引用本文： 林宗武, 王琳, 奚俊杰, 徐松濤, 王群. 半俯臥位單孔胸腔鏡后路法右上肺葉切除術. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2019, 26(1): 53-56. doi: 10.7507/1007-4848.201808005 復制
半俯臥位最早應用于胸腔鏡食管癌切除術中，具有更佳的后縱隔顯露及更合理的人機工程學，我科譚黎杰主任在全世界范圍內為推廣此體位做了大量工作[1]。獲益于此體位，我們于 2014 年 5 月率先將半俯臥位引入單孔胸腔鏡肺手術中并取得了成功[2]。半俯臥位不僅減輕了術者及助手的疲勞，并且在顯露后縱隔方面更具優勢，為增強此優勢，于 2014 年 12 月開始，我們在半俯臥位單孔胸腔鏡手術中采用了后路法來切除右上肺葉。本文就此術式作經驗總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014 年 12 月至 2017 年 12 月，我科進行的半俯臥位單孔胸腔鏡后路法右上肺葉切除術共 97 例。其中男 41 例、女 56 例，年齡 26～79（57.8±10.6）歲。病例的選擇和常規的胸腔鏡肺葉切除標準相同[3]，而選擇單孔胸腔鏡半俯臥位后路法右上肺切除則是根據術者的操作習慣，同一術者在此時間段中全部選擇半俯臥位單孔胸腔鏡后路法來切除右上肺。先行楔形切除者 18 例，直接行右上肺葉切除者 79 例。術中快速病理診斷為原發性支氣管肺癌 92 例。平均腫瘤大小 0.7～4.5（2.13±0.94）cm。胸腔嚴重粘連 7 例。嚴重肺氣腫者 5 例。
1.2 手術方法
患者均采用全身麻醉后雙腔氣管插管，術中患者取健側臥位，胸部墊高增加肋間隙寬度。患者前傾 45 度，上肢和軀干前后均使用固定架固定。根據腫瘤大小，以能順利取出標本為參照，于腋前線及腋中線間第 5 肋間作一長 3～5 cm 小切口，放置軟性切口保護套。助手一手扶夾小紗布的腔鏡抓鉗往下壓右下肺，一手扶胸腔鏡，胸腔鏡靠在腔鏡抓鉗上方以腔鏡抓鉗作為支點（圖 1）。術者與助手均立于患者腹側，助手立于患者頭側。顯示器置于患者背側。術者左手持彎頭吸引器，吸引器往上推腔鏡抓鉗同時推右上肺幫助顯露，最下方留給主操作器械（超聲刀或者腔鏡用直線切割縫合器等）。術者大部分時間右手持長柄超聲刀，將超聲刀倚靠于切口最下方以增加超聲刀的穩定性[4-5]。
圖1
器械放置順序
右上肺葉肺門結構從后往前依次切斷。后斜裂發育完全者，先處理后升支動脈，再是右上葉支氣管、尖前支動脈、右上肺靜脈，最后是水平裂（圖 2）。后斜裂發育不全者，如果葉間可見肺動脈，則先使用隧道法游離后斜裂，使用腔鏡下的直線切割縫合器切斷后斜裂后處理則同后斜裂發育完全者。隧道法分離后斜裂時，先將肺推往前方，打開后縱隔胸膜，分離右中間支氣管和右上葉支氣管的間隙，從淋巴結表面分離，然后從葉間找到后升支動脈或者背段動脈，從二者之間往后分離，經右上葉支氣管和右中間支氣管的間隙穿出，直至看到后胸壁后即確認打通后斜裂的隧道。如果葉間動脈從斜裂處不可見，則從后往前，先處理右上葉支氣管，接下來根據從后往前顯露的是尖前支動脈還是后升支動脈依次處理。處理完尖前支動脈及后升支動脈后再從后往前處理右上肺靜脈，最后處理葉間裂。后升支動脈可以使用結扎處理或者使用 5 mm Hem-o-lok 處理，其余結構的處理均使用腔鏡直線型切割縫合器。術中診斷原發性支氣管肺癌的患者加行縱隔淋巴結清掃術，均采用無抓持技術清掃縱隔淋巴結[6-8]。
