顯示，SL 組與 PN 組患者的生活質量無明顯差異（僅在活動和呼吸這兩方面有差異趨勢）。
表5
SL 與 PN 在 NSCLC 中的對比（例/%）
盡管如此，PN 作為一種獨立的術式，必有其存在的意義，因為有些病灶只有在全肺切除的情況下才能達到完全切除（R0 切除）。對于左肺裂間淋巴結轉移時，往往需要全肺切除[7]。Kim 等[27]2005 年在研究中發現 PN 組較 SL 組在無病生存（disease-free survival）率方面有優勢趨勢，但差異無統計學意義（P=0.236），在 N2 患者中，PN 組較 SL 組在 3 年生存率差異雖無統計學意義（25% vs. 50%，P=0.135）但有優勢趨勢。而在 3、5、10 年腫瘤的無復發率（freedom from recurrence rate）方面，PN 組要優于 SL 組（ 67.9%、67.9%、67.9% vs. 47.8%、45.7%、45.7%，P=0.017）。2009 年 Bagan 等[29]發現 PN 組與 SL 組在術后并發癥與 5 年生存率方面無明顯差異，但腫瘤大小（P=0.000）、主支氣管受累（P =0.005）方面差異有統計學意義。2014 年 Cusumano 等[26]的研究顯示在局部復發率方面，SL 組較 PN 組增加（22.4% vs. 12.1%，P=0.011）。這就要求胸外科醫師對每例患者的病情要有精確的判斷與評估以及對手術技術要點要有充分理解與掌握。
5 微創技術在 SL 中的應用
5.1 胸腔鏡輔助的袖式肺葉切除術
Santambrogio 等[38]于 2002 年報道了第 1 例 電視胸腔鏡輔助 SL 并發表于Chest 雜志。Mahtabifard 等[39]于 2008 年發表了包括 8 例 NSCLC 在內共 13 例的腔鏡袖切的系列病例報道。我國Zhou等[40]于 2015 年發表的研究指出無論近期并發癥發生率還是遠期生存率 VATS 組與開放組均無明顯差異。由于相關研究的病例數少，且缺乏大型的臨床對照試驗，VATS 在 SL 中的應用仍存在許多爭議。
5.2 達芬奇機器人系統輔助的 SL
達芬奇機器人操作系統以其多維的手術視野、靈活的操作角度、穩定的抓持力等優勢近年備受關注，尤其是在如 SL 等愈為復雜的手術中，達芬奇機器人的優勢愈發明顯。其主要缺點是高昂的費用、缺乏觸覺反饋及對術中大出血處理不及時等。Ishikawa 等[41]于 2006 年在人類新鮮尸體上成功實施了第 1 例袖式肺葉切除。Schmid 等[42]于 2011 年報道了首例 VATS 與達芬奇機器人雜交的 SL。第 1 例全達芬奇機器人袖式肺葉切除由 Nakamura 等[43]于 2013 年完成。由于設備的局限性且目前尚缺乏證據級別較高的研究，達芬奇機器人SL 在肺癌中的應用尚為探索階段。
6 總結
隨著現代醫學水平的不斷發展，SL 已成為肺癌根治的標準術式之一，但尚有諸多問題亟待解決。相信在不遠的將來，袖式肺葉切除技術會給更多的患者帶來良好的治療效果。