圖2
單孔胸腔鏡后路法右上肺葉切除
a：處理后升支動脈；b：處理右上葉支氣管；c：處理前支支動脈；d：處理右上肺靜脈
2 結果
97 例患者中 96 例順利完成單孔胸腔鏡肺葉切除術，1 例中轉開胸，無轉為多孔胸腔鏡者。胸腔嚴重粘連者 7 例，均通過單孔胸腔鏡完成，但手術時間明顯延長且需要借助于彎的電刀或者電鉤來處理。4 例因支氣管旁鈣化淋巴結，分離困難，改為前路先行處理右上肺尖前支動脈，4 例中 3 例順利分離右上肺尖前支動脈后再處理右上肺靜脈，最后處理右上葉支氣管，順利完成手術，1 例即使改為前路也無法分離右上肺尖前支動脈，予中轉開胸處理。93 例使用半俯臥位單孔胸腔鏡后路單向式順利完成右上肺葉切除。平均手術時間 76～192（127.0±32.0）min。97 例患者中，術后病理示原發性支氣管肺癌 92 例，其中腺癌 87 例，腺鱗癌 2 例，鱗型細胞癌 2 例，大細胞癌 1 例；其中 ⅠA 期 62 例，ⅠB 分期 23 例，ⅡA 期 1 例，ⅡB 期 4 例，ⅢA 期 2 例。其他病理為黏膜相關邊緣區 B 細胞淋巴瘤 1 例，免疫球蛋白 4（IgG4） 相關硬化性疾病 1 例，炎癥性病變 3 例。
術中平均出血量為 10～300（36.8±32.8）ml，術后平均胸腔引流管放置時間 2～20（3.4±2.7）d。術后平均住院時間 3～23（5.4±3.1）d。97 例患者無圍術期死亡，7 例患者出現術后并發癥，并發癥發生率為 7.2%。1 例中轉開胸者術后出現肺動脈栓塞，經保守治療后于術后第 23 d 順利出院。術后漏氣>5 d 者 2 例，分別于術后第 12 d 和術后第 20 d 拔除胸腔引流管后次日出院，2 例患者均為嚴重肺氣腫且葉間裂發育不全的患者。術后胸腔滲血 1 例，未輸血，經保守治療后于術后第 14 d 拔除胸腔引流管，次日出院。2 例出現術后心房顫動，予胺碘酮處理后復律。1 例出院后出現引流管口愈合不良再次行清創縫合。
3 討論
自從 2011 年西班牙 Gonzalez 等[9]報道全球首例單孔胸腔鏡肺葉切除術以來，單孔胸腔鏡已被廣泛接受，目前國內大部分的中心已經能順利開展此術式[10-12]。我們首先將半俯臥位引入單孔胸腔鏡肺葉切除術中[2]。半俯臥位單孔胸腔鏡肺切除手術主要的優點是更好的人機工程學及更佳的后縱隔顯露。即使巨大的葉內型肺隔離癥也能夠使用此體位完成[13]。單向式的右上肺葉切除一般指從前往后處理[14-15]，但實際上使用后路法來切除右上肺葉也是種相當不錯的選擇[16]。鑒于半俯臥位的單孔胸腔鏡手術中肺自然下垂，前縱隔的顯露相對困難，而后縱隔的顯露方便，因此，使用后路法能夠簡化手術操作。后路法操作時，助手的胸腔鏡架于腔鏡抓鉗之上，不用懸空扶鏡，穩定性增加，助手疲勞度也明顯降低。腔鏡抓鉗夾著小紗布用于壓下肺，增加右上肺肺門結構的顯露角度及視野。不鉗夾肺也減少了對肺的損傷，更減少了因為器械打架的關系而對肺的強力牽拉。此外，操作過程中，助手扶著腔鏡抓鉗壓著右下肺基本保持不動，右上肺的角度完全由術者來掌控，可以很好地避免器械打架及干擾，使手術更加流暢。
后路單向式是一種理念，即指從后往前依次處理各個結構，無需翻動肺葉，并不要求一定要先處理哪個結構。右上肺葉解剖中，有部分患者后升支缺如，而有部分患者不僅有后升支，還有前升支，這在手術中需注意加予識別。極少數患者后升支動脈可以和背段動脈共干。術前肺動脈 CTA 或者三維重建可以幫助術前了解解剖變異。
后路法處理右上葉支氣管時，盡量從根部分離。右上肺后返支動脈和右上葉支氣管關系較為緊密，如果從遠端處理時，有可能會誤傷到。從遠端分離時，也有可能分離時順利，但直接將右上肺動脈的后返支直接和右上葉支氣管分在一起，使用直線切割縫合器處理時將它們閉合在一起。盡管我們在單孔胸腔鏡肺手術中沒有碰到這樣的問題，但在三孔胸腔鏡手術的經驗教訓亦值得注意。與血管支氣管緊密粘連的淋巴結是肺葉切除最大的絆腳石，也是后路法最大的障礙。當支氣管旁有鈣化淋巴結分法分離，肺動脈干與尖前動脈不能清楚顯示時，先分離右上葉支氣管風險極大，這種情況下建議采用改用前路法來操作。前路法操作時，將肺推往后下方，先顯露尖前支動脈并處理[2]。先將淋巴結與血管分離，再嘗試將淋巴結與支氣管分離，如果鈣化淋巴結與支氣管關系過于密切無法分離，則使用血管鉗鉗碎淋巴結后使用直線切割縫合器切斷右上葉支氣管，完全切割縫合后，注意殘釘是否成形，如果殘釘成形欠佳，則需加固縫合支氣管殘端。本組中有 3 例患者因支氣管旁鈣化淋巴結與支氣管關系過于密切，導致先行分離支氣管困難而改用了前路與后路相結合的方法來處理。在相對困難的病例里，前后路配合使用，先行處理容易處理的結構能夠降低手術的風險。如果前路與后路相結合都無法分離，立即直接中轉開胸也是避免術中大出血等嚴重并發癥最佳的方式。
處理尖前支動脈時，奇靜脈弓是阻擋進槍的最大障礙，過槍時只能選擇經由奇靜脈弓上方或者奇靜脈弓下方。從奇靜脈弓的上方過槍會導致右上肺尖前支動脈殘端過長，如果是肺癌患者，將會影響肺葉切除后的右側第 4 組淋巴結的清掃。因此，肺癌的患者可以先從奇靜脈弓下分離第 4 組淋巴結的氣管側，在奇靜脈弓下方留出足夠的間隙以方便放置直線切割縫合器，經此方法能夠在尖前支動脈根部切斷尖前支動脈，也利于后續的右側第 4 組淋巴結清掃。
處理右上肺靜脈時，從后方顯露放置直線切割縫合器明顯優于從前方放置，而且不容易損傷靜脈后方的肺動脈干。分離好右上肺靜脈后，只需使用彎頭吸引器挑起右上肺靜脈即能輕松放置直線切割縫合器，視野和角度都優于前路法。當然，后路處理右上肺靜脈也有其缺點。在后斜裂和水平裂都發育差的情況下，從后往前分離右上肺靜脈時難于分離至其根部，從遠端分離右上肺靜脈時，其分支容易有遺漏。在確實困難的時候，可以將肺推往后方，從前方分離或者確認。水平裂發育良好時，可以先行分離而方便右上肺靜脈的處理，如果發育不全，則最后處理。
在肺氣腫的患者中，使用后路法基本無需鉗夾肺，可以最大程度減少對肺的損傷，因此，術后出現肺漏氣及咯血患者明顯減少。當然，在葉間裂不發育或者嚴重粘連時，嚴重的肺氣腫患者漏氣仍難以避免。在此類患者中，我們建議放置前縱隔胸腔引流管以避免術后嚴重的皮下氣腫。
根據我們目前的經驗，半俯臥位單孔胸腔鏡后路單向式右上肺葉切除術安全可行，術者和助手的疲勞度大大降低，更符合人機工程，器械干擾更少，手術更加流暢，對肺的損傷更小。在復雜病例中，使用前路與后路相結合的方法能夠保證手術的安全性。
半俯臥位最早應用于胸腔鏡食管癌切除術中，具有更佳的后縱隔顯露及更合理的人機工程學，我科譚黎杰主任在全世界范圍內為推廣此體位做了大量工作[1]。獲益于此體位，我們于 2014 年 5 月率先將半俯臥位引入單孔胸腔鏡肺手術中并取得了成功[2]。半俯臥位不僅減輕了術者及助手的疲勞，并且在顯露后縱隔方面更具優勢，為增強此優勢，于 2014 年 12 月開始，我們在半俯臥位單孔胸腔鏡手術中采用了后路法來切除右上肺葉。本文就此術式作經驗總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2014 年 12 月至 2017 年 12 月，我科進行的半俯臥位單孔胸腔鏡后路法右上肺葉切除術共 97 例。其中男 41 例、女 56 例，年齡 26～79（57.8±10.6）歲。病例的選擇和常規的胸腔鏡肺葉切除標準相同[3]，而選擇單孔胸腔鏡半俯臥位后路法右上肺切除則是根據術者的操作習慣，同一術者在此時間段中全部選擇半俯臥位單孔胸腔鏡后路法來切除右上肺。先行楔形切除者 18 例，直接行右上肺葉切除者 79 例。術中快速病理診斷為原發性支氣管肺癌 92 例。平均腫瘤大小 0.7～4.5（2.13±0.94）cm。胸腔嚴重粘連 7 例。嚴重肺氣腫者 5 例。
1.2 手術方法
患者均采用全身麻醉后雙腔氣管插管，術中患者取健側臥位，胸部墊高增加肋間隙寬度。患者前傾 45 度，上肢和軀干前后均使用固定架固定。根據腫瘤大小，以能順利取出標本為參照，于腋前線及腋中線間第 5 肋間作一長 3～5 cm 小切口，放置軟性切口保護套。助手一手扶夾小紗布的腔鏡抓鉗往下壓右下肺，一手扶胸腔鏡，胸腔鏡靠在腔鏡抓鉗上方以腔鏡抓鉗作為支點（圖 1）。術者與助手均立于患者腹側，助手立于患者頭側。顯示器置于患者背側。術者左手持彎頭吸引器，吸引器往上推腔鏡抓鉗同時推右上肺幫助顯露，最下方留給主操作器械（超聲刀或者腔鏡用直線切割縫合器等）。術者大部分時間右手持長柄超聲刀，將超聲刀倚靠于切口最下方以增加超聲刀的穩定性[4-5]。
圖1
器械放置順序
右上肺葉肺門結構從后往前依次切斷。后斜裂發育完全者，先處理后升支動脈，再是右上葉支氣管、尖前支動脈、右上肺靜脈，最后是水平裂（圖 2）。后斜裂發育不全者，如果葉間可見肺動脈，則先使用隧道法游離后斜裂，使用腔鏡下的直線切割縫合器切斷后斜裂后處理則同后斜裂發育完全者。隧道法分離后斜裂時，先將肺推往前方，打開后縱隔胸膜，分離右中間支氣管和右上葉支氣管的間隙，從淋巴結表面分離，然后從葉間找到后升支動脈或者背段動脈，從二者之間往后分離，經右上葉支氣管和右中間支氣管的間隙穿出，直至看到后胸壁后即確認打通后斜裂的隧道。如果葉間動脈從斜裂處不可見，則從后往前，先處理右上葉支氣管，接下來根據從后往前顯露的是尖前支動脈還是后升支動脈依次處理。處理完尖前支動脈及后升支動脈后再從后往前處理右上肺靜脈，最后處理葉間裂。后升支動脈可以使用結扎處理或者使用 5 mm Hem-o-lok 處理，其余結構的處理均使用腔鏡直線型切割縫合器。術中診斷原發性支氣管肺癌的患者加行縱隔淋巴結清掃術，均采用無抓持技術清掃縱隔淋巴結[6-8]。
圖2
單孔胸腔鏡后路法右上肺葉切除
a：處理后升支動脈；b：處理右上葉支氣管；c：處理前支支動脈；d：處理右上肺靜脈
2 結果
97 例患者中 96 例順利完成單孔胸腔鏡肺葉切除術，1 例中轉開胸，無轉為多孔胸腔鏡者。胸腔嚴重粘連者 7 例，均通過單孔胸腔鏡完成，但手術時間明顯延長且需要借助于彎的電刀或者電鉤來處理。4 例因支氣管旁鈣化淋巴結，分離困難，改為前路先行處理右上肺尖前支動脈，4 例中 3 例順利分離右上肺尖前支動脈后再處理右上肺靜脈，最后處理右上葉支氣管，順利完成手術，1 例即使改為前路也無法分離右上肺尖前支動脈，予中轉開胸處理。93 例使用半俯臥位單孔胸腔鏡后路單向式順利完成右上肺葉切除。平均手術時間 76～192（127.0±32.0）min。97 例患者中，術后病理示原發性支氣管肺癌 92 例，其中腺癌 87 例，腺鱗癌 2 例，鱗型細胞癌 2 例，大細胞癌 1 例；其中 ⅠA 期 62 例，ⅠB 分期 23 例，ⅡA 期 1 例，ⅡB 期 4 例，ⅢA 期 2 例。其他病理為黏膜相關邊緣區 B 細胞淋巴瘤 1 例，免疫球蛋白 4（IgG4） 相關硬化性疾病 1 例，炎癥性病變 3 例。
術中平均出血量為 10～300（36.8±32.8）ml，術后平均胸腔引流管放置時間 2～20（3.4±2.7）d。術后平均住院時間 3～23（5.4±3.1）d。97 例患者無圍術期死亡，7 例患者出現術后并發癥，并發癥發生率為 7.2%。1 例中轉開胸者術后出現肺動脈栓塞，經保守治療后于術后第 23 d 順利出院。術后漏氣>5 d 者 2 例，分別于術后第 12 d 和術后第 20 d 拔除胸腔引流管后次日出院，2 例患者均為嚴重肺氣腫且葉間裂發育不全的患者。術后胸腔滲血 1 例，未輸血，經保守治療后于術后第 14 d 拔除胸腔引流管，次日出院。2 例出現術后心房顫動，予胺碘酮處理后復律。1 例出院后出現引流管口愈合不良再次行清創縫合。
3 討論
自從 2011 年西班牙 Gonzalez 等[9]報道全球首例單孔胸腔鏡肺葉切除術以來，單孔胸腔鏡已被廣泛接受，目前國內大部分的中心已經能順利開展此術式[10-12]。我們首先將半俯臥位引入單孔胸腔鏡肺葉切除術中[2]。半俯臥位單孔胸腔鏡肺切除手術主要的優點是更好的人機工程學及更佳的后縱隔顯露。即使巨大的葉內型肺隔離癥也能夠使用此體位完成[13]。單向式的右上肺葉切除一般指從前往后處理[14-15]，但實際上使用后路法來切除右上肺葉也是種相當不錯的選擇[16]。鑒于半俯臥位的單孔胸腔鏡手術中肺自然下垂，前縱隔的顯露相對困難，而后縱隔的顯露方便，因此，使用后路法能夠簡化手術操作。后路法操作時，助手的胸腔鏡架于腔鏡抓鉗之上，不用懸空扶鏡，穩定性增加，助手疲勞度也明顯降低。腔鏡抓鉗夾著小紗布用于壓下肺，增加右上肺肺門結構的顯露角度及視野。不鉗夾肺也減少了對肺的損傷，更減少了因為器械打架的關系而對肺的強力牽拉。此外，操作過程中，助手扶著腔鏡抓鉗壓著右下肺基本保持不動，右上肺的角度完全由術者來掌控，可以很好地避免器械打架及干擾，使手術更加流暢。
后路單向式是一種理念，即指從后往前依次處理各個結構，無需翻動肺葉，并不要求一定要先處理哪個結構。右上肺葉解剖中，有部分患者后升支缺如，而有部分患者不僅有后升支，還有前升支，這在手術中需注意加予識別。極少數患者后升支動脈可以和背段動脈共干。術前肺動脈 CTA 或者三維重建可以幫助術前了解解剖變異。
后路法處理右上葉支氣管時，盡量從根部分離。右上肺后返支動脈和右上葉支氣管關系較為緊密，如果從遠端處理時，有可能會誤傷到。從遠端分離時，也有可能分離時順利，但直接將右上肺動脈的后返支直接和右上葉支氣管分在一起，使用直線切割縫合器處理時將它們閉合在一起。盡管我們在單孔胸腔鏡肺手術中沒有碰到這樣的問題，但在三孔胸腔鏡手術的經驗教訓亦值得注意。與血管支氣管緊密粘連的淋巴結是肺葉切除最大的絆腳石，也是后路法最大的障礙。當支氣管旁有鈣化淋巴結分法分離，肺動脈干與尖前動脈不能清楚顯示時，先分離右上葉支氣管風險極大，這種情況下建議采用改用前路法來操作。前路法操作時，將肺推往后下方，先顯露尖前支動脈并處理[2]。先將淋巴結與血管分離，再嘗試將淋巴結與支氣管分離，如果鈣化淋巴結與支氣管關系過于密切無法分離，則使用血管鉗鉗碎淋巴結后使用直線切割縫合器切斷右上葉支氣管，完全切割縫合后，注意殘釘是否成形，如果殘釘成形欠佳，則需加固縫合支氣管殘端。本組中有 3 例患者因支氣管旁鈣化淋巴結與支氣管關系過于密切，導致先行分離支氣管困難而改用了前路與后路相結合的方法來處理。在相對困難的病例里，前后路配合使用，先行處理容易處理的結構能夠降低手術的風險。如果前路與后路相結合都無法分離，立即直接中轉開胸也是避免術中大出血等嚴重并發癥最佳的方式。
處理尖前支動脈時，奇靜脈弓是阻擋進槍的最大障礙，過槍時只能選擇經由奇靜脈弓上方或者奇靜脈弓下方。從奇靜脈弓的上方過槍會導致右上肺尖前支動脈殘端過長，如果是肺癌患者，將會影響肺葉切除后的右側第 4 組淋巴結的清掃。因此，肺癌的患者可以先從奇靜脈弓下分離第 4 組淋巴結的氣管側，在奇靜脈弓下方留出足夠的間隙以方便放置直線切割縫合器，經此方法能夠在尖前支動脈根部切斷尖前支動脈，也利于后續的右側第 4 組淋巴結清掃。
處理右上肺靜脈時，從后方顯露放置直線切割縫合器明顯優于從前方放置，而且不容易損傷靜脈后方的肺動脈干。分離好右上肺靜脈后，只需使用彎頭吸引器挑起右上肺靜脈即能輕松放置直線切割縫合器，視野和角度都優于前路法。當然，后路處理右上肺靜脈也有其缺點。在后斜裂和水平裂都發育差的情況下，從后往前分離右上肺靜脈時難于分離至其根部，從遠端分離右上肺靜脈時，其分支容易有遺漏。在確實困難的時候，可以將肺推往后方，從前方分離或者確認。水平裂發育良好時，可以先行分離而方便右上肺靜脈的處理，如果發育不全，則最后處理。
在肺氣腫的患者中，使用后路法基本無需鉗夾肺，可以最大程度減少對肺的損傷，因此，術后出現肺漏氣及咯血患者明顯減少。當然，在葉間裂不發育或者嚴重粘連時，嚴重的肺氣腫患者漏氣仍難以避免。在此類患者中，我們建議放置前縱隔胸腔引流管以避免術后嚴重的皮下氣腫。
根據我們目前的經驗，半俯臥位單孔胸腔鏡后路單向式右上肺葉切除術安全可行，術者和助手的疲勞度大大降低，更符合人機工程，器械干擾更少，手術更加流暢，對肺的損傷更小。在復雜病例中，使用前路與后路相結合的方法能夠保證手術的安全性。
